ACUTE PAIN SERVICE

Descartes (17th Century)

First ideas….

Pain was faithfully transmitted

from periphery to brain
A pure stimulus response relationship
“an alarm bell ringing in a bell tower”
 Brain Pain Perception

Descending control
pathway from base
of brain

Encephalin
Encephalin interneuron
interneuron Dorsal
Dorsal Root Horn Dorsal
Ganglion Brainstem Horn

Nociceptive
Dorsal Root
transmission
Ganglion
via ascending
pain pathways
Spinal Cord (spinothalamic tract)

Nociceptor sensitization Spinal Cord

 sensitivity to norepinephrine
Nociceptor
heat / cold, local ion fluxes
evoked
Nociceptor mechanical stimulation Nociceptor discharges

Adapted from Goldstein A. Hospital Practice 1978 1:32

 Neuron III Persepsi

Transduksi

Fisik
Transmisi

Transmisi Modulasi
Neuron II
Suhu

Neuron I
Kimiawi
 “GATE CONTROL THEORY”

MELZACK & WALL, 1965

Brain

GATE CONTROL SYSTEM

Aβ

+
-
+ ACTION
SG DHN SYSTEM
- - +

THE BEGINING OF MODULATION

 DESCENDING INHIBITION
BRAIN DESCENDENS

5HT

ENK
AFFEREN

SP-GLUTAMAT
NEURON TRANSMISI

Kornu Dorsalis

Meliala, 2005
 Menurut IASP, 1979
Pain is “an unpleasant sensory and
emotional experience associated with
actual or potential tissue damage or
described in terms of such damage.”
Pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan
akibat kerusakan jaringan, baik aktual maupun potensial
atau yang digambarkan dalam bentukkerusakan tersebut

International Association for

the Study of Pain (IASP), 1979
Merskey, 1986.
• Pain : subjective
• “Believe the patient”
• Pain :
– Sensory
– Affective
– Cognitive
Effects of Pain ????
 Metabolic and endocrine responses to surgery

↑ACTH, cortisol, ADH, growth

hormone, catecholamines
↑Catabolic hormones
↑angiotensin II, aldosterone,
Endocrine glucagon, IL-1, TNF, IL-6

↓Anabolic hormones ↓insulin, testosterone

↑hepatic glycogenolysis,
gluconeogenesis (cortisol, glucagon,
Metabolic Hyperglycaemia, glucose
growth hormone, adrenaline, free
Carbohydrate intolerance, insulin resistance
fatty acids)
↓insulin secretion/action

Muscle protein catabolism, ↑cortisol, adrenaline, glucagon, IL-1,

Protein ↑synthesis of acute phase proteins IL-6, TNF

↑catecholamines, cortisol, glucagon,

Fat Increased lipolysis and oxidation
growth hormone

Retention of water and sodium,

↑catecholamines, aldosterone, ADH,
Water and ↑excretion of potassium and
cortisol, angiotensin II,
electrolyte flux ↓functional ECF with shifts to
prostaglandins and other factors
ICF

ACTH=adrenocorticotropic hormone; ADH=antidiuretic hormone; IL=interleukin;

TNF=tumour necrosis factor; ECF=extracellular fluid; ICF=intracellular fluid
 Fear, helplessness

Central processing
ANXIETY DEMORALISATION
(cognitive changes)

Sleep deprivation

Neurohumoral Peripheral
alterations hyperalgesia
Increased
Wound MUSCLE SPLINTING
sensitivity

Facilitated IMMOBILISATION
Neural plasticity
Nociceptive
(dorsal horn) Decreased
transmiission Venous Diminished
Regional
TISSUE stasis Pulmonary
Blood flow
INJURY function
Renin,
Plateled
Anigiotensin
aggregation
release DEEP VEIN
THROMBOSIS
Sodium
retention atelectasis
Sympathoadrenal
activation Increased
Tachicardia, Hypoxia
Oxygen
hipertension
consumption
Increased cortisol, Immunosuppresion, CORONARY ISCHAEMIA
Neuroendocrine
Hyperglycemia, Increased risk of
alterations
catabolism infection

PNEUMONIA
POOR WOUND HEALING
• Central sensitisation :
– Allodynia
– Hypersensitisation
• Long term :
– CHRONIC PAIN
• Nyeri akut
• Nyeri kronik
 Nyeri Akut
• Pasca bedah
• Penyakit : MCI, kolik renal
• Penyakit muskuloskeletal : LBP akut, RA
• Kanker
• Trauma
• Luka Bakar
• Melahirkan
 Tramadol

