BỆNH COVID-19:

CẬP NHẬT TÌNH HÌNH DỊCH BỆNH

TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ
CÁC BIỆN PHÁP PHÒNG NGỪA

TS.BS. Nguyễn Văn Hảo

Trưởng Bộ môn Nhiễm – ĐHYD TPHCM

Trưởng khoa HSCC Người lớn - BVBNĐ

 NỘI DUNG TRÌNH BÀY

1. Tình hình bệnh COVID-19 ở Việt Nam và thế giới

2. Phương thức lây truyền bệnh COVID-19

3. Biểu hiện lâm sàng và phân độ nặng

4. Xét nghiệm cận lâm sàng

5. Các nguyên tắc điều trị

6. Các biện pháp phòng ngừa

 • Covid-19 là bệnh viêm đường hô hấp
cấp do virus SARS-Cov-2 gây nên.

• Dịch bùng phát đầu tiên ở Trung

TỔNG QUAN Quốc từ cuối năm 2019, sau đó lan
nhanh ra toàn cầu và được WHO
công bố đại dịch vào ngày 11/3/2020
 ĐÁNH GIÁ CỦA WHO
 Viêm đường hô hấp cấp do nCoV là một bệnh mới, có nguy cơ lây lan mạnh ,
nguy cơ tử vong cao..

 Bệnh chưa có vaccin và thuốc điều trị đặc hiệu.

 Bệnh lây qua đường hô hấp, aerosol và tiếp xúc gần từ người sang người.

 Ngày 31/1/2020, WHO công bố tình trạng y tế khẩn cấp toàn cầu. Ngày
11/3/2020 Tổng giám đốc WHO chính thức công bố đại dịch trên toàn cầu.

 Ngày 01/4/2020 Thủ tướng Chính phủ công bố dịch COVID-19, bệnh truyền
nhiễm nhóm A trên phạm cả nước.
 TÌNH HÌNH COVID-19 TẠI VIỆT NAM
- CA BỆNH ĐẦU TIÊN PHÁT HIỆN NGÀY 23/1/2020
- LŨY TÍCH ĐẾN 31/7/2020: 509 MẮC/KHỎI 365
- TỪ 15/4 : 99 NGÀY KHÔNG CÓ CA MẮC TRONG CỘNG ĐỒNG
- TỪ 25/7/2020 : BÙNG PHÁT CÁC CA MỚI TRONG CỘNG
ĐỒNG XUẤT PHÁT ĐIỂM TỪ ĐÀ NẴNG.
 CÁC Ổ DỊCH TẠI VIỆT NAM
 Các ca bệnh nhập cảnh đầu tiên (2 TQ, 1 Mỹ)
 Xã Sơn Lôi- Vĩnh phúc (nguồn từ Vũ Hán)
 Chuyến bay VN 0054 từ London về Hà Nội ngày 27/2 (Ca 17 và 9
hành khách khác)
 Ổ dịch từ ca bệnh 34 (Bình Thuận)
 Ổ dịch lớn tại Bệnh viện Bạch Mai
 Ổ dịch tại Quán Bar Buddha – TP.HCM
 Ổ dịch tại Hạ Lôi – Mê LinH –HN
 Ổ dịch từ Đà Nẵng (từ 25/7)
BIỂU HIỆN LÂM SÀNG
 Biểu hiện lâm sàng

Người mang virus không

triệu chứng
Viêm hô hấp trên cấp tính

Người bệnh có triệu chứng

Sốt
Ho Viêm phổi
Mệt mỏi
Khó thở, suy hô hấp diễn tiến
Viêm phổi diễn tiến
nhanh nhanh
Triệu chứng viêm long hô hấp ít Tử
gặp so với cúm gia cầm vong
Tổn thương đa cơ quan
 BIỂU HIỆN TÂM THẦN KINH

• COVID-19 có các biểu hiện về tâm thần kinh: mê sảng hoặc kích động, đột quỵ,
giảm cảm giác về mùi hoặc vị giác (19) lo lắng, trầm cảm và khó ngủ.

• Lo lắng và trầm cảm: Trung Quốc: >34% lo âu và 28% trầm cảm. Pháp: 65% BN
ở ICU có dấu hiệu lú lẫn (hoặc mê sảng) và 69% có BH kích động (21). Mê sảng
có liên quan đến tăng nguy cơ tử vong.

