Cáncer

Colorectal
Díaz Gutiérrez José Ramón
Clínica de Oncología
Dra. Cristina Carrillo
Dr. Morgan Villela Gilberto
INDICE

01 Factores de
riesgo 02 Sintomas

03 Diagnostico
04 Tratamiento
Generalidades

● Es el crecimiento incontrolado de las

células del colon y/o el recto. Los tumores
malignos colorrectales pueden originarse
en cada una de las tres capas: mucosa,
muscular y serosa.
● Es uno de los tumores malignos con mayor
prevalencia en los países occidentales,
principalmente en EUA.
● Es una patología que responde
adecuadamente al tratamiento quirúrgico
en etapas tempranas de la enfermedad.
Generalidades

La mayoría de los cánceres colorrectales

comienza como un crecimiento en el
revestimiento interno del colon o del
recto. Estos crecimientos son referidos
como pólipos.
● Pólipos adenomatosos (adenomas)
● Pólipos inflamatorios y pólipos
hiperplásicos
Generalidades
La mayor parte del intestino grueso está compuesto por el colon, el cual es un conducto
muscular de aproximadamente 5 pies de longitud.
● Colon ascendente
● Colon transverso
● Colon descendente
● Colon sigmoide
Epidemiologia

● El cáncer colorrectal predomina en

personas mayores. La edad media de
presentación es 70-71 años y la mayoría
de los pacientes tienen más de 50 años en
el momento del diagnóstico.
● Afecta a hombres y mujeres casi por igual.
● A nivel mundial, en el año 2018 el cáncer
colorrectal representa el tercero en
incidencia en ambos sexos después de
cáncer de pulmón y mama.
Epidemiologia
● Ca en fase temprana y localizada - Tasa de supervivencia a cinco años 91 %.
● Ca diseminado a ganglios linfáticos adyacentes u órganos - Tasa de supervivencia
relativa a cinco años 70%.
● Ca propagado a partes distantes del cuerpo - Tasa de supervivencia relativa a cinco
años 11%.
Factores de riesgo
● Factores dietéticos: Dieta muy rica en grasas, y pobre en frutas y verduras frescas.
● Enfermedades o condiciones predisponentes: pólipos en el colon o/y recto y
enfermedades intestinales inflamatorias como la enfermedad de Crohn y la colitis
ulcerosa.
● Cáncer colorrectal previo
● Factores genéticos o familiares
Factores de riesgo
Hay dos síndromes genéticos específicos que predisponen al cáncer coló-rectal:
● Poliposis adenomatosa familiar (PAF), con mayor riesgo (del 60-90%)
● Cáncer coló-rectal hereditario no asociado a poliposis (CCHNP)
Poliposis adenomatosa familiar (PAF)
Representa el 1% de los cánceres colo-rectales, heredado de forma autosómica
dominante con penetrancia de 100%.
Se caracteriza por cientos a miles de pólipos adenomatosos que se diagnostican desde
los 15 años y que, sin tratamiento quirúrgico, desarrollarán CCR para los 39 años y la
muerte por CCR a los 42 años en el 100% de los casos.
 Cáncer coló-rectal hereditario no asociado a poliposis
(CCHNP)
El síndrome autosómico dominante es la forma más común de CCR hereditario. Cerca
de 75% de los pacientes afectados desarrollarán CCR, aproximadamente a los 65 años
de edad.
Existen dos tipos: Lynch I sólo presenta CCR; y Lynch II, que asocia a otros tipos de
cáncer (endometrio, intestino delgado y urológicos).
La edad promedio de diagnóstico de CCR es de 45 años.
Síntomas
● Cambios en el hábito intestinal (estreñimiento, diarrea o ritmo alternante),
eliminación de moco y/o sangre en las heces, dolor abdominal o pélvico).
● Síntomas relacionados con una obstrucción intestinal como ausencia de
deposición, náuseas y vómitos, y dolor cólico abdominal.
● Pérdida de peso, fiebre, astenia y adinamia secundaria a anemia, o masa abdominal
palpable.
Tipos de cáncer
-Adenocarcinoma: 90-95% (Más frecuente).
● Adenocarcinoma mucinoso
● Adenocarcinoma de células en anillo de sello
-Tumor carcinoide
-Linfoma primario colorrectal
-Tumor de estroma gastrointestinal
-Leiomiosarcoma de colon
-Cáncer colorrectal metastásico
Vías de diseminación

