BƯỚU BÀNG QUANG

GVHD: PGS.TS ĐÀO QUANG OÁNH

Ths. NGUYỄN NGỌC THÁI
NHÓM TRÌNH: NHÓM 2 HVSĐH 20-22
Keywords
Viết tắt Tiếng anh Tiếng việt
MIBC Muscle-invasive bladder cancer Bướu bàng quang xâm lấn cơ
NMIBC Non-muscle-invasive bladder cancer Bướu bàng quang không xâm lấn cơ

PUNLMP Papillary urothelial neoplasm of low Tân sinh trong biểu mô niệu mạc dạng nhú có
malignant potential tiềm năng ác tính thấp
CIS Carcinoma in situ Ung thư biểu mô tại chỗ
UC/UTUC Urothelial carcinoma/upper tract urothelial Bướu niệu mạc/bướu niệu mạc đường tiết niệu
carcinoma trên
TURBT Transurethral resection of bladder tumour Cát đốt nội soi bướu bàng quang ngã niệu đạo
RC Radical cystectomy/prostatocystectomy Cắt bàng quang tận gốc/cắt bàng quang tuyến
tiền liệt tận gốc
PLND Pelvic lymph node dissection Nạo hạch chậu

2
 Đại cương

Lâm sàng

Cận lâm sàng

Nội dung bài học
Chấn đoán

Điều trị và theo dõi

Tiên lượng
 ĐẠI CƯƠNG - DỊCH TỄ
• Ung thư thường gặp nhất trong các ung thư đường tiết niệu
• Thường gặp thứ 7 ở nam giới, thứ 11 ở cả 2 giới
• Thường gặp ở nam, tỷ lệ tử vong đứng 8/10 loại ung thư thường gặp
• Hay gặp ở Châu Âu, Bắc Mỹ và Bắc Phi
• Tại Việt Nam: BC đứng thứ 20, chiếm 0.24% trong tất cả các loại ung
thư. Tỷ lệ bệnh lưu hành 4,44 / 100 000 dân. (Viet Nam Source:
Globocan 2020)

Campbell – Walsh Urology 12th Ed

EAU guideline 2020 4
5
 ĐẠI CƯƠNG – DỊCH TỄ
• Tỷ lệ tử vong trên 100.000 người là 3,2 đối với nam giới so với 0,9 đối
với phụ nữ vào năm 2012
• Khoảng 75% là bướu chưa xâm lấn cơ
• Tốn nhiều chi phí điều trị nhất cho mỗi bệnh nhân trong suốt cuộc đời
của bệnh nhân
Chi phí điều trị suốt đời cho mỗi bệnh nhân là từ $129,000 đến $251,000
Tổng chi phí 4 tỷ đô la ở Hoa Kỳ và 4,9 tỷ euro ở Liên minh Châu Âu (EU)

Campbell – Walsh Urology 12th Ed

EAU guideline 2020 6
 ĐẠI CƯƠNG - NGUYÊN NHÂN & YTNC
Thuốc lá:
• Được coi là yếu tố hàng đầu
• 1/3 số trường hợp có liên quan đến thuốc lá
• Người hút thuốc có nguy cơ cao gấp 4 lần, tương đương ở cả 2 giới
• Chưa xác định được chất gây ung thư đặc hiệu

Campbell – Walsh Urology 12th Ed

EAU guideline 2020 7
 ĐẠI CƯƠNG - NGUYÊN NHÂN & YTNC
Môi trường và bệnh nghề nghệp
• Thường gặp ở người phải tiếp xúc với hóa chất
• Từ thực nghiệm và quan sát ung thư ở công nhân tiếp xúc với hóa
chất xác định 2 chất gây ung thư: betanaphtilamine và benzidine
• Hấp thu qua hô hấp, tiêu hóa được đào thải qua đường niệu với nồng
độ cao hơn 100 lần trong máu
• Thời gian trung bình để phát triển bệnh 10 – 20 năm

Campbell – Walsh Urology 12th Ed

EAU guideline 2020 8
 ĐẠI CƯƠNG - NGUYÊN NHÂN & YTNC
Các nguyên nhân khác
• Thuốc Phenacetine là chất gây ung thư cả ở đài bể thận và BQ
• Bệnh sán máng: Ở Ai Cập, 10% BN viêm BQ mạn do sán máng mắc
ung thư
• Yếu tố cơ địa: ung thư BQ thường phát triển ở người có HLA-B5 và
hay tái phát
• Ung thư ở người có HLA-BW35 thì có tiên lượng tốt

