BỆNH ÁN THI LÂM SÀNG

Môn: Phẫu Thuật Miệng

Danh sách SV thực hiện:

1. Vương Quang Đăng
2. Phan Thanh Hà
3. Lê Thị Kim Hồng Hạnh
4. Nguyễn Anh Hậu
5. Nguyễn Đức Hiếu
 I. Phần hành chính:

1. Họ và tên: NGUYỄN VĂN HUYNH

2. Tuổi: 63
3. Giới tính: Nam
4. Nghề nghiệp: Người già
5. Dân tộc: Kinh
6. Địa chỉ: 60 Hoàng Văn Thụ, TP.Huế
7. Ngày vào viện: 7/3/2022
8. Ngày làm bệnh án: 9/3/2022
 II. Lý do vào viện
Sưng đau vùng hàm dưới bên trái
III. Bệnh sử
1. Quá trình bệnh lý
• Bệnh nhân đau răng phía sau hàm dưới bên trái, đau âm ỉ, liên
Cách đây tục cả ngày đêm, đau nhiều khi ăn nhai.
2 tuần

• Bệnh nhân đi khám ở bệnh viện khu vực II, được cho uống
24/2/2022 thuốc và có giảm đau.

• Cơn đau xuất hiện kèm khối sưng nhỏ vùng hàm dưới bên trái
4/3/2022

• Khối sưng to hơn, đau nhiều, bệnh nhân ăn uống khó khăn nên
7/3/2022 bệnh nhân đến Bệnh viện Trung ương Huế để khám và điều trị
 III. Bệnh sử
2. Tiền sử:
a. Bản thân:
* Tiền sử toàn thân:
• Hút thuốc lá 1 gói/ngày đã được 30 năm
• Tăng huyết áp đang điều trị với thuốc amlodipine 5mg*1 viên/ngày
• Không dị ứng với thuốc hay thức ăn nào khác (vì trước đây đã từng nhổ răng)
*Tiền sử răng miệng:
• R31, 41 đã nhổ cách đây 2 tháng tại bệnh viện huyện do lung lay nhiều, ăn nhai
đau nhiều.
• R25, 26, 27, 36, 47 đã nhổ cách đây đã lâu (bệnh nhân không nhớ rõ thời gian)
• R46 vỡ 1/2 thân răng phía xa cách đây đã lâu (không rõ lý do)
 III. Bệnh sử
2. Tiền sử:
a. Bản thân:
 Thói quen vệ sinh răng miệng:
• Đánh răng 1 lần/ngày vào buổi sáng trước khi ăn
• Chưa đi lấy cao răng lần nào
• Bệnh nhân đánh răng với động tác chải ngang
• Bệnh nhân dùng bàn chải mềm
• Có dùng tăm xỉa răng
• Không sử dụng nước súc miệng hay chỉ nha khoa
 Thói quen sinh hoạt :
• Thói quen ăn nhai một bên phải
• Thỉnh thoảng ngủ có nghiến răng
2. Tiền sử:
b. Tiền sử gia đình:
Chưa phát hiện bệnh lý nội, ngoại khoa và các bệnh răng hàm mặt đặc biệt
 III. THĂM KHÁM LÂM SÀNG
1. Toàn thân:
• Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt
• Da, niêm mạc hồng hào
• Không phù, không xuất huyết dưới da
• Dấu hiệu sống:
+ Nhiệt độ: 38oC
+ Nhịp tim: 75 lần/phút
+ Nhịp thở: 19 lần/phút
+ Huyết áp: 130/80 mmHg
+ Cân nặng: 53kg
• Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy
2. Khám chuyên khoa răng hàm mặt:
2.1. Triệu chứng cơ năng:
• Đau âm ỉ vùng hàm dưới bên trái
• Đau tăng khi ăn nhai
• Đau khiến bệnh nhân không ngủ được
• Khối sưng ngoài mặt khiên bệnh nhân khó chịu
2. Khám chuyên khoa răng hàm mặt
2.2. Triệu chứng thực thể
a. Khám ngoài mặt:
• Mặt mất cân xứng qua đường giữa, khối sưng vùng hàm dưới bên
trái
• Khối sưng cứng, không di động, giới hạn không rõ, kích thước
khoảng 4x6cm, da phủ căng bóng, không đỏ, sờ đau nhiều, không
lan.
• Không sờ thấy hạch vùng cổ
• Tuyến nước bọt không sưng, không đau khi thăm khám
2. Khám chuyên khoa răng hàm mặt:
2.2. Triệu chứng thực thể:
b. Khám khớp thái dương hàm và khám
khớp cắn:
 Khám khớp thái dương hàm:
• Khớp thái dương hàm hai bên cân xứng, không
đau, không nề đỏ
• Vận động há ngậm, trượt ra trước , sang bên
bình thường
• Không nghe thấy tiếng kêu khớp bệnh lý
• Há miệng không hạn chế tối đa 40mm
 Khám khớp cắn:
• Phân loại khớp cắn theo Angle không phân loại
được : vì mất R26; R36
• Độ cắn phủ : không xác định được do mất răng
R31 ; R41
• Độ cắn chìa : không xác định được do mất răng
R31 ; R41
b. Khám trong miệng:
*Khám mô mềm:
• Niêm mạc môi, má, lưỡi bình thường trừ ngách hành lang
R34,35 sưng nề, đỏ , ấn đau, không có lỗ dò, không chảy
mủ
• Lưỡi nhiều mảng bám tại vị trí 1/3 sau
• Vị trí bám của thắng môi, thắng lưỡi bình thường
• Niêm mạc khẩu cái cứng, khẩu cái mềm lưỡi gà, trụ trước
amidan bình thường
• Không có vết trợt, loét hay bất kì tổn thương nào khác
• Các lổ đổ tuyến nước bọt bình thường
 *Khám mô nha chu

