HP MOHON DI NON-AKTIFKAN SELAMA

ACARA BERLANGSUNG
S T R O K E

Lily Runtuwene
Bag.IP.Saraf RSUD
Ulin
STROKE

- Satu dari 10 kematian disebabkan oleh stroke

- Secara global, 15 juta orang terserang stroke
setiap tahunnya, satu pertiga meninggal dan
sisanya mengalami kecacatan permanen (Stroke forum,
2015).

- Stroke  kecacatan yang dapat dicegah (American Heart

Association, 2014)
• penderita stroke di Indonesia
adalah terbanyak dan menduduki
urutan pertama di Asia. Jumlah
kematian yang disebabkan oleh
stroke menduduki urutan kedua
pada usia diatas 60 tahun dan
urutan kelima pada usia 15-59
tahun (Yastroki, 2012)
 INTRODUCTION

Terapi terkini yg memberikan

harapan, tetapi harus juga diikuti :

• Edukasi tentang faktor resiko

stroke
• Deteksi awal gejala stroke
• Transpor cepat ke rs
• Kecepatan tim rs dan evaluasi
5
Introduction
Dengan perawatan stroke
pra-rumah sakit yang cepat
dan agresif, pasien berisiko
dapat dikelola dengan tepat
dan cepat dinilai untuk
terapi fibrinolitik yang dapat
secara signifikan
meningkatkan hasil yang
baik

6
STROKE = KEGAWATAN DARURAT

FAKTA
 Stroke merupakan kegawatan darurat
medis maupun bedah
 Umumnya pasien stroke tidak ke RS
secepat mungkin
 Konsultasi dokter diluar RS meningkatkan
keterlambatan masuk RS
 Definisi Stroke

® Adalah gangguan fungsional otak yang terjadi secara

mendadak berupa tanda klinis baik fokal maupun
global berlangsung > 24 jam, tanpa tanda-tanda
penyebab nonvaskuler, termasuk perdarahan
subaraknoid, perdarahan intraserebral dan infark
serebri (WHO,1997).

® Menurut EUSI 2003, Stroke adalah defisit

neurologis mendadak SSP yang disebabkan oleh
peristiwa iskemik atau hemoragik.
Dapat dikontrol Tidak dapat dikontrol
/diterapi
- Tekanan darah -Pertambahan umur
- Merokok
-Sex
- DM
- Penyakit arteri/karotis yang -Riwayat keluarga yang menderita
lain stroke
- Atrial Fibrilasi
- Prior stroke atau heart attack
- Penyakit jantung
- TIA
- Kelainan darah (RBC tinggi)
- Hiperkolestrolemia
- Inaktifitas fisik & obesitas
- Konsumsi alkohol
Circulation is available at
http://www.circulationaha.org
DOI: 10.1161/01.CIR.0000023452.26135.34
 Tipe Stroke

• Perdarahan, insiden 15-

30% (intrakranial dan
subarakhnoid)
• Iskemik, insiden 70-85
%
 Stroke iskemik
 Kejadiannya antara : 70-85%
 Klasifikasi :
1. TIA (transient ischemic attack) : < 24 jam
2. RIND (Reversible Ischemic Neurological Deficits)
normal antara 7 hari s/d < 3 minggu
3. Stroke in evolution : stroke semakin berat
4. Stroke complete : defisit neurologis menetap
 PATOFISIOLOGI STROKE

ISCHEMIA 
Jaringan Otak Manusia

• 2-3% dari Berat Badan

• 15% Cardiac output
• 20% kebutuhan total
Oksigen
• 25% kebutuhan total
glukosa
 Kebutuhan glukosa dan oksigen
 Otak memerlukan 6 ml/100gr jar. otak/menit oksigen
untuk daerah kelabu
 2 ml/100gr jaringan otak/menit untuk substansia alba
 Kebutuhan glukosa 4.5 - 7 mg/100 gr jaringan
otak/menit.
 Terbentuk fosfat berenergi tinggi yaitu ATP dan ADP,
melalui citric acid cycle dan rantai transport elektron
mitokhondria
 Dalam keadaan normal tidak terjadi penguraian glukosa
secara anaerobik
 Otak menuntut sekitar 20% dari seluruh output jantung,
yaitu sekitar 800 ml/menit
CBF Disturbances