Campbell – Walsh Urology 12th Ed

EAU guideline 2020 9
CHẨN ĐOÁN
BƯỚU BÀNG
QUANG
 PHÂN LOẠI THEO TMN 2017
T – u nguyên phát N – Hạch
Tx Không đánh giá được khối u Nx Không đánh giá được hạch di căn
T0 Không có bằng chứng u nguyên phát N0 Không có hạch di căn
Ta U nhú không xâm lấn N1 Xâm lấn 1 hạch chậu
Tis Carcinoma in situ N2 Xâm lấn nhiều hạch chậu
T1 U xâm lấn mô liên kết dưới biểu mô N3 Xâm lấn hạch ĐM chậu chung
T2 U xâm lấn cơ
T2a: u xâm lấn bề mặt cơ (1/2 trong) M – Di căn
T2b: u xâm lấn sâu cơ (qua ½ ngoài)
T3 U xâm lấn quanh bàng quang M0 Không di căn xa
T3a: vi thể M1a Di căn ngoài hạch vùng
T3b: đại thể
M1b Di căn xa
T4 T4a: u xâm lấn TTL, túi tinh, tử cung, âm đạo
T4b: u xâm lấn vùng chậu hoặc thành bụng

EAU Guidelines on Non-Muscle Invasive Bladder Cancer 2022

 PHÂN ĐỘ MÔ HỌC BƯỚU BÀNG
QUANG

Phổ mô học của bướu niệu mạc (urothelial carcinoma – UC) theo WHO

EAU Guidelines on Non-Muscle Invasive Bladder Cancer 2022

 PHÂN LOẠI BƯỚU BÀNG QUANG

Bướu bàng quang nông hay bướu bàng

quang không xâm lấn cơ (non-muscle
invasive bladder cancer): gồm CIS
(carninoma in situ), Ta, T1

Bướu bàng quang xâm lấn cơ (muscle

invasive bladder cancer)

EAU Guidelines on Non-Muscle Invasive Bladder Cancer 2022

Campbell-Walsh Urology-Elsevier (2020)
 CHẨN ĐOÁN – LÂM SÀNG

• Lâm sàng
• Tiểu máu: thường gặp nhất, tiểu máu vi thể hoặc đại thể, thường không
gây đau
• Đau: xảy ra khi khối u tiến triển hoặc đã di căn  tùy kích thước và vị trí
di căn
• Triệu chứng kích thích bàng quang: tiểu gấp, tiểu nhiều lần, tiểu khó
• Triệu chứng tắc nghẽn: bướu ở vị trí tống xuất nước tiểu hoặc kích
thước bướu to gây chèn ép
• Biểu hiện toàn thân: mệt mỏi, sụt cân, chán ăn  biểu hiện bướu tiến
triển hoặc di căn, tiên lượng xấu

EAU Guidelines on Non-Muscle Invasive Bladder Cancer 2022

 CHẨN ĐOÁN – CẬN LÂM SÀNG

• Tế bào học nước tiểu

• Mẫu nước tiểu từ mẫu nước tiểu giữa dòng hoặc bơm rửa bàng quang
• Phát hiện được bướu với độ mô học cao
• Độ nhạy phát hiện với CIS vào khoảng 28-100%
• Độ nhạy thấp với bướu LG/G1
• Với bướu HG/G3 thì có ích trong chẩn đoán, hỗ trợ cho soi bàng
quang
• Kết quả dương tính  u bất cứ ở đâu ở hệ niệu
• Kết quả âm tính  không loại trừ chẩn đoán

EAU Guidelines on Non-Muscle Invasive Bladder Cancer 2022

 CHẨN ĐOÁN – CẬN LÂM SÀNG

• Hình ảnh học

• Siêu âm: hỗ trợ cho khám lâm sàng, không thể thay thế vai trò CT
• UIV: được thay thế bằng MSCT bụng chậu cản quang. Vẫn có thể sử dụng thay
thế ở cơ sở không có MSCT
• CT-scan bụng chậu cản quang: đánh giá khối trồi trong lòng bàng quang, cơ
quan lân cận, hạch chậu, và các cơ quan khác trong ổ bụng
• MRI: nên kết hợp bằng thang đánh giá VI-RADs  phân biệt chính xác giữa
bướu BQ xâm lấn cơ và không xâm lấn cơ.
• Xạ hình xương: chỉ định khi có nghi ngờ di căn xương
• Không thể chẩn đoán carcinoma in situ nếu chỉ dùng hình ảnh học đơn thuần.