● Linfática.
● Hematógena: ocurre a través de los
vasos de la pared del colon mediante
el drenaje venoso portal al hígado.
● Por contigüidad y según sitio
anatómico del tumor: puede
determinar invasión y/o fistulización
de órganos vecinos.
● Peritoneal.
Diagnostico
● Historia clínica y exploración física
● Colonoscopia (Gold Standard)
● Marcadores tumorales (El antígeno carcinoembrionario (CEA) y el CA 19.9): sirven
como PRONÓSTICO y SEGUIMIENTO.
● Hemograma completo
● Biopsia del tumor
● Tomografia computarizada abdominal-pelvico
● Rx simple de abdomen
● Rx simple de torax
Escrutinio a población de bajo riesgo
● De 50 años, en afro americanos a partir de los 45 años
● Sin historia personal de pólipos ó cáncer coló rectal
● Sin historia personal de enfermedad inflamatoria intestinal
● Sin historia familiar de cáncer coló rectal en:
● Familiar de primer grado diagnosticado antes de los 60 años o dos familiares de
primer grado diagnosticados a cualquier edad.
● Sin historia familiar de pólipos adenomatosos en: un familiar de primer grado
diagnosticado antes de los 60 años.
Escrutinio a población de riesgo moderado
Pólipos de colon adenomatosos y hamartomatosos (exceptuando pólipos hiperplásicos).
Se considera que los pólipos constituyen una lesión pre maligna con una Razón de
Momios de 2- 4.
Enfermedad inflamatoria intestinal con diez años o más de evolución, con asociación a
la formación de pólipos y cáncer de colon.
Escrutinio a población de alto riesgo
Individuos con familiar de primer grado con cáncer coló-rectal hereditario.
Individuos con historia familiar positiva para el cáncer relacionado con CCHNP: cáncer
extra colónico.
Las pruebas genéticas del Cáncer Colorectal Hereditario No Poliposico (CCHNP) está
indicado para los individuos afectados “población de riesgo alto”
Pruebas geneticas ¿a quien realizar?
Considerar que las pruebas genéticas del Cáncer Colon Hereditario No Poliposico
(CCHNP) está indicado para los individuos afectados “población de riesgo alto” en las
familias que reúnan:

● Criterios de Ámsterdam
● Criterios de Bethesda
● Criterios Modificados de Bethesda
● Familiares de primer grado de los individuos con una mutación conocida.
● Individuos con cáncer relacionados con CCHNP: cáncer colorectal y cáncer extra
colónico asociados.
 Prueba de búsqueda de sangre oculta en
heces con base a guayaco
● La prueba de búsqueda de sangre oculta en heces con base a guayaco detecta
hemoglobina a través de la actividad de pseudoperoxidasa del grupo hemo.
● Las pruebas con alta sensibilidad (Hemoccult SENSA) son preferibles.
● Esta prueba está indicada en población con riesgo bajo.
● El individuo se encargará de recoger dos muestras de 3 deposiciones por separado
para la prueba.
Ventajas

