Pengkajian Luka

By Ns. Ichsan Budiharto, M.Kep, WOCN

2
3
6
8
 Luka Bakar

9
 necrotic infection sloughy

fungating epithelialization

Chronic wound granulation burn 10

11
12
13
14
 PENGKAJIAN LUKA

• JENIS LUKA
• MENGUKUR LUKA
• STADIUM LUKA
• WARNA DASAR LUKA
• KULIT SEKITAR LUKA
• TEPI LUKA
• CAIRAN LUKA
• NYERI
• ADA TIDAKNYA TANDA-TANDA INFEKSI
Type of wound

• An acute wound

• A chronic wound
Type of Healing

• Primary Intention
• Delayed Primary Intention
• Secondary Intention
• Skin Graft
• Flap.
• Primary intention
healing

• Secondary
intention healing

• Tertiary intention
healing
Tissue Loss

> Superficial
Wound of the epidermis

> Partial
Wound of the epidermis and dermis

> Full
Wound of epidermis, dermis and subcutaneus tissue. Muscle, tendon,
and bone may be involved.
Stage I - IV

Stage I.
The superficial layers of the epidermis are intact
but there is erythema or discoloration.

Stage II
Superficial loss of skin integrity with damage to the
epidermal and dermal layers of the skin.
Erythema of surrounding tissue, which may be hot,
painful and oedematous. Low moderate exudate
may be present.
Stage III.
Loss o subcutaneus tissue with cavity formation.
Low moderate – high exudate is present.

Stage IV.
Loss of subcutaneous tissue with cavity formation involving
muscle, bone and/or tendon.
Moderate – high exudate is present.
LUAS LUKA
• Panjang X lebar X
kedalaman

– Ada tidaknya
undermining / goa.
– Lokasi terdapatnya luka

– Stadium luka
FISIK

A BIOPSIKOSOSIAL
(head to toe).
B Letak luka / kosmetik
C Besar Luka
-panjang x lebar
-kedalaman
WARNA DASAR LUKA
• Necrotic or Black
• Sloughy or Yelow
• Granulating or Red
• Epitheliating or Pink
• Infected or Green
• Kemudahan untuk menentukan tindakan
serta balutan yang digunakan
 Dasar Luka
Dalam melakukan pengkajian, perawat harus bisa menentukan warna dasar
luka. Ada beberapa warna dasar luka yaitu :
1.Pink : warna dasar menunjukan terjadinya proses epitelisasi
2.Merah : jaringan granulasi, vaskularisasi baik
3.Kuning : jaringan mati slough (lunak), vaskularisasi buruk
4.Hitam : jaringan mati nekrotik (keras), esschar, vaskularisasi buruk.

Necrotic
tissue
 KULIT SEKITAR LUKA
• Gatal
• Maserasi
• Odema
• hiperpigmentasi
 TEPI LUKA
• Umumnya tepi luka
akan dipenuhi oleh
jaringan epitel,
berwarna merah muda

• Kegagalan penutupan
terjadi jika tepi luka :
• Edema
• Nekrosis / callus
• infeksi
 CAIRAN LUKA

Blood Inflammation

Chronic wound fluid Product of infection

Tipe Eksudat
Menurut bettes jensen modifikasi irma 2011
Kode Istilah
0 Serous
1 Blood
2 Hemoserous
3 Sanguineous
4 Serosanguineous
5 Purulent
6 Foul purulent
Bentuk
Cairan jernih (normal) tipis
Tipis merah cerah
Cairan serosa disertai darah
Cairan banyak mengandung darah,
dan kental
Cairan berwarna merah pucat, hingga
pink tipis
Cairan infeksi (pus/nanah) seperti
susu berwarna kuning
Cairan infeksi (pus/nanah) seperti
susu berawarna hijau
INFEKSI
• Terjadinya perubahan dan multiplikasi
bacteria pada jaringan yang menimbulkan
reaksi pada tubuh”
• TANDA-TANDA;
R-C-T-D-F
 Oudor atau bau

