XÉT NGHIỆM ĐÔNG MÁU

&
ỨNG DỤNG TRONG LÂM SÀNG

Ths.BS. Đỗ Tiến Dũng

Trưởng phòng Đông máu - TT Huyết học truyền máu
BỆNH VIỆN BẠCH MAI
06/21/22 1
 1. Cơ chế đông máu

06/21/22 2
1.1. Giai đoạn cầm máu ban đầu (giai đoạn thành
mạch và tiểu cầu)

06/21/22 3
 Xét nghiệm giai đoạn đông máu kỳ đầu

- Thời gian máu chảy (ko dùng thời gian máu đông)
- Nghiệm pháp dây thắt
- Co cục máu đông
- Định lượng yếu tố von Willebrand
- Đánh giá độ tập trung tiểu cầu.(SL & CL TC)
- Ngưng tập tiểu cầu với các chất kích tập như: ADP,
Ristocetin, Collagen…

06/21/22 4
 1.2. Giai đoạn đông máu huyết tương

06/21/22 5
 1.2.2. Sơ đồ đông máu huyết tương
HMWK
XII XIIa
Kallikrein VIIa TF VII
XI XIa

IX IXa + VIIIa
(PL+ Ca+
+)
X Xa + Va
(PL+ Ca++)
Prothrombin Thrombin

Fibrinogen Fibrin
++
Ca
XIII XIIIa
06/21/22 Cục fibrin ổn định
2/21
1.2.3. Xét nghiệm đánh giai đoạn đông máu huyết tương

1. Thời gian prothrombin (PT, thời gian Quick, tỉ lệ

prothrombin):
Là xét nghiệm đánh giá con đường đông máu ngoại sinh
2. Thời gian thromboplastin từng phần hoạt hóa (aPTT, thời
gian cephalin kaolin):
Là xét nghiệm đánh giá con đường đông máu nội sinh.
3. Định lượng fibrinogen trực tiếp – Fib Clauss và thời gian
thrombin (TT)):
Đánh giá con đường chung
4. Định lượng yếu tố ĐM (VIII, IX)

06/21/22 7 7/21
 1.3. Cơ chế tiêu sợi huyết

Plasminogen Ức chế: PAI,

Xa
EACA
Prothrombin (II) Thrombin (IIa)
(-)

Chất KT: t-PA

Fibrinogen Fibrin (+) (+) Uro kinase
Steptokinase

(-) α2 Anti plasmin

Plasmin
EACA

Sản phẩm: D-dimer,

….
 1.3.1. Xét nghiệm cho giai đoạn TSH

- Nghiệm pháp rượu (sẽ triển khai)

- Nghiệm pháp von Kaulla
- Định lượng D-dimer (ĐM)
- Định lượng FDP
- Định lượng Plasminogen
- Định lượng PAI
- Định lượng t-PA
- Định lượng α2 plasmin
06/21/22 9
 1.4. Sơ đồ kháng đông
HMWK
XII XIIa TF
Kallikrein VIIa VII
XI XIa
AT

IX IXa + VIIIa (-)

PS, PC
(PL+ Ca++) (-)
X Xa + Va
(PL+ Ca++)

Prothrombin Thrombin

Fibrinogen Fibrin
XIII XIIIa Ca ++

06/21/22
Cục fibrin ổn định
2/21
 1.4.1. Đánh giá chất kháng đông sinh lý bao gồm
-Anti thrombin III

-Protein S

-Protein C

-Thiếu hụt các chất kháng đông sinh lý là nguyên nhân gây
tăng đông HK.
 2. Bộ xét nghiệm tiền phẫu

06/21/22 12
a. Bộ câu hỏi điều tra tiền sử bất thường về đông cầm máu

1. Chảy máu bất thường sau nhổ răng/đứt tay/phẫu thuật/đẻ/chấn thương nhẹ?
Không Có
2. Chảy máu chân răng/ chảy máu mũi/kinh nguyệt kéo dài/bầm tím dưới da?
Không Có
3. Chảy máu ở vị trí khác không?
Không Có
4. Đã được truyền máu và chế phẩm máu?
Không Có
5. Đã và đang điều trị thuốc chống đông máu, tiêu sợi huyết?
Không Có
6. Gia đình có ai bị chảy máu khó cầm?
Không Có
06/21/22 13
 b. Đề xuất bộ xét nghiệm tiền phẫu

1. Thời gian prothrombin (PT, thời gian Quick, tỉ lệ

prothrombin):
Là xét nghiệm đánh giá con đường đông máu ngoại sinh
2. Thời gian thromboplastin từng phần hoạt hóa (aPTT, thời
gian cephalin kaolin):
Là xét nghiệm đánh giá con đường đông máu nội sinh.
3. Định lượng fibrinogen trực tiếp – Fib Clauss và xét nghiệm
thời gian thrombin (TT)):
Đánh giá con đường chung
4. Xét nghiệm số lượng tiểu cầu

06/21/22 14/21
14
 2.1. Xét nghiệm PT
• Ứng dụng trong chẩn đoán:
– Sàng lọc đông máu trước phẫu thuật;
– Sàng lọc thiếu các YTĐM: FII, FV, FVII, FX;
– Đánh giá chức năng gan: viêm gan, xơ gan, vàng da,
…
– Thiếu hụt vitamin K;
– Theo dõi điều trị kháng đông đường uống.
– DIC: rối loạn đông máu nội mạc rải rác.
 Chỉ số của XN PT

- Kết quả xét nghiệm PT (S): từ bình thường đến nguy cơ xuất huyết
cao (11 giây đến 180 giây)

- Tỷ lệ %: 70-140%

- Chỉ số INR: 0,8-1,2.

- Điều trị dự phòng HK: 2,0-3,0

- Điều trị HK, NMP, rung nhĩ, MNCT, van tim NT: 2,0-3,0 (2,5)

- Van tim cơ học, APS, HK tái diễn 2,5-3,5 (3,5)

 2.2. Xét nghiệm APTT

• Ứng dụng trong chẩn đoán:

– Sàng lọc đông máu trước phẫu thuật;

– Sàng lọc YTĐM: FVIII, FIX, XI, XII;

– Theo dõi điều trị heparine; TSH…

– Các kháng đông lupus.

– DIC
 Chỉ số của XN APTT

- Kết quả xét nghiệm APTT (S); từ bình thường

đến nguy cơ xuất huyết cao (27 giây đến 180
giây)

- Tỷ lệ bệnh/chứng: 0,85-1,25.