● Disponible en el lugar de atención de la

mayoría de los clínicos, incluso se puede
realizar en el domicilio del individuo
● Sin riesgo para el individuo al realizar la
prueba
● Tiene un bajo costo
Prueba de inmunoquímica
La prueba de inmunoquímica en heces detecta cáncer coló rectal y ó pólipos que
sangran periódicamente. Esta detecta sangre oculta en heces utilizando uno o más
anticuerpos monoclonales
Esta prueba se desarrolló en busca de incrementar la especificidad de la prueba de
sangre oculta en heces.
Ventajas
➔ Disponible en el entorno clínico
➔ No implica un riesgo para el individuo
➔ No produce resultados falsos negativos con dosis altas de suplementos de vitamina
C.
➔ No requiere restricción en la dieta, recomendada sobre las pruebas basadas en
guayaco, esto debido a que la reacción es a la hemoglobina humana.
Desventajas
➔ Al igual que la prueba de búsqueda de sangre oculta con base a guayaco, se
requiere adhesión para realizarse anualmente.
➔ Si el individuo presenta un resultado positivo deben someterse a una colonoscopia.
Diagnósticos diferenciales
● Colon irritable
● Obstrucción intestinal
● Pielonefritis
● Colitis ulcerosa
● Apendicitis
● Colitis granulomatosa
● Síndrome de colon
● colitis isquémica irritable
● Endometriosis
● Enfermedad inflamatoria pélvica
Tratamiento
El tratamiento de elección del cáncer de colon es la resección quirúrgica que dependerá
del segmento afectado.
● Tumores del ciego o el colon ascendente el tratamiento será la hemicolectomía
radical derecha con ileotransversoanastomosis
● Tumor de colon descendente se realizará una hemicolectomía izquierda radical
● Tumor del sigmoides se puede realizar una sigmoidectomía radical con una
colorrectoanastomosis.
Hemicolectomía derecha
Hemicolectomía izquierda
Tratamiento con quimioterapia
Muchos beneficios en pacientes con estadificación III y IV.
Los esquemas más utilizados son capecitabina, infusión 5-FU/leucovorín, esquema de
FOLFOX, que es 5-FU/leucovorín más oxaliplatino, y esquema CAPEOX, que es
capecitabina con oxaliplatino.
Referencia al segundo nivel de atención
● Dolor abdominal, cambio del hábito intestinal y pérdida de peso
● Edad menor de 40 años con antecedentes familiares o personal de cáncer de
colon.
● Edad mayor de cincuenta años.
● Individuos con historia familiar (primera línea) de cáncer de colon.
● Anemia microcítica e hipocrómica sin causa aparente.
● Sangre oculta en heces positiva y/o sangrado evidente (rectorragia, hematoquézia
y/o melena)
● Se recomienda envío a cirugía general y/o cirugía coló-rectal
Referencia a tercer nivel de atención
● Pacientes con diagnóstico de cáncer de colon o recto que se considere el manejo
multidisciplinario.
● Todo paciente con colonoscopia o sigmoidoscopia que reporte lesión neoplásica
confirmada por histopatología y que no puede ser tratada en su unidad.
● Todo paciente con riesgo bajo y sangre oculta en heces positiva, riesgo intermedio
y alto asintomáticos con alta probabilidad de CCR, a los cuales no sea posible
realizar colonoscopia en su unidad.
Seguimiento del paciente

● Se solicitará de manera periódica

antígeno carcinoembrionario cada tres a
seis meses mínimo por dos años.
● Repetir colonoscopia al año de la cirugía
(si dos colonoscopias salen negativas
para adenoma se puede realizar a los
tres años, y después cada cinco años).
● Solicitar tomografía abdomino-pélvica
de doble contraste y tomografía de
tórax cada 6 a 12 meses.
Vigilancia y seguimiento
Los individuos de riesgo bajo no requieren estudios invasivos.

Los individuos identificados de riesgo intermedio con antecedentes de pólipos en colon

y recto; enfermedad inflamatoria intestinal con historia > a 10 años, requieren de
seguimiento.

Individuos con riesgo alto en los cuales se encuentre historia familiar de cáncer
hereditario de colon y recto, requieren al ser identificados ser enviados a la unidad que
cuente con manejo multidisciplinario de estudios genéticos oncológicos, oncología
médica y cirugía colorectal
Vigilancia y seguimiento
En los individuos de riesgo bajo, la recomendación internacional para escrutinio es con la
prueba de búsqueda de sangre oculta en heces de forma anual a partir de los 50 años de
edad.

Los individuos con riesgo intermedio, la recomendación es realizar la colonoscopia para

la detección de lesiones premalignas asociadas y se recomienda efectuar cada 5 años.

