‫‪9‬‬

‫ديبلومة الناسب‬
‫م‪ .‬أحمد أسعد‬
‫مدير عام اكاديمية بي سيف الدولية للتدريب على السالمة‬
‫‪ahmadasaa@gmail.com‬‬

‫التحقيق – وتقارير الحوادث‬

‫‪Accidents Reporting and‬‬
‫‪Investigation‬‬
‫م ‪ .‬أحمد أسعد‬
 ‫التحقيق فى الحوادث‬
‫والحوادث الو شيكه‬

‫كيفية الوصول الى حقيقة ما حدث‬

‫م ‪ .‬أحمد أسعد‬
 ‫أهداف الموضوع‬

‫ا‪++‬لتع‪+‬رفعلىا‪+‬حتياجاتك منا‪++‬لتحقيق‪-‬‬
‫ا‪++‬لتحقيقف‪+++‬ىمسرح ا‪++‬لحادث‪-‬‬
‫مقابلة مع‪ +‬ا‪++‬لشه‪+‬ود وا‪++‬لضحية أو ا‪++‬لمصاب‪-‬‬
‫مالحظه‪ +‬ا‪++‬لفرقب‪++‬ينا‪++‬لحقيقه‪ +‬وا‪++‬لخيا‪++‬ل‪-‬‬
‫ت‪++‬حديد ا‪++‬ألسبابا‪++‬لجذريه‪ +‬ل‪++‬لحادث‪-‬‬
‫ت‪++‬جميع‪ +‬ب‪++‬ياناتا‪++‬لحادثو ا‪+‬عداد ا‪++‬لتقر‪+‬ير ‪-‬‬
‫ك‪+‬تابة ا‪++‬لتوصيات‪-‬‬
‫م ‪ .‬أحمد أسعد‬
 ‫الحادث يعنى‬

‫خسائر فى األرواح‬
‫&‬
‫خسائر مادية‬
‫خسائر الشركات‬
‫خسائر مباشرة ‪-‬‬
‫خسائر غير مباشرة ‪-‬‬

‫م ‪ .‬أحمد أسعد‬
 ‫خسائر مباشرة‬
‫)مغطاة ت‪++‬قريباً منخ‪+‬ال‪+‬لج‪+‬ه‪+‬ة ا‪++‬لتأمين(‬
‫ا‪+‬ستهالك س‪++‬يارة ا‪++‬السع‪+‬اف‪-‬‬
‫ت‪++‬كا‪++‬ليفا‪++‬لعالج ا‪++‬لطبى‪-‬‬
‫أ‪+‬جر مدفوع ل‪++‬لع‪+‬امل ا‪++‬لمصاب‪-‬‬
‫دف‪+‬ع‪ +‬ت‪++‬ع‪+‬ويضاتا‪++‬لعجز‪- +‬‬
‫ا‪++‬لتع‪+‬رضل‪++‬لدعاوىا‪++‬لقضائيه‪- +‬‬

‫م ‪ .‬أحمد أسعد‬
 ‫خسائر غير مباشرة‬
‫)غير مغطاة منخ‪+‬ال‪+‬لا‪++‬لجه‪+‬ة ا‪++‬لتأمينية(‬

‫وق‪+‬تعمل ض‪++‬ائع‪- +‬‬

‫خ‪+‬سارة ف‪+++‬ىك‪+‬فاءة ف‪+++‬ر‪+‬يقا‪++‬لعمل ‪-‬‬
‫ت‪++‬كا‪++‬ليفإ‪+‬عادة ج‪+‬دولة ا‪++‬ألعما‪++‬ل‪-‬‬
‫إ‪+‬عادة ت‪++‬دريبا‪++‬لع‪+‬املينت‪++‬دريبأولىومتخصص‪-‬‬
‫أ‪+‬جور مدفوعة ل‪++‬لع‪+‬املينوا‪++‬لمشرف‪+‬ينب‪++‬دونأ‪+‬ىعمل ‪-‬‬

