ВОДЕЊЕ НА

ПАЦИЕНТИ СО
ДИЈАБЕТЕС
МЕЛИТУС ВО
ПЗЗ
Доц.д-р Валентина Ристеска
Нејашмиќ
 Патофизиологија на
болеста?
Вовед- Дијабетес
мелитус-
дијагноза,класификација Недостаток на инсулин
и компликации

Резистенција на
клетките на дејството на
инсулин
 • Четврта причина за смрт во светот
• Секои 10 секунди 1 лице умира од причини
поврзани со дијабетес
• Дијабетесот е најзначајна причина за хронична
бубрежна инсуфициенција и е одговорен за
Каква е најголемите трошоци за дијализа
состојбата • 10-20% од луѓето со дијабетес умираат од ХБИ
• 2,5 милјони имаат дијабетична ретинопатија
пошироко? која е водечка причина за слепило кај
возрасните во индустриските земји
• Секои 30 секунди во светот се губи нога заради
дијабетес
• 70% од ампутациите се должат на дијабетес
 • Во 90% е присутен Диабетес тип 2-кој се
карактеризира со инсулинска резистенција
• 422 милјони луѓе во светот боледуваат од
дијабетес
• Преваленца од 4.7-8.5%
• Поголема во ниско и средно развиените земји
Глобална • 1.1 милјони деца и адолесценти од 14-19
пандемија години имаат тип 1 дијабетес во светот
• Се прогнозирa дека без интервенции бројот на
пациенти со дијабетес ќе порасне на 629
милјони до 2045 година
• 4 милјони луѓе умираат годишно заради
дијабетес
 Ризик фактори
• Прекумерна телесна тежина
(особено централна дебелина)
• Дислипидемии
• Хипертензија
• Метаболен синдром
• Несоодветна исхрана
• Отсуство на физичка активност
• Позитивна фамилијарна
анамнеза
• Позитивна фамилијарна
анамнеза за дијабетес во
бременост и раѓање на големо
бебе
• Возраст над 45 години
• Други ендокринолошки
заболувања (полицистични
оварии)
Класификација на дијабетесот
• Diabetes mellitus tip 1
• Diabetes mellitus tip 2
• Гестациски дијабетес
• Други специфични видови на дијабетес
Секундарен дијабетес
MODY (Д.М. Тип2)- на возраст под 25 години
Неутврдени термини:LADA (Latent autoimmune Diabetes in Adults typ1
Клинички манифестации на дијабетес
• Полиурија
• Полидипсија
• Полифагија
• Намалување на телесната тежина
• Малаксаност,замор
• Проблеми со видот
• Габична инфекција и др.
• Кетоацидоза
Зошто е потребна рана дијагноза на
дијабетесот?
• Дијабетесот е хронично прогресивно заболување
• Предизвикува драстично скратување на животот на пациентите
заради компликации
 Дијагностички критериуми за дијабетес
PREDIABETES
• Гликемија на гладно во плазма
(од 5.7-6.9 mmol/l)
• Случајна гликемија во плазма
(од 7.8 до 11.1 mmol/l )
• ОГТТ тест-на гладно гликемија во плазма (од
5.7-6.9 mmol/l) и после 2 часа од
оптеретување со глукоза(од 7.8 до 11.1
mmol/l)
• Одредување на Гликолизиран Хемоглобин
(HbA1C- 5.7-6.4%)
DIABETES
• Гликемија на гладно во плазма≥ 7 mmol/l
• Случајна гликемија во плазма> 11.1
mmol/l
• ОГТТ тест- на гладно ≥ 7 mmol/l
и после 2 часа од оптеретување со
глукоза >11.1mmol/l
Одредување на Гликолизиран
Хемолобин (HbA1C) ≥ 6.5%

Важни се повторени мерења на гликемија на гладно и случајна гликемија

Одредување на HBA1C се прави 2-4 пати годишно за мониторирање на резултатите од третманот
Дијабетес тип 1
• Кај млада популација (деца и адолесценти)-недостиг на инсулин
• Во нашата земја третманот на овој дијабетес се остварува во СЗЗ
и ТЗЗ заради централното снабдување со инсулин
• Во голем број на Европски земји водењето на пациенти кои
примаат инсулин се спроведува на ниво на ПЗЗ а само
комплицираните случаи се водат на повисоко ниво
Пандемијата на дијабетес тип2 -
во корелација со зголемена
телесна тежина и генетски
фактори