Los individuos de riesgo alto con cáncer hereditario, se recomienda la evaluación con
colonoscopia cada 2 años.
Referencias Bibliográficas
Charúa, L., Rodriguez, U., & Abdo, J. (2020). Coloproctología (1.a ed.). Alfil, SA de CV.
Gonzalez, E. (2020, 14 enero). Cáncer de colon y recto. Sociedad Española de Oncología
Médica. Recuperado 15 de octubre de 2021, de
https://seom.org/info-sobre-el-cancer/colon-recto?start=5
Tipos de Cáncer de Colon. (2019). Roche Pacientes. Recuperado 15 de octubre de 2021,
de https://rochepacientes.es/cancer/colon/tipos.html
American Cancer Society. (2021). Cáncer colorrectal. Cancer.org. Recuperado 15 de
octubre de 2021, de
https://www.cancer.org/content/dam/CRC/PDF/Public/8928.00.pdf
CENETEC. (s. f.). Detección Oportuna y Diagnóstico de Cáncer de Colon y Recto no
Hereditario en Adultos en Primero, Segundo y Tercer Nivel de Atención. Guía de Práctica
Clínica. Recuperado 22 de enero de 2022, de
http://www.cenetec-difusion.com/CMGPC/IMSS-145-08/ER.pdf
Melanoma
Definición
● El melanoma es un tumor derivado de la proliferación de melanocitos atípicos, con
o sin la capacidad de producir pigmento, caracterizado por su gran capacidad de
metástasis.
● Produce una neoformación cutánea pigmentada, plana o exofítica, curable durante
la etapa inicial pero que sin tratamiento es de rápido avance, pudiendo provocar
metástasis linfáticas y hematógenas que provocan alta mortalidad.
Generalidades
Existen cuatro tipos básicos de melanoma cutáneo:

● De diseminación superficial.
● Léntigo maligno.
● Lentiginoso acral.
● Nodular.
Epidemiologia
● El melanoma cutáneo es la neoplasia más maligna de la piel.
● En México ocupa el tercer lugar entre los cánceres de la piel, con 14.1 %
● Afecta a los dos sexos; se manifiesta más entre los 20 y 60 años de edad.
● Es una de las neoplasias más comunes de adultos jóvenes y es más frecuente en
mujeres de 25 a 29 años.
● En los varones se presenta con mayor frecuencia en tronco y en las mujeres en
extremidades inferiores.
Epidemiologia
● Los hombres tienen mayor mortalidad en comparación con las mujeres debido a
que desarrollan melanomas en localizaciones de peor pronóstico y en etapas más
avanzadas, y ademas, muchas veces menor conocimiento de las medidas
preventivas.
● Afecta a todas las razas, pero es más frecuente en caucásicos, en quienes la
incidencia se ha triplicado en los últimos 40 años.
Factores de riesgo
● Historia de melanoma (familiar o personal): cerca de 10 % de los melanomas se
desarrolla en un contexto de historia familiar; 50 % de los melanomas se origina de
novo.
● Exposición solar y radiación UV
● Piel clara (fototipos I y II de Fitzpatrick): la raza blanca tiene un aumento de 10
veces la incidencia comparada con la raza negra.
Fisiopatologia
El factor ambiental más relacionado al desarrollo del melanoma cutáneo maligno es la
exposición crónica intermitente a los rayos solares UV-B (espectro de 290-320 nm).

Los rayos solares UV-B pueden originar un melanoma debido a que:

● Dañan directamente al ADN de las células expuestas, provocando mutaciones.
● Estimulan la producción de factores de crecimiento, que aceleran la proliferación.
● Debilitan la respuesta inmune en la piel.
● Promueven la síntesis de especies reactivas de oxígeno que dañan al ADN y
suprimen la apoptosis.
Fisiopatologia
● Especialmente se han identificado dos genes cuyas mutaciones confieren un riesgo
del 60% al 90% de presentar melanoma cutáneo maligno en algún momento de
la vida.
● Estas mutaciones son en los genes CDKN2A (p16) y CDK4.
● Estas mutaciones le confieren gradualmente a la célula su proliferación
desregulada y posteriormente sus características de evasión de la respuesta
inmune , invasión y metástasis .
Fisiopatologia
● Las mutaciones adquiridas ocurren todos los días por simple azar, pero se puede
aumentar la probabilidad de que ocurran con factores como la radiación UV-B .
Una vez que se adquieren cierto número de mutaciones y que se ha evadido al
sistema de vigilancia inmune, la malignidad comienza su camino.