PHÂN VÙNG LỤC

PHÂN I

TÌNH TRẠNG
CAO RĂNG VÀ
MÔ NHA CHU
MẢNG BÁM

+Màu sắc : Sẫm màu, mất lấm tấm

MẶT NGOÀI: da cam
MẶT TRONG:
Cao răng trên nướu và + Hình thái : Gai nướu mất hình
Cao răng mảng bám , tháp đặc trưng
vết dính phủ > 2/3 bề vết dính phủ > 2/3 thân
mặt thân răng và nhiều + Không chảy máu khi thăm khám
răng và nhiều cao răng
cao răng dưới nướu(Độ dưới nướu (độ 3 theo
+ Độ đàn hồi kém săn chắc
3 theo phân độ của CI- CI-S) + Tụt nướu mặt trong R16
S) + Không có túi nha chu
 *Khám mô nha chu

PHÂN VÙNG LỤC

PHÂN II

CAO RĂNG VÀ TÌNH TRẠNG

MẢNG BÁM MÔ NHA CHU

+ Màu sắc: sẫm màu, mất lấm tấm

MẶT TRONG: da cam
MẶT NGOÀI:
+Hình thái: Gai nướu mất hình tháp
Cao răng trên nướu <1/3 cao răng trên nướu và đặc trưng
thân răng, nhiều cao mảng bám<2/3 bề mặt
+ Tụt nướu mặt ngoài, mặt trong
răng dưới nướu.(độ 3 thân răng, nhiều cao
răng dưới nướu( độ 3 + Không chảy máu khi thăm khám
theo CI-S)
theo CI-S) + Độ đàn hồi: kém đàn hồi
+ Không có túi nha chu
 *Khám mô nha chu

PHÂN VÙNG LỤC

PHÂN III

CAO RĂNG VÀ TÌNH TRẠNG

MẢNG BÁM MÔ NHA CHU

+ Màu sắc : sẫm màu, mất lấm

MẶT NGOÀI: MẶT TRONG: tấm da cam
Cao răng trên nướu và + Hình thái : Gai nướu mất hình
Cao răng mảng bám , tháp đặc trưng
vết dính phủ > 2/3 bề vết dính phủ > 2/3 + Không chảy máu khi thăm
mặt thân răng và thân răng và nhiều khám
nhiều cao răng dưới cao răng dưới nướu + Độ đàn hồi : kém săn chắc
nướu (Độ 3 theo CI- (độ 3 theo CI-S) + Tụt nướu mặt trong R23,24
S)
+ Không có túi nha chu
 PHÂN VÙNG LỤC
PHÂN IV

TÌNH TRẠNG
MÔ NHA CHU

CAO RĂNG VÀ
+ Màu sắc : sưng đỏ, mất lấm tấm da
MẢNG BÁM
cam
+ Hình thái : Gai nướu mất hình tháp
đặc trưng
MẶT TRONG: + Không chảy máu khi thăm khám
MẶT NGOÀI: Cao răng trên + Độ đàn hồi : kém săn chắc
Cao răng trên nướu nướu và mảng + Tụt nướu : mặt ngoài R35 chưa tới
và mảng bám <1/3 bám vết dính >2/3 đường nối nướu-bám dính niêm mạc
bề mặt thân răng và bề mặt thân răng, miệng, gai nướu hai bên bình
nhiều cao răng thường( phân độ 1 theo Miller)
nhiều cao răng
dưới nướu dưới nướu + Túi nha chu R35, độ sâu d=4mm
 *Khám mô nha chu