• Повеќе од 75 % од пациентите имаат

зголемена телесна тежина
• Постојат фактори на генетско
оптоварување
• Мултифакторијална поврзаност
 Гестациски
дијабетес

• Присутен во 3-6% од
бремените жени
• Најчесто гликемијата се
нормализира после
породувањето
• Овие пациенти треба
внимателно да се следат и
контролираат за време на
бременоста и и после
бременоста
Скрининг
Цел на семејниот доктор:

Да ги идентификува оние
поединци кои имаат зголемен
ризик од болест и кои ќе имаат
поголема корист одколку штета
од понатамошни тестови и
третман
Постојат кратки прашалници за
откривање на ризични пациенти
за дијабетес

American Diabetes Associantion

Скрининг тестирање се препорачува
кај:
• лица со зголемена телесна тежина и со BMI ≥25 кои имаат еден или
повеќе ризик фактори за дијабетес ( фам.предиспозиција, физички
неактивни, возрасни жени кои родиле голем плод,пациенти на
антихипертензивна терапија ,раса и етничка припадност )Б
• Ако немаат ризик фактор -тест на 45 год, Б

• Кај лица со нарушена гликемија на гладно (гликемија 5.7-6,9 mmol/l)

потребно е да се направи ОГТТ

• Ако е нормален тестот -повтори по 3 години, доколку се јави

потреба и порано
Standards of Medical Care in Diabetes
Скрининг тестирање се препорачува
кај:
Деца >ТТ и имаат ≥ 2 од
следниве ризик фактори
• Семејна историја
• Раса –етничка припадност
• Знаци за инсулинска резистенција
• Мајка со GDM
Тестот започнува на 10 г.или почеток на пубертет
Повтори после 3 год.
HbA1c се препорачува за дијагноза кај деца и адолесценти
Водење на пациент со дијабетес мелитус
Што ни е потребно?
• Историја на болеста
• Физикален преглед
• Компликации
• Испитувања
• Третман
• Колку често???????
 • Објаснете ја хроничната
природа на болеста-болеста е
повеќе артериска болест
отколку болест на гликозниот
метаболизам
• Важноста на самогрижата
• Важноста на намалувањето на
телесната тежина
• Важноста на модификацијата
на животниот стил-здрава
исхрана, физичка активност
• Редовен мониторинг на
гликемијата
• Идентификување на други
ризик фактори- пушење
дислипидемија, ХТА и др.
• Следење на адхерентноста
ЦЕЛИ ПРИ ПРЕГЛЕДОТ кон терапијата
КАКО да се постигне добра контрола?
• Дијабетес мелитус е болест каде што се потребни исклучително
добри комуникациски вештини
• Потребни е целото наше медицинско знаење
• Постојана едукација, подршка и мотивација на пациентот
При секој преглед
• Симптоми на компликации (коронарна срцева болест, симптоми од
страна на ЦНС, интермитентна клаудикација, офталмолошки,
ренални проблеми)
• Непридржување до третманот-лоша метаболна контрола на
болеста
• Епизоди на хипогликемија
• Мерење на тежина и крвен притисок (130/80 mmHg-целна
вредност)
• Испитување на стопалата: лезии, деформитети , ампутации
• Невропатија
• Атеросклероза на долни екстремитети (клаудикација, отсутни
пулсации, кожни лезии)
 Компликации од дијабетес (Хронични)
Микроваскуларни Макроваскуларни( болести
(засегање на малите крвни на големите крвни садови-
садови-дијабетична дијабетична
микроангиопатија) макроангиопатија)
• Ретинопатија • Кај дијабетес тип 2 доминира
• Невропатија Макроангиопатија
• Нефропатија
Компликации кај пациенти со Дијабетес
• Кардиоваскуларен ризик:
Мажи x 2 пати
Жени во менопауза x 4-5 пати поголем ризик
• Дислипидемија
• Водечка причина за слепило, ХБИ, ампутации
• Периферна невропатија
• Нарушување на вегетативниот нервен систем
 Акутни компликации кај дијабетес
Хипогликемија (бледило, малаксаност, палпитациии, препотување,
несвестици,вртоглавица, глад, хипогликемична кома)
• давање на шеќер, бомбони, интравенска инфузија на глукоза,
амп.Глукагон
Хипергликемија- често мокрење, сува уста,заматен вид,
малаксаност, гадење и др.
• Хипергликемична хиперосмоларна кетоацидоза-вредности на
гликемија> 33.3 mmol/l –животно-загрозувачка состојба- мерење
на гликемија, анализа на урина за кетони и упатување
Цели на третманот освен регулација на
гликемијата е справување со:
Kоморбидитети
Хипертензија –АКЕ инхибитори или бета блокатори
• ТА < 140⁄80
• ТА <130/80 (ХБИ)
Дислипидемии
• HDL > 1mmol⁄ L(> 1 за мажи и >1.3 за жени)
• Триглицериди < 2 mmol⁄ L ( 1.7mmo/l)
• LDL< 3 mmol/L (2.6 mmol/l)
Висок КВ ризик -100 мг ацетилсалицилна киселина
Контролни испитувања на годишно
ниво
• ЕКГ
• Преглед на очно дно 1-3 години. Контрола по 3 години ако
контролата на гликемија е добра а наодите од фундоскопија се
уредни
• Крвен притисок 130/80mmHg (целна вредност)
• Испитување на стопалата
Годишни
испитувања
• Контрола на местото на
инјектирање на инсулин
• LDL и HDL holesterol,
триглицериди
• Диуреза и серумски креатинин
• Екскреција на албумини во
урина
• Гликолизиран хемоглобин
Превенција на компликации
• Постојат докази дека е можно нивно намалување со:

• Добра контрола на гликемијата

Третман без лекови
Третман со лекови
Терапија-персонален третман
Немедикаментозна терапија
• едукација за самомониторинг
• диета
• физичка активност
• добра контрола на метаболизмот
Медикаментозна и супституциона терапија
• Орална -лекови
• Инсулин
• Инкретинска терапија
ЕДУКАЦИЈА
• Мониторинг на гликемија зависно од третманот (водење на
дневник)
• Едукација за препознавање на хипогликемија
• Гликемија ≤ 3, 9ммол/л
• Секој пациент треба да биде обучен како да ги препознава
симптомите на хипогликемија и како да се справи со истата
• Amp.Glucagon s.c (секој пациент посебно на инсулинска терапија
треба секогаш да има Amp. Glucagon за само-апликација субкутано
во домашни услови при појава нa поинтензивна хипогликемија
Модификација на животниот стил е
исклучително важна
• Самоменаџерирање- едукација и подршка и самомониторинг на гликемија
• Зголемена физичка активност (аеробик вежби и јога 30-60 мин.)
• Намален внес на масти и јагленихидрати
• Добар квалитет на мастите
• Минимизирање употреба на алкохол
• Намален внес на сол
• Зголемен вес на овошје и зеленчук
• Прекин на пушењето
• Психосоцијална грижа и мотивација
• Грижа за забите и стопалата
Постои ли надеж?