‫م ‪ .‬أحمد أسعد‬
 ‫تعريفات‬

‫الحادث الوشيك‬
‫حدث يقود الى حادث لكنه لم ينتج عنه ضرر بصحة العاملين أو إحداث‬
‫أى إصابات أو أى تلفيات مادية أو أى خسائر ويشمل هذا‬
‫”‪ . “near-miss‬التعريف‬
‫الحادث‬
‫حادث غير مرغوب فيه ينتج عنه اضرار بالصحة أو اصابات أو‬
‫أضرار مادية أو أى خسائر‬

‫م ‪ .‬أحمد أسعد‬
 ‫دراسة نسب الحوادث‬

‫وفيـــات ‪Fatality‬‬
‫‪1‬‬
‫إصــابة جسيمــة‬
‫)‪LTI (Lost Time Injury‬‬
‫‪10‬‬
‫إصــابة بسيطــة‬
‫‪30‬‬ ‫‪First Aid Cases‬‬
‫حـادث بدون إصابات أو خسائر مادية‬
‫(‪)Near Miss‬‬
‫‪600‬‬
‫تصرفات غير آمنة‬
‫‪10000‬‬ ‫‪Hazard Observations‬‬
‫م ‪ .‬أحمد أسعد‬
‫نتائج الحوادث‬

‫النتائج السلبية‬
‫ا‪+‬صاباتأو وف‪+‬ياتأو أ‪+‬مرا‪+‬ض‪-‬‬
‫خ‪+‬سائر ف‪+++‬ىا‪++‬لممتلكاتأو ا‪++‬لمع‪+‬دا‪+‬ت‪-‬‬
‫ت‪++‬كا‪++‬ليفا‪++‬لتقاضى‪ ,‬ا‪++‬لوقوفل‪++‬لشه‪+‬ادة ‪-‬‬
‫خ‪+‬سائر ف‪+++‬ىا‪++‬النتاج وتقدم‪ +‬ا‪++‬ألعما‪++‬ل‪-‬‬
‫ا‪++‬لحا‪++‬لة ا‪++‬لمعنويه‪ +‬ل‪++‬لمصابوا‪++‬لع‪+‬املين‪-‬‬

‫م ‪ .‬أحمد أسعد‬
 ‫نتائج الحوادث‬

‫النتائج اإليجابية‬

‫ا‪++‬لتحقيقف‪+++‬ىا‪++‬لحوادث‪-‬‬
‫منع‪ +‬ت‪++‬كرار مثل هذا ا‪++‬لحادثهذا ‪-‬‬
‫ا‪++‬لحادثمستقب ًال‬
‫ا‪++‬لتغيير ف‪+++‬ىب‪++‬را‪+‬مج ا‪++‬لسالمة ‪-‬‬
‫ك‪+‬ا‪++‬لتغيير ف‪+++‬ىإ‪+‬جراءا‪+‬تا‪++‬لعمل‬
‫أو إ‪+‬عادة ت‪++‬صميم‪ +‬ا‪++‬لمع‪+‬دا‪+‬ت‬
‫ل‪++‬تكونأ‪+‬كثر أ‪+‬مناً‬

‫من خالل الحوادث كرد فعل للحادث‬

‫السالمةأحمد أسعد‬
‫م‪.‬‬ ‫ال تتعلم وتطبق إجراءات‬
‫الهدف من التحقيق‬
‫ا‪++‬لتحقيقهو ا‪++‬لمفتاح ل‪++‬منع‪ +‬ت‪++‬كرار ح‪+‬ادثمشابه‪+‬ة مستقب ًال ‪-‬‬
‫ا‪++‬لوصول ا‪++‬لىح‪+‬قيقة ما ح‪+‬دث‪-‬‬
‫ما هىج‪+‬ذور ا‪++‬لمشكلة ‪-‬‬
‫ماذا ي‪++‬جبأ‪+‬ني‪++‬تم‪ +‬ل‪++‬منع‪ +‬ت‪++‬كرار مثل هذا ا‪++‬لحادثمستقب ًال ‪-‬‬