- APTT kéo dài khi rAPTT>1,25

 2.3. XÉT NGHIỆM FIBRINOGEN

• Định lượng fibrinogen và thời gian thrombin (TT):

đánh giá con đường chung của đông máu huyết tương, là
xét nghiệm thăm dò giai đoạn sau cùng của quá trình
đông máu, giai đoạn tạo fibrin (trừ yếu tố XIII).
 Có nhiều phương pháp xét nghiệm fibrinogen

+ PT-derived (PT-Fg) test: là XN fibrinogen dựa vào thời gian PT

( PT-Fg).
 Nồng độ fibrinogen phụ thuộc vào LS, đặc biệt là khi phân tử
fibrinogen bất thường, hoặc nồng độ quá cao, quá thấp.
 Giá trị fibrinogen phụ thuộc vào hóa chất và máy phân tích xét
nghiệm PT.
 Hiện nay, XN PT-Fg không được khuyến cáo sử dụng trong
các PXN huyết học (PT-Fg assays are not recommended for
general use in Haematology laboratories).
06/21/22 20
+ Phương pháp định lượng Fib trực tiếp- PP Clauss

 Sử dụng nồng độ cao thrombin (khoảng từ 35-200U/ml

nhưng tối ưu là ở nồng độ 100U/ml cho vào huyết tương
sau đó đo thời gian đông.

 Thời gian đông được vẽ lên biểu đồ chuẩn đã biết trước

các nồng độ pha loãng khác nhau và tính ra đơn vị g/l.

+ Theo tiêu chuẩn quốc tế lần thứ 2 về fibrinogen khuyến

cáo dùng Xn đánh giá chức năng hơn là Xn đánh giá miễn
dịch.
06/21/22 21
 Bảng khuyến cáo lựa chọn pp XN fibrinogen trong
những tình huống lâm sàng khác nhau.

Lâm sàng Phương pháp xét nghiệm

fibrinogen
Chảy máu tạng Clauss
Thiếu hụt fibrinogen bẩm sinh Clauss+ protein đông (Clottable
protein)+ miễn dịch
DIC, thiếu hụt mắc phải Clauss
Nồng độ fibrinogen cao Clauss hoặc miễn dịch
Điều trị tiêu sợi huyết Clauss
06/21/22 22
• Nồng độ fibrinogen cần đạt cho đông cầm máu là 0,8-
1g/l.

• Một số quan điểm cho rằng định lượng fibrinogen trong

tiền phẫu là không cần thiết bởi vì XN PT, APTT sẽ bị
kéo dài khi nồng độ fibrinogen giảm.

• Thật không may, là điều đó không đúng hoàn toàn?!

chúng tôi xin trình bày 2 ví dụ sau đây để minh họa cho
vấn đề này đó là:

06/21/22 23
+ VÍ DỤ SỐ 1
 Mẫu máu được duy trì nồng độ bình thường của tất cả các
yếu tố ngoại trừ fibrinogen.
 Thay đổi nồng độ fibrinogen và từ đó XN PT và APTT.
 Kết quả chứng minh rằng khi fibrinogen giảm xuống còn
khoảng 0,58g/l thì kết quả XN PT, APTT vẫn bình
thường.
 Cho đến khi fibrinogen giảm <0,29 g/l thì XN PT mới kéo
dài 1,6 giây so với giới hạn trên của ngưỡng bình thường,
còn XN APTT vẫn bình thường.
06/21/22 24
 Biểu đồ thiếu hụt fibrinogen
% Fibrinogen PT (giây) APTT (giây)

hoạt tính (mg/dl) khoảng bình thường từ 10,7 khoảng bình thường từ
đến 15,0 giây 25 đến 40 giây
100 288 11 28
80 230,4 11,4 29,8
70 201,6 11,6 29,8
40 115,2 12,6 31,9
33 95,04 13,8 34,5
30 86,4 13,1 32,6
20 57,6 14,2 34,3
10 28,8 16,6 40
5 14,4 23,4 44,5
0
06/21/22 0 54,1 150 25
• Ví dụ số 2: BN Đỗ Thị …; giới: nữ sinh năm 1971.
• Địa chỉ: số 305 Giảng Võ, - Cát Linh- Đống Đa, Hà Nội.
• Vào viện: ngày 15 tháng 6 năm 2018.
• Lí do vv: đau đầu.
• BS: Cách vào viện 2 tháng, bn xuất hiện đau đầu vùng chẩm
bên trái (T), đau âm ỉ từng cơn kèm nhức mắt T, ù tai. Cách
vào viện 4 ngày bệnh nhân hoa mắt chóng mặt vào viện 354
khám chẩn đoán u tuyến yên chuyển khoa PTTK BVBM xét
mổ, được làm XN đông máu có fibrinogen giảm thấp chuyển
TT huyết học.
06/21/22 26
• TS: Viêm gan B không điều trị, được chẩn đoán giảm
fibrinogen từ tháng 8/2017 tại Bv Sản TW sau khi nạo thai
ngoài ý muốn bị chảy máu chuyển viện HHTM TƯ truyền 8
đvị Cryo sau đó bệnh nhân ổn định cho ra viện.

06/21/22 27
• Xn khi vào viện:
 PT 13,9 giây, PT 70%, INR 1,27;
 APTT 27,4 giây, rAPTT 0,88;
 Fibrinogen 0,3 g/l;
 D-dimer 1,07mg/l FEU;
 nghiệm pháp rượu âm tính; nghiệm pháp Von Kaulla >60;
 HST 134g/l; SLBC 6,65G/l (tỷ lệ thành phần bạch cầu bình thường); SLTC
216 G/l.
 Nhóm máu O Rh (D) (+).
 Siêu âm sỏi nhỏ thận P; Xn Sinh hóa cơ bản bình thường, định lượng
Cortisol 1002 nmol/l (bình thường sáng 537, chiều 327); prolactin
29,76ng/ml (bt 4,6- 21,4).

06/21/22 28
BN được chỉ định làm xét nghiệm Rotem khi
vào viện

Chỉ số Intem Extem Fibtem Aptem

CT (giây) 148 71 69 68
CFT (giây) 97 87 102
Alpha (độ) 70 72 70
A5 (mm) 42 43 12 41
MCF (mm) 63 63 16 63
ML (%) 3 5 3 3
TPI 52 59 51

06/21/22 29
• BN được chẩn đoán giảm fibrinogen/U tuyến yên

 Vấn đề đông máu trên bệnh nhân này là khi fibrinogen

giảm xuống còn 0,3g/l vậy mà xét nghiệm PT và APTT
vần hoàn toàn bình thường.

 Xét nghiệm Rotem cho thấy chỉ số CT extem dài hơn

bình thường là 1 giây và CTfibtem dài hơn bình thường
là 7 giây.