Indikator bau atau (odour) luka menurut “Teller”

Kode Bau (odour)

0 Tidak ada bau
1 Bau tercium saat membuka balutan
2 Bau tercium saat rembesan keluar
3 Bau tercium mulai jarak satu tangan dari passien
4 Bau tercium saat petugas memasuki kamar tempat tidur pasien
5 Bau tercium saat pasien berada di beberapa kamar pasien dirawat
INFEKSI ?
PENGKAJIAN BJWAT (BATES JENSEN
WOUND ASSESSMENT TOOL
Item PENGKAJIAN
Ukuran 1 = Panjang X Lebar < 4cm²
2 = Panjang X Lebar 4 s.d <16 cm²
3 = Panjang X Lebar 16,1 s.d <36cm²
4 = Panjang X Lebar 36,1 s.d < 80cm²
5 = Panjang X Lebar > 80 cm

Kedalaman 1 = tidak ada eritema pada kulit yang utuh

2 = hilangnya sebagaian kulit termasuk epidermis dan atau dermis
3 = hilangnya seluruh bagian kulit terjadi kerusakan atau nekrosis
pada subkutan; dapat menembus kedalam tapi tidak
melampaui fasia; dan atau campuran sebagian dan seluruh
kulit hilang dan atau lapisan jaringan tidak dapat dibedakan
dengan jaringan granulasi.
4 = dikaburkan dengan nekrosis
5 = kehilangan seluruh kulit dengan kerusakan yang luas, jaringan
nekrosis atau otot yang rusak, tulang atau struktur penyokong
Lanjutan
ITEM PENGKAJIAN
Tipe luka 1 = tidak dapat dibedakan, bercampur, tidak dapat dilihat dengan
jelas
2 = dapat dibedakan, batas luka dapat dilihat dengan jelas,
berdekatan dengan dasar luka
3 = dapat dibedakan dengan jelas, tidak berdekatan dengan
dasar luka
4 = dapat dibedakan dengan jelas, tidak berekatan dengan batas
luka, bergelombang ke bawah, menebal
5 = dapat dibedakan dengan jelas, fibrotik, berskar atau
hyperkeratosis
Terowongan 1 = tidak ada terowongan
2 = terowongan < 2 cm dimana saja
3 = terowongan 2-4 cm seluas < 50 % area luka
4 = terowongan 2-4 cm seluas > 50 % area luka
5 = terowongan >4 cm dimana saja
Lanjutan
ITEM PENGKAJIAN
Tipe 1 = tidak ada jaringan nekrotik
Jaringan 2 = putih / abu-abu jaringan tidak dapat teramati dan atau jaringan
Nekrotik nekrotik kekuningan yang mudah lepas
3 = jaringan nekrotik kekuningan yang melekat taoi mudah dilepas
4 = melekat, lembut, eskar hitam
5 = melekat kuat, keras, eskar hitam
 
Jumlah 1 = tidak ada jaringan nekrotik
jaringan 2 = <25 % permukaan luka tertutup
nekrotik 3 = 25 % permukaan luka tertutup
4 = > 50 % dan <75% luka tertutup
5 = 75% s. d 100% jaringan luka terutup
Lanjutan
ITEM PENGKAJIAN
Tipe 1 = tidak ada exudates
Exudate 2 = berdarah
3 = serosangueneous, encer, berair, merah pucat atau pink 4 =
serosa, encer, berair, jernih
5 = purulen, encer atau kental, keruh, kecoklatan/ kekuningan,
dengan atau tanpa bau

