ASESMEN PASIEN

AP.1

 Semua pasien yang dilayani di RS harus

diidentifikasi kebutuhan pelayanannya
melalui suatu proses asesmen yang baku.
AP.1.1

 RS telah menetapkan isi minimal asesmen

berdasarkan Undang-Undang, peraturan, dan
standar profesi.
→ dalam proses
AP.1.2
 Asesmen awal setiap pasien meliputi evaluasi faktor fisik,
psikologis, sosial dn ekonomi, termasuk pemeriksaan fisik
dan riwayat kesehatan.

 Sasaran telusur a.l : pelaksana medis

 Materi :
Pelaksanaan asesmen awal pasien rawat inap & rawat jalan (riw.
Kes & Px Fisik)
Pelaksanaan ass. Psikologis
Pelaksanaan ass. Sosial ekonomi
Penetapan diagnosis berdasarkan asesmen
AP.1.3

 Kebutuhan pelayanan medis dan keperawatan

ditetapkan berdasarkan asesmen awal dan
dicatat pada catatan klinisnya.
 → Isi Rekam medis

 Sasaran telusur a.l : Pelaksana medis

 Materi
:
Asesmen awal, pencatatan kebutuhan medis.
AP.1.3.1

 Asesmenawal medis dan keperawatan pada pasien

emergensi harus didasarkan atas kebutuhan dan
keadaannya.

 Sasaran
telusur a.l : Kepala UGD, Pelaksana medis
dan keperawatan UGD

 Materi: Pelaksanaan ass medis dan keperawatan

pasien gawat darurat, untuk pasien yang operasi
ada catatan ringkas dan diagnosis pra operasi.
AP.1.4
 Asesmen harus selesai dalam kerangka waktu yang ditetapkan
RS
 → kesepakatan : untuk pasien rawat inap 24 jam

 Sasaran telusur a.l : Ketua kelompok dan staf medis.

 Materi :
 Penetapan kerangka waktu pelaksanaan asesmen pada semua
pelayanan
 Pelaksanaan asesmen sesuai dengan kerangka waktu yang
ditetapkan di RS
 Pelaksanaan asesmen ulang untuk pasien rawat inap
AP.1.4.1
 Asesmen awal medis dan keperawatan harus lengkap dalam waktu 24 jam
setelah pasien masuk rawat inap atau lebih cepat tergantung kondisi pasien
atau sesuai kebijakan RS

 Sasaran telusur a.l : Ketua kelompok dan staf medis

 Materi :
 Pelaksanaan ass medis awal dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak
rawat inap atau lebih cepat→ jangan lupa tulis jam pemeriksaan
 Pelaksanaan Ass awal medis yang dilakukan sebelum tindakan rawat
jalan tidak boleh lebih dari 30 hari, atau riwayat medis telah
diperbaharui dan pemeriksaan fisik diulangi.
AP.1.5
 Temuan pada asesmen didokumentasikan dalam rekam medis pasien dan
siap tersedia bagi para penanggung jawab asuhan pasien.
 → Rekam medis terintegrasi

 Sasaran telusur a.l : Ketua kelompok dan staf medis

 Materi :
 Pelaksanaan pencatatan temuan dari asesmen pada rekam medis
 Kemudahan dalam menemukan kembaali hasil asesmen di rekam medis
oleh mereka yang memberikan pelayanan kepada pasien
 Pelaksanaan ass medis yang dicatat dalam rekam medis dalam waktu
24 jam setelah pasien rawat inap.
AP.1.5.1

 Asesmen awal medis harus didokumentasikan

sebelum tindakan anestesi atau bedah.

 Sasaran telusur a.l : Ketua kelompok dan staf

medis

 Materi :
Pelaksanaan ass medis sebelum operasi, hasil ass
dicatat dalam rekam medis sebelum operasi
dimulai → jangan lupa catat tanggal dan jam ass.
AP.1.6
 Pasien diskrining untuk kebutuhan status gizi dan kebutuhan
fungsional serta dikonsul untuk asesmen lebih lanjut dan pengobatan
apabila dibutuhkan.
 → skrining gizi, resiko jatuh, kebutuhan pelayanan rehabilitasi medik.