• Trung Quốc, Pháp, Hà Lan và Hoa Kỳ báo cáo nhiều ca bệnh mạch máu não cấp
tính (đột quỵ do thiếu máu cục bộ và xuất huyết) lq COVID 19.
 TRẺ EM VÀ PHỤ NỮ MANG THAI

• Biểu hiện lâm sàng ở trẻ em thường nhẹ hơn người lớn

• Hội chứng tăng viêm dẫn đến suy đa cơ quan và sốc liên quan đến COVID-19
đã được mô tả ở trẻ em và thanh thiếu niên. 23% TE nặng có bệnh tiềm ẩn: bệnh
phổi mãn tính (hen suyễn), bệnh tim mạch và ức chế miễn dịch.

• Hiện tại không có sự khác biệt về biểu hiện lâm sàng của COVID-19 ở phụ nữ
mang thai và người không mang thai.
 CÁC THỂ LÂM SÀNG
• Bệnh thể nhẹ (40%), trung bình (40%), 15% bệnh nặng và 5% mắc bệnh hiểm
nghèo với các biến chứng: suy hô hấp , hội chứng suy hô hấp cấp tính (ARDS),
nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng, huyết khối và / hoặc suy đa cơ quan.

• Tuổi già, hút thuốc và các bệnh nền không truyền nhiễm (NCD): tiểu đường, tăng
huyết áp, bệnh tim, bệnh phổi mãn và ung thư là các yếu tố nguy cơ của bệnh
nặng và tử vong.
 CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN
TĂNG TỶ LỆ TỬ VONG
• Phân tích đa biến: các yếu tố có liên quan đến tỷ lệ tử vong cao
• Tuổi già

• Thang điểm suy cơ quan cao (SOFA)

• D-dimer > 1000mg / L khi nhập viện.

• Thời gian phát hiện RNA virus trung bình

• ở những người sống : 20 ngày (IQR 17.0 - 24.0), thời gian lâu nhất 37 ngày

• ở những người tử vong: virus tồn tại cho đến khi chết.
 80 % nhẹ
13,8% nặng
6,2% nguy kịch

WHO (24.02.2020), Report of the WHO-China Joint Mission on Coronavirus Disease 2019 (COVID-
19)
 CÂU HỎI THẢO LUẬN 3

• Các xét nghiệm cận lâm sàng nào cần thực hiện ?

• Nếu bạn có cả RT-PCR, huyết thanh chẩn đoán bạn chọn

xét nghiệm nào cho bn?

• Chỉ định lấy mẫu nghiệm ở vị trí nào?

 CÁC PHƯƠNG PHÁP XÉT NGHIỆM HIỆN TẠI
Nuôi Cấy Vi Rút
Giải trình tự Gene
• Phòng xét nghiệm chuyên sâu đạt
Qu • NGS tại phòng xét
An toàn sinh học cấp 3 (BSL-3) ốc
nghiệm chuyên sâu

p
cấ
• Phát triển và kiểm soát Gia

ân
• Khẳng định và mô tả

ph
• Nghiên cứu Khu Vực

ệm
đặc tính

hi
tng
Tỉnh

Xé
ng
ò
Ph
ng
hố Huyện
Xét nghiệm
ệt

Real time RT-PCR

H

huyết thanh học • Tuyến Trung ương, khu vực, tỉnh

• Xác định tình trạng phơi nhiễm với (bệnh viện, CDC tỉnh)
virus • Sàng lọc ban đầu
• Hiện đã có kit thương mại và sinh • Khẳng định: SARS-CoV-2
phẩm ELISA do VN sản xuất
17
 ĐÁP ỨNG KHÁNG THỂ TRONG MÁU KHI NHIỄM SARS-
COV-2
Kháng thể-SARS-CoV-2 IgM không là dấu chỉ đặc hiệu cho nhiễm sớm

Kháng thể kháng protein spike (S) & IgM & IgG xuất hiện gần như đồng thời, Serum
Nồngantibody
độ khánglevels
thể không
were not
trựcdirectly
tiếp
protein nucleocapsid (N) 1,2 IgG có thể xuất hiện sớm hơn IgM! 2,3 tương
correlated
quan với
with
độclinical
nặng lâmseverity
sàng. 2-4