 Còn lại các chỉ số khác đều nằm trong khoảng bình
thường.
06/21/22 30
 Vai trò của fibrinogen trong xuất huyết
sau sinh

• Qua NC 128 PPH, có fibrinogen <2g/l có PPV với PPH là

100% trong khi fibrinogen >4g/l NPV là 79%. (Charbit B-
2007).
• NC #: 346 PPH do bất kỳ NN gì với lượng máu mất
khoảng 1-2lít, lượng fibrinogen<3g/l (đặc biệt <2g/l) có
liên quan với tiến triển chảy máu số lượng lớn hơn, kéo dài
hơn và tỷ lệ cần truyền KHC, HTTĐL nhiều hơn, thời gian
nằm viện lâu hơn.
• Lượng fibrinogen là YTTL độc lập cho việc tắt ĐMTC
thành công: lượng fibrinogen TB của nhóm điều trị
thành công là 2,89g/l so với nhóm ko thành công là
1,79g/l.
• NC # 1700 thai phụ: lượng fibrinogen <3g/l (đặc biệt
là <2g/l) trong gđ sớm của PPH có liên quan đến tiến
triển nặng vs lượng fibrinogen >4g/l thì không.
• NC: lượng fibrinogen từ 1-1,5g/l là quá thấp để tham
gia vào đông máu trong PPH.
 2.4. Xét nghiệm TT
Nguyên lý: đo thời gian đông của mẫu huyết tương sau khi cho
thrombin (IIa) nhằm đánh giá chức năng và hoạt tính nồng độ
fibrinogen.
Ý nghĩa:
-TT bình thường: 12-15s. rTT bình thường 0,85-1,25. TT kéo dài khi
rTT >1,25.
-TT kéo dài: thiếu hụt fibrinogen (<1g/l),
-Bất thường về cấu trúc phân tử của fibrinogen,
-Có chất ức chế thrombin (heparin) hoặc chất ức chế trùng phân
fibrin (PDF), một số protein khác thường thấy trong Kahler.
-Thuốc NOACs
 2.5. SỐ LƯỢNG TIỂU CẦU

• Tiểu cầu đóng vai trò quan trọng trọng quá trình
cầm máu ban đầu.
• Chính vì vậy, đếm số lượng tiểu cầu là một trong
những xét nghiệm đầu tay khi đánh giá tình trạng
đông cầm máu.

06/21/22 34
 3. MỘT SỐ XÉT NGHIỆM CHUYÊN SÂU

3.1. Định lượng YTĐM nội sinh (APTT kéo dài; PT và TT

bình thường):
- Yếu tố: VIII, IX, XI,
- Yếu tố tiếp xúc: XII, Prekallicrein, HMWK.
3.2. Định lượng YTĐM ngoại sinh (PT kéo dài; APTT và
TT bình thường):
- Yếu tố VII.
3.3. Khi cả PT và APTT kéo dài TT bình thường): Yếu tố
phụ thuộc vitamin K: II, V, VII, VIII, IX, X, PS, PC.
 3.3. XÉT NGHIỆM TRỘN LẪN (MIX TEST)
- Thời gian đông của mẫu HT hỗn hợp chứng và bệnh tỉ lệ 1:1 điều
chỉnh về bình thường: thiếu hụt YTĐM cần định lượng YTĐM.

- Thời gian đông của mẫu HT hỗn hợp chứng và bệnh tỉ lệ 1:1
không điều chỉnh về bình thường chứng tỏ sự có mặt của chất ức
chế.

- Cần tiến hành Mix test ở 2 điều kiện: tiến hành sau khi trộn và
sau 2 giờ ủ/37 độ C.
 Tính chỉ số kháng đông dựa theo chỉ số Rosner

APTT (PT) (mix) - APTT (PT) (c)

Rosner = x 100
APTT (PT) (b)

Âm tính Nghi ngờ Dương tính

Rosner <12 12-15 >15

06/21/22 37
 TÓM TẮT ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ MIX TEST
Mẫu số 1 Mẫu số 2 Mẫu số 3
HT bình thường Bình thường Bình thường Bình thường

HT bệnh Kéo dài Kéo dài Kéo dài

HT bình thường + HT Bình thường Kéo dài Kéo dài
bệnh, ủ 2 giờ ở 37 độ
C
HT bình thường + HT Bình thường Bình thường Kéo dài
bệnh, không ủ
Đánh giá Thiếu hụt yếu tố Có chất ức chế tác Có chất ức
dụng phụ thuộc thời chế tác dụng
gian và nhiệt độ ngay
 4. Vai trò của XNĐM tiền phẫu trong

tiên lượng nguy cơ chảy máu phẫu thuật.

 ĐẶT VẤN ĐỀ
 Tình trạng ĐCM: yếu tố quan trọng quyết định khả
năng cầm máu.
 Tiến hành các XN đánh giá ĐCM trước phẫu thuật:
cần thiết.
 Vai trò tiên lượng nguy cơ chảy máu phẫu thuật, can
thiệp;
 Phải tiến hành XN cho tất cả bệnh nhân trước can
thiệp, phẫu thuật?
 Nên tiến hành những XN gì?
 Trên Thế giới: Các nước đều có khuyến cáo
 THẾ GIỚI
+ Theo Hiệp hội GM Mỹ (2006): về điều trị hỗ trợ và truyền máu
tiền phẫu. Khuyến cáo theo dõi RLĐM bằng các XN: SLTC, PT
(hoặc INR), APTT, Fibrinogen, CNTC, ROTEM (hoặc TEG), D-
dimer và TT.
+ Hiệp hội GM Anh quốc và Iceland (2010): Hướng dẫn GM và
truyền máu trong quản lý xuất huyết nặng. Khuyến cáo theo dõi
RLĐM bằng các XN: XN TBM ngoại vi, PT, APTT, Fibrinogen
(pp Clauss), ROTEM (hoặc TEG). Fibrinogen nhạy hơn xét
nghiệm PT, APTT trong rối loạn đông máu do pha loãng hoặc
tiêu thụ.
+ Hiệp hội tiêu chuẩn trong HH Anh quốc (2006):
Hướng dẫn quản lý chảy máu nặng. Khuyến cáo theo
dõi RLĐM bằng các XN: XN TBM ngoại vi, PT,
APTT, Fibrinogen (pp Clauss).
+ Hiệp hội GM, HSTC Áo (2010): Hướng dẫn về quản lý
đông máu trong chảy máu nặng do chấn thương.
Khuyến cáo XN ROTEM (hoặc TEG) và SLTC.

06/21/22 42
+ Hiệp hội Y khoa Đức (2009): Hướng dẫn điều trị máu
và chế phẩm. Khuyến cáo theo dõi RLĐM bằng các
XN: SLTC, PT, APTT, Fibrinogen.
+ Hiệp hội GM Châu Âu (2013): Hướng dẫn chảy máu
nặng trước phẫu thuật. Khuyến cáo theo dõi RLĐM
bằng các XN ROTEM (hoặc TEG), SLTC, PT, APTT.

06/21/22 43
+ Hiệp hội Miễn dịch HHTM Ý (2011): Hướng dẫn về
truyền máu cho BN trong gđ phẫu thuật. Khuyến cáo
theo dõi RLĐM bằng các Xn: SLTC, PT, APTT,
Fibrinogen, Anti thrombin III, D-dimer.
+ Hiệp hội Châu Âu cập nhật về quản lý RLĐM và chảy
máu trong chấn thương (2013). Khuyến cáo theo dõi
RLĐM bằng các XN: SLTC, PT, APTT, Fibrinogen,
ROTEM (hoặc TEG).