• Во последнава декада во западните земји стапката на смртност

од КВБ се намалува а тоа се однесува и на дијабетесот
• Постојат сигурни докази дека правилните животни навики
превенираат појава на дијабетес дури и ако постои генетска
предиспозиција
Медикаментозна терапија
• Орална терапија
• Инсулинска терапија
• Инкретинска терапија
(GLP -1 агонисти , DPP-4 инхибитори)
• SGLT-2 инхибитори
ТРЕТМАН со лекови
• Бигванидини (Метформинот) има висока ефикасност, не предизвикува
хипогликемија,кардиопротективно дејство и благо ја намалува
телесната тежина, евтин орален препарат, нема ефект на бубрежна
функција, може да предизвика ГИТ потешкотии и дефицит на Вит.Б12
• ПРЕПОРАКА:Да се следи бубрежната функција и ГФР, ако креатинот >150
µmol/l или GFR <30 ml/min/1.73² се прекинува терапијата со метформин
• Препарат на сулфонилуреа (Глибенкламид,секретогог) е високо
ефикасен и евтин, ја зголемува телесната тежина и предизвикува
хипогликемија (следење и едукација), КВ ефект неутрален. Втора
генерација –Glipizide (Glucotrol), glyburide(DiaBeta, Glynase) glimepiride
(Amaryl), tolbutamide I dr.
Третман со лекови
• DPP4 инхибитори и GLP-1 агонисти –инкретинска терапија (го
спречуваат ослободувањето на глукагон)
• Dipeptidyl peptidasa4-DPP4 инхибитори: sitagliptin
(Januvia),saxagliptin (Onglyza), alogliptin, linagliptin (Tradjenta)-
средна ефикасност, не предизвикува хипогликемија, не ја
зголемува т.т, скап,оралеn препарат, КВ ефект неутрален, може да
се користат кај ренална иннсуфициенција, потенцијален ризик за
акутен панкреатитис и болки во зглобови
Третман со лекови
• Glucagon like peptid1-GLP-1 агонисти (инкретински миметици)-
Lixanatide,Semaglutide (Ozempic) Exenatide (Byetta, Bydureon),
Liraglutide ( Victoza), Albiglutide,Dulaglutide)- предизвикуваат
успорување на дигестијата и така ја намалуваат гликемијата
• Ефикасност висока, хипогликемија-НЕ, губиток на т.т, скап, орален
и субкутан препарат, нема КВ бенефит освен Liraglutide и
Semaglutide. Ризик од тумор на тиреоидеа и акутен
панкреатитис,ГИТ проблеми, странични ефекти од инјекции
Третман со лекови
• SGLT2 инхибитори Sodium glocosa transporter 2 inhibitor
(Gliflozini): canagliflozine (Invokana), empagliflozine (Jardiance),
dapagliflozine(Farxiga)
• Ги заштитуваат бубрезите од реапсорпција на шеќерот во крвта
наместо да се екскретира во урина
• -ефикасност средна, хипогликемија НЕ, намалува т.т, скап,орален
препарат, КВ бенефит, не се препорачува кај висок кратинин и
ниска ГФР, ризик од ампутации и фрактури, генитоуринарни
габични инфекции,хипотензија, зголемување на ЛДЛ
холестеролот, ризик од кетоацидоза
Третман со лекови
• Thiazolidinediones - (Pioglitazone (Actoos), Roziglitazone (Avandia)-ја
намалуваат резистенцијата на ткивата на инсулин.
• ефикасност висока,хипогликемија НЕ, зголемува т.т, ефтин,
орален препарат, КВ потенцијален бенефит, зголемен ризик за
срцева инсуфициенција, ренален ризик нема, но не се
препорачува кај ХБИ поради ретенција на течности. Ризик за
фрактури, канцер на бешика, зголемување на ЛДЛ холестерол
Терапија со инсулин
• Инсулин-ефикасност
најголема,хипогликемија- ДА(хуман
инсулин),зголемува т.т, цена: хуман инсулин
ефтин, аналози скапи, субкутани инјекции,
КВ бенефит неутрален, намалува ГФР
• Најчесто се започнува терапијата со една
доза на долгоделувачки инсулин навечер,
( Лантус или Левемир)
• Баријатриска операција (bypass на дел од
танките црева)
Менаџмент на пациенти со тип2
дијабетес
Метформинот е најчесто користен лек и тој ја намалува продукцијата на
глукоза во хепар и ја намалува и ја подобрува осетливоста на ткивата на
инсулин така што инсулинот подобро се искористува
HbA1C ≥ 6.5%-промена на животен стил и Метформин
Може да се земе предвид и препарат на сулфонил уреа ако:
• ако пациентот нема прекумерна телесна тежина
• интолеранција на метоформин
• или е потребен брз терапевтски одговор
Ако и покрај метформинот HbA1C ≥ 6.5%, се додава препарат на
сулфонилуреа
Кај лица со непостојан животен стил или интолеранција на сулфонил уреа
или постои ризик од хипогликемија земете во превид вклучување на
рапидно-дејствувачки секретогог-ДПП4 или тиазолидиндион
Менаџмент на дијабетес со лекови
• Ако HbA1C ≥6.5% терапијата може да се започне и со
сулфонилуреа и ако нема подобрување се вклучува метформин
или ДПП инхибитор или тиазолидиндион (пиоглитазон) доколку
метформинот е контраиндициран
• Ако HbA1C ≥7.5% се вклучува-метформин+сулфонилуреа и
ситаглиптин или метформин+сулфонилуреа+тиазолидиндион
• Или метформин+сулфонилуреа+ГЛП1 агонист
• Ако овие комбинации не се успешни почнете со инсулин и
следете со титрација да не дојде до влошување
Менаџмент на дијабетес со лекови
• Доколку HbA1C ≥ 7.5% - и прима терапија со метформин +сулфонил уреа следете да
не дојде до влошување и земете во предвид:
• додавање на инсулин (инсулин+метформин+сулфонилуреа)
• Или ситаглиптин или тиазолидиндион наместо инсулин доколку пациентот одбива
инсулин (поради социјални, рекреативни, лични причини или поради обезност)
• Или на метформинот+ сулфонилуреа додадете:ГЛП1 агонист( ексенатид или
лираглутид доколку:
• БМИ е 35kg/m2 и постојат проблеми поврзани со зголема т.т
• БМИ е 35kg/m2 и постојат професионални причини заради неприфатливост на
инсулинот а губитокот на телесната тежина би бил пооволен за другите
коморбидитети
• Ако терапијата со 3 лека (метформин+сулфонил уреа+инсулин и алтернативната
терапија не ја намалат вредноста на HbA1C7.5% зголемете ја инсулинската терапија и
интензивирајате го режимот, земето во предвид терапија со пиоглитазон со инсулин
доколку: тиазолидиндион имал предходно значаен ефект во намалување на
гликемијата или гликемиската контрола е неадекватна и покрај високите дози на
инсулин
Менаџмент на дијабетес со лекови
• Понекогаш е потребно поставување на индивидуална целна
вредност
• Активна титрација на лекот
• Влијанието на телесната тежина врз одлуката за третман
• Ако има проблем со придржувањето кон терапијата може да се
понуди препарат на сулфонилуреа еднаш дневно
• Продолжување со DPP4 инхибиторот или тиазолидиндион ако
има намалување на HbA1C е најмалко 0.5% за период од 6
месеци
• Продолжување со ГЛП1 агонистот се прави ако HbA1C се
намалува за 1% и има губиток на т.т најмалку 3% за 6 месеци
ПЕРСОНАЛЕН ТРЕТМАН-зависи од
• Ризик за хипогликемија
• Траење на болеста
• Очекувано траење на животот
• Коморбидитети
• Присутни васкуларни компликации
• Однесување на пациентот и неговите наоди
• Можност и подршка на системот
Преглед на дијабетично стопало