EAU Guidelines on Non-Muscle Invasive Bladder Cancer 2022

 • Bướu bàng quang phát hiện trên CT ở
thành phải BQ (mũi tên đỏ), sau sinh
thiết, bướu này được phân độ Ta, HG.

Campbell-Walsh Urology-Elsevier (2020)

 CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

• Soi bàng quang và sinh thiết

• Soi ống cứng hoặc mềm, có thể soi dưới hướng dẫn của nhuộm huỳnh
quang
• Đánh giá đầy đủ hết mặt trong bàng quang
• Cắt đốt hoặc sinh thiết bướu làm GPB
• Trường hợp tế bào học nước tiểu dương tính và niêm mạc bàng quang
nhìn bình thường thì lấy mẫu theo bản đồ (mapping) các vị trí: tam giác
bàng quang, đáy bàng quang, thành bàng quang trước, sau, trái, phải
(hình dưới)

EAU Guidelines on Non-Muscle Invasive Bladder Cancer 2022

 Các vị trí chú ý khi soi bàng quang sinh thiết

EAU Guidelines on Non-Muscle Invasive Bladder Cancer 2022

Hình ảnh soi bàng quang sinh thiết với
ánh sáng trắng và ánh sáng xanh

Campbell-Walsh Urology-Elsevier (2020)

 KHUYẾN CÁO CỦA EAU GUIDELINES 2022
Tổng hợp bằng chứng LE
Cần có tế bào học nước tiểu để 1
chẩn đoán ung thư bàng quang
Tế bào học nước tiểu có độ 2b
nhạy cao trong bướu HG, gồm
CIS
Khuyến cáo Độ mạnh
Khai thác bệnh sử, tập trung vào triệu chứng đường tiểu và tiểu máu Mạnh
Với bệnh nhân tiểu máu thì khởi đầu nên chỉ định siêu âm thận và bàng Mạnh
quang và/hoặc CT-UIV hệ niệu
Khi phát hiện có bướu bàng quang thì CT hệ niệu nên được chỉ định Mạnh
Soi bàng quang được chỉ định khi nghi ngờ bướu BQ. Chỉ định này không Mạnh
thể thay thế tế bào học nước tiểu cũng như các XN không xâm lấn khác
Nam giới nên được nội soi bàng quang ống mềm Mạnh
Mô tả tất cả các đặc điểm đại thể của bướu khi soi BQ (vị trí, kích thước, Mạnh
số lượng, hình dạng)
Tế bào học nước tiểu được xem như là XN hỗ trợ cho soi BQ với bướu Mạnh
HG
Lượng nước tiểu tối thiểu làm tế bào học nước tiểu là 25ml. Mẫu nước Mạnh
tiểu buổi sáng không phù hợp để XN vì thường biểu hiện bất thường tế
bào học
Điều trị

22
Các phương pháp điều trị

• Tư vấn ngưng hút thuốc lá

• Cắt đốt nội soi bướu bàng quang ngã niệu đạo (TURBT)
• Điều trị nội bàng quang (hoá trị/BCG)
• Cắt bàng quang tận gốc + nạo hạch chậu + chuyển lưu nước tiểu
• Cắt bàng quang một phần
• Điều trị toàn thân (hoá trị, xạ trị, miễn dịch)
• Điều trị đa mô thức phối hợp

23
1. Leonard G, et al (2009). “The 5-Minute Urology Consult, third edition, Wolters Kluwer Health, Philadelphia, pp 830. 24
 Cắt đốt nội soi bướu bàng quang (TURBT)

• Mục tiêu:
Chẩn đoán xác định (mô học, độ biệt hoá)
Chẩn đoán giai đoạn (xâm lấn cơ hay không xâm lấn cơ)
25
Phân tang nguy cơ và điều trị (đối với bướu bàng quang không xâm lấn
cơ) hoặc trong điều trị tam mô thức
• TURBT lần 2: Sau 2-6 tuần
TURBT lần đầu chưa cắt trọn bướu
Bệnh phẩm không chứa mô cơ (trừ Ta LG/G1 và CIS nguyên phát)
pT1
 Yếu tố kĩ thuật

