ACUTE RESPIRATORY

DISTRESS SYNDROME
 Definisi
• 1994 American-European Consensus
Conference (AECC) on ARDS definition:
– Onset gejala Akut
– PaO2/FiO2 ratio < 300 (ALI) dan < 200 ARDS
– Infiltrat bilateral pada foto thoraks
– Pulmonary capiler wedge pressure (PAWP) 18 mm
Hg atau kurang, atau tidak ada tanda-tanda klinis
hipertensi atrium kiri
Definition revised in 2012,  
"Berlin Definition" (JAMA 2012)
– PaO2/FiO2 ratio: <100= severe, 100-
200= moderate, 200-300= mild.
Requires minimum PEEP of 5 and
bilateral infiltrates. Correlate with
increased mortality.
– Ancillary variables such as
radiographic severity, respiratory
system compliance, PEEP, and
expired volume/minute did not
contribute to predictive validity
Causative Factors in ARDS

PRIMARY HOST
INJURY RESPONSE

CONSEQUENCES
OF THERAPY
PATOFISIOLOGI
PATOFISIOLOGI ARDS
Course of disease (1)
• Fase eksudatif:
– Terjadi dalam beberapa jam setelah onset
paru awal
– Biasanya berlangsung 2-7 hari
– Membran hialin, kehilangan epitel alveolar,
edema, & perdarahan
Fase proliferatif
– Biasanya terjadi dalam 7-28 hari sejak
onset
– Proliferasi pneumosit tipe 2, pelebaran
septa & proliferasi fibroblast interstitial
 Course of disease (2)

• Fase fibrotik:
– Terjadi 5-10 hari sejak awitan onset lung
injury
– Ditandai dengan adanya fibroblast dengan
deposit kolagen pada alveolar space
– Menghasilkan fibrosing alveolitis
Temuan Klinis

• Takipnea, takikardia, hipoksia, dan

alkalosis pernapasan adalah
manifestasi klinis awal yang khas
• Biasanya diikuti oleh munculnya
infiltrat paru difus dan gagal napas
dalam waktu 48 jam.
 Radiographic abnormalities

• Due to alveolar epithelial injury, or diffuse

alveolar damage, that causes leakage of
protein-rich fluid into the alveolar spaces.
 Chest X-ray

• Fase eksudatif: perkembangan dari infiltrat interstitial

bilateral menjadi difus, halus, dan terjadi kekeruhan
alveolar
- White out
– Ground glass opacities
• Fase proliferatif dan fibrotik: pola yang lebih
heterogen, linier atau retikular.
 Chest X-Ray

• To help distinguish from cardiogenic

pulmonary edema: often a lack
cardiomegaly, obvious pleural effusions, and
vascular redistribution.
• Radiographic findings tend to stabilize and if
further worsening occurs after 5-7 days,
another process should be considered.
http://www.lumen.luc.edu/lumen/MedEd/Radio/curriculum/Mechanisms/ards.htm
 ARDSnet

Kriteria inklusi ARDS

1. Onset akut dengan PaO2/FiO2 < 300 (terkoreksi ketinggian)
2. Infiltrat bilateral (Plak, difus, homogen) konsisten dengan
gambaran edema paru
3. Tidak ada bukti klinis hipertensi paru kiri

Steadman J, Catalani B, Sharp C, Cooper L. Life-Threatening Perioperative Anesthetic Complications: Major Issues Surrounding Perioperative Morbidity and Mortality. Trauma Surg Acute
Care Open 2017;2:1–7. doi:10.1136/tsaco-2017-000113
Management

• Treat underlying cause

• Nutrition
• Lung Protective Ventilation
• Position
• Fluid management
• Miscellaneous
Intervensi Respirasi
• Oedema interstisial  Hipoksia berat  Dinding
alveolar menebal & penurunan difusi oksigen (Gradien
AaO2 meningkat).

• Pemberian  NRBM15 L per menit. Jika kurang,

PaCO2 meningkat/ fatique  dipertimbangkan
penggunaan NIV atau intubasi & ventilator  Sat O2
90%.

• NIV  penurunan preload, afterload & peningkatan

outcome (terapi non farmakologis CPAP/ BiPAP.

CPAP: continuous positive airway pressure 19

BiPAP: bilevel positive airway pressure
 Setting Ventilator

• 1. Hitung prediksi berat badan (PBW)

• Laki-laki = 50 + 0.91 [tinggi (cm) – 152.4]
• Wanita = 45,5 + 0.91 [tinggi (inci) -152.4]
• 2. Pilih mode ventilator apa saja
• 3. Setel pengaturan ventilator untuk mencapai VT awal = 8 ml / kg PBW
• 4. Kurangi VT sebanyak 1 ml / kg dengan interval ≤ 2 jam sampai VT = 6ml /
kg PBW.
• 5. Atur laju awal RR untuk memperkiraan miniimal ventilasi semenit yang
bisa dicapai (tidak> 35 bpm).
• 6. Sesuaikan VT dan RR untuk mencapai pH dan plateu pressure

Steadman J, Catalani B, Sharp C, Cooper L. Life-Threatening Perioperative Anesthetic Complications: Major Issues Surrounding Perioperative Morbidity and Mortality. Trauma Surg Acute
Care Open 2017;2:1–7. doi:10.1136/tsaco-2017-000113
 BiPAP:
• Expiratory positive
airway pressure
(EPAP) 10 cm H2O
• Inspiratory positive
airway pressure
(IPAP) 15 cm H2O.