‫م ‪ .‬أحمد أسعد‬
‫‪Direct Cause of‬‬ ‫توترات‬
‫‪Injury‬‬ ‫حروق‬
‫يقطع‬
‫و فة‬
‫كش‬ ‫‪Surface Cause‬‬
‫ةم‬
‫وا ر‬ ‫ال‬
‫ءد‬
‫جزا‬ ‫مزاح‬
‫سورة‬ ‫أ‬
‫ه مك‬ ‫ث‬ ‫إحدا‬
‫يدوي‬
‫ع دد‬ ‫مخاطر‬
‫تجاهل‬
‫كيماويات‬
‫ب‬ ‫تسري‬ ‫المخاطر‬ ‫ا‬
‫ية تالفة‬ ‫ى‬ ‫ف‬ ‫الهمال‬
‫ك‬
‫ة شخص‬
‫ات وقاي‬ ‫ي‬‫ر‬ ‫ا‬‫ق‬ ‫تابه ت‬
‫مهم‬ ‫ر الح‬
‫وادث‬
‫مالة غير مدربة‬
‫ع‬ ‫االهمال فى الفحص‬

‫قصور فى تحديد الوقت االزم النهاء العمل‬ ‫االهمال فى التنفيذ‬

‫إهمال الجميع‬
‫اعمال زائدة‬
‫‪No mission statement‬‬
‫تدريب غير مالئم أو غير كاف‬ ‫عدم التنسيق‬
‫عدم توافر االجراءات االزمه‬ ‫عدم وجود لوائح تشير الى الخطر‬
‫ال يوجد تدريب أولى‬ ‫برامج غير مطبقة‬

‫خطة تدريب غير مالئمة‬ ‫ال يوجد خطة لتنسيق العمل‬

‫األسباب‬
‫‪Lack of vision‬‬

‫عدم توافر مسئوليات‬ ‫ال يوجد نظام بالفحص‬

‫الجذرية‬
‫م ‪ .‬أحمد أسعد‬
‫‪17‬‬
 ‫التحقيق‬

‫خطوة بخطوة عمليا ً ( تقريبا ً)‬

‫م ‪ .‬أحمد أسعد‬
‫إستراتيجية التحقيق فى الحوادث‬

‫ت‪++‬جميع‪ +‬معلوماتعنا‪++‬لحادث‪-‬‬
‫ا‪++‬لبحثوإ‪+‬ثباتا‪++‬لحقائق‪-‬‬
‫‪-‬‬ ‫عزل ا‪++‬لعناصر ا‪++‬الساسيه‪ +‬وا‪++‬لع‪+‬وا‪+‬مل‬
‫ا‪++‬لمساهمه‪ +‬ف‪+++‬ىا‪++‬لحادث‬
‫إ‪+‬يجاد ا‪++‬لجذور ا‪++‬الساسيه‪ +‬ل‪++‬لحادث‪-‬‬
‫ت‪++‬حديد ا‪++‬الجراءا‪+‬تا‪++‬لتصحيحيه‪- +‬‬
‫ت‪++‬نفيذ ا‪++‬الجراءا‪+‬تا‪++‬لتصحيحيه‪- +‬‬
‫إزا‪++‬لة ا‪++‬لمخاطر ‪-‬‬

‫م ‪ .‬أحمد أسعد‬
 ‫توفير العناية الطبية للمصاب‬

‫التأكد من توافر الرعاية الطبية للمصاب قبل إجر‪+‬اء عملية‬

‫التحقيق‬

‫م ‪ .‬أحمد أسعد‬
 ‫عزل ا‪++‬لعناصر ا‪++‬الساسيه‪ +‬وا‪++‬لع‪+‬وا‪+‬مل ا‪++‬لمساهمه‪- +‬‬
‫ف‪+++‬ىا‪++‬لحادث‬
‫عزل مكان الحادث بحواجز تحذيريه حتى ال يتغير معالم المكان‬
‫وال تعرف حقيقة ما حدث‬
‫االشخاص فقط المصرح لهم بالدخول الى مكان الحادث هم‬
‫فريق التحقيق أو فريق االنقاذ أو فر‪+‬يق الطوارئ أو‬
‫المحققين القانونيين‬

‫حافظ على الدالئل والشواهد حتى اكتمال التحقيق‬

‫م ‪ .‬أحمد أسعد‬
‫ماذا حدث”اسأل“‬
‫ا‪++‬لحصول علىموجز عنا‪++‬لحادث ‪-‬‬
‫منا‪++‬لشه‪+‬ود وا‪++‬لضحية‬