• Analgesia dg sedasi, depresi nafas, stasis

gastrointestinal, dan potensial
penyalahgunaan yang minimal
• Mu opioid agonist, serotoninergic ,
noradrenergic
• Opioid dan nonopioid analgetik
• Ef samping :
– Dizziness,nausea, sedasi, mulut kering,
berkeringat
 NSAID
• Indometasin, tenoksikam,ketorolak,
diklofenak, ibuprofen
• NSAID tdk efektif sebagai obat analgetik
tunggal pada pembedahan mayor
• Hanya untuk pembedahan ringan sampai
sedang
• Baik untuk dental surgery
• NSAID menurunkan kebutuhan opioid
pasien
 Efek samping NSAID

• Gastrointestinal
• Renal
• Platelet
• Aspirin –induced asthma
 NSAID
• COX 2 inhibitor
• Valdecoxib, lumeracoxib, parecoxib
• Tidak menyebabkan gangguan
perdarahan
• Tidak mengakibatkan peningkatan
pH lambung
• Resiko hipertensi dan serangan
jantung pada pemakaian lama
 Analgesia multimodal

• Multimodal analgesia :
– Pemberian berbagai analgetik dengan
berbagai rute untuk mendapatkan
analgesia yg baik disertai pengurangan
insidens dan beratnya efek samping
– Contoh : kombinasi tramadol dan
paracetamol
 Respon pasien pasca bedah
rawat inap terhadap nyeri di
RSCM sebelum APS(120 pasien)
• Tidak nyeri : 8,3%
• Nyeri
– Terus menerus : 16,6%
• Derajat nyeri :
– Berat : 16,67%
– Sedang : 41,7%
 Penatalaksanaan Nyeri Akut

• Aman dan sederhana

• Penilaian dan pencatatan nyeri
teratur
• Intervensi yang evidence based
• Percaya pada pasien dan sesuaikan
terapi untuk tiap individu
• Obat, jalur dan cara pemberian
• Edukasi staf dan pasien
• Acute Pain Service
• organisasi penatalaksanaan nyeri
untuk penatalaksanaan nyeri selama
periode perioperatif,
– latar belakang penyakit yang dideritanya
– prosedur pembedahan yang dijalaninya
(dengan drain, pipa nasogastrik, chest
tube, atau akibat komplikasi bedah sendiri)

– kombinasi dari penyakit yang dideritanya

dengan prosedur yang dijalaninya
• Acute Pain Service (APS)
• 1986 : Ready, Seattle, USA :
anesthesiology based postoperative
pain management
• 2 tipe :
– physician based service
– nurse based system
• Physician based service
• Multimodal analgesia
– Analgesi dasar : biasanya NSAID
– Epidural bolus : analgetik lokal + opioid
– Epidural kontinu : analgetik lokal + opioid
– Intratekal bolus
– Intratekal kontinu
– Intravena
Kebijakan & prosedur yang dilakukan APS mencakup :

• Edukasi dan pelatihan tenaga kesehatan

• Pemantauan outcome pasien
• Dokumentasi aktifitas pemantauan
• Pemantauan outcome pada level institusional
• Ketersediaan dokter anestesiologi penyelenggara
penatalaksanaan nyeri selama 24 jam .
• APS yang memiliki dedikasi
 Preoperatif

• Evaluasi preoperatif pasien merupakan

bagian terintegrasi dengan
penanggulangan nyeri perioperatif di mana
disusun rencana penanggulangan nyeri
yang disesuaikan dengan kebutuhan tiap
individu dan bersifat antisipatif.
• Faktor pasien dalam rencana
penanggulangan nyeri :
– tipe pembedahan,
– besarnya derajat nyeri yang mungkin dialami
pasien,
– kondisi medis yang menyertainya (seperti ada
tidaknya gangguan respirasi atau kardiak,
allergi), risk-benefit ratio untuk tehnik yang
tersedia,
– pilihan pasien atau pengalaman pasien dengan
tehnik penatalaksanaan nyeri sebelumnya.
 Persiapan pre operatif pasien