PHÂN VÙNG LỤC

PHÂN V

CAO RĂNG VÀ TÌNH TRẠNG

MẢNG BÁM MÔ NHA CHU

+ Màu sắc: sẫm màu, mất lấm

tấm da cam
MẶT NGOÀI: MẶT TRONG: + Hình thái: Gai nướu mất hình
Cao răng và mảng Cao răng và mảng thái đặc trưng.
bám <2/3 thân răng, bám >2/3 thân răng, + Không chảy máu khi thăm
nhiều cao răng dưới nhiều cao răng dưới khám
nướu nướu + Tụt nướu R32,42
+ Không có túi nha chu
 *Khám mô nha chu
PHÂN VÙNG LỤC
PHÂN VI

CAO RĂNG VÀ TÌNH TRẠNG

MẢNG BÁM MÔ NHA CHU

+ Màu sắc: sẫm màu, mất

MẶT NGOÀI: MẶT TRONG: lấm tấm da cam
Cao răng và mảng Cao răng và mảng + Hình thái: gai nướu mất
bám <1/3 bề mặt thân bám >2/3 bề mặt hình tháp đặc trưng
răng, nhiều cao răng thân răng, nhiều cao + Tụt nướu mặt trong
dưới nướu răng dưới nướu R45,46
+ Không có túi nha chu
* Khám răng
• Phần hàm I :
+R17 lệch ngoài
+ Mòn mặt nhai các răng cối lớn,
mất múi rãnh tự nhiên, ở giữa lộ
màu ngà vàng sẫm
+Thăm khám bằng thám trâm các
răng không bị mắc kẹt hay sụp lỗ
và bệnh nhân không có cảm giác,
xịt hơi không ê buốt, chưa lộ tủy
+Các răng còn lại chưa phát hiện
bất thường.
* Khám răng
• Phần hàm II:
+Mất R25,26, 27
+R23 mòn rìa cắn
+R24 mòn đỉnh múi
+R28 mòn mặt nhai, mất các múi rãnh tự nhiên, ở giữa lộ ngà
màu vàng sẫm
+Thăm khám bằng thám trâm các răng không bị mắc kẹt hay sụp
lỗ và bệnh nhân không có cảm giác, xịt hơi không ê buốt, chưa lộ
tủy
+Các răng còn lại chưa phát hiện bất thường
* Khám răng
• Phần hàm III
+Mất R31, 36
+ R35:
-Mòn mặt nhai
-Lỗ sâu mặt xa ở cổ răng, khó khảo sát kích thước, rà thám trâm
thấy mềm, bệnh nhân không có cảm giác đau
-Thăm dò bằng thám trâm thấy sụp theo đường viền cổ răng phía
mặt ngoài, độ sâu khoảng 2mm, bệnh nhân không có cảm giác đau.
Xịt hơi không cảm thấy ê buốt. Gõ dọc, gõ ngang đau. Vùng phần
mềm tương ứng không có lỗ dò
-Lung lay độ 1( phân độ lung lay răng theo Miller)
+ R37: nghiêng gần, khoảng 90°, đâm vào mặt xa R35 
+ R38: nghiêng gần, khoảng 45°, mòn mặt nhai
+Các răng còn lại chưa phát hiện bất thường 
• Phần hàm IV
+ R46 vỡ 1/2 thân răng phía xa, lộ màu vàng
sẫm, xịt hơi không ê buốt, gõ ngang, gõ
dọc không đau
+Mất R47
+ R48 mòn mặt nhai, mất các múi rãnh tự
nhiên, ở giữa lộ ngà màu vàng sẫm
+ Thăm khám bằng thám trâm các răng
không bị mắc kẹt hay sụp lỗ, bệnh nhân
không có cảm giác, xịt hơi không ê buốt,
chưa lộ tủy
+Các răng còn lại chưa phát hiện bất thường
SƠ ĐỒ RĂNG
 III. THĂM KHÁM LÂM SÀNG
3. Các cơ quan:
• Tâm thần, thần kinh: Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt.
• Tuần hoàn: T1, T2 nghe rõ.
• Hô hấp: Không ho, không khó thở.
• Tiêu hóa: bụng mềm, ấn không đau.
• Da và mô dưới da: Da niêm mạc hồng, không xuất huyết dưới da.
• Cơ xương khớp: vận động trong giới hạn bình thường.
• Tiết niệu sinh dục: Tiểu trong, không tiểu buốt hay tiểu rát.
 V. Cận lâm sàng
1. Công thức máu:
Bạch cầu : 12.54g/l => tăng ( Bình thường 4-10g/l)
Neu%: 75 % => Tăng ( Bình thường 37-72%)
Lym%: 18% => Giảm (Bình thường 20-50%)
Các chỉ số còn lại nằm trong giới hạn bình thường
 V. Cận lâm sàng
2.Sinh hóa máu:
CRP: 5,84 mg/l => tăng ( Bình thường 0-5mg/l)
3.Siêm âm phần mềm:
MÔ TẢ:
- Vùng hàm dưới bên trái có nhiều hạch giảm âm hình bầu
dục, trục ngang đều, bờ đều giới hạn rõ, Dmin #10mm.
- Không thấy ổ tụ dịch hay khối hồi âm bất thường trong mô
mềm vùng hàm dưới bên trái
- Không thấy phù nề mô mềm vùng hàm dưới bên trái
2. Phim cận chóp:
• R35:
+ Thân răng: thấu quang mặt xa gần vị trí cổ răng,
tương ứng vị trí R37 đâm vào
+ Chân răng: thấu quang kích thước lớn mặt xa 1/3
trên chân răng sát ống tủy
+ Vùng quanh chóp: thấu quang không đồng nhất,
ranh giới không rõ hướng về phía gần
+ Ống tủy: tương đối thẳng, không có hiện tương
vôi hóa, nội tiêu hay ngoại tiêu, không có sạn tủy.
+ Tiêu xương 1/2 trên chân răng theo chiều ngang
và chiều dọc.
+ Laminadura không liên tục