‫‪-‬‬ ‫ل‪++‬يستت‪++‬فاصيل ب‪++‬ع‪+‬د ل‪++‬لتقرير ‪,‬‬

‫وا‪+‬نما ل‪++‬فهم‪ +‬ح‪+‬قيقة ما ح‪+‬دث‬

‫م ‪ .‬أحمد أسعد‬
‫مقابلة الشهود & الضحية‬

‫فور ح‪+‬دوثا‪++‬لحادثال‪++‬بد منعمل ‪-‬‬

‫مقابلة مع‪ +‬ا‪++‬لشه‪+‬ود وا‪++‬لضحية‬
‫بشرط ا‪++‬آلت‪++‬عترضا‪++‬لرعايه‪+‬‬
‫ا‪++‬لطبيه‪+‬‬
‫ت‪++‬تم‪ +‬ا‪++‬لمقابلة مع‪ +‬ش‪++‬اهد وا‪+‬حد ‪-‬‬
‫ف‪+++‬قط‬
‫ال‪ +‬ت‪++‬سمح ل‪++‬لشه‪+‬ود ب‪++‬ا‪++‬لتشاور ‪-‬‬

‫م ‪ .‬أحمد أسعد‬
‫مقابلة الشهود & الضحية‬

‫إ‪+‬جعل ا‪++‬لشه‪+‬ود ف‪+++‬ىح‪+‬ا‪++‬لة طمأنينه‪- +‬‬

‫‪-‬‬ ‫ا‪++‬لشاهد ممكني‪++‬ع‪+‬ارضا‪++‬لمناق‪+‬شه‪+‬‬
‫خ‪+‬صوصاً ل‪++‬و إ‪+‬عتقد ح‪+‬دوث‬
‫مشاكل ب‪++‬سببش‪++‬ه‪+‬ادته‪+‬‬
‫إ‪+‬عادة ا‪++‬لطمأنينه‪ +‬ل‪++‬لشه‪+‬ود وتذكيرهم‪ +‬ب‪++‬أن‪-‬‬
‫ا‪++‬له‪+‬دفهو ا‪++‬لوصول ل‪++‬حقيقة ما ح‪+‬دث‬
‫ح‪+‬تىن‪++‬تمكنمنوضع‪ +‬ت‪++‬وصياتت‪++‬منع‪+‬‬
‫‪.‬ت‪++‬كرار ح‪+‬ادثمشابهه‪ +‬مستقب ًال‬

‫م ‪ .‬أحمد أسعد‬
 ‫مقابلة الشهود & الضحية‬
‫‪-‬‬ ‫ق‪++‬بل عمل ا‪++‬لمقابالتمع‪ +‬ا‪++‬لشه‪+‬ود ح‪+‬دد ا‪++‬لنقاط ا‪++‬لتىس‪++‬وف‬
‫‪.‬ت‪++‬ناق‪+‬شهم‪ +‬ف‪+++‬يه‪+‬ا‬
‫ا‪+‬سأ‪++‬لأ‪+‬سئلة مفتوحة ‪-‬‬
‫ماذا ح‪+‬دث؟؟؟ ‪-‬‬
‫ماذا رأ‪+‬يت؟؟؟ ‪-‬‬
‫ال تضع اقتراحات‬
‫لو الشخص وجد عائق فى إخراج جمله أو عائق فى التعبير عن‬
‫مفهوم ال تساعده وإنما دعه يقول ما فى داخله‬
‫م ‪ .‬أحمد أسعد‬
 ‫مقابلة الشهود & الضحية‬
‫!!!ا‪+‬سأ‪++‬لأ‪+‬سئلة مغلقه‪ +‬ل‪++‬لحصول علىت‪++‬فاصيل أ‪+‬كثر ‪-‬‬
‫‪:‬ب‪++‬ع‪+‬د ما ش‪++‬رح ا‪++‬لشخصح‪+‬قيقة ما ح‪+‬دثق‪++‬م‪ +‬ب‪++‬ا‪++‬ألسئلة ا‪++‬لمغلقة ا‪++‬آلتية ‪-‬‬