• Diteruskannya atau disesuaikannya dosis

obat-obat yang bila dihentikan akan
menimbulkan withdrawal syndrome.
• Terapi untuk menghentikan nyeri dan
kecemasan yang ada.
• Premedikasi sebelum pembedahan
sebagai bagian dari program
penanggulangan nyeri dengan analgesia
multimodal.
• Edukasi pasien dan keluarga
 Jenis APS APS
APS
oleh dsan
Pasien
bedah
Non-APS
daftar Pain
pasien dept.
Kamar RUANG RAWAT
bedah
 Contoh lembar instruksi intravena
Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif Nama Pasien : L/P
FKUI / RSUPN Cipto Mangunkusumo Jakarta Umur :
Layanan Nyeri Akut No. MR :

ANALGESIA INTRAVENA
1.
Standar
Dewasa
Tgl. ___.___.200 __ ___.___.200 __ ___.___.200 __ ___.___.200 __ ___.___.200 __

Medikamen Petidin
Bolus mg mg mg mg mg
(0,5mg/kgBB)
Tambahan dosis _____ (10-20 mg) mg mg mg mg
Interval 5 men men men men men
Maksimal penambahan 4 x dosis
tambahan/jam
Infus _____ mg / 24jam mg/jam mg/jam mg/jam mg/jam
(8-15 mg /jam)

2. Analgesia dasar: Novalgin 3 x 1gr / I.V.

3. Komplikasi dan efek samping yang mungkin timbul (status nyeri pasien)
Monitor tiap 2 jam sampai 6 jam sesudah dimulainya terapi nyeri (sampai jam ), selanjutnya setiap
4 jam
 Total dosis intravena yang diberikan (mg)
 Laju napas (atau saturasi O2)
 Rasa nyeri pada luka operasi
 Rasa nyeri pada saat istirahat
 Rasa nyeri pada waktu batuk, bernapas dalam atau bergerak
 Tingkat sedasi
 Mual muntah, pruritus, tingkat kepuasan pasien terhadap terapi nyeri
4. Komplikasi dan efek samping yang mungkin terjadi
- Laju napas < 8 x/menit (SaO2 < 85% dengan udara kamar)
Naloxon (Narcan) 0,2mg (0,5ml) I.V (anak 0,01 mg/kg)
Hubungi dokter anestesi di
- Mual muntah
Droperidol (Dehydrobenzperidol) 0,625 - 1,25mg / 12 jam
Metoclopramide : 10mg I.V. / 6 jam
Ondansetron : 4mg I.V. / 6 jam

Dr. , Tgl 200

 Lembar daftar harian pasien APS

Bagian Anestesiologi & terapi Intensif RSCM

LAYANAN NYERI AKUT

Tanggal 23 October 2004

Tgl. Mulai
No Nama Pasien Usia L/P Ruang Diagnosa / Jenis Pembedahan Tgl. Ops Jenis terapi nyeri Keterangan
terapi nyeri

1. Tn. Robani 54 L 4 kn A Pyeloneftolitotomy sin 25 Oct 2004 25 Oct 2004 Epidural bolus standar

Ny. Aisyah 62 P ERIA Lap VC 25 Oct 2004 25 Oct 2004 Epidural bolus standar

Ny. Zaenatun 56 P 3 Kr A Hemikolektomi 26 Oct 2004 26 Oct 2004 Epidural bolus standar

Ny. Delila 65 P L kr A Lap Expl + HT 26 Oct 2004 26 Oct 2004 Epidural bolus standar

Ny. Mulidinar 57 P 3 Kr A Lap Expl 27 Oct 2004 27 Oct 2004 Epidural bolus standar
 Monitor
• Monitor setiap 2 jam sampai 6 jam pasca bedah selanjutnya
setiap 4- 6 jam (STATUS APS )
RS. Cipto Mangunkusumo
Bagian Anestesiologi & Terapi Intensif
LAYANAN NYERI AKUT
Intravena Medikamen : Blok motorik (pada ekstremitas bawah) Derajat kepuasan terhadap terapi nyeri
Epidural - Pergerakan normal pada ekstremitas :0 Sangat tidak puas terhadap terapi nyeri :0
Intratekal Kateter : Ya / Tidak - Fleksi panggul / lutut dengan usaha :1 Tidak puas :1 Nama Pasien : L/P
Blok Perifer Kontinu - Tidak dapat fleksi lutut, sendi kaki masih dapat digerakkan :2 Cukup puas :2 Umur :
PCA Bolus Tunggal - Tidak dapat menggerakkan keseluruhan extremitas bawah :3 Sangat puas :3 No. MR :
Diagnosa / Pembedahan :
Tgl. Op tgl. KETERANGAN