Anti-N antibodies IgG IgG

IgM antibodies IgM antibodies
antibodies antibodies

mild or severe
10d
*
IgG earlier 2
26% anti-N
57% anti-S

Anti-S antibodies 10d*

(1) Okba NMA, Müller MA, Li W, Wang C, et al. medRxiv 2020.03.18.20038059; (2) To KKW et al. (2020). Lancet Infect Dis 2020; DOI:10.1016/ S1473-3099(20)30196-1
(2) *after symptom onset
(3) Wu F et al. medRxiv 2020.03.30.20047365; doi: https://doi.org/10.1101/2020.03.30.20047365; (4) Long et al. (2020). Nat Med. https://doi.org/10.1038/s41591-020-0897-1
 XN?
Hình ảnh học
• X quang ngực thẳng/nghiêng
• CT scan phổi
• Siêu âm phổi (ở nơi sẵn có)
Vi sinh ?
• Cấy máu
• Cấy đàm
• Kháng nguyên nước tiểu tìm Legionella,
S.pneumoniae
• Phết mũi họng tìm cúm A, B
• Xn tìm P. jirovecii
• Phết họng tìm SARS-CoV-2
 3. CẬN LÂM SÀNG: X-quang phổi
1. Có thể bình thường
2. Viêm phổi: tổn thương thường 2 bên, với các dạng hình ảnh: lưới nốt, nốt
mờ, kính mờ hoặc đám mờ, có thể tiến triển nhanh trong ARDS
3. Ít gặp: tạo hang, tràn dịch, tràn khí màng phổi

N7
X-quang phổi Bn người Trung
Quốc (người cha)

Lúc nhập viện (N4)

N9 N10
3. CẬN LÂM SÀNG: X-quang phổi
3. CẬN LÂM SÀNG: CT Scan ngực

Wang D, et al. (2020), JAMA, doi:10.1001/jama.2020.1585

X QUANG PHỔI BỆNH NHÂN NHIỄM NCOV
X QUANG PHỔI BỆNH NHÂN
NHIỄM NCOV
Lần 01 (sau khởi phát 08 ngày) Lần 02 (cách 05 ngày)
 CT SCAN NGỰC CỬA SỔ NHU MÔ PHỔI

CT scan ngực loại thuyên tắc phổi  Không thuyên tắc huyết khối / CT cản quang
 XÉT NGHIỆM COVID-19

• RT-PCR • Thông dụng

• Giải trình tự gen • Chuẩn, chậm
• Bộ kit xn nhanh Abbott tìm RNA • Nhanh, sót 11% (cúm)

• Xn huyết thanh tìm IgM/IgG • Nhanh, sót 20-30%

XN NHANH: ID NOW CHO CÚM/COVID-19
• Isothermal
Nicking Enzyme
Amplification
Reaction (NEAR)
3. CẬN LÂM SÀNG

Wang D, et al. (2020), JAMA, doi:10.1001/jama.2020.1585

 CHẨN ĐOÁN
Ca bệnh nghi
ngờ

1
HOẶC

2
 CHẨN ĐOÁN COVID-19

1. YẾU TỐ DỊCH TỄ

- Có tiền sử đến/ở/đi về từ vùng dịch tễ có COVID-19 trong khoảng 14 ngày

trước khi khởi phát triệu chứng
- Tiếp xúc gần với ca bệnh có thể hoặc xác định
1. YẾU TỐ DỊCH TỄ

Ca
COVID-19
 KHÁI NIỆM VỀ NGƯỜI TIẾP XÚC VỚI NGƯỜI
NHIỄM SARS-COV-2
• F0: người được xác định nhiễm SARS-CoV-2 (XN dương tính với
SARS-CoV-2)

• F1: người nghi bị nhiễm SARS-CoV-2 (tiếp xúc với F0)

• F2: người tiếp xúc với người nghi bị nhiễm SARS-CoV-2 (tiếp xúc
với F1)

• F3, F4, F5: F3 là người tiếp xúc với F2; F4 là người tiếp xúc với
F3;…
 CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

Ca nghi
ngờ

Ca bệnh
có thể
Không thể XN,
hoặc XN chưa
có kết quả
 CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

Ca nghi
ngờ hoặc
ca có thể

(+)
RT-PCR (+)
với SARS-
CoV-2
CHẨN ĐOÁN COVID-19

 gồm các mục sau:

-  bệnh (sơ bộ, phân biệt)
- Nguyên nhân/tác nhân
- Độ nặng?
- Các biến chứng?
- Bệnh nền/bệnh đi kèm?
 CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
+ Nhiễm cúm mùa (A/H3N2, A/H1N1, B), á cúm, rhinovirus, myxovirus,
adenovirus.
+ Nhiễm coronavirus thông thường.
+ Viêm phổi do SARS-CoV, MERS-CoV, A/H5N1
+ Viêm phổi do vi khuẩn, gồm cả VK không điển hình.
 KHÁNG SINH / NẤM ?