• Normal : CBF 50 – 60ml/100 gr per mnts

• Ischemia : CBF < 30 ml/ 100 gr per mnts
• Penumbra : CBF 15 – 30 ml/100 gr per mnts
• Neuron death :CBF < 10 ml/100 gr per mnts
 Stroke berhubungan dengan

1. Oklusi lengkap arteria

Kelainan karotis komunis atau
karotis internus
ekstrakranial 2. Stenosis karotis internus
pada bifurkasi
3. Plak ateroma yg
mengalami ulserasi pd
bifurkasi kmd
melepaskan emboli
kolesterol dan platelet.
Penyebab
kardial 1. Emboli dari jantung akibat
dari kelainan valvuler
kongenital atau didapat.
2. Episode disritmia
menyebabkan hipotensi
transien.

Kelainan arteria
karotis intrakranial
dan serebri media
 (necrotic
cell death)

(apoptosis :programmed
cell death) Caspase
 (caspase apoptosis: programmed cell death)

(necrosis)

ISCHEMIC CORE AND ISCHEMIC PENUMBRA

(Friedlander 2003)
 Stroke Subtypes

S troke

Ischem ic S troke - 80% H em orrhagic Stroke - 20%

Intracerebral hem orrhage
Subarachnoid hem orrage

Large A rtery S m all V essel C ardioem bolism O ther

A therosclerosis D isease
(lacunar infarction)
Transient Ischemic Attack
(TIA)
• “Mini stroke”
• Stroke symptoms last for less than 24
hours (usually 10 to 15 mins)
• Result as a brief interruption in blood
flow to brain
• Every TIA is an emergency
• TIA may be a warning sign of a larger
stroke
• Patients with possible TIA should be
evaluated by a physician
Oleh karena ruptur aneurisma, angioma, lesi
aterosklerotik
 Perdarahan
Efek toksik Pelepasan agen
Peningkatan
darah vasokonstriktor
TIK Serotonin, Prostaglandin, darah

Iskemia
global
Influks Ca+

Influks Ca+ Vasospsme

Nekrosis
Iskemia Fokal
Neuron
 Proses Vasospasme Pada Perdarahan

Pelepasan zat vasokonstriktor dan komponen darah

Vasospasme

Sel otot polos

Influks Ca+ pembuluh darah

Lumen Vasospasme
vasa darah kuat

Iskemik + defisit neurologik

 Akibat Vasospasme
 Fungsi bagian otak yg disuplai arteri
vasospasme akan terganggu
 Disekitar hematoma dpt terjadi
vasospasme lokal pd arteri yg utuh (tidak
pecah)
 Ada kemungkinan vasospasme lokal di
dekat sumber perdarahan berubah
menjadi vasospasme difus
 Gejala-gejala klinis stroke
Tiba-tiba (MENDADAK)
©perot, lumpuh separo anggota gerak
©gringgingan, semutan satu sisi muka, separo anggota
gerak
©bingung, sulit bicara, bicara sulit dimengerti
©gangguan penglihatan satu mata atau kedua mata
©sulit berjalan,sempoyongan, kehilangan
keseimbangan atau koordinasi
©nyeri kepala tanpa diketahui sebabnya
©Penurunan kesadaran atau tidak sadar sama sekali
 Komplikasi Stroke
 Demensia  Bronchopneumonia
 Depresi  Dekubitus
 Kecacatan  Septikemia
 Epilepsi  Trombosis vena
 Kontraktur profunda
 Peptic ulcer  Emboli pulmo
 Ggn keseimbangan
cairan
MANAJEMEN STROKE
 Stroke Treatment Year 2000
and Beyond
Stroke onset Call
Secondary emergency
prevention services

URS
Full Activated
(15 minutes)
recovery
Drugs Neuroprotective
administered
6-8 O drug infused
‘stroke-
treatment’ H during transport

cocktail ER stroke team

Brain scan
STROKE AKUT Manajemen Umum

 Pertahankan A, B, C
 Terapi dan stabilisasi kondisi umum
 Terapi spesifik
 Mencegah mekanisme yang menyebabkan
kematian sel saraf pada otak yang iskemik.
Early secondary prevention
 Rekanalisasi pembuluh darah yang tersumbat
 Rehabilitasi Awal
 Mencegah dan mengobati komplikasi
yang ada