Medikamen : Total diberikan (mg/mcg)

Regimen mg/jam / ml/jam
Bolus mg
Bolus tambahan mg
TD Sistolik (mmHg)
Laju nadi /men
Laju napas kali / men
Saturasi O2 %
Istirahat
tidak nyeri = 0 berat =3
ringan =1 sangat nyeri = 4
N sedang =2
Y Menarik napas, batuk, bergerak
tidak nyeri = 0 berat =3
E ringan =1 sangat nyeri = 4
R sedang =2
I Pada luka operasi
tidak nyeri = 0 berat =3
ringan =1 sangat nyeri = 4
sedang =2
Tingkat sedasi sadar penuh = 0
mengantuk, buka mata spontan = 1
tidur, mudah dibangunkan, segera tidur kembali = 2
tidak dapat dibangunkan dengan suara = 3
tidur malam normal = S
Mual / muntah
tidak mual = 0 mual, mudah muntah = 2
mual = 1 mual & sering muntah = 3
Pruritus Ya/Tidak
Retensi urine Ya/Tidak
Blok motorik (0-3)
Derajat kepuasan pasien terhadap terapi nyeri (0-3)
Yang memeriksa Dr.
 Monitor pada analgetik iv

– Tekanan darah, laju nadi

– Laju napas (atau saturasi O2)
– Rasa nyeri pada waktu istirahat
– Rasa nyeri pada waktu batuk, bernapas dalam
atau bergerak
– Rasa nyeri pada luka operasi
– Tingkat sedasi
– Mual muntah, pruritus / retensi urin
– Tingkat kepuasan pasien terhadap terapi nyeri
 Monitor

• Derajat nyeri
– Istirahat
– Batuk,nafas, bergerak
– Luka operasi
• 0 = tidak nyeri
• 1 = ringan
• 2= sedang
• 3= berat
• 4= nyeri tak tertahankan
SKALA NYERI
 Monitor
• Tingkat sedasi : tanda awal kelebihan
opioid
– 0= sadar penuh
– 1=mengantuk, buka mata spontan
– 2= tidur, mudah dibangunkan, segera tidur
kembali
– 3= tidak dapat dibangunkan dengan suara
– S= tidur malam normal
• Mual muntah :
Monitor
– 0= tidak mual
– 1=mual
– 2=mual, mudah muntah
– 3=mual sering muntah
• Blok motorik ekstremitas bawah :
– 0=pergerakan normal pd ekstremitas
– 1=fleksi panggul/lutut dgn usaha
– 2=tdk dpt fleksi lutut,sendi kaki msh dapt digerakkan
– 3=tdk dpt menggerakkan keseluruhan ekstremitas
bawah
 Monitor

• Derajat kepuasan pasien terhadap

terapi nyeri :
– 0= sangat tidak puas thd terapi nyeri
– 1=tidak puas
– 2=cukup puas
– 3=sangat puas
 Efek samping

• Efek samping yang sering dijumpai :

– Hipotensi
– Pruritus
– Sedasi berlebih
• Masalah lain :
– Kateter epidural bocor/pecah
– Kateter tercabut
– Jalur intravena yg sudah dicabut pada pasca
bedah hari ke 2, sehingga kateter epidural
terpaksa dicabut
– Dokter bedah yg tidak setuju
 Derajat Nyeri Pasca Bedah di RSUPN
Ciptomangunkusumo Jakarta pada pasien APS
2006

Nyeri Istirahat Nyeri pd Nafas Nyeri Luka

Dalam

Kelompok
Jumlah % Jumlah % Jumlah %

Tidak nyeri 246 41,9 116 19,8 150 25,5

Nyeri ringan 336 57,2 464 79,0 436 74,3

Nyeri sedang 4 0,7 6 1,0 1 0,2

Nyeri berat 1 0,2 1 0,2 0 0

 Derajat kepuasan pasien terhadap APS 2006

Jumlah %

Derajat Kepuasan
 0 = sangat tidak puas 0 0

 1 = tidak puas 8 1,4

 2 = cukup puas 123 20,8

 3 = sangat puas 402 68,1

• Patton :
Pain is just like any enemy. You
keep moving around and the
enemy cannot hit you. Same way
with pain. The quicker you break
away from pain, the quicker you
will drive the pain out of your
system. You sit too long and you
will not be able to move
TERIMA KASIH