‫”؟؟؟“أين كنت تقف‬ ‫‪-‬‬

‫أ‪+‬ينمكانا‪++‬لحادث؟؟؟ ‪-‬‬
‫ما هو ا‪++‬لوق‪+‬تا‪++‬لذىح‪+‬دثف‪+++‬يه‪ +‬ا‪++‬لحادث؟؟؟ ‪-‬‬

‫م ‪ .‬أحمد أسعد‬
 ‫مقابلة الشهود & الضحية‬
‫ال‪ +‬ت‪++‬سأ‪++‬لأ‪+‬سئلة ت‪++‬قودك ا‪++‬لىت‪++‬فاصيل منا‪++‬لشه‪+‬ود وا‪++‬لضحية ال‪- +‬‬
‫‪.‬ت‪++‬عطىأ‪+‬ىن‪++‬تائج إ‪+‬يجابية ل‪++‬لمشكلة وإ‪+‬نما ت‪++‬ضيع‪ +‬وق‪+‬تا‪++‬لتحقيق‬
‫ل‪++‬و ا‪++‬لشاهد ب‪++‬دأ ي‪++‬عطىإ‪+‬عتذارا‪+‬تأو أ‪+‬سبابأو ت‪++‬فسير‪+‬ا‪+‬ت‪ ,‬أرف‪+‬ض‪-‬‬
‫” ب‪++‬أدبا‪++‬لمعلومه‪ +‬وذكره‪ +‬ب‪++‬شرح ا‪++‬لحقائق” ح‪+‬قيقة ما ح‪+‬دث‬

‫م ‪ .‬أحمد أسعد‬
 ‫مقابلة الشهود & الضحية‬
‫ب‪++‬ع‪+‬د س‪++‬ماع ح‪+‬قيقة ما ح‪+‬دثا‪+‬سأ‪++‬لف‪+++‬ىا‪++‬لنقاط ا‪++‬لتىب‪++‬ه‪+‬ا س‪++‬وء ف‪+++‬هم‪- +‬‬
‫‪ .‬ب‪++‬ينك وبينا‪++‬لشه‪+‬ود وا‪++‬لضحية ل‪++‬رؤيا أ‪+‬كثر ل‪++‬حقيقة ما ح‪+‬دث‬
‫ل‪++‬منع‪- +‬‬ ‫ا‪+‬سأ‪++‬لا‪++‬لشه‪+‬ود وا‪++‬لضحية عنا‪++‬لتوصياتا‪++‬لتىي‪++‬جبا‪+‬نت‪++‬تم‪+‬‬
‫ت‪++‬كرار مثل هذا ا‪++‬لحادثمستقب ًال‬

‫الشهود والضحية سوف يقولون أفضل الحلول والتوصيات‬

‫التى من شأنها منع هذا الحادث مستقبالً‬

‫م ‪ .‬أحمد أسعد‬
 ‫مقابلة الشهود & الضحية‬
‫وأ‪-‬خيراً ب‪---‬ع‪-‬د ا‪--‬لتحقيقمع‪ -‬ك‪-‬لش‪--‬اهد أ‪-‬حصلعلىت‪---‬وقيع‪ -‬على‪-‬‬
‫‪ .‬أ‪-‬قوا‪--‬لك‪-‬لش‪--‬اهد ف‪---‬ىن‪--‬ه‪-‬اية ا‪--‬لمقابلة‬

‫وهذا يمنع الشاهد من تغيير شهادته وتغيير الحقيقة مستقبالً‬

‫م ‪ .‬أحمد أسعد‬
‫تمرين‬

‫ق‪--‬راءة س‪--‬يناريو ح‪-‬ادث‪-‬‬

‫ت‪---‬حديد ف‪---‬ريقا‪--‬لعمل‪-‬‬
‫ش‪--‬خصي‪--‬لعبدور ا‪--‬لمحقق‪-‬‬
‫ث‪---‬الثة أ‪-‬شخاصي‪--‬مثال دور ا‪--‬لشه‪-‬ود ‪-‬‬