(Lamsudin, 2004)
 Emergency Diagnostic Test
• Cranial computed tomography
• MRI
 rTPA

• terapi yg direkomendasi untuk pasien stroke adalah rt-PA

• pasien stroke iskemik yang mendapat terapi rtPA kurang dari
3%.
• Rekomendasi terapi window utk rTPA : 3 jam
• Penelitian The European Cooperative Acute Stroke Study
(ECASS 3) : 3.0 - 4.5 Jam
Mengkatalisis plasminogen menjadi
plasmin, enzim utama yang bertanggung
jawab untuk memecah bekuan darah
0.9 mg/kg IV (max dosis 90 mg)
-10% diberikan bolus dalam 1 menit
- Sisanya dilanjutkan per infus habis dalam 1
jam
Dilarang pemberian
antiplatelet/anticoagulan dalam 24 jam post
x 24 rtPA
 NINDS-Recommended Stroke Evaluation
Targets for Potential Fibrinolytic
Candidates*

Time Target
Door to doctor 10 minutes
Door to CT† completion 25 minutes
Door to CT read 45 minutes
Door to treatment 60 minutes
Access to neurological expertise‡ 15 minutes

Access to neurosurgical expertise‡ 2 hours

Admit to monitored bed 3 hours

*Target times will not be achieved in all cases, but they represent a reasonable goal.
†
CT indicates computed tomography.
37
‡
By phone or in person.
NINDS trial in 1995 (National
Institute of Neurological Disorders
and Stroke) rtPA Stroke Study
Group:

-1996 US FDA approved IV tPA for

acute ischemic stroke within 3 hrs
of symptom onset (Class I; Level of
Evidence A)
ECASS-3 trial 2008 (European Cooperative Acute Stroke
Study) window therapy diperpanjang dari 3-4,5 jam onset
gejala .
European Medicines Agency menyetujui IV rtPA pada 3-4,5
jam onset

-US FDA belum secara resmi menyetujui ini.

-AHA / ASA telah merekomendasikan Class I; Level of Evidence

B dalam pedoman stroke yang direvisi diterbitkan 1/31/13, dan
dianggap standar perawatan.
• 30% lebih besar perbaikan neurologis pada 3 bulan dengan IV tPA dibandingkan
tanpa rtPA

• NNT untuk mendapatkan manfaat yang signifikan pada 1 pasien dalam waktu 3
jam: 8

• NNT untuk mendapatkan manfaat yang signifikan pada 1 pasien dalam waktu 3-4,5
jam: 23

• 40% menjadi lebih baik dengan tPA, 28% menjadi lebih baik tanpa tPA, (manfaat
absolut 12%)

• Peningkatan signifikan risiko ICH: 6,4% (<3 jam) vs 7,9% (3-4,5 jam)
Intraarterial (IA) tPA dalam waktu 6 jam (Class
I; Level of Evidence B)
- tPA tidak memiliki persetujuan FDA untuk
penggunaan IA
Mechanical Thrombectomy
- Dalam 8 jam dalam sirkulasi anterior
- Kurang jelas dalam sirkulasi posterior,
mungkin hingga 24-36 jam dalam beberapa
kasus
- Pengambil Stent umumnya lebih disukai untuk
gulungan kumparan (Class I; Level of Evidence
A)
• Hasil dari randomized controlled trials (MR
CLEAN, ESCAPE, EXTEND-IA,dan SWIFT
PRIME) mengkonfirmasi bahwa intervensi
endovaskular menggunakan stent retrievers pada
pasien dengan stroke akut dan proksimal oklusi
arteri intrakranial meningkatkan rekanalisasi dan
hasil fungsional diatas dengan IV rt-PA saja. ;
• MR CLEAN, Multicenter Randomized Clinical Trial of Endovascular Treatment for Acute Ischemic Stroke in the Netherlands; ESCAPE,
Endovascular Treatment for Small Core and Proximal Occlusion Ischemic Stroke; EXTEND-IA, Extending the Time for Thrombolysis in
Emergency Neurological Deficits—Intra-Arterial; SWIFT PRIME, Solitaire With the Intention for Thrombectomy as Primary Endovascular
Treatment;
http://www.karger.com/Article/Fulltext/338903
• American Heart Association / ASA terbaru
merekomendasikan bahwa pasien yang
memenuhi syarat untuk IV rt-PA menerimanya
bahkan jika pilihan IA sedang dipertimbangkan.
• fibrinolisis IA bermanfaat pada pasien stroke
akut yang disebabkan oleh oklusi dari arteri
serebral media dalam 6 jam onset gejala, bahkan
jika bukan kandidat untuk IV rt-PA (class I;
level of evidence B).
 Recommendations
• rt-PA harus diberikan kepada pasien yang layak dalam 3,0-4,5
jam setelah stroke (Class I Recommendation, LOE B)