• Vô cảm: Tê vùng hoặc mê toàn thân

• Khám bàng quang bằng 2 tay trước phẫu thuật đánh giá giai đoạn
26 • Soi kĩ các thành bàng quang, chú ý tương quan với 2 miệng niệu quản
• Bàng quang căng vừa phải đủ quan sát và thao tác
• 2 chiến lược: phân mảnh/En bloc
• Mẫu mô phải chứa ”lớp cơ”
• Bướu thành sau bên: “phản xạ thần kinh bịt”
Kĩ thuật hình ảnh học hỗ trợ TURBT
• Photodynamic diagnosis (PDD)
Soi bằng ánh sáng cực tím sau khi bơm BQ với 5-aminolaevulinic acid (ALA)
hay hexaminolaevulinic acid (HAL)
Độ nhạy ↑ đặc biệt trong phát hiện Cis
Độ đặc hiệu ↓ viêm, sau cắt đốt, dùng BCG,..

27
 Kĩ thuật hình ảnh học hỗ trợ TURBT

• Narrow-band imaging (NBI)

Tăng sự tương phản giữa mô bình thường và mô bướu có tăng sinh
mạch máu
28
Phát hiện thêm #13% trường hợp bướu BQ (Herr và Donat, 2008)
• Kĩ thuật khác:
Optical coherence tomography
Confocal laser endomicroscopy
IMAGE1 S/SPIES
Kĩ thuật hình ảnh học hỗ trợ TURBT

Journal of Medicine and Life 6(2):140-5

29
 Biến chứng

• Tiểu máu
• Triệu chứng kích thích đường tiểu dưới
30 • Thủng bàng quang
• Hội chứng cắt đốt: không thường gặp
• Hẹp niệu quản
 Sinh thiết

• Nếu hình ảnh bướu rõ ràng xâm lấn cơ gợi ý phải cắt BQ, có thể
chỉ cần sinh thiết bờ và đáy bướu để xác lập chẩn đoán.
31 • Sinh thiết bản đồ (mapping bx) : nhằm phát hiện CIS
Tế bào học nước tiểu (+) + soi BQ (-)
6 Vị trí: tam giác, đỉnh, trái, phải, trước, sau
Nên bx dưới hướng dẫn PDD
• Sinh thiết niệu đạo TTL: vị trí trước ụ núi (5h-7h)
Bướu vùng cổ BQ hoặc niệu đạo TTL
CIS hoặc TBH nước tiểu (+) mà soi BQ (-)

Joseph Zabell MD, et al. (2021). "Management Strategies for Non–Muscle-Invasive Bladder Cancer (Ta, T1, and CIS)". Campbell-Walsh-
Wein urology, Elsevier, Philadelphia, pp. 3091-3110.
Khi có kết quả GPB là
không xâm lấn cơ

32
 Khi có kết quả GPB là không xâm lấn cơ
Có phải làm lại lần 2 hay không?

Đánh giá lại nguy cơ đầy đủ

• Nguy cơ thấp: Hoá trị nội BQ liều duy nhất

 TD: soi BQ 3-12 tháng và mỗi năm trong 5 năm
• Nguy cơ trung bình: BCG hoặc hoá trị
 Chưa hoá trị nội BQ trước đó: BCG hoặc hoá trị nội BQ
 Đã hoá trị nội BQ trước đó: ưu tiên BCG, xem xét hoá trị đối với bướu
TaLG/G1 nhỏ, tái phát muộn
 TD: soi BQ sau 3 tháng, mỗi 3-6 tháng/ 5 năm và mỗi năm sau đó.

EAU Guidelines on Non-muscle-invasive Bladder Cancer (TaT1 and CIS) 2022 33

 Khi có kết quả GPB là không xâm lấn cơ

Đánh giá lại nguy cơ đầy đủ

• Nguy cơ cao
BCG 1-3 năm hoặc xem xét cắt BQ tận gốc
TD: soi BQ và TBH nước tiểu mỗi 3 tháng /2 năm, mỗi 6 tháng
đến 5 năm và mỗi năm sau đó
CT-UIV hoặc UIV mỗi năm
• Nguy cơ rất cao
Giải thích nguy cơ và xem xét cắt BQ tận gốc
BCG nếu bệnh nhân từ chối hoặc không phù hợp cho phẫu thuật

EAU Guidelines on Non-muscle-invasive Bladder Cancer (TaT1 and CIS) 2022 34

 Phân tầng nguy cơ

Additional clinical risk factors are*: age > 70, multiple papillary tumours, tumour diameter > 3 cm.

