Peritonitler

Bezmialem Vakıf Üniversitesi Genel Cerrahi

Anabilim Dalı
4. Sınıf Staj Dersleri
Doç Dr Fatma Ümit Malya
 Vaka1
• 45 y erkek hasta aniden başlayan karın ağrısı
şikayetiyle acil servise başvuruyor
• Hikayesinde neler sormak istersiniz?
• Ne zaman
• Daha önce benzer ağrı
• Karnının hangi bölgesinde
• Ağrının yayılımı
• Ağrının tipi
• Eşlik eden semptomlar;
- bulantı kusma
- iştahsızlık
- ateş
- gaz gayta çıkaramama
- idrarda yanma
- öksürük
- göğüs ağrısı
• Özgeçmiş ne sormak istersiniz
• Ek hastalık
• İlaç kullanımı
• Ameliyat öyküsü
• Alerji öyküsü
• Seyahat öyküsü
• Soygeçmiş neler sormak istersiniz
• Ailede önemli hastalık öyküsü
• Ailede kanser öyküsü
• Yemekten sonra aniden bıçak saplanır tarzda
ağrı başlamış ve tüm karnına yayılmış. Nefes
alırken bile artıyormuş
• Bulantı mevcut ancak kusma olmamış
• Ateş farketmemiş
• Gayta çıkışı sabah olmuş
• Özgeçmiş ve soygeçmiş özellik yok
• Ön tanılarınız?
• Perforasyon
• Akut kolesistit
• Akut pankreatit
• Nefrolitiasis
• MI
• Anevrizma rupturü
• Akut mesenter iskemi
• Fizik muayene bulgularında nelere bakarsınız?
• Vital bulgular(ateş nabız tansiyon solunum)
• Karın muayenesi
hassasiyet rebound defans
ele gelen kitle
şüpheli cilt lezyonları
azalmış barsak sesleri
rektal muayene
• Ateş: 37,5 nb:110/dk ta: 90760mm/hg
solunum 24/dk
• Barsak sesleri azalmış karın minimal distandü
• Tüm kadranlarda yaygın hassasiyet rebound ve
defans mevcut
• Rektal muayene normal
• Laboratuar?
• Hemogram
• Crp
• Karaciğer testleri
• Amilaz
• Böbrek testleri
• İdrar tetkiki
• Kardiak panel
• Ekg
• WBC: 15000 crp: 140
• Biyokimya değerleri normal
• Ekg normal
• Ön tanı?
• Görüntüleme Tetkikleri?
• Akciğer röntgeni ve karın grafisi
• Ultrason?
• Tomografi
• Akciğer filmi: Diyafram altı serbest hava
• Tomografi: karın içi yaygın sıvı ve hava
• Tedavi?
• Oral alım kesilir
• Analjezik
• IV hidrasyon
• Antibiyotik
• Cerrahi
• Prognoz?
 Vaka 2
• 65 yaşında kadın hasta
• 3 gün önce başlayan karın ağrısı nedeniyle acil
servise başvuruyor
• Ağrı özellikle karın sol alt bölgesinde başlamış
ancak giderek tüm karnına yayılmış
• Bulantı kusma mevcut
• Ateş mevcut
• Gaz gayta çıkışı yok
• Gaytada kanama tarifliyor
• Özgeçmişinde 5 yıl önce by-pass olmuş.
Diyabeti mevcut
• Tah/bso 7 yıl önce
• Babasında kolon ca mevcut
• Ateş:38,5 Nb: 120/dk Ta: 120/80mmhg
• Karın distandü, barsak sesleri azalmış ve
metalik ses mevcut özellikle sol alt ve sağ alt
kadranda hassasiyet ve rebound mevcut
• WBC: 18000 crp:250 amilaz 300 cre: 1,5 Hb:
8,8
• Ekg: normal
• Ön tanı?
• Akut mesenter iskemi
• Akut divertikulit, komplike
• Kolon ca, perforasyon
• Tomografi: sigmoid kolonda duvar
kalınlaşması, pelviste özellikle lokule
koleksyon ve hava imajları
• Kolon ca? Divertikulit perforasyonu?
• Tedavi?
• Oral alım kesilir
• Iv hidrasyon
• Analjezi
• Antibiyotik
• Cerrahi
• Prognoz?
Peritoneal Defans Mekanizmaları