06/21/22 44
+ Hướng dẫn quản lý máu bệnh nhân của Úc (2011).
Khuyến cáo theo dõi RLĐM bằng các Xn: SLTC,
PT, APTT, Fibrinogen (pp Clauss).

06/21/22 45
Xét nghiệm tiền phẫu cần phải đạt những yêu cầu

 Trong hầu hết trường hợp: Kết quả bất thường của XN đó phát
hiện ở BN có rối loạn ĐCM.

 Trong đa số trường hợp: không có rối loạn ĐCM khi kết quả XN
đó bình thường.

 Phát hiện được những rối loạn gây chảy máu đe dọa tính mạng khi
phẫu thuật.

 Dễ thực hiện, độ tin cậy cao, khả năng lặp lại lớn, khả năng áp
dụng rộng rãi.
 BỘ XÉT NGHIỆM TIỀN PHẪU CHUNG
 Đối tượng áp dụng: Tất cả các trường hợp cần can thiệp, phẫu
thuật, thủ thuật.

 Bao gồm các XN:

(1). Số lượng tiểu cầu

(2). Định lượng fibrinogen

(3). PT: đánh giá con đường ngoại sinh

(4). APTT: đánh giá con đường nội sinh

(5). TT: đánh giá con đường chung.

 NHẬN XÉT
+ Sàng lọc được hầu hết các bất thường ĐCM thường gặp
và những bất thường gây chảy máu phẫu thuật.

+ Khả năng áp dụng rộng rãi.

+ Thời gian thực hiện: thông thường có kết quả trong vòng
30 phút đến 1giờ.

+ Chi phí cho XN không cao: khoảng 250.000 VND.

 KẾT LUẬN
 Trong điều kiện Việt Nam hiện tại:
+ Bộ câu hỏi khai thác tiền sử:
+ Phân loại mức độ phẫu thuật theo nguy cơ chảy máu:
+ Khả năng đối phó với chảy máu do phẫu thuật:
 XN ĐCM tiền phẫu vẫn đóng vai trò quan trọng trong tiên lượng nguy cơ
chảy máu bất thường phẫu thuật.
 Qua thực tế, theo đề xuất bộ xét nghiệm tiền phẫu của các chuyên gia tham
dự tại Hội nghị khoa học toàn quốc về hemophilia và đông máu ứng dụng
lần thứ VI được tổ chức tại Bình Định từ ngày 6-7/5/2011 bao gồm các xét
nghiệm:
+ XN TG.Máu chảy và TG. Máu đông không sử dụng như là XN tiền phẫu.
+ Sử dụng các XN PT, APTT, Fibrinogen (TT) và SLTC trong bộ XN
tiền phẫu phổ biến.
 5. D-dimer là gì?
• D-dimer là sản phẩm thoái
giáng của fibrin
• D-dimer là dấu ấn phản
ánh quá trình tiêu fibrin
thứ phát.
• D-dimer là một dấu ấn
phản ánh hoạt hóa đông
máu.
• D-dimer có thời gian bán
hủy là 8 giờ.
 5.1. Các phương pháp xét nghiệm

ELISA
Phương
latex
pháp
Miễn dịch-đo độ đục (trên máy đông máu)
Miễn dịch-hóa phát quang (Acustar)
Lâm sàng
Negative Predictive Value
 5.2. ĐỊNH LƯỢNG D-DIMER
Chỉ định
DIC, tiêu sợi huyết thứ phát.
Huyết khối như huyết khối tĩnh mạch sâu.
Nhồi máu phổi.
Nhồi máu cơ tim, đột quỵ
Bệnh lý đông máu trong nhiễm khuẩn huyết, sốc
nhiễm khuẩn, bỏng, tiền sản giật...
Tình trạng tăng đông trong quá trình tuần hoàn ngoài
cơ thể hoặc sau mổ bắc cầu.
Ung thư: Tụy, phổi, buồng trứng, tiền liệt tuyến, vú
Biến chứng bệnh thận và sau ghép thận, gan
Theo dõi điều trị tiêu huyết khối
06/21/22 53
06/21/22 54
 Bệnh
huyết
khối

06/21/22 55
 5.3.HKTMS và NMP

• DVT ： 2 triệu BN/năm

• PE ： 0.6 triệu Bn/năm
⇒ 60,000 Bn chết/năm ở Mỹ

XN D-dimer để loại trừ HKTMS.

(D-dimer thấp, Không có HKTMS)
 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA XÉT NGHIỆM
D-DIMER TRONG CHẨN ĐOÁN HUYẾT KHỐI
TĨNH MẠCH SÂU (HKTMS)

Mục đích: Khảo sát D-dimer trên BN nội khoa cấp tính
có nguy cơ HKTMS nhằm đánh giá khả năng loại trừ
HKTMS và hiệu quả của XN D-dimer khi được sử
dụng trong quá trình chẩn đoán.

06/21/22 57
 Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu dọc trên 187 BN nhập viện vào các khoa
nội vì bệnh lý nội khoa cấp tính và dự kiến phải nằm
viện ít nhất 7 ngày. XN D-dimer và siêu âm lần một
được thực hiện trong ngày thăm khám đầu tiên.

06/21/22 58
 Kết quả:
 Tỷ lệ HKTMS là 24,5%.
 Nồng độ trung bình của D-dimer ở nhóm BN không có
HKTMS là 1170,8 ng/ml vs 2498,8ng/ml ở nhóm BN có
HKTMS (p < 0,001).
 Ngưỡng chẩn đoán của D-dimer là 500ng/ml.
 Độ nhạy đạt 72,2% ; độ đặc hiệu 42,2% ; giá trị tiên
đoán dương là 32,4% và giá trị tiên đoán âm là 93,3%.

06/21/22 59
 Kết luận: Với ngưỡng chẩn đoán là 500 ng/ml, xét
nghiệm định lượng D-dimer là phương pháp chính xác và
hiệu quả trong chẩn đoán loại trừ HKTMS trên bệnh nhân
nội khoa cấp tính có nguy cơ.

Theo Nguyễn Quang Đẳng*, Nguyễn Thị Nguyên*, Lưu

Thị Tuyết Tâm* Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 3
* 2014

06/21/22 60
 KHẢO SÁT HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU Ở
BN NỘI KHOA CẤP TÍNH KHOA TM-LH BV TIM
MẠCH AN GIANG 4-10/2013

Mục tiêu: nghiên cứu tỷ lệ và các yếu tố nguy cơ

HKTMS ở người bệnh nội khoa cấp tính bằng siêu âm
màu duplex, đánh giá khả năng dự đoán HKTMS của
thang điểm Wells và xét nghiệm D-dimer.

06/21/22 61
• Phương pháp: nghiên cứu theo dõi tiền cứu 52
người bệnh nhập viện vì bệnh nội khoa cấp tính.