EAU Guidelines on Non-muscle-invasive Bladder Cancer (TaT1 and CIS) 2022 35

 Điều trị nội bàng quang
Đặc điểm Liệu pháp hoá trị Liệu pháp miễn dịch
Cơ chế Tiêu diệt tế bào bướu Tạo đáp ứng miễn dịch tại chỗ
Tác dụng Giảm nguy cơ tái phát Giảm nguy cơ tái phát và tiến triển
Thời điểm sử dụng Càng sớm càng tốt, trong vòng 24H sau 2-4 tuần sau TURBT
TURBT
Chỉ định Nguy cơ thấp, ± trung bình Nguy cơ trung bình trở lên
Chống chỉ định Tạm hoãn khi nghi ngờ thủng bàng quang, Tổn thương niệu mạc, nhiễm khuẩn đường
bướu lớn, tiểu máu cần bơm rửa BQ tiết niệu có triệu chứng
Tác dụng phụ Viêm bàng quang, viêm da, ban, ức chế Sốt, triệu chứng kích thích đường tiểu, tiểu
tuỷ, nôn,… máu, nổi ban, đau khớp…
Sự sẵn có Doxurubicin, Epirubicin, Valrubicin, BCG
Thiotepa, mitomycin Không có sẵn trên thị trường

Joseph Zabell MD, et al. (2021). "Management Strategies for Non–Muscle-Invasive Bladder Cancer (Ta, T1, and CIS)". Campbell-Walsh-
Wein urology, Elsevier, Philadelphia, pp. 3091-3110.
EAU Guidelines on Non-muscle-invasive Bladder Cancer (TaT1 and CIS) 2022 36
 Phác đồ điều trị
HOÁ TRỊ NỘI BÀNG QUANG

• Nguy cơ thấp: liều duy nhất

• Nguy cơ trung bình: chưa có phác đồ tối ưu, thường <1 năm

BCG

• Dẫn nhập: mỗi tuần trong 6 tuần

• Duy trì: mỗi tuần trong 3 tuần tại các thời điểm
Nguy cơ trung bình: tháng thứ 3, 6,12 ( 1 năm)
Nguy cơ cao: tháng thứ 3, 6, 12, 18, 24, 30 and 36 (1-3 năm)

EAU Guidelines on Non-muscle-invasive Bladder Cancer (TaT1 and CIS) 2022 37

 Cắt bàng quang “sớm”
• # 50% bướu BQ không xâm lấn cơ HG được cắt BQ ghi nhận có xâm
lấn cơ (Chang và Cookson, 2005)
• Thời gian sống còn 10 năm không bệnh ở BN bướu BQ cT1 (Bianco
2004 )
Cắt BQ sớm: 92%
Cắt BQ muộn tại thời điểm phát hiện xâm lấn cơ: 64%
• Bướu cCIS/T1 thất bại điều trị với BCG có nguy cơ cao tiến triển xâm
lấn cơ từ 50-82 % (Nadler 1994, Herr 1997)
 Cắt bàng quang “sớm”

Joseph Zabell MD, et al. (2021). "Management Strategies for Non–Muscle-Invasive Bladder Cancer (Ta, T1, and CIS)". Campbell-Walsh-
Wein urology, Elsevier, Philadelphia, pp. 3091-3110. 38
 Cắt bàng quang “sớm”
• Cân nhắc trên bệnh nhân
Nguy cơ tiến triển > nguy cơ biến chứng, chất lượng sống sau cắt BQ
Không thể cắt trọn bướu với TURBT: bướu lớn, vị trí khó tiếp cận, hẹp niệu
đạo, trong túi thừa,…
• AUA guidelines đề xuất cắt BQ tận gốc trên bệnh nhân có thể phẫu
thuật và có
HG T1 tồn tại dai dẳng sau cắt đốt lặp lại
T1 + CIS, xâm lấn mạch bạch huyết, các biến thể mô học khác.
Bướu nguy cơ cao tồn tại dai dẳng hoặc tái phát trong vòng 1 năm sau điều trị
với 2 chu kì dẫn nhập BCG hoặc duy trì

Joseph Zabell MD, et al. (2021). "Management Strategies for Non–Muscle-Invasive Bladder Cancer (Ta, T1, and CIS)". Campbell-Walsh-
Wein urology, Elsevier, Philadelphia, pp. 3091-3110. 39
Khi có kết quả GPB là
xâm lấn cơ

40
 Điều trị bướu
bàng quang
xâm lấn cơ khu
trú tại chỗ
(cT2-4N0M0)