• Kriteria inklusi masih sama kecuali tambahana kriteria ekslusi :

Age > 80 years; Oral anticoagulan INR ≤ 1.7*; baseline NIH Stroke Scale score > 25;
riwayat stroke dan DM ( semua pasien yang mendapat oral antikoagulan apapun hasil
INR)

• Efikasi IV rtPA dalam 3-4,5 jam onset stroke pada pasien

dengan kriteria ekslusi belum bisa dibuktkan dan memerlukan
penelitian lebih lanjut (Class IIb Recommendation, LOE C)
 National Clinical Guideline for
Stroke, 2nd ed., 2004
• Rekomendasi:
– Semua pasien dg stroke iskemik atau TIA yg tidak
mendapat anti koagulan harus mendapat antiplatelet
contoh aspirin (50-300mg) per hari, atau clopidogrel
atau kombinasi aspirin dosis rendah dan dipiridamol
lepas lambat. Bila pasien tidak tahan dengan aspirin
pilihan lain adalah clopidogrel 75 mg/hari atau
dipyridamole MR 200 mg 2 kali/hari.
(National Clinical Guideline for Stroke, 2nd
ed., 2004)
 National Clinical Guideline for Stroke, 2 nd ed., 2004

• Rekomendasi
– Antikoagulan harus diberikan pada pasien dengan
persisten atau paroxismal atrial fibrilasi (valvular atau
non valvular) kecuali ada kontraindikasi.
– Antikoagulan tidak boleh diberikan pada pasien dengan
sinus ritmik, kecuali penyebabnya berasal dari emboli
kardial.
– Antikoagulan tidak dapat diberikan bila perdarahan
belum disingkirkan dengan pemeriksaan head ct-scan.
(National Clinical Guideline for Stroke, 2nd ed., 2004)
 Secondary prevention
•Rehabilitation CBF •Neuroprotectan
•Antitrombotic •Ca chanel blocker
•Heparin,nadroprin •Free radical scavenger
•Antiplatelet •GABA agonist
•aspirin
•Glutamate antagonist
•Fibrinogen depleting
•Phosphatidylcholine precussor
•ancrod
•NMDA antagonist
•Improve capillary flow
•Serotonin agonist
•pentoxifylline
•Comp.NMDA antagonist
•Trombolitic
 CURRENTLY AVAILABLE
ANTITHROMBOTIC DRUGS

ANTIPLATELET AGENTS ANTICOAGULANTS THROMBOLYTIC

AGENTS

ORAL PARENTERAL ORAL PARENTERAL -PARENTERAL

GPIIb/IIIa -STREPTOKINASE
Aspirin Coumarin
antagonists Heparin -UROKINASE
Dipyridamol LMWH -tPA
Ticlopidin melagatran
Hirudin
Clopidogrel Argatroban
Cilostazol Fondaparinux
 Manajemen Hipertensi

– Diturunkan bila
• Tekanan darah sistole >220 mm Hg
atau tekanan darah diastole >120
mm Hg
– Terget:
• 15% dalam 24 jam
 PERDARAHAN
INTRASEREBRAL
• TD diturunkan apabila (systolic
BP> 180 mm Hg or MAP> 130
mm Hg).

• Tujuan terapi : MAP of 100-130

mm Hg atau dikisaran tekanan
sistolik 140-160 mm Hg).

• Jika tekanan sistolik turun

dibawah 90 mm Hg, tekanan
harus dinaikkan
 TERAPEUTIK
WINDOW
 Hasil optimal terapi stroke iskemik
setelah onset sampai 12 jam
 Menurut laporan terbaru penumbra
dapat bertahan sampai 12 jam)