06/21/22 62
 KẾT QUẢ
tỷ lệ HKTMS ở người bệnh nội khoa cấp tính là 13,5%, tỷ lệ
HKTMS ở người bệnh suy tim: 27,3%, ở người bệnh tai biến
mạch máu não: 5,3%.
Với giá trị điểm cắt =2, thang điểm Wells có độ nhạy (sens),
độ chuyên (spec), giá trị tiên đoán dương (PPV), giá trị tiên
đoán âm (NPV) lần lượt là: 80%, 87%, 29% , 97%.
Với giá trị điểm cắt = 500ng/ml, xét nghiệm D-dimer có
sens, spec, PPV, NPV lần lượt là 100%, 24%, 70%, 100% .

06/21/22 63
 KẾT LUẬN
Tỷ lệ HKTMS ở người bệnh nội khoa cấp tính là 13,5%.
Thang điểm Wells và xét nghiệm D-dimer là hai thử
nghiệm có giá trị trong tiên đoán HKTMS.

06/21/22 64
 CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ
TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI CẤP  DO HUYẾT KHỐI

• Wells > 4 điểm: Khả năng TĐMP cao, chỉ định các thăm
dò chẩn đoán hình ảnh ngay để chẩn đoán xác định.

• Wells ≤ 4 điểm: Khả năng TĐMP thấp, cần làm thêm D-

Dimer, nếu D-Dimer ≤ 500 µg/ml thì có thể loại trừ
TMP; nếu D-Dimer > 500 µg/ml cần làm thêm các thăm
dò chẩn đoán hình ảnh để chẩn đoán.

ThS. Bs. Hoàng Bùi Hải 

06/21/22 Bộ môn HSCC- ĐHY Hà 65Nội 
 LƯU ĐỒ CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH HKTMSCD

06/21/22 66
5.4. DIC (Disseminated intravascular coagulation-
Đông máu nội mạc rải rác trong lòng mạch)

06/21/22 67
 ĐỊNH NGHĨA
DIC là một hội chứng mắc phải đặc trưng bởi
sự hoạt hóa đông máu nội mạch do mất tính khu trú
bắt nguồn từ nhiều nguyên nhân khác nhau. Nó có
thể bắt nguồn từ hệ vi mạch và gây tổn thương cho
hệ vi mạch, nếu đủ nặng có thể gây rối loạn chức
năng nội tạng.

Theo SSC-ISTH 2001

 Cơ chế dẫn tới DIC
Các bệnh lý liên quan DIC

Hoạt hóa con đường đông

máu ngoại sinh/TF

Thác đông máu

Tăng chuyển Plasminogen

Sinh thrombin quá mức thành Plasmin

Đông máu vi mạch Đông máu mạch lớn

Tăng tiêu fibrin,
tăng tạo PDFs
Giảm tiểu cầu Tiêu thụ các yếu tố ĐM

Đông máu quá mức Chảy máu quá mức

- Thiếu máu cục bộ - Shock

- Giảm tưới máu cơ quan. - Giảm huyết áp.
- Phá hủy cơ quan đích - Tăng tính thấm thành mạch
 Chẩn đoán DIC dựa theo điểm của ISTH (2001)

Bước 1: Xác định nguy cơ? Có hoặc không?: một số bệnh

lý liên quan đến DIC đó là:
 Nhiễm khuẩn, nhiễm vi rút, nhiễm trùng huyết nặng
 Chấn thương (đa chấn thương, chấn thương thần kinh).
 Phá hủy cơ quan (viêm tụy cấp)
 Bệnh ác tính:
– Các u đặc: K dạ dày, K gan, K phổi….
– Các máu ác tính: Lơ xê mi cấp (LAM3), bệnh lý tăng
sinh tủy, tăng sinh lympho ác tính ….
 DIC trong sản khoa

• Những tai biến sản khoa thường gặp là DIC.

• Tắc mạch nước ối phối hợp với DIC là 1 trong những

tai biến sản khoa thông thường và thảm khốc nhất (the
most catastrophic obstetrical accidents).

• Hội chứng AFE và DIC được Steiner và Lushbaugh

mô tả lần đầu tiên vào năm 1941.
+ Nguyên nhân gây DIC thông thường trong sản khoa

–Tắc mạch nước ối;

–Rau bong non;

–Tiền sản giật;

–Hội chứng HELLP;

–Hội chứng thai chậm phát triển trong tử cung;

–Rau tiền đạo

–Thai chết lưu

+ Nguyên nhân gây DIC thông thường trong phụ khoa

–Ung thư buồng trứng

–Ung thư tử cung

–Ung thư vú

–Hội chứng cận ưng thư

 Các bất thường mạch máu:
– Hội chứng Kasabach-Merritt
– Phình mạch máu lớn
 Suy gan nặng.
 Bỏng.
 Tan máu.
 Các phản ứng độc tố hoặc miễn dịch nặng:
– Rắn cắn, côn trùng đốt…
– Các thuốc gây hưng phấn.
– Các phản ứng truyền máu.
– Loại mảnh ghép
Bệnh lý liên quan đến DIC (theo Bộ Y tế Nhật
Bản-1998)

06/21/22 75
 • Bước 2: Chỉ định bộ XN chẩn đoán DIC

– XN PT

– XN Fibrinogen

– XN SLTC

– XN định lượng D-dimer

06/21/22 76
 BƯỚC 3: TÍNH ĐIỂM
Điểm SLTC D-dimer (mg/ml), SM (soluble PT (s) PT (%) Fibrinogen
fibrin monomers) , PDF (fibrin (g/l)
degradation products
0 >100 Không tăng <3 >70 >1
1 50-100 3-6 40-70 <1

2 <50 Tăng vừa (2-5 lần giới hạn trên >6 <40
so với chứng)

3 Tăng cao (>5 lần giới hạn trên

so với chứng)

Bước 4: chẩn đoán DIC khi ≥ 5 điểm

(nhạy 91% đặc hiệu 97%),
(<5 điểm thực hiện lại XN 1-2 ngày /1 lần)
06/21/22 77
 Tỷ lệ bất thường của một số xét nghiệm đông
máu ở hội chứng ĐMRRTM.
Tên xét nghiệm Số bệnh nhân Tỷ lệ %
D- Dimer tăng 39 100
Tỷ lệ prothrombin giảm (<70%) 36 92,3
Số lượng tiểu cầu giảm (<100 G/L) 36 92,3
rAPTT (<0,85 hoặc> 1,2) 13 33,3
Fibrinogen giảm (<1 g/l) 4 10,3

06/21/22 78
Tỷ lệ tử vong liên quan với mức độ DIC dựa theo
(ISTH-2001)
 ĐIỀU TRỊ CHẾ PHẨM MÁU TRONG DIC

1. Truyền Cryo: liều lượng 1 đơn vị/10kg khi có chảy

máu và fibrinogen <1g/l.

2. Truyền HTTĐL: liều lượng 15-20ml/kg khi có chảy

máu và PT và APTT kéo dài.