● El espesor del tumor es el mejor indicador pronóstico del comportamiento del

melanoma, seguido por la presencia del melanoma en ganglio linfático centinela.
Cuadro Clínico
Diagnostico
● El diagnóstico de melanoma se sospecha por clínica, con ayuda de la
dermatoscopia y otros métodos no invasivos, pero se confirma con la
histopatología.
● La epiluminiscencia es un procedimiento no invasivo diseñado para mejorar la
sensibilidad diagnóstica; el dermatoscopio es la versión más práctica y accesible
para realizar este procedimiento.
Niveles de riesgo
La profundidad de la invasión se determina por 5 niveles propuestos por Clark y son:

● Nivel 1: células tumorales confinadas a la epidermis y sus anexos.

● Nivel 2: extensión a la dermis papilar, con muy pocas células de melanoma en la
interfase entre la dermis papilar y reticular.
● Nivel 3: extensión a la dermis papilar ocupándola y dirigiéndose a la reticular pero
sin invadirla.
● Nivel 5: invasión de la dermis reticular.
Niveles de riesgo
Otra clasificación para recordar es la de Breslow:

● Bajo riesgo: melanomas de menos de 0,76 mm de espesor y nivel 2 o 3.

● Riesgo moderado: a) melanomas de menos de 0,76 mm y nivel 4; b) melanomas
entre 0,76 y 1,5 mm; y c) melanomas de más de 1,5mm y nivel 3.
● Alto riesgo: melanomas de más de 1,5 mm de espesor y nivel 4 o 5.
Tratamiento
● La escisión local amplia es el tratamiento de elección para el melanoma primario.
● La cirugía de Mohs es una técnica quirúrgica especializada para el tratamiento de
cáncer de piel, que permite el control microscópico preciso de los márgenes
utilizando secciones horizontales congeladas, ofreciendo índices de curación
superiores a otras opciones.
Tratamiento de acuerdo a estadios
● Estadio 0 (in situ): escisión con márgenes de 0.5 cm.

● Estadio IA: escisión con márgenes acorde con el Breslow, con o sin ganglio
centinela.

● Estadio IB y II: escisión con márgenes acorde con el Breslow, con o sin ganglio
centinela. En caso de Breslow mayor a 4 mm considerar coadyuvancia con IFN alfa
o inclusión en protocolo terapéutico.
Tratamiento de acuerdo a estadios
● Estadio III (micrometástasis): escisión y linfadenectomía o inclusión en protocolo
terapéutico. Considerar coadyuvancia con IFN alfa.

● Estadio III (macrometástasis): escisión y linfadenectomía. Considerar inclusión en

protocolo terapéutico o coadyuvancia con IFN alfa o radioterapia en caso de IIIC
con presencia de múltiples adenopatías o extensión extranodal.

● Estadio IV: algunos quimioterapéuticos han demostrado efectividad, tales como la

dacarbazina y temozolomida, tanto combinados como en monoterapia
Seguimiento
● Es recomendable el examen de la piel y la vigilancia por lo menos una vez al año.

● Para pacientes en estadio IA, la historia clínica y el examen físico deben realizarse
cada tres a 12 meses según la indicación clínica.

● Para pacientes en estadio IB-IV deben realizarse la historia clínica y examen físico
cada tres a seis meses durante dos años, después cada tres a 12 meses durante tres
años, y posteriormente cada año
Prevención
● Evitar exposición solar excesiva, principalmente la directa entre las 10 y 16 horas.
● Protección con vestimenta, recomendando sombrero de “ala ancha”. Las playeras
comunes proporcionan FPS de 6.5 cuando están secas. La característica más
importante es qué tan “cerrado” es el tejido, más que su tipo.
● La ropa oscura aporta mayor fotoprotección que los colores claros.
Referencias bibliograficas
● De la Fuente, A., & Ocampo, J. (2010b, febrero 3). Melanoma cutáneo. Medigraphic.
Recuperado 24 de enero de 2022, de
https://www.medigraphic.com/pdfs/gaceta/gm-2010/gm102i.pdf

● Casariego, B. (2014). Melanoma. Avances médicos. Recuperado 24 de enero de

2022, de https://scielo.isciii.es/pdf/peri/v16n3/original3.pdf

● México Jacobo-Parada R, et al. Gaceta Mexicana de Oncología . 2000

● Thompson JF, et al. Lancet . 2005