Extra-ezofageálne prejavy

GERD

Rudolf Hyrdel, Martin Ďuríček

Interná klinika – Gastroenterologická

JLF UK a UN
Martin
Centrum pre RPV a NET GITu
 Prečo je GERD jedným z najčastejších
ochorení - GITu 21. storočia
lebo:
• Sme čoraz tučnejší
• Pohybujeme sa stále menej a menej
• Ochabuje nám svalstvo panvového dna
• Konzumujeme málo vláknin, veľa tukov a cukrov
• Trpíme zápchou
• Trávime čoraz viac času na pohodlnom WC
• Konzumujeme veľa liekov zhoršujúcich funkciu DES
• Pijeme alkohol, kávu a sýtené nápoje a fajčíme !
 Čo to je GERD ?
(refluxová choroba pažeráka )

• Je to súbor poškodení ezofágu a jemu

priľahlých štruktúr a orgánov,
• spôsobených patologickou prítomnosťou
žalúdkového obsahu,
• tento sa dostáva retrográdne do pažeráka
pri poruche funkcie ezofágo- gastrického
spojenia, a /alebo poškodením jeho
prirodzenej samo očisťovacej funkcie.
 Patogenéza RE
• Regionálny konflikt : Porušenie prirodzeného
prostredia:

invázia : žalúdkového (+ dvanástnikového) obsahu

tj., kyseliny, pepsínu ( + žlčových kyselín a lysolecitínu) ( nie len
tekutého, ale aj aerosolu
a
narušenie: ochrannej bariéry ezofágu:
mikrocirkulácie, regenerácie buniek, produkcie alkal. hlienu a sekund.
peristaltiky dolného ezofágu (PG-E a NO)

senzitivizácia vago-vagálnych reflexov

PS: krátkotrvajúce (malé) regurgitácie žal. obsahu sú časté a fyziologické -

bez patologických následkov
 Príčiny GERD (RE )

• Nedostatočný klírens kyslého obsahu = defektný spúšťač

sekundárnej peristaltiky
• Insuficientný DES + hiátová hernia (aj obezita, gravidita )
• Nadmerná produkcia HCl
• Sťažené vyprázdňovanie žalúdka (PS, GP, SD)
• Porucha motility : duodeno-gastro- ezafageálny reflux (HP
inf., DM)
• Hypersenzitivita ezofágu (pH, tlak, ) = reflux like
dyspepsia
 Prvotná príčina ?
(začarovaný kruh )

• Porušený ventilový mechanizmus- primárne ?

• Kyslý reflux ?
• Refluxná ezofagitída ?
• Porucha inervácie- motility ?
• Redukovaný ezofageálny klírens ?
Látky ovplyvňujúce tonus DES
zvyšujúce a znižujúce

• Gastrín • Sekretín
• Motilín • Cholecystokinín
• Substancia P • Glukagon
• Pankreat. Polypeptid • Somatostatin
• Vasopresin • GIP, VIP, Serotonin,
• Histamin • Progesterom
• Prostagladin F2 • Prostaglandin E2 a I2
• Stimulácia blúd. nervu • Inhibícia blúdivého n.
 Exogénne látky zvyšujúce
riziko GERD
• Alkohol relaxuje svaly DES a môže iritovať
sliznicu ezofagu.
• Fajčenie a káva zhoršujú symptómy GERDu.
• Niektoré jedlá relaxujú DES : mastné ,
cibuľa, čokoláda, pepermint.
• Aj niektoré nápoje: z citrusov, paradajok-
znižujú tonus DES, iritujú sliznicu.
• Sýtené nápoje spôsobujú nafúknutie
žalúdka, zvyšujú tlak a sekréciu, spôsobujú
regurgitáciu kyseliny do pažeráka.
 Lieky zvyšujúce riziko GERD
• Teophylíny a
anticholinergiká v liečbe
asthmy
• Kalciové blok. a alpha-
antagonisty- v liečbe TK
• Beta-adrenergiká- ako
bronchodil. a atiarytmiká
• Nitráty:
• Tricyclické antidepresíva:
• Svalové relaxátory:
diazepam
• Hormóny: progesteron
• Antibiotiká: doxycyclin a
tetracyklin
• NSA
• KCL a vitamin C
• Chinidin (tonik)
• Bishosphonáty: alendronat
(Fosamax),
 Príznaky GERDu a EE iritácie a
poškodenia