‫م ‪ .‬أحمد أسعد‬
 ‫جمع األدلة‬

‫ا‪+‬بحثب‪++‬حسك ف‪+++‬ىمالبساتا‪++‬لحادث‪-‬‬
‫ا‪+‬نظر ا‪++‬لىا‪++‬ألشياء ا‪++‬لتىت‪++‬ساعدك ف‪+++‬ىف‪+++‬هم‪ +‬ح‪+‬قيقة ما ح‪+‬دث‪-‬‬
‫انبعاجات ‪...‬الخ فى المعدات‪ ,‬تحطم‪ - ,‬مواضع مكشوطه وانحناءات‬
‫تسريب ‪ ,‬أجزاء مكسورة ‪...‬الخ‬

‫م ‪ .‬أحمد أسعد‬
‫جمع األدلة‬

‫عمل رسم‪ +‬ك‪+‬روكىل‪++‬مسرح ا‪++‬لحادث‪-‬‬

‫استخدم ورق بيضاء أو ورقة رسم‬
‫بيانى فى عمل رسم كروكى لمكان‬
‫الحادث موضحا ً عليها مكان‬
‫الحادث وكل ما له صلة بالموضوع‬
‫من معدات وأجزاء وتسريب‬
‫وأشخاص‪...‬الخ‬
‫‪-‬‬ ‫أ‪+‬كتبعلىا‪++‬للوحة مسافاتت‪++‬قريبية‬
‫وحدد ا‪++‬التجاهات‪...‬ا‪++‬لخ‬
‫م ‪ .‬أحمد أسعد‬
 ‫جمع األدلة‬
‫ص‪++‬ور ل‪++‬مكانا‪++‬لحادث‪-‬‬
‫ض‪++‬ر‪+‬ورة ت‪++‬وفر ص‪++‬ور ل‪++‬كل ج‪+‬وا‪+‬نبا‪++‬لحادثا‪++‬لتىت‪++‬عطى ‪-‬‬
‫ف‪+++‬هم‪ +‬ل‪++‬حقيقة ما ح‪+‬دثف‪+++‬ع ًال ح‪+‬تىل‪++‬منل‪+‬م‪ +‬ي‪++‬شاهد مكان‬
‫ومسرح ا‪++‬لحادث‬ ‫‪.‬‬
‫‪-‬‬ ‫ص‪++‬ور أ‪+‬ىج‪+‬زء منا‪++‬لممكنأ‪+‬ني‪++‬تم‪ +‬مث ًال ت‪++‬نظيفه‪ +‬أو رف‪+‬عه‪+‬‬
‫منمكانا‪++‬لحادثمستقب ًال ويمنع‪ +‬ا‪++‬لوصول ل‪++‬لحقيقة‬

‫الكاميرا لن تعطى توصيات للحادث‬

‫لكن الصور تستطيع بسهوله من خاللها معرفة الحقائق‬
‫م ‪ .‬أحمد أسعد‬
 ‫مراجعة السجالت‬
‫مرا‪+‬جع‪+‬ة س‪++‬جالتا‪++‬لتدريب‪,‬ا‪++‬لموضوعات‪-‬‬
‫والتاريخ‪...‬الخ‬
‫‪ -‬مراجعه محاضرات ما قبل العمل ‪TBT‬‬
‫‪ -‬مراجعة سجالت الصيانة على المعدات بأنواعها ‪.‬‬
‫مرا‪+‬جعه‪ +‬س‪++‬جالتا‪++‬لحوادثا‪++‬لسابقة ومدىت‪++‬كرارها ‪-‬‬
‫والمخاطر الكامنة ‪ Nearmiss‬وتقارير‬
‫االصابات البسيطه المشابهه السابقه لعاملين أخرين‬

‫م ‪ .‬أحمد أسعد‬
 ‫عزل الحقائق عن قصة الحادث‬
‫‪ -‬استخدام قاعدة ‪NORMS ( Not an interpretation , Observable , Reliable ,‬‬
‫) ‪Measurable , Specific‬‬
‫والمبنيه على تحليل المعلومات‬
‫‪ Not an interpretation -‬والتى ال تأخذ التفسيرات والمبررات‬