3. Truyền TC: liều 1-2 đơn vị/10kg khi có chảy máu và

số lượng tiểu cầu<50G/l hoặc <20G/l không có chảy
máu.

4. UHF (British guidelines - Levi et al, 2009) hoặc

LMWH (Japanese guidelines - Wada et al 2009)
XÉT NGHIỆM ROTEM
 Phân tích đông máu: Đàn hồi đồ cục máu
Thromboelastometry trên Máy ROTEM® delta

- TEG được giới thiệu lần đầu tiên 1948 bởi GS Hartert ở Heideberg
trong ấn bản thromboelastography, và được quan tâm trong suốt TG
từ 1950s đến 1960s.

- Sự quan tâm của các Bs lâm sàng giảm xuống trong năm 1970s.

-Đến 1980s nó lại được quan tâm trở lại đặc biệt là ở Mỹ (trong lĩnh
vực gây mê và kiểm soát BN bị chảy máu cấp).

-ROTEM được cải tiến liên tục từ TEG trong những năm 1995-1997
ở Munich.
 XÉT NGHIỆM ROTEM
• Nguyên lý: phân tích sự thay
đổi dao động của trục xoay
bằng cảm biến quang học.
• Cách lấy mẫu: lấy vào ống
đông máu có chống đông
bằng natri citrat 3.2% hoặc
3.8%
Yếu tố đông máu, chất chống Tiểu cầu, Enzym tiêu sợi huyết, ức
đông, FDPs, yếu tố tổ chức
fibrinogen chế tiêu sợi huyết, yếu tố
XIII
 KHUẾCH ĐẠI ĐƯỢC 2MM

Thời gian bắt đầu đông, CT, [s]

Định nghĩa − CT là thời gian từ khi bắt đầu xét nghiệm bằng việc cho các chất kích hoạt
cục máu đông đến khi biên độ đạt 2 mm.

− Khởi đầu của QT đông máu, taọ thrombin và bắt đầu quá trình polyme hóa.

Yếu tố tham gia Yếu tố đông máu, chất chống đông, TF

 Yếu tố đông máu, chất chống Tiểu cầu, Enzym tiêu sợi huyết, ức
đông, FDPs, yếu tố tổ chức
fibrinogen chế tiêu sợi huyết, yếu tố
XIII

Thời gian hình thành cục máu đông, CFT, [s]

Định nghĩa CFT là thời gian từ khi cục đông có biên độ 2mm đến khi đạt biên độ 20mm

Mô tả CFT mô tả giai đoạn tiếp theo của quá trình polyme hóa sợi fibrin

Yếu tố ảnh hưởng Tiểu cầu, fibrin, YT XIII

 Yếu tố đông máu, chất chống Tiểu cầu, Enzym tiêu sợi huyết, ức
đông, FDPs, yếu tố tổ chức
fibrinogen chế tiêu sợi huyết, yếu tố
XIII

Góc Alpha (α, [°])

Định nghĩa - Góc alpha được xác định là góc giữa trục giữa và đường tiếp tuyến với
đường cong đông máu thông qua điểm biên độ 2mm.

Ý nghĩa - Nó mô tả động học quá trình đông máu

 Yếu tố đông máu, chất chống Tiểu cầu, Enzym tiêu sợi huyết, ức
đông, FDPs, yếu tố tổ chức
fibrinogen chế tiêu sợi huyết, yếu tố
XIII

Giá trị A(x) ([mm])

Định nghĩa Là biên độ cục đông tại thời điểm x sau CT
VD: A10 là biên độ cục đông sau CT 10 phút

Ý nghĩa − Thể hiện độ cứng của cục máu đông

Yếu tố ảnh hưởng − Tiểu cầu, fibrin, yếu tố XIII

- A10 (A5): đánh giá sớm hình thành cục đông
- Nhằm quyết định điều trị sớm nhất có thể
 Yếu tố đông máu, chất chống Tiểu cầu, Enzym tiêu sợi huyết, ức
đông, FDPs, yếu tố tổ chức
fibrinogen chế tiêu sợi huyết, yếu tố
XIII

Độ cứng cục máu đông tối đa, MCF, [mm]

Định nghĩa - Là biên độ tối đa đạt được trước khi cục máu đông bị tan

Ý nghĩa - Đo độ chắc của cục đông, thể hiện chất lượng của cục máu đông

Yếu tố ảnh hưởng - Tiểu cầu, fibrin, yếu tố XIII

 Yếu tố đông máu, chất chống Tiểu cầu, Enzym tiêu sợi huyết, ức
đông, FDPs, yếu tố tổ chức
fibrinogen chế tiêu sợi huyết, yếu tố
XIII

Chỉ số ly giải tại 30 phút (LI30) và các chỉ số liên quan ([%])
Định nghĩa - Giá trị LI30 thể hiện hủy fibrin tại 30 phút sau CT.
-Liên quan của biên độ đến độ cứng cục máu tối đa (% độ cứng cục
máu còn lại).
-LI45 và LI60: độ cứng cục máu đông còn lại 45 và 60 phút sau CT.
Ý nghĩa - Thể hiện sự tiêu sợi huyết sau thời gian 30,, 45, 60 phút
 Yếu tố đông máu, chất chống Tiểu cầu, Enzym tiêu sợi huyết, ức
đông, FDPs, yếu tố tổ chức
fibrinogen chế tiêu sợi huyết, yếu tố
XIII

Ly giải tối đa (ML, [%])

Định nghĩa - Chỉ số ly giải tối đa (ML) mô tả sự liên quan của fibrinolysis sau
MCF và liên quan đến MCF.

- Ổn định cục đông khi ML ≤15%, TSH khi ML>15% sau 1 giờ.
 CÁC XÉT NGHIỆM CỦA ROTEM VÀ Ý NGHĨA
XN Ý NGHĨA

INTEM Hoạt hóa ĐM theo con đường nội sinh (Elagic acide)

 Đánh giá ĐM đường nội sinh

HEPTEM Hoạt hóa ĐM nội sinh + heprinase

 loại trừ ảnh hưởng của heparin (nhiễm Heparin, điều trị Heparin..)

EXTEM Hoạt hóa ĐM ngoại sinh, cung cấp lượng nhỏ TF (thromboplastin)  Đánh giá ĐM ngoại
sinh.

FIBTEM Như EXTEM + cytochalasin D (chất ức chế tiểu cầu).

 Đánh giá tạo fib và polymer hóa fibrin mà không bị ảnh hưởng bởi tiểu cầu.

APTEM Như EXTEM + aprotinin (ức chế tiêu sợi huyết)

 So sánh EXTEM với APTEM đánh giá tiêu sợi huyết.