• Nhiễm trùng đồng mắc có thể • Kháng sinh phổ rộng chú ý
gặp • Staphylococcus aureus

• Bao phủ nguyên nhân viêm

• Một số trường hợp nhiễm
phổi cộng đồng trong 8 giờ
Aspergillus vừa được báo cáo
đầu nhập viện
 CORTICOID?
• Không nên dùng thường quy
• Tác dụng phụ
• Có chứng cứ yếu cải thiện
• Tăng đường huyết
• Giảm tử vong/ ARDS (Wu
2020) • Tăng tử vong
• Giảm thời gian sử dụng oxy
• Tăng thời gian virus tồn lưu
• Cải thiện X quang
• Giảm thở máy • Chỉ định
• ARDS
• Sốc trơ không đáp ứng vận mạch
• Thời gian nằm viện

Russell Lancet 2020

WHO Covid management 15/3/2020
British Columbia CDC Covid Unproven Therapy 2020
ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA COVID-19

• Khởi đầu
sớm trong
gd siêu vi
• Thuốc điều
trị đang
được
nghiên cứu
• Thử nghiệm
LS: cơ hội
CHLOROQUINE/HYDROXYCHLOROQUIDE
+/- AZITHROMYCINE +/- KẼM
• Nhiều nghiên cứu cỡ mẫu nhỏ • Các nghiên cứu RCT cỡ mẫu
• Kết cục: tải lượng virus lớn đang tuyển bệnh, tiếp
• Phương pháp nghiên cứu kém diễn  Tiềm năng nhưng
chưa được công nhận
• Biến chứng: ngộ độc, QT dài…
 CÁC ĐIỀU TRỊ SINH HỌC
Sử dụng huyết thanh người lành
Kháng IL-6R (convalescent plasma)
 KHÁNG ĐÔNG

• Dự phòng BTTHK
trên bn nặng
• Ngưỡng cho điều
trị kháng đông thấp

Susen GIHP/GFHT 2020

 ĐIỀU TRỊ SƠ BỘ  THẤP ĐẾN CAO

High flow oxygen/Thở

Oxy liệu pháp máy không xâm lấn Thở máy xấm lấn ECMO

Các liệu pháp oxy lưu lượng thấp ít nguy cơ lây nhiễm hơn các pp khác
Bộ Y tế QĐ 1344 25/3/2020
 OXY LIỆU PHÁP

Oxy > 6 lít/phút

nguy cơ lây nhiễm
CAO  phòng
cách ly áp lực âm
Bộ Y tế QĐ 1344 25/3/2020
CHỈ ĐỊNH HỖ TRỢ HÔ HẤP
KHÔNG XÂM LẤN

Bộ Y tế QĐ 1344 25/3/2020
CÁCH DÙNG
CỤ THỂ
CÁC HỖ TRỢ

HÔ HẤP

Bộ Y tế QĐ 1344 25/3/2020
THÔNG KHÍ CƠ
HỌC XÂM LẤN

Nằm sấp quan trọng

Bộ Y tế QĐ 1344 25/3/2020
 LỰA CHỌN THÔNG KHÍ
KHÔNG XÂM LẤN HAY XÂM LẤN?

Không xâm lấn Xâm lấn

• Nhiều nguy cơ lây nhiễm • Ít nguy cơ lây nhiễm hơn
• Đòi hỏi nhiều nguồn lực chăm • Đòi hỏi ít nguồn lực chăm
sóc hơn (theo dõi sát) sóc hơn
• Kiểm soát không tốt đường • Kiểm soát tốt đường thở
thở
Phụ thuộc
• Trang thiết bị/Nhân lực sẵn có
• Áp lực bệnh nhân
DỤNG CỤ ĐẶT NỘI KHÍ QUẢN BN COVID-19
 PHÒNG ÁP LỰC ÂM
• Người giỏi
nhất
• Ít người phơi
nhiễm nhất
• Đầy đủ
phòng hộ cá
nhân nhất
• Người ngoài
quan sát và
nhắc nhở
Anaesthesia, First published: 27 March 2020, DOI: (10.1111/anae.15054)
• Thuốc ngủ/dãn cơ tránh ho/sặc
• Không bóp trước khi bơm cuff
• Không dùng tốc độ dòng quá