• Стекнување на нови
знаења адекватни на
доменот на
ингеренции на
семејниот доктор
 НЕВРОПАТСКО СТОПАЛО=
НЕВРОПАТИЈА+ЗАДОВОЛИТЕЛНА
ЦИРКУЛАЦИЈА

НЕВРО-ИСХЕМИЧНО СТОПАЛО=
НЕВРОПАТИЈА+ НЕДОВОЛНА
ЦИРКУЛАЦИЈА

ВИДОВИ НА
ДИЈАБЕТИЧНО СТОПАЛО
 • Хронична и сложена
компликација
• Во својата патогенеза
обединува:
• Дијабетична невропатија
• Периферна ангиопатија
• Инфекција
• Преглед на стопало-
почесто
најмалку 1 годишно
Дијабетичното стопало е
заеднички термин за проблеми кај
стопалото кај пациенти со дијабет
АНАМНЕЗА
• Дали имате било каква промена на стапалата од последната контрола?-
промени во силата или осетливоста на стапалата.
• Дали пациентот има или пак дали имал порано улкус на стапалото? Ваков
пациент секогаш е со покачен ризик за развиток на друг улкус на стапалото,
прогресивна деформација на стапалото и најпосле ампутација на долните
екстремитети.
• Дали имате болки во петата и во мускулатурата при одење, особено во
мускулите на листот? Ова прашање се поставува со цел да се одреди состојба
на интермитентна клаудикација при одење. Оваа болка претставува индикација
за периферно васкуларно заболување или нарушена циркулација.
1.Преглед на стопалата • Дали ноктите се
задебелени, премногу
долги,
• враснати или
инфицирани со
габична инфекција
• Враснати нокти
• Задебелените нокти
претставуваат
индикација за некое
васкуларно или
габично воспаление.
2.Деформитети на стопала
• Hallux valgus, честопати
предизвикан со носење
на
• несоодветни обувки, со
висока штикла
• Чеканчести прсти ,
Hammertoes – прстите се
свиткани заради слабост
на мускулите на
стапалото, обично
наследно.
 • Совет – присуство
на ситни влакненца
на прстите на
стапалото обично
укажува на
задоволителна
артериска
циркулација