‫ماش‪--‬اهدين (‬
‫شوهد وما تم رؤيته‬ ‫على من‬
‫‪-‬قرها أ‪-‬كثر‬
‫ا‪--‬لتىأ‬
‫تبنى‬ ‫‪O)bservable‬‬
‫‪Reliable‬ا‪--‬لموثوق‬
‫‪--‬‬
‫‪ ) Measurable -‬منخال‪-‬لا‪--‬الحصائياتا‪--‬لخاصة ب‪---‬ا‪--‬لسالمة ا‪--‬لسلوكية (‬
‫‪Specific-‬‬
‫) مبنية علىا‪++‬لتفاص‪+‬يل ا‪++‬لتىت‪++‬م‪ +‬ا‪++‬لحص‪+‬ول عليه‪+‬ا منا‪+‬ستجوا‪+‬با‪++‬لشه‪+‬ود عنح‪+‬قي‪+‬قة ما ح‪+‬دث(‬

‫لو أى نقطة تكررة مع الخامس بنود بعالية يكون حقيقة فعلية‬

‫م ‪ .‬أحمد أسعد‬
‫عوائق التحقيق‬

‫ض‪++‬ع‪ +‬عوا‪+‬طفك وأ‪+‬حاسيسك ج‪+‬انباً ‪-‬‬

‫ال‪ +‬ت‪++‬صدر أ‪+‬حكام‪ +‬مبدئيه‪- +‬‬
‫ا‪++‬لمطلوبهو ح‪+‬قيقة ما ح‪+‬دثب‪++‬ا‪++‬لفعل ‪-‬‬
‫ال‪ +‬ت‪++‬جعل ا‪+‬عتقادك ي‪++‬خفىا‪++‬لحقيقة ‪-‬‬
‫ال‪ +‬ت‪++‬فترضأ‪+‬ىش‪++‬ىء ‪-‬‬
‫ال‪ +‬ت‪++‬صدر أ‪+‬ىأ‪+‬حكام‪- +‬‬

‫م ‪ .‬أحمد أسعد‬
‫العوامل المساهمة‬
‫ا‪++‬لع‪+‬وا‪+‬مل ا‪++‬لبيئية ‪-‬‬

‫ا‪++‬لتصميم‪- +‬‬

‫إ‪+‬جراءا‪+‬ت& ا‪++‬لنظام‪- +‬‬

‫ا‪++‬لسلوكياتا‪++‬لبشرية ‪-‬‬

‫م ‪ .‬أحمد أسعد‬
 ‫العوامل المساهمة‬
‫إستراتيجية التحقيق‬

‫فريق التحقيق ( فى الحوادث الكبيرة يشكل‬

‫) فريق محققين من تخصصات مختلفة‬

‫تقدير كل العوامل المتعلقة بالحادث‬

‫م ‪ .‬أحمد أسعد‬
 ‫العوامل المساهمة‬
‫إستراتيجية التحقيق‬

‫فريق التحقيق‬

‫‪.........‬عزل هذا العامل بمفتاح ونسأل السؤال االتى‬

‫هل هذا الحادث ممكن يحدث لو خاصة هذا العامل موجود ؟؟؟‬

‫م ‪ .‬أحمد أسعد‬
 ‫تحديد األسباب‬
‫ت‪++‬صرفاتا‪++‬لع‪+‬املين‪-‬‬
‫سلوك آمن‪ ,‬سلوك غير آمن‬
‫عوا‪+‬مل ب‪++‬يئية ‪-‬‬
‫إضاءة‪....‬الخ‪ ,‬حرارة‪/‬برودة‪ ,‬رطوبة‪ ,‬أتربة‪ ,‬أبخرة‬
‫مع‪+‬دا‪+‬ت‪-‬‬
‫تالفة ‪...‬الخ‪/‬تشغيل‪ ,‬حواجز‪ ,‬تسريب‪ ,‬أجزاء مكسورة‬
‫إ‪+‬جراءا‪+‬ت‪-‬‬
‫متوفرة ( غير متوفرة )‪ ,‬متبعة ( غير متبعة )‪ (,‬غير مناسبة ) مناسبة‬
‫ا‪++‬لتدريب‪-‬‬
‫األيدى العاملة مدربة ‪ -‬متى‪ ,‬اسم المدرب‪ ,‬الورقيات التى تثبت حقيقة التدريب‬