Jumlah 1 = tidak ada, luka kering

Exudate 2 = sangat sedikit, luka tampak lembab tapi exudates tidak teramati
3 = sedikit
4 = moderat
5 = banyak
Lanjutan
ITEM PENGKAJIAN
Warna kulit sekitar luka 1 = pink atau warna kulit normal setiap etnis
2 = merah terang dan atau keputihan bila disentuh
3 = putih atau abu-abu pucat atau hipopigmentasi
4 = merah gelap atau ungu dan atau tidak pucat
5 = hitam atau hiperpigmentasi
Edema perifer/tepi 1 = tidak ada pembengkakan atau edema
jaringan 2 = tidak ada pitting edema sepanjang < 4 cm sekitar luka
3 = tidak ada pitting edema sepanjang ≥4 cm sekitar luka
4 = pitting edema sepanjang < 4 cm sekitar luka
5 = krepitus dan atau pitting edema sepanjang > 4 cm
sekitar luka
Lanjutan
ITEM PENGKAJIAN
Indurasi Jaringan 1 = tidak ada indurasi
Perifer 2 = indurasi <2 cm sekitar luka
  3 = indurasi 2-4 cm seluas < 50% sekitar luka
4 = indurasi 2-4 cm seluas ≥ 50% sekitar luka
5 = indurasi > 4cm di mana saja pada luka

Jaringan Granulasi 1 = kulit utuh atau luka pada sebagian kulit

2 = terang, merah seperti daging; 75% s.d 100% luka
terisi granulasi dan atau jaringan tumbuh berlebih
3 = terang, merah seperti daging; <75% dan > 25% luka
terisi granulasi
4 = pink, dan atau pucat, merah kehitaman dan atau luka
≤ 25 % terisi granulasi
5 = tidak ada jaringan granulasi
Lanjutan
ITEM PENGKAJIAN
Epitelisasi 1 = 100 % luka tertutup, permukaan utuh
2 = 75 % s.d 100 % luka tertutup dan atau terdapat jaringa
epitel meluas sepanjang > 0,5 cm pada permukaan
luka
3 = 50 % s.d 75% luka tertutup dan atau terdapat jaringan
epitel meluas sepanjang < 0,5 cm pada permukaan
luka
4 = 25 % s.d 50 % luka tertutup
5 = < 25 % luka tertutup

Rentang Status luka

Plotkan total skor pada rentang status luka dan beri anda “X” pada garis dan
beri tanggal di bawah garis. Plotkan
Pengkajian luka Diabetik (MUNGS)
Lanjutan
WOUND ASSESMENT TOOL R-DESIGN
(Depth)
Berapa kedalaman dari luka? Harus
mengevaluasi titik terdalam dari luka.
Apabila kondisi luka membaik, dan
kedalaman luka berkurang, maka juga
harus dievaluasi ulang.
(Exudate)
Berapa banyak jumlah eksudat yang
diproduksi oleh luka?
0. Tidak ada luka
1.Kemerahan yang persisten
2.Luka yang mencapai dermis
3.Luka mencapai jaringan subkutan
4.Luka mencapai otot, tendon atau
tulang
5.Luka mencapai sendi atau rongga
tubuh
U. Tidak diketahui
0. Tidak ada eksudat
1. Sedikit eksudat, tidak membutuhkan
penggantian dressing setiap hari.
3. Eksudat sedang, membutuhkan
penggantian dressing setiap hari.
6. Eksudat berat, membutuhkan
penggantian dressing lebih dari satu kali
sehari.
Lanjutan

(Size) 0. Tidak ada luka

Berapa luas luka? Panjang kali
lebar.
3. Kurang dari 4 cm²
6. Antara 4 sampai 16 cm²
8. Antara 16 sampai 36 cm²
9. Antara 36 sampai 64 cm²
12. Antara 64 sampai 100 cm²
15. Lebih dari 100 cm²