22 CPAP
Diagram 4.2. Alur penatalaksanaan ARDS
(EMS Guidelines, 2012)
 Kemampuan
Pengembangan Paru

• Komplians paru dari sistem pernapasan adalah hasil penjumlahan dari efek dari komplians
paru itu sendiri dan komplians dari thoraks dengan komponen statis dan dinamis
• Komplians statik adalah pengukuran sebenarnya dari distensibilitas sistem respirasi (dinding
dada + paru). Perubahan pada volume diantara awal dan akhir dari tidal pernapasan (ΔV)
adalah volume tidal itu sendiri (Vt). Perubahan tekanan yang diperlukan (ΔP) untuk
menyelesaikan perubahan volume ini adalah tekanan plateau ketika paru beristirahat.
• Berbanding terbalik dari komplians statis, yang mengukur distensibilitas saat kondisi statis,
komplians dinamis adalah komplians yang diukur ketika udara masih bergerak melalui trunkus
bronkial. Karena sifat dinamisnya, hal ini tidak hanya menilai kekakuan paru dan dinding dada
tetapi juga resistensi jalan nafas
Kondisi yang menyebabkan penurunan Kondisi yang menyebabkan peningkatan

komplians statis komplians statis

 Konsolidasi  Emsifema

 Kolaps paru lobar atau komplit  Flail Chest

 Edema paru  Sternotomi

 ARDS

 Efusi Pleura

 Pneumothoraks

 Distensi Abdomen

 Obesitas

 Kifoskoliosis

 Ankilosing spondilosis
Perhitungan dari komplians statis pada
ventilator dapat dihitung dengan
menggunakan rumus berikut
 Target Oksigenasi

• PaO2 55-80 mmHg atau SpO2 88-95% dengan PaO2 55-80 mmHg dengan menggunakan
minimal PEEP 5 cmH2O, pertimbangkan untuk menggunakan panduan dibawah ini agar
tercapai Target
 Plateau Pressure Goal

• : ≤ 30 cm H2O
• Periksa Pplat (jeda inspirasi 0,5 detik), setidaknya setiap 4 jam dan setelah perubahan PEEP
atau VT.
• Jika Pplat> 30 cm H2O: kurangi VT sebanyak 1ml / kg (minimum = 4 ml / kg).
• Jika Pplat <25 cm H2O dan VT <6 ml / kg, tambah VT sebanyak 1 ml / kg sampai Pplat> 25 cm
H2O atau VT = 6 ml / kg.
• Jika Pplat <30 dan terjadi penumpukan napas atau disinkronisasi: mungkin terjadi
peningkatan

Steadman J, Catalani B, Sharp C, Cooper L. Life-Threatening Perioperative Anesthetic Complications: Major Issues Surrounding Perioperative Morbidity and Mortality. Trauma Surg Acute
Care Open 2017;2:1–7. doi:10.1136/tsaco-2017-000113
 Weaning

• 1. FiO2 ≤ 0,40 dan PEEP ≤ 8 ATAU FiO2 <0,50 dan PEEP <5.
• 2. Nilai PEEP dan FiO2 ≤ hari sebelumnya.
• 3. Pasien memiliki upaya pernapasan spontan yang dapat diterima. (Mengurangi laju ventilasi
sebesar 50% selama 5 menit untuk mendeteksi upaya.)
• 4. BP sistolik ≥ 90 mmHg tanpa dukungan vasopresor.
• 5. Tidak ada agen atau blokade neuromuskuler.
Uji Nafas Spontan

• Jika semua kriteria di atas terpenuhi dan subjek telah berada dalam pemantauan selama setidaknya 12 jam,
mulailah percobaan hingga 120 menit pernapasan spontan dengan FiO2 <0,5 dan PEEP <5:
1. Letakkan di T-piece, trach collar, atau CPAP ≤ 5 cm H2O dengan PS <5
2. Nilai toleransi seperti di bawah ini hingga dua jam.
a. SpO2 ≥ 90: dan / atau PaO2 ≥ 60 mmHg
b. VT spontan ≥ 4 ml / kg PBW
c. RR ≤ 35 / mnt
d. pH ≥ 7,3
e. Tidak ada gangguan pernapasan (kesulitan = 2 atau lebih)
> SDM> 120% dari baseline
> Penggunaan otot aksesori yang ditandai
> Paradoks perut
> Diaphoresis
> Dispnea yang ditandai
3. Jika ditoleransi selama setidaknya 30 menit, pertimbangkan ekstubasi.
4. Jika tidak ditoleransi melanjutkan pengaturan pra-penyapihan.
THANK YOU