• Nemusia korešpondovať s intenzitou

poškodenia sliznice
• Môžu byť typické a atypické
• Môže sa prejaviť až komplikáciami
 Príznaky GERDu

TYPICKÉ ATYPICKÉ- ExtraEso

• Pálenie záhy + Nová entita LPR
• Regurgitácia
kyseliny a jedla

• Pľúcne
KOMPLIKÁCIE
• ORL
• Krvácanie
• Kardiálne
• Perforácia,
• Ústne a dentálne
• Striktúra
• Ostatné
• Karcinóm
 Epidemiológia

•40- 50% populácie máva typické príznaky

•17 % populácie má patol. zmeny na ezofágu
• 5% populácie má erózie a ulcer. zmeny

•Ale cca 50% pac. s GERD má atypické

príznaky !
 Terminologické okienko
• extraezofágový reflux (EER)
• laryngofaryngálny reflux (LPR)

• GERD (v zmysle pažerákové prejavy)

- pyróza a regurgitácia
- erozívna ezofagitída
- expozícia kyseliny v distálnom pažeráku
 ORL symptomatológia GERD
• Zachrípnutie- strídor
• Dysfónia- afónia
• Povlak hrdla- Odkašliavanie- „čistenie hrdla“
• Globické príznaky ( zvýš. tonus HES)
• Otalgie
• Halitóza
• Abnormálna chuť, strata chute
• Apnoické pauzy, laryngospazmus
 Symptómy pac. s LPR
• pacienti s LPR väčšinou neudávajú pálenie záhy a
regurgitáciu (1)
• dominujúce ťažkosti u pacientov vyšetrovaných pre
LPR
- globus - 37,5% (2), 56,1% (3)
- zachrípnutie - 27,5% (2), 17,1% (3)
- odkašliavenie / očisťovanie hrdla - 28% (4)
- kašeľ - 25% (4)

1 - Koufman JA et al. Prevalence of esophagitis in patients with pH-documented laryngopharyngeal

reflux. Laryngoscope 2002.
2 - Mesallam TA. Reflux symptom index versus reflux finding score.
Ann Otol Rhinol Laryngol. 2007.
3 - Cumpston EC et al. Dual pH with Multichannel Intraluminal Impedance Testing in the Evaluation of
Subjective Laryngopharyngeal Reflux Symptoms. Otolaryngol Head Neck Surg. 2016
4 - Kavitt RT The role of impedance monitoring in patients with extraesophageal symptoms.
Laryngoscope. 2013.
Modelová situácia v GE ambulancii

EGD skopia
 EGD skopia – iné nálezy

Hiátová hernia
• 8% - Hemmink et al. (2008)
• 13 % - Vardar et al. (2012)
• 38% - Kavitt et al. (2013)

Inkompetentná kardia (Hill III – IV)

• 14.3% - Lee et al. (2010)
Endoskopické nálezy
 Výsledky štúdii- Symptómy
ORL pacienti vyšetrovaní pre reflux
• 100% pacientov sa sťažovalo na
zachrípnutie, 6% na pálenie záhy

GE pacienti vyšetrovaní pre reflux

• 89% udávalo pálenie záhy a 0%
zachrípnutie
Koufman JA. Laryngopharyngeal reflux is different
from classic gastroesophageal reflux disease. Ear
Nose Throat J, 2002.
Laryngeálne poškodenie pri GERD

Veazi M.F.: Laryngeal manifestation of GERD , 2003

 Postihnutie pľúc pri GERD

• Aspiračná pneumónia
• Chronická bronchitída
• Chronická obštrukčná choroba pľúcna
• Bronchiálna astma
• Pľúcna fibróza
• Bronchiektézie
• Pľúcny kolabs- atelektáza
• (Chronický kašeľ)
DeVAULT K.R. CL.CL.J. Med. 2003
 Klasické (typické) príznaky
GERD chýbajú !!! u :

• 40% až 60% astmatikov !