NATEM Tương tự như INTEM và EXTEM nhưng không có chất hoạt hóa
 Một số thông số tham chiếu của ROTEM

Chỉ số CT A5 A10 MCF LI30% ML%

(giây) (mm) (mm) (mm)

INTEM 100-240 38-57 44-66 50-72 94-100 0-15

HEPTEM So sánh với INTEM để phát hiện sự ảnh hưởng của heparin

EXTEM 38-79 34-55 43-65 50-72 94-100 0-15

APTEM So sánh với EXTEM để phát hiện sớm tiêu sợi huyết quá mức

FIBTEM 38-62 4-17 7-23 9-25

Một số biểu đồ cơ bản
ROTEM bình thường: EXTEM, INTEM, FIBTEM, APTEM
HEPTEM bình thường
 CT của EXTEM kéo dài, CT của INTEM bình thường

- Có thể thiếu hụt yếu tố ĐM đường ngoại sinh

- Không có thiếu hụt yếu tố đông máu đường nội sinh.
- Không có nhiễm heparin
EXTEM, INTEM, FIBTEM: MCF giảm

Giảm fibrinogen hoặc rối loạn polyme hóa

Tiêu sợi huyết
Chẩn đoán tiêu sợi huyết: Cần chỉ định transamin
MCF giảm ở INTEM, EXTEM
MCF bình thường ở FIBTEM

Giảm số lượng tiểu cầu

 CT của INTEM kéo dài
CT của HEPTEM bình thường

Ảnh hưởng của heparin

 CHỈ ĐỊNH
 Đa chấn thương

 Phẫu thuật tim mạch

 Cấp cứu sản khoa

 Ghép gan

 Chảy máu đường tiêu hóa

 Chảy máu trong phẫu thuật

 Ý nghĩa của TEG/ROTEM

 Có giá trị dự đoán âm tính cao

 Bổ sung nhiều chất hoạt hóa khác nhau

 Có khả năng phát hiện sự thiếu hụt đặc hiệu

 Ý nghĩa của TEG/ROTEM
- Đánh giá bức tranh toàn cảnh về tình trạng đông máu.
- Xác định được cơ chế rối loạn đông máu liên quan đến chấn
thương mất máu.
Tăng tiêu fibrin (tiêu sợi huyết)
Ảnh hưởng của heparin/prostamin
Giảm fibrinogen
Giảm tiểu cầu
Thiếu hụt các yếu tố đông máu.
 Cách đọc kết quả TEG/ROTEM
1.Bn có còn tiếp tục chảy máu không?

2.BN có tiêu sợi huyết không?

3.BN có cần phải truyền fibrin không?

4.BN có cần truyền TC không?

5.BN có cần phải truyền YTĐM không?

 LƯU Ý
1.Bn có giảm thân nhiệt không (<36 độ C)?

2.Bn có toan máu không (pH<7.2; BE<-6;

lactat>4mmol/l)?

3.Bn có Hb>80g/l không?

4.Giảm inon can xi không? (<1.1 mmol/l)

LƯU ĐỒ ÁP DỤNG TRONG
CHẢY MÁU
 Chảy máu, Chỉ định TM KT Shock mất máu hoặc BE<-6mmol/l
hoặc Hb<10g/dl hoặc ISS≥25 hoặc
Có TASH-Score ≥ 15
A5 ex < 35 mm hoặc Không
Có
CT fib > 600 s hoặc
ML ≥15% (trong 60 Tranexamic acid 1-2g tổng liều đơn
phút)
Không
A5 ex < 35 mm và Cryoprecipitate (tính liều)
A5 fib <8mm (12mm) mục tiêu: A5FIB ≥ 12mm
Có (16 mm)
Không
A5ex < 35 mm và
A5fib ≥ 8 mm (12mm) 1-2 KTC thường hoặc KTCM
RLCN TC Có
Không PCC 15-25 IU / kg hoặc
CTex > 80 s HTTĐL 10-15 mL / kg

Không HTTĐL 10-15 ml/kg cân nặng

Có
CTin> 240 s Có CThep> 240 s Cân nhắc Protamin 25-50mg
Không (2.5-5ml)
CThep / CTin <0.8
Không
Có KT lại sau 10-15 phút = mẫu
Tiếp tục chảy máu
máu mới
 Tính liều fibrinogen dựa vào ROTEM
Tăng chỉ số Liều fib Lượng fib Lượng cryo
A5mm mg/kg cân nặng (ml/kg cân nặng) (ml/kg cân nặng)

2 12,5 0.6 [1 g/ 80 kg] 1 [ 5 U/ 80 kg]

4 25 1,2 [1 g/ 80 kg]
6 37,5 1,9 [1 g/ 80 kg]
8 50 2,5 [1 g/ 80 kg]
10 62,5 3,1 [1 g/ 80 kg]
12 75 3,8 [1 g/ 80 kg]
2 [ 10 U/ 80 kg]
3 [ 15 U/ 80 kg]
4 [ 20 U/ 80 kg]
5 [ 25 U/ 80 kg]
6 [ 30 U/ 80 kg]

- Liều fibrinogen (g) = cần đạt A5 fib (mm) x TLCT (kg)/160.

- 5 U Cryoprecipitate ≈ 1 g Fibrinogen
Truyền tiểu cầu:
A5ex < 35 mm: 1 đơn vị KTC máy

A5ex < 25 mm: 2 đơn vị KTC máy

A5ex ≤ 15 mm: KTC+ Cryo

Truyền HTTĐL:
– 10-15 mL/kg HTTĐL hoặc
– 45-90 µg/kg rFVIIa (nếu A10ex và A5fib đạt nhưng truyền
HTTĐL không hiệu quả)
 Hạn chế của ROTEM:

– Không nhạy với thuốc ức chế tiểu cầu: ASA,

Clopidogrel
– Không ảnh hưởng bởi vWF
– KQ ROTEM bình thường không loại trừ có kháng
đông: LMWH, Warfarin.
 II. Một số ca lâm sàng

06/21/22 114
 Ca lâm sàng 1
• BN Nguyễn Viết B, nam, 66 t
• Quê: Nghi Lộc, Nghệ An - Vào viện ngày: 04.06.2016
• Lý do VV: Mệt mỏi, sốt cao, XHDD
• BS: Bn có TS khỏe mạnh khoảng 2 tuần nay, BN có biểu hiện mệt
mỏi nhiều, sốt thất thường kèm theo XHDD đi khám BV tỉnh Nghệ
An được làm XN theo dõi lơ xê mi cấp chuyển BV BM.
• XN: HST 62g/l, TC 18G/l, BC 277G/l (CTBC: 6%, Lympho 5%;
TBBT 89%); PT 19.4s, PT% 47%, INR 1.75, rAPTT 1.64, Fib
3.16g/l, D-dimer 25.56mg/l FEU, NP rượu (++), Von kaulla >60
phút
• 06/21/22
Chẩn đoán: ???/TD lơ xê mi cấp 115
 Ca lâm sàng 2
• Bệnh nhân: Nguyễn Văn M 42t
• Địa chỉ: Xã Xuân Ninh, Huyện Xuân Trường, Tỉnh Nam Định.
• TT chống độc
• Chẩn đoán: Ngộ độc thuốc chuột
• XN: lúc 2 giờ ngày 11.5.2017
• PT: 13.6s, PT 101%, INR 0.99
• APTT: 27.2s, rAPTT 0.88
• Fib: 2.72g/l
• TC: 206 G/l
• XN: lúc 10 giờ 34 phút ngày 11.5.2017
• PT: 20.9s, PT 49%, INR 1.5
• APTT: 29.6s, rAPTT 0.96
• Fib: 2.36g/l
• XN: lúc 5 giờ 31 phút ngày 12.5.2017
• PT: 75.6s, PT 10%, INR 5.15
• APTT: 31.5s, rAPTT 1.02
• Fib: 2.04g/l
• KĐ ngoại sinh: âm tính
• TC: 194 G/l
 Kết luận