EAU Guidelines on Muscle-invasive Bladder Cancer 2022 41

 Hoá trị tân hỗ trợ
• Lợi ích: cải thiện sống còn chung 5 năm từ 5-8%
• Nguy cơ: diễn tiến nếu trì hoãn ở BN không đáp ứng
• Chỉ áp dụng đối với phác đồ chứa cisplatin
 chỉ định: cT2-4aN0M0
Xạ trị tân hỗ trợ: không chỉ định do không cải thiện sống còn mặc dù có
thể giúp giảm giai đoạn bướu
Liệu pháp miễn dịch tân hỗ trợ: đang nghiên cứu

EAU Guidelines on Muscle-invasive Bladder Cancer 2022 42

 Cắt bàng quang tận gốc
• Cắt BQ tận gốc + nạo hạch chậu 2 bên là “Tiêu chuẩn vàng” đối với
bướu BQ cT2-4aN0M0
• Chỉ định khác:
• Cắt BQ sớm trong bướu không xâm lấn cơ
• Chọn lọc cao: Bướu giai đoạn T4b hoặc T1-T4aN1 đáp ứng điều trị toàn thân
• Trì hoãn > 90 ngày  ảnh hưởng đến kết cục ung thư
• Mặc dù được điều trị phẫu thuật tích cực, #50% bệnh nhân cắt BQ
cuối cùng sẽ tử vong vì bệnh.

Joseph Zabell MD, et al. (2021). "Management Strategies for Non–Muscle-Invasive Bladder Cancer (Ta, T1, and CIS)". Campbell-Walsh-
Wein urology, Elsevier, Philadelphia, pp. 3091-3110. 43
Vấn đề kĩ thuật
• Ở nam: Cắt bàng quang, tuyến tiền liệt, túi tinh, niệu quản đoạn xa và
nạo hạch vùng
• Ở nữ: Cắt bàng quang, niệu đạo, thành âm đạo kế cận, tử cung, niệu
quản đoạn xa, hạch vùng
• Vấn đề kĩ thuật
Bảo tồn chức năng tình dục
Nạo hạch
Đánh giá trong mổ
Chuyển lưu nước tiểu

44
45
 Bảo tồn chức năng tình dục
• Chỉ định cho:
Ung thư khu trú tại bàng quang
Không có bướu ở cổ BQ, niệu đạo và TTL
• Có 4 kĩ thuật ở nam giới
Bảo tồn tuyến tiền liệt
Bảo tồn vỏ bao tuyến tiền liệt
Bảo tồn túi tinh
Bảo tồn thần kinh
!!! Khả năng tái phát tại chỗ và di căn

Joseph Zabell MD, et al. (2021). "Management Strategies for Non–Muscle-Invasive Bladder Cancer (Ta, T1, and CIS)". Campbell-Walsh-
Wein urology, Elsevier, Philadelphia, pp. 3091-3110. 46
 Bảo tồn chức năng tình dục
Ở nữ:
• Bảo tồn tử cung, âm đạo và thần kinh
• Nguy cơ di căn và tái phát <20%
• Tái phát tại chỗ trung bình 7 tháng
• 3-5 năm tỉ lệ sống còn chung >65%
• 70% tiểu tự chủ và >80% hài lòng chức năng tình dục

Joseph Zabell MD, et al. (2021). "Management Strategies for Non–Muscle-Invasive Bladder Cancer (Ta, T1, and CIS)". Campbell-Walsh-
Wein urology, Elsevier, Philadelphia, pp. 3091-3110. 47
 Nạo hạch
• 3 mức độ
Tiêu chuẩn: nạo đến chỗ chia ĐM chậu chung (hạch chậu trong, chậu ngoài,
bịt, trước xương cùng)
Mở rộng: nạo đến chỗ chia ĐM chủ bụng
Siêu mở rộng: nạo đến ĐM mạc treo tràng dưới
• Kết quả so sánh giữa mở rộng hay siêu mở rộng không khác biệt
• Nạo hạch mở rộng có thấy lợi ích điều trị cao hơn so với tiêu chuẩn
tuy nhiên chưa đủ bằng chứng kết luận.
• Tiêu chuẩn ít nhất 10 hạch.