• 57% až 94% pac. s ORL komplikáciami !!
• 43% až 75% pac. s chronickým kašľom !

• Veazi M.F: US Gastroent. review, 2005

 Patofyziológia
extra- ezofageálnych symptómov

• Mikroaspirácia gastrického obsahu do E-E

štruktúr (priame chemické podráždenie)
• Aspirácia – kyslého ( ale aj alkalického aerosolu
• Stimulácia vagových reflexov gastrickým
obsahom
 Mechanizmy brániace aspirácii
žal. obsahu (4 línie )

1. G-E junkcia ( DES, žalúd. bublina, diafragma,

závesné vlákna žalúdka , frenikoezofag. ligg.
2. Motorická funkcia tela ezofágu (prim a
sekund. peristaltika a tonus tela ezofágu)
3. Horný ezofageálny sfinkter (HES)
4. Reflexy horného ezofágu - brániace aspirácii :
zatvorenie glotis, faryngeálne prehltnutie, ... ,
 Ciele liečby GERD
 Zlepšiť kvalitu života pacientov s refluxnou chorobou
pažeráka a dosiahnuť čo najrýchlejší ústup symptómov

 Docieliť zhojenie ezofagitídy (RE) u pacientov

s endoskopicky pozitívnym nálezom

 Zábrániť komplikáciám – ezofageálnym aj extra-

ezofageálnym

 Prevencia recidív ezofagitídy

 Katz PO. Rev Gastroenterol Disord 2003,3:59-69
 Liečba GERD

• Režimové a diétne opatrenia ?

• Konzervatívna liečba : step up (H2bl, PPI + PK)
step down (PPI 2x1- 1x1)
udržiavacia (PPI- PP)
• Endoskopická ?, Chirurgická
• Individuálne aj iné možnosti konzervat. Liečby :
( PK, mukoprotektíva, UDCA, Cholestyramín,
antacidá)
Z PPI najintenzívnejší antisekrečný efekt- Lanzoprazol
 Praktické odporúčania
• Jesť malé množstvá. • Zrušiť opasky- tráky
• Stáť, alebo sa prechádzať po • Vynechať jedlá a nápoje
jedle. zhoršujúce príznaky
• Vynechať neskoro- večerné GERD:
jedlá
– Paradajkové produkty
• Vynechať nápoje 3 h. pred
spaním. – Mastné a korenené jedlá
• Zdvihnúť hlavu postele o 10- – Citrusové ovocie a nápoje
15 cm. – Čokoládu
• Užiť antacidá 1- 3 hod po – Cesnak, cibuľu, papriku,
jedle.
– Kávu
• Ak je obézny- schudnúť !!!
– Alkohol
• Vynechať NSA
• Ukončiť fajčenie. – Sýtené nápoje
Nepracovať v predklone
Vhodná poloha na spanie
Chirurgická liečba predpokladom
úspechu správna Dg.
Indikácie :
 Závažná ezofagitída v mladšom veku
 Časté recidívy s významnou poruchou LES
 Aspiračné komplikácie- atypické prejavy
Lundell L, et al. Continued (5-year) followup of a randomized clinical study comparing
antireflux surgery and omeprazole in gastroesophageal reflux disease. J Am Coll Surg
2001;192:172-81.

 Lokálne komplikácie- striktúry

 Barrettov ezofagus s komplikáciami – high
grade dysplázia, karcinóm pažeráka
 Záver
• GERD je závažný zdravotnícky problém,
Incidencia rastie
• Klinické ťažkosti nemusia zodpovedať
endoskopickému nálezu,
• Pac. s negat. endoskopiou- často atypická EE
symptomatológia !.
• Ohrozuje nielen akútnymi komplikáciami , ale aj
kancerogenézou a extraezof. komplikáciami
• Na GERD je potrebné myslieť pri atypických
prejavoch: (chron. kašeľ, chrapot, laryngitída, recidiv.
sinusitída, chronická nádcha a otitída, extrémne kariézny chrup,
astma.... ),