• R37: nghiêng gần ( góc khoảng 90°), , đâm vào

phía xa R35
• R38: nghiêng gần
VI. TÓM TẮT- BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN
1. C
- Dấu chứng viêm mô tế bào do răng 35
+Khám ngoài mặt:
 Mặt mất cân xứng qua đường giữa, sưng vùng hàm dưới bên trái
 Khối sưng cứng, không di động , giới hạn không rõ, kích thước khoảng 4x6
cm, da phủ căng bóng, không đỏ, sờ đau nhiều, không lan.
+Khám trong miệng
Khám mô mềm :
 Ngách hành lang R34, 35 sưng đỏ nề, ấn đau, không có lỗ dò, không chảy mủ.
Khám R35 :
 R35 mòn mặt nhai, lỗ sâu mặt xa tại cổ răng, khó khảo sát kích thước, rà thám
trâm thấy mềm. Thăm dò bằng thám trâm thấy sụp theo đường viền cổ răng
phía mặt ngoài, độ sâu khoảng 2mm, bệnh nhân không có cảm giác đau. Xịt
hơi không cảm thấy ê buốt. Gõ dọc, gõ ngang đau. Vùng phần mềm tương
ứng không có lỗ dò.
 Lung lay độ 1( phân độ lung lay răng theo Miller)
 Cận lâm sàng:
 Phim gốc răng: thấu quang 1/2 trên chân răng phía xa sát tủy, có thấu quang
quanh chóp. Tiêu xương ổ R35 đến 1/2 chân răng cả chiều ngang và chiều dọc
1. Tóm tắt:
- Dấu chứng viêm nha chu mạn tính:
+Bệnh sử:
 Vệ sinh răng miệng kém (1 lần/ ngày), chải răng theo chiều ngang
 Thói quen dùng tăm xỉa răng, không dùng chỉ nha khoa
 Hút thuốc lá 1 gói / ngày trong thời gian dài(không nhớ rõ thời gian)
+Thăm khám:
 Nướu sẫm màu, kém săn chắc, mất lấm tấm da cam, gai nướu mất hình
dạng tháp đặc trưng
 Tụt nướu nhiều răng ở hai hàm
 Không chảy máu khi thăm khám
 Cao răng, vết dính nhiều hai hàm
 Có túi nha chu R35 độ sâu d=4mm
+Cận lâm sàng:
 Phim cận chóp: Tiêu xương ổ răng R35 theo chiều ngang và chiều dọc 1/2
trên chân răng
- Dấu chứng mòn rìa cắn, đỉnh múi các răng
R16, 17, 18, 23, 24, 28, 35, 38, 48:

 Mặt nhai các răng sau bị mòn, mất các múi, rãnh tự
nhiên, ở giữa lộ ngà màu vàng sẫm
 Thăm khám bằng thám trâm thấy cứng và bệnh nhân
không thấy đau.
- Dấu chứng vỡ lớn ½ thân răng R46:
 R46 vỡ 1/2 thân răng phía xa, lộ màu vàng sẫm, xịt
hơi không ê buốt, gõ ngang, gõ dọc không đau
- Dấu chứng răng 37 nghiêng gần:
 R37: nghiêng gần, khoảng 90°, đâm vào mặt xa R35
 Chẩn đoán sơ bộ
• Viêm mô tế bào do R35
• Viêm nha chu mạn tính
• R37 nghiêng gần
• R46 vỡ ½ thân răng phía xa
• Mòn mặt nhai các răng R16, 18, 23, 24, 28,
35, 38, 48