Joseph Zabell MD, et al. (2021). "Management Strategies for Non–Muscle-Invasive Bladder Cancer (Ta, T1, and CIS)". Campbell-Walsh-
Wein urology, Elsevier, Philadelphia, pp. 3091-3110. 48
Nạo hạch

•DOI:10.21608/ZUMJ.2015.4541

49
Đánh giá trong mổ
• Hạch đại thể nghi ngờ (+)
• Bướu T4b/ không thể cắt trọn
• Sinh thiết lạnh mỏm niệu quản (+)
• Sinh thiết lạnh mỏm niệu đạo (+)

50
Chuyển lưu nước tiểu
• 3 loại:
Qua thành bụng: có hoặc không có kiểm soát
Qua niệu đạo: trực vị, có kiểm soát
Qua trực tràng và đại tràng sigma: không còn được sử dụng
• Đánh giá tình trạng xâm lấn tại chỗ, tình trạng lan rộng bướu tới niệu
đạo hay chưa, di căn hạch, bệnh nền, tiền căn bệnh lý
 Lựa chọn phương pháp tạo hình

51
 Qua thành bụng

Mở 2 niệu quản ra da
Frank hinman jr., MD, et al. (1998). "Cutaneous ureterostomy and pyelostomy". Atlas of urologic surgery, Wb. Saunders company, philadelphia, pp. 642-646. 52
Qua thành bụng
Chuyển lưu
nước tiểu bằng
ống hồi tràng +
PP cắm niệu
quản bằng
phương pháp
(Bricker, wallace,
Le Duc, split-
nipple,
tunneled,..)

JAMA. 2020;324(19):1980-1991. doi:10.1001/jama.2020.17598

53
 Qua thành bụng
Chuyển lưu nước tiểu
bằng túi hồi tràng có
kiểm soát theo kiểu
Indiana, Kock, T-pouch,…

JAMA. 2020;324(19):1980-1991. doi:10.1001/jama.2020.17598 54

 Qua niệu đạo
Tạo hình bàng quang
trực vị theo PP
hautmann, Studer, kock,
T pouch

JAMA. 2020;324(19):1980-1991. doi:10.1001/jama.2020.17598 55

Trường hợp bướu không thể cắt được
(T4b)
• T4b xâm lấn thành bụng, chậu
• Cắt làm sạch, tỉ lệ tái phát tại chỗ 100%
• Biến chứng tắc nghẽn đường tiết niệu trên: mở thận ra da hay đặt
thông, mở niệu quản ra da
• Biến chứng tiểu máu:
Cầm máu qua soi ngã niệu đạo,
Bơm nitrate bạc 1%,
Xạ trị hay tắc mạch chọn lọc,
Cắt bàng quang làm sạch

56
 Trường hợp bướu không thể cắt được (T4b)

NCCN Guidelines Version 4.2021 on Bladder Cancer 57

 Cắt bàng quang một phần
• Có thể chỉ định ở bướu cT2
Đơn độc
Không kèm CIS
Vị trí có thể cắt 1 phần đảm bảo bờ diện cắt đủ
Thường dành cho mô học không phải niệu mạc hoặc bướu ở túi thừa BQ
• Nên điều trị tân hỗ trợ trước đó
• Nên thực hiện nạo hạch chậu 2 bên: chậu chung, chậu trong, chậu
ngoài, bịt

NCCN Guidelines Version 4.2021 on Bladder Cancer 58

 Điều trị bảo tồn bàng quang
• Điều trị “tam mô thức” = TURBT + hoá trị nhạy xạ + xạ trị
• Là phương pháp điều trị triệt căn
• Mong muốn bảo tồn BQ và chức năng đi tiểu nhưng không ảnh
hưởng đến kết cục ung thư học
• Chỉ định
BN không đủ sức khoẻ để cắt bàng quang hay từ chối
Bướu cT2N0M0, không CIS
• Sống còn dài hạn có thể tương đương cắt BQ tận gốc

Joseph Zabell MD, et al. (2021). "Management Strategies for Non–Muscle-Invasive Bladder Cancer (Ta, T1, and CIS)". Campbell-Walsh-Wein urology,
Elsevier, Philadelphia, pp. 3091-3110. 59
 Hoá trị hỗ trợ sau mổ
• Hoá trị kết hợp có chứa Ciplastin sau mổ khi
• pT3/T4 hoặc pN+ và
• Chưa được hoá trị tân hỗ trợ trước đó
• Xạ trị hỗ trợ  không khuyến cáo
• Liệu pháp miễn dịch hỗ trợ: cân nhắc sử dụng nivolumab ở bệnh nhân
pT3/T4 hoặc pN+ không phù hợp hoặc từ chối hoá trị hỗ trợ