• Tránh hở
• Khi hở phải có đồ bảo hộ sẵn mới vào gắn lại
• Hệ hút kín
 TĂNG NGUY CƠ LÂY NHIỄM COVID-19
• Đặt nội khí quản
• Khí dung thuốc và làm ẩm
• Nội soi phế quản
• Hút dịch ở đường thở
• Chăm sóc người bệnh mở khí quản
• Vật lý trị liệu lồng ngực
• Hút dịch mũi hầu
• Thông khí áp lực dương qua mask mặt
(BiPAP, CPAP)
• Thủ thuật trong nha khoa như sử dụng tay
khoan, chọc xoang, trám răng, lấy cao răng.
• Thông khí tần số cao dao động.
• Những thủ thuật cấp cứu khác.
• Phẫu tích bệnh phẩm nhu mô phổi sau tử
vong
KIỂM SOÁT
ÁP SUẤT
PHÒNG NGỪA LÂY LAN SARS COV2
HIỆU QUẢ
SARS-COV2 LÂY TỪ NGƯỜI SANG NGƯỜI QUA ĐƯỜNG NÀO?

Đường giọt bắn

Đường tiếp xúc

Đường không khí

(chủ yếu là khi làm thủ thuật tạo khí dung)

57
 CÁC BIỆN PHÁP CÁCH LY PHÒNG NGỪA

• Phòng ngừa chuẩn (standard precautions)

Áp dụng cho tất cả các bệnh nhân trong bệnh viện

• Phòng ngừa dựa trên đường lây truyền (transmission based precautions)

• Lây truyền qua không khí

• Lây truyền qua giọt bắn

• Lây truyền do tiếp xúc

Có thể kết hợp với nhau trong những bệnh có nhiều đường lây truyền

PHẢI kết hợp với phòng ngừa chuẩn

58
PHÒNG NGỪA LÂY NHIỄM BẰNG CÁCH NÀO?

Phòng ngừa chuẩn

ĐƯỜNG LÂY

Phòng ngừa dựa trên đường lây truyền

59
PHÒNG NGỪA LÂY QUA
GIỌT BẮN

Giọt phân tử > 5 µm

Nöôùc

30-80cm/giây

60
Khoảng 1-2 m
 PHÒNG NGỪA LÂY QUA GIỌT
BẮN

• Khoảng cách gữa 2 bệnh nhân (>

2 m)
• Mang khẩu trang y tế, nhất là với
thao tác tiếp xúc gần với BN.
• Sử dụng khẩu trang đúng cách
• Hạn chế tối đa vận chuyển bệnh
nhân, bệnh nhân đeo khẩu trang.

61
 PHÒNG NGỪA LÂY QUA TIẾP
XÚC

• Mang găng khi vào phòng

• Tháo găng trước khi ra khỏi phòng
và rửa tay
• Mang áo choàng và bao chân trước
khi vào phòng , cởi ra trước khi ra
khỏi phòng.
• Hạn chế tối đa vận chuyển bệnh
nhân
• Làm sạch và tiệt khuẩn dụng cụ.

63
 PHÒNG NGỪA LÂY QUA TIẾP
XÚC

• Rửa tay thường xuyên bằng xà

phòng và nước hoặc nước rửa tay
nhanh trong ít nhất 30 giây
• Tránh chạm vào mắt, mũi và miệng
bằng tay không rửa sạch
• Che miệng khi ho hoặc hắt hơi bằng
khăn giấy, sau đó ném khăn giấy vào
thùng rác
• Thường xuyên làm sạch và khử
trùng các vật và bề mặt hay chạm
vào
64
PHÒNG NGỪA LÂY QUA KHÔNG
KHÍ

Giọt phân tử < 5 µm

Bốc hơi

Đôi khi trên 50 m

0.06-1.5cm/giây

65
 PHÒNG NGỪA LÂY QUA KHÔNG
KHÍ

• Phòng riêng
• Thông khí và xử lý không khí phòng
bệnh
– áp lực khí âm
– 6 đến 12 luồng khí / 1 giờ
– hệ thống lọc & thải khí
• Đeo khẩu trang hô hấp (N95) khi vào
phòng bệnh
• Hạn chế tối đa vận chuyển bệnh nhân,
bệnh nhân đeo khẩu trang

66
 KẾT LUẬN
• Chính phủ - CDC và Y học dự phòng tối quan trọng: cách ly,
dãn cách xã hội, khẩu trang và truy tầm người mắc…

• Tuyến điều trị: luồng bn riêng, đảm bảo không lây lan; điều trị
hỗ trợ tối ưu: thông khí nhân tạo, ECMO…tránh lây nhiễm
chéo BV

• Team work +++