• İmmunite ve inflamasyon
• Bariyer fonksiyonu
• Fibrin ve adhezyon oluşumu
Karıniçi İnfeksiyonların Sınıflandırılması
Primer Peritonit
• Yavaş gelişim
• Monobakteriyel inf.
• Öncelikle medikal
Sekonder Peritonit
• Akut gelişir, hızlı seyirli, Multibakteriyel inf.
• Öncelikle cerrahi
 Sekonder Peritonitler

• Perforasyona bağlı peritonitler (%80)

• Postoperatif sekonder peritonitler

• Posttravmatik sekonder peritonitler

• Akut apandisit ve akut kolesistit lokal peritonit meydana

getirirler. Perforasyonun gelişmesi ile sekonder peritonit
gelişir.
 Postoperatif Sekonder Peritonitler

• Sekonder bakteriyel peritonitlerin %10-20’si

karın ameliyatlarından sonra gelişir.
• Genellikle 4-7 gün arası anastomoz bölgesinde
meydana gelen kaçağa bağlıdır.
 Posttravmatik Sekonder Peritonitler

• Künt travmalar sonrası peritonit ya doğrudan içi boş

organ rüptürleri ya da ince barsak ve kolon mezo
yırtıkları sonucu gelişen barsak duvarında nekroz ve
buna bağlı geç perforasyon nedeni ile olur.
• Penetran karın travmalarına bağlı olarak periton
boşluğunun kontaminasyonu erken dönemde karın içi
enfeksiyon olarak kabul edilmemektedir.
 – Mortalite %30 civarında
• MI’lılarda =>%60
• Kronik Böbrek Yetmezliği olanlarda =>%55
• Diyabetik hastalarda =>%40

Organlara göre mortalite oranları

• Apandisite bağlı => %13
• Safra yollarına bağlı =>%16
• Mide, duedonuma bağlı =>%27
• Kolona bağlı peritonitlerde ise =>%40
 Mortaliteyi Etkileyen Faktörler

1) Kontamine olan bakterinin virülansı

2) Kontaminasyonun süresi ve yaygınlığı
3) Adjuvanların etkinliği
 Tanı
Klinik Bulgular
• Analjeziklerle maskelenmediği sürece abdominal ağrı önde gelen
klinik bulgulardandır.
• Anoreksia hemen daima var olan ikinci peritonit semptomudur.

• Bulantı ve kusma da görülebilmektedir.

– Susuzluk hissi; intraperitoneal sıvı sekestrasyonu ile ilgilidir;

– İntermittant titreme ile yükselen ateş; bakteriyemi periodları

sırasında görülebilir.
– Taşikardi, hipovolemiye sekonder olarak gelişebilir.

• İdrar miktarında azalma ve takipne

– artmış oksijen gereksinimine karşı
• Abdominal distansiyon ileus ile birliktedir.

• Peritoneal hassasiyet, perforasyonun köken aldığı organ

lokalizasyonunda daha fazla olmak üzere geniş bir alana yayılmış
olabilir.

• Defans,
– Başlangıçta istemli olduğu halde olay ilerledikçe ve zaman geçtikçe
istemsiz hale gelebilir.
Laboratuar ve Görüntüleme:
– Lökosit sayısında artma genellikle görülmesine rağmen, yalnız
başına bir anlam ifade etmez.

Masif peritoneal inflamasyonda çok sayıda lökosit olay yerine

mobilize olduğu için, periferde lökosit sayısı azalabilir.
– Lökositin >25.000/mL veya <4000/mL olduğu durumlarda mortalite
yüksektir.
– Direkt abdominal grafilerde, psoas gölgesinde silinme,

perforasyon var ise diafragma altında hava saptanabilir.

– CT ve abdominal USG intraabdominal abselerin tanısında
yardımcıdır.
 Tedavi

Sekonder peritonitlerin tedavisini dört ana başlık altında

toplamak mümkündür
1. Ameliyat öncesi ve sonrası destek tedavi
2. Antibiyotik tedavisi
3. Cerrahi tedavi
4. Alternatif tedavi seçenekleri (Fibronektin, IG tedavisi)
• Tedavide en önemli prensip odağın ortadan
kaldırılması ve etkin antibiyotik tedavisidir.