(Infection) 0. Tidak ada tanda-tanda inflamasi / infeksi

Bagaimana kondisi Inflamasi /
Infeksi pada luka?
1.Ada tanda-tanda inflamasi (kemerahan,
edema dan nyeri sekitar luka)
3.Tanda inflamasi disertai tanda infeksi yang
jelas (tanda inflamasi + eksudat purulen / pus
atau bau)
9 Tanda-tanda infeksi sistemik (misalnya
demam, selulitis, dll)
Lanjutan

(Granulation) 0. Jaringan granulasi tidak ada karena luka

Bagaimana kondisi jaringan sudah sembuh atau sangat kecil
granulasi pada luka? 1. Proporsi jaringan granulasi mencapai 90%
atau lebih.
2. Proporsi jaringan granulasi lebih dari 50%
tetapi kurang dari 90%.
4. Proporsi jaringan granulasi lebih dari 10%
tetapi kurang dari 50%.
5. Proporsi jaringan granulasi kurang dari
10%.
6. Tidak ada jaringan granulasi.
Lanjutan

(Necrotic) 0. Tidak ada jaringan nekrotik

Apakah ada jaringan nekrotik pada 3. Jaringan mati yang lunak / slough
luka? 6. Jaringan nekrotik keras dan tebal

(Pocket)? 0. Luka tidak berkantong

Apakah luka memiliki kantong 6. Kurang dari 4 cm²
9. Antara 4 sampai 16 cm²
12. Antara 16 sampai 36 cm²
24. 36 cm² atau lebih
ASEPSIS TOOL PADA LUKA OPERASI
LANJUTAN
 Nyeri

Penyebab pada nyeri harus dipastikan darimana asal nyeri yang

berasal.
Nyeri juga dapat dikarenakan:
•Inflamasi
•Stadium luka 2
•Infeksi
•Penyumbatan pembuluh darah arteri
•Pelebaran pembuluh darah vena
•Neuropathy
Penilaian nyeri meliputi :
Anamnesis spesifik nyeri dan evaluasi ketidakmampuan yang
ditimbulkan nyeri :
•Lokasi nyeri
•Keadaan yang berhubungan dengan timbulnya nyeri
•Karakter nyeri
•Intensitas nyeri
•Gejala yang menyertai
•Efek nyeri terhadap aktivitas
•Tatalaksana yang sudah didapat
•Riwayat penyakit yang relevan dengan rasa nyeri
•Faktor lain yang akan mempengaruhi tatalaksana pasien
Macam-macam pengkajian nyeri

• Visual Analog Scale (VAS)

• Verbal Rating Scale (VRS)
• Numeric Rating Scale (NRS)
• Wong Baker Pain Rating Scale
• Face, Legs, Activity, Cry and Consolability (FLACC)
• Neonatal Facial Action Coding System (NFACS)
• Childern’s Hospital of Eastern Ontarion Pain Scale
(CHEOPS)
• McGill Pain Questioner
• The Brief Pain Inveteroy
• Memorial Pain Assessment card
FAKTOR YANG MENGHAMBAT PROSES
PENYEMBUHAN LUKA
• Persistent
inflammation / infeksi
• Peredaran darah yang
buruk
• Hematoma yang luas
• Penggantian balutan
yang terlalu sering
• Toksisitas terhadap
zat kimia
 Normal Wound Healing

Proliferation Re-modelling

Inflammation

0 5ds 30ds 100ds

 Abnormal peyembuhan luka

Proliferation Re-modelling

Inflammation

0 5ds 30ds 100ds

GANGGUAN PENYEMBUHAN LUKA
• LOKAL LUKA
– Hypoxia
– Hematoma/edema
– Meningkatnya bakteri
– Maserasi
– Benda asing
– Gesekan/pergeseran
– Tekanan
– Teknik
Gagal penyembuhan luka
• Pasien
– Penyakit (DM, jantung, ginjal, etc)
– Anemia
– Buruknya status nutrisi
– Hypoalbumin
– Obat-obatan
– Infeksi/Sepsis
– Usia
– Perokok
– Stress
TERIMA
KASIH