EAU Guidelines on Muscle-invasive Bladder Cancer 2022 60

Bướu BQ giai đoạn tiến triển tại vùng (N+)

61
Bướu BQ giai đoạn tiến triển tại vùng (N+)

62
Bướu BQ đã di căn xa (M+)
• Đánh giá chỉ số PS, chức năng thận và bệnh nền
 Lựa chọn phác đồ hoá trị phù hợp
• First - line: phác đồ kết hợp có ciplastin nếu bệnh nhân khoẻ, PS 0-1, GFR
>60
• Nếu bệnh nhân không thoả điều kiện trên sử dụng phác đồ kết hợp có
carboplatin
• Second line: nếu bệnh nhân diễn tiến > 6-12 tháng hay <6-12 tháng sau
hoá trị: đánh giá lại PS và GFR quyết định lựa chọn phác đồ cisplatin hay
vinflunine hay chăm sóc hỗ trợ.
• Nếu di căn xương: zoledronic acid hay denosumab
63
Theo dõi sau điều trị
Nhằm đánh giá
• Chức năng và các biến chứng của chuyển lưu nước tiểu: rối loạn
chuyển hoá, thiếu vitamin B12, nhiễm khuẩn niệu, sỏi niệu, suy thận
• Tái phát tại chỗ hay di căn xa: tiên lượng kém
Tái phát tại chỗ: điều trị với hoá trị, xạ trị hay phẫu thuật
Di căn xa: ở phổi, gan, xương: hoá trị và phẫu thuật
Xuất hiện bướu ở niệu đạo: nếu không xâm lấn => điều trị bảo tồn
Ung thư niệu mạc: điều trị như ung thư niệu mạc

64
Tiên lượng

65
 Tiên lượng

Siegel RL, Miller KD, Jemal A: Cancer statistics, 2018. CA Cancer J Clin 68:7–30, 2018 66
 Tiên lượng
• Tỉ lệ sống còn 5 năm
tương đối ở bệnh nhân
Bướu bàng quang tại
Hoa Kỳ 2007-2013
• Tỉ lệ sống còn đối với
bướu CIS là 96% tất cả
chủng tộc, 96% da trắng
và 91% da đen

Siegel RL, Miller KD, Jemal A: Cancer statistics, 2018. CA Cancer J Clin 68:7–30, 2018 67
 Tiên lượng bướu BQ không xâm lấn cơ
• Về 2 mặt: tiến triển và tái phát
• 15% bướu bàng quang nông sẽ tiến triển thàng bướu xâm lấn
• 50-70% bướu sẽ tái phát sau cắt đốt nội soi: 1/3 trong số này sẽ tăng
Grade, tăng T

EAU Guidelines on Non-muscle-invasive Bladder Cancer (TaT1 and CIS) 2022 68

Take home message !!!
• Bướu niệu mạc thường gặp nhất
• TURBT: vai trò chẩn đoán xác định, giai đoạn, điều trị
• 2 nhóm chính: không xâm lấn cơ và xâm lấn cơ
Không xâm lấn cơ: thường tái phát, điều trị TURBT và điều trị nội bàng quang
dựa vào nguy cơ, theo dõi sau điều trị rất quan trọng
Xâm lấn cơ: Cắt bàng quang tận gốc + nạo hạch là điều trị tiêu chuẩn, phối
hợp đa mô thức
• Liệu pháp miễn dịch: điều trị hứa hẹn !!!

69
Tài liệu tham khảo
• Leonard G, et al (2009). “The 5-Minute Urology Consult, third edition,
Wolters Kluwer Health, Philadelphia, pp 830.
• EAU Guidelines on Muscle-invasive and Metastatic Bladder Cancer 2022
• EAU Guidelines on Non-muscle-invasive Bladder Cancer (TaT1 and CIS)
2022
• Joseph Zabell MD, et al. (2021). "Management Strategies for Non–
Muscle-Invasive Bladder Cancer (Ta, T1, and CIS)". Campbell-Walsh-
Wein urology, Elsevier, Philadelphia, pp. 3091-3110.
• NCCN Guidelines Version 4.2021 on Bladder Cancer

70
Tài liệu tham khảo
• Frank hinman jr., MD, et al. (1998). "Cutaneous ureterostomy and
pyelostomy". Atlas of urologic surgery, Wb. Saunders company,
Philadelphia, pp. 642-646.

71
72