 Sasaran telusur a.l : Ketua kelompok dan staf medis

 Materi :
Pelaksanaan ass nutrisi, pelaksanaan ass fungsional lebih lanjut oleh
staf yang kompeten, proses skrining untuk menilai kebutuhan ass
fungsional lebih lanjut, pelaksanaan konsultasi untuk pasien yng
memerlukan.
AP.1.7

 Semua pasien rawat inap dan rawat jalan diskrining

untuk rasa sakit dan dilakukan asesmen apabila ada
rasa nyerinya.
 → Asesmen Nyeri dan Panduan Pengelolaan Nyeri.

 Sasaran telusur a.l : Ketua kelompok dan staf medis

 Materi:
Pelaksanaan ass nyeri, tindaklanjut hasil ass. Nyeri.
AP.1.8

 RSmelaksanakan asesmen awal individual untuk

populasi tertentu yang dilayani di RS

 Sasaran telusur a.l : Ketua kelompok dan staf

medis

 Materi :
Penetapan dan pelaksanaan ass tambahan
Pelaksanaan modifikasi ass untuk pasien dengan
kebutuhan khusus
AP.1.8
 → modifikasi asesmen untuk kelompok :
Anak-anak
Dewasa muda
Lanjut Usia yang lemah
Pasien dengn rsa nyeri yang kronis dan intens
 Wanita dalam proses melhirkan
Wanita dalam proses terminasi kehamilan
Pasien dengan kelainan emosional dan gangguan jiwa
Pasien diduga ketergantungan obat atau alkohol
Korban kekerasan atau terlantar
Pasien dengan infeksi atau penyakit menular
Pasien yang mendapatkan kemoterapi
Pasien yang daya imunnya direndahkan.
AP.1.9

 Kepada pasien yang akan meninggal dan

keluarganya, dilakukan asesmen dan asesmen
ulang sesuai kebutuhan mereka

 Sasaran telusur a.l : Ketua kelompok dan staf

medis

 Materi:
Pelaksanaan ass bagi pasien yang akan meninggal,
pelayanan yang diberikan sesuai dengan hasil ass.
AP.1.10

 Asesmen awal termasuk penetapan kebutuhan

untuk tambahan asesmen khusus
 → identifikasi kebutuhan untuk asesmen lain,
misalnya gigi, pendengaran, mata, dst.

 Sasaran telusur : Ketua kelompok dan staf medis

 Materi:
Pelaksanaan rujukan bila teridentifikasi adanya
kebutuhan tambahan ass khusus
AP.1.11

 Asesmen awal termasuk menentukan kebutuhn

rencana pemulangn pasien (discharge)
 → Panduan Rencana Pemulangan Pasien

 Sasaran telusur a.l : Ketua kelompok dan staf medis

 Materi: Pelaksanaan identifikasi pasien yang saat

pemulangannya dalam kondisi kristis, bukti rencana
pemulangan yang dimulai sejak penerimaan pasien
rawat inap
AP.2
 Semua pasien dilakukan asesmen ulang pada interval
tertentu atas dasar kondisi dan pengobatan untuk
menetapkan respon terhadap pengobatan dan
merencanakan pengobatan atau untuk pemulangan pasien.

 Sasaran telusur a.l : Ketua kelompok dan staf medis

 Materi: Pelaksanaan ass ulang untuk menentukan respon

pasien terhadap pengobatan, perencanaan pengobtan
lanjutan atau pemulangan pasien, dalam interval tertentu.
AP.3

 Staf
yang kompeten melaksanakan asesmen
dan asesmen ulang.

 Sasaran terlusur a.l : Ketua kelompok dan staf

medis

 Materi : Penetapan RS tentang petugas yang

kompeten untuk melakukan ass pasien dan ass
ulang. (kompetensi)
AP.4
 Stafmedis, keperawatan, dan staf lain yang
bertanggungjawab atas pelayanan pasien, bekerjasama
dalam menganalisis dan mengintergrasikan asesmen pasien.

 Sasaran telusur a.l : Ketua kelompok dan staf medis

 Materi :
Pelaksanaan bahwa data & informasi asesmen pasien dianalisis &
diintegrasikan
Mereka yang bertanggungjawab atas pelayanan pasien
diikutsertakan dalam proses
AP.4.1

 Kebutuhan pelayanan paling urgen atau penting

diidentifikasi

 Sasaran telusur a.l : Ketua kelompok dan staf medis

 Materi :
Kebutuhan pasien disusun skala prioritasnya berdasarkan
hasil asesmen
Pasien & keluarga diberi informasi tentang hasil dari
proses asesmen & setiap diagnosa yang telah ditetapkan