3. Пулсации на артериите
 • Lege Artis треба да се мери со пулсен
ЧЕКОР 3А доплер, меѓутоа не е неопходен. Се мери
крвниот притисок на глуждот (ankle) и се
(ОПЦИОНО, споредува (се дели) со крвниот притисок
НО измерен на раката. Пожелно е да се има
посебна манжетна за мерење на притисок
ПОЖЕЛНО): на нога. Притисокот се мери на обете
МЕРЕЊЕ НА артерии (А. Dorsalis pedis и A. Tibialis
posterior) и се зема повисоката вредност.
ANKLE - • Интерпретација на резултатите:
BRACHIAL Нормално >= 1
Клаудикација 0.9 – 0.6
PRESSURE Болка во мир 0.6 – 0.3
INDEX (ABPI) Заканувачка гангрена <= 0.3 или систолен
притисок на глуждот под 50 mmHg
4.Состојба на кожа
• Сува кожа
• Калуси: задебелена кожа на петиците

• Атлетско стапало: габични инфекции на

кожата
• Меури заради тесни обувки
• Клавуси
Улкуси на
стопало
Одредување на
сензибилитет на стопало
со микрофиламент

• Прегледот се врши со
монофиламент.
• Без пациентот да гледа се
допираат зони со здрава
кожа на стапалото и се
бара да каже на кое место
сме го допреле.
Совети за пациентите
за нега на стопалата
• СОВЕТ 1:
• Грижете се за себе и за дијабетот
• Следете ги упатствата за исхрана,
вежбање и одржувајте го шеќерот
во крвта на препорачаните нивоа.
• СОВЕТ 2:
• Секојдневно проверувајте ја
кожата на стапалата за повреди,
болни места, црвенило, жуљеви и
други проблеми.
Совети за пациентите за
нега на стопалата
• СОВЕТ 3:
• Миете ги стапалата секојдневно со благ
сапун
• Водата мора да биде млака
• Не киснете ги нозете
• Внимателно избришете ги стапалата,
особено меѓу прстите
• Негувајте ја кожата на стапалата
• СОВЕТ 4:
• Внимателно отстранувајте ја задебелената
кожа со камен или соодвентна турпија. Не
сечете ја задебелената кожа. Ова треба да
се прави после капење или туширање.
Совети за пациентите
за нега на стопалата
• СОВЕТ 5: Проверувајте ги ноктите
еднаш неделно. Сечете ги рамно.
Не заоблувајте ги рабовите на
ноктите и не сечете ги страните на
ноктите.
• СОВЕТ 6: Носете чорапи кои не ве
стегаат.
• Носете чорапи навечер
• Носето обувки со затворени прсти
Чевлите мора да се комотни, да се
кожни или платнени.
Совети за пациентите
• СОВЕТ 7: Поткревајте ги нозете
секогаш кога тоа е можно, не
седете со скрстени нозе.
Раздвижете ги прстите на нозете
2 – 3 пати по неколку минути
секој ден.
• СОВЕТ 8: Не пушете цигари,
цигарите ги влошуваат
проблемите со циркулацијата
• СОВЕТ 9: Доаѓајте на контроли на
стапалото барем еднаш годишно,
потсетете го докторот ако
заборави да ви ги прегледа, по
потреба прегледувајте ги и
почесто.
Клучни точки
• Пандемија на дијабетес
• Компликациите се тешки
• Можат да се превенираат