• Định lượng yếu tố:

– II: 53.7%,

– V 83.9%;

– VII 4.3%;

– VIII 147.4%;

– IX 46.5%;

– X 47.7%
06/21/22 118
 Ca lâm sàng 3

• Họ và tên: Nguyễn Thị L

• Nữ: 62 tuổi

• Nghề nghiệp: LR

• Địa chỉ: Thái Bình

• Ngày vào viện: 13/8/2016

• Ngày ra viện: 19/8/2016

 Bệnh sử

Cách ngày vào viện 2 tháng nay BN đau cột sống thắt

lưng, đi khám tại bệnh viện huyện chẩn đoán thoái hóa cột sống

thắt lưng, uống thuốc theo đơn, đồng thời BN tự mua thuốc Nam

về uống (thuốc bột).

Cách vào viện 2 ngày, BN xuất hiện đau bụng, đái máu, đi

ngoài phân đen, khám tại BV huyện chẩn đoán rối loạn đông máu

=> chuyển Bạch Mai => chuyển Huyết học

 Khám lúc vào viện
• Tỉnh, tiếp xúc tốt, không sốt

• Da, niêm mạc nhợt

• Xuất huyết dưới da dạng mảng lớn

• Có tiểu đỏ

• Thăm trực tràng phân đen lẫn máu đỏ tươi

• HA: 130/80 mmHg, tim đều, T1 T2 rõ

• Phổi rì rào phế nang rõ, không rales

• Bụng mềm, ấn đau thượng vị

 Cận lâm sàng
 Tế bào máu ngoại vi:
 Hb: 67 g/l
 TC: 411 G/l
 BC: 18,9 G/l (TT:
84%)
Đông máu cơ bản:
 PT >180s
 APTT > 180 s
 Fib: 5,81 g/l
 Cận lâm sàng

 Hóa sinh:  Vi sinh

 Ure: 5.8  HIV: âm tính

 Creatinin: 102  HBsAg: âm tính

 GOT: 45  HCV: âm tính

 GPT: 36  Nội soi dạ dày: Viêm

 Uric: 283 trợt hang vị dạ dày –

 Albumin 34 viêm hành tá tràng

 Cận lâm sàng (tiếp)
 D dimer: 1,451
 NP rượu, NP von Kaulla: (-)
 Kháng đông nội, ngoại sinh (-)
Định lượng hoạt tính YTĐM:
 II: 1.5 %
 VII: 0.6%
 IX: 1.2 %
 X: 4.6%
 V: 55.6%
 VIII: 214
 Ca lâm sàng 6
• BN Hoàng Thị X, nữ, 56 t
• Quê: Hưng Yên. Vv ngày: 15-08-2016; Ldvv: đái máu
• BS: Bn có TS dùng thuốc Berthyrox100mg x1v/ngày sau mổ cắt tuyến giáp toàn bộ.
Khoảng 1 tuần nay thấy có biểu hiện XHDD dạng mảng, kèm đái máu đi khám vào
viện.
• XN: HST 119g/l, TC 249G/l, BC 5,0G/l (CTBC: bt);
– PT 9,5s, PT% 125%, INR 0,86, rAPTT 3,54, rTT: 1,14; Fib 2,16g/l,
– KĐLH nội sinh (+):
– Định lượng yếu tố:
• VIII: 0,9%
• IX: 104,6%
• XI: 81,9%
• XII: 67,9%

• Chẩn
06/21/22
đoán: Đái máu/HA mắc phải 125
• Bn nữ 22t
• Quê: Nam Định
• VV: vì chảy máu
• BS: Sau TG chậm kinh, Bn biểu hiện kinh nguyệt kéo
dài ngày thứ 8, lg KN nhiều hơn bình thường. Đi
khám tại BV tỉnh NĐ CĐ thai lưu 8 tuần/RLĐM nặng
chuyển BVBM.
• TS BN dễ bầm tím dd, thỉnh thoảng CMCR từ nhỏ và
tự cầm, KN bình thường.
06/21/22 126
 Xét nghiệm khi vào viện

Chỉ số Bệnh nhân Chỉ số Bệnh nhân

PT (giây) >100 HST 77g/l
PT (%) SLTC 290 G/l
PT(INR) SLBC 8,61G/l
APTT (giây) >100 GOT 30U/l
rAPTT GPT 32U/l
Fibrinogen (g/l) <0.1 (không định Creatinin 87 µmol/l
lượng được)
D-dimer mg/l 0.06 Bilrubin TP 12.0 µmol/l
(FEU)
06/21/22 127
Kết quả xét nghiệm đông máu huyết tương sau mix

Chỉ số Bệnh nhân Chứng Kết quả của mẫu trộn

(mix)
PT (giây) >100 9.6 10.2
PT (%) 125 113
PT(INR) 0.87 0.93
APTT (giây) >100 25.5 27.6
rAPTT 0.82 0.89
Fibrinogen (g/l) <0.1 (không định 4.27 2.28
lượng được)
D-dimer 0.06
mg/l (FEU)
06/21/22 128
 Định lượng các yếu tố đông máu
Yếu tố YT II YT YT VII YT VIII YT IX YT X YT XI
ĐM V
Kết quả 74,1 85 77,6 100,8 66,6 62 40
(%)
Kết quả điều trị

06/21/22 129
 TÓM LẠI
Chỉ định xét nghiệm đông máu hợp lí
Thực hiện các xét nghiệm vòng đầu

Phân tích và đánh giá các kết quả vòng đầu

Thực hiện các thăm dò vòng 2

Chẩn đoán rối loạn đông máu

06/21/22 130/21
130
 XN vòng đầu (the first XN vòng hai (the confirm
tests) tests)

- SLTC - Mix test, D-dimer

- PT/INR - Anti Xa

- APTT - Chức năng TC

- Fib - Định lượng YTĐM

- TT - KĐSL

- HIT, - APS...
 MÁY XÉT NGHIỆM ĐÔNG MÁU ACL TOP

06/21/22
Xin chân thành cảm ơn! 132
06/21/22
Xin chân thành cảm ơn! 133