‫م ‪ .‬أحمد أسعد‬
‫تحديد األسباب الجذرية‬
‫متىت‪++‬م‪ +‬ت‪++‬حديد ا‪++‬لع‪+‬وا‪+‬مل ا‪++‬لمساهمة ‪-‬‬
‫!!!ا‪++‬لمهمة ‪ ,‬ا‪++‬ألكثر أ‪+‬همية‬
‫‪-‬‬ ‫ل‪++‬و خ‪+‬طئب‪++‬شرىما هو ا‪++‬لسببا‪++‬لذى‬
‫ا‪++‬لذىأدىل‪+‬ه‪+‬ذا ا‪++‬لخطأ؟؟؟‬
‫ل‪++‬و ت‪++‬لفف‪+++‬ىا‪++‬لمع‪+‬دا‪+‬ت‪ ,‬ل‪++‬ماذا ل‪+‬م‪ +‬ي‪++‬تم‪- +‬‬
‫إ‪+‬صالحه‪+‬ا؟؟؟‬
‫ل‪++‬و عدم‪ +‬ت‪++‬وفر ت‪++‬دريب‪ ,‬ل‪++‬ماذا ال‪ +‬ي‪++‬تم‪- +‬‬
‫ا‪++‬لتدريب؟؟؟‬

‫م ‪ .‬أحمد أسعد‬
‫االعداد للتقرير‬

‫‪:‬ت‪++‬قرير ا‪++‬لحادثال‪++‬بد أ‪+‬ني‪++‬حتوىعلىا‪++‬آلتى‪-‬‬

‫وصفا‪++‬لحادثأو ا‪++‬الصابة ‪-‬‬
‫ت‪++‬رتيبا‪++‬ألحدا‪+‬ث‪-‬‬
‫‪-‬‬ ‫وسائل ا‪++‬لصلة ب‪++‬ا‪++‬لحادثوا‪++‬لتىعرف‪+‬تمن‬
‫خ‪+‬ال‪+‬لا‪++‬لتحقيق‬
‫ا‪++‬لنتائج ا‪++‬لنه‪+‬ائية ل‪++‬لتحقيق‪-‬‬
‫ا‪++‬لتوصياتا‪++‬لتصحيحية ل‪++‬منع‪ +‬ت‪++‬كرار مثل هذه‪- +‬‬
‫ا‪++‬لمشكلة‬

‫م ‪ .‬أحمد أسعد‬
 ‫تابع االعداد للتقرير‬
‫!!! ا‪++‬لموضوع ‪-‬‬
‫ا‪++‬لحقائقا‪++‬لفعلية ل‪++‬لحادث‪-‬‬
‫‪-‬‬ ‫تحديد ا‪++‬ألسبابب‪++‬دونإ‪++‬لقاء ا‪++‬للوم‪ +‬علىأ‪+‬ىش‪++‬خصأو ا‪++‬ليت‪++‬وق‪+‬يع‪ +‬أ‪+‬ى‬
‫‪ .‬ج‪+‬زاءا‪+‬ت‬
‫ت‪++‬عفيا ‪+‬إلدارة منأ‪+‬يل‪++‬ــوم‪- +‬‬
‫‪-‬‬ ‫ف‪+++‬ىا‪++‬لتوصياتممكنا‪++‬لتوصية ب‪++‬كتابة أ‪+‬سماء ا‪++‬لع‪+‬املين‬
‫ا‪++‬لمكلفينب‪++‬اتخاذ إ‪+‬جراءا‪+‬تت‪++‬صحيحية ل‪++‬منع‪ +‬ت‪++‬كرار ا‪++‬لمشكلة‬
‫ممنوع ا‪+‬ستخدا‪+‬م‪ +‬أ‪+‬سماء ا‪++‬لع‪+‬املينف‪+++‬ىا‪++‬لتوصياتعلىس‪++‬بيل ا‪++‬الساءة ل‪+‬ه‪- +‬‬
‫ولكنن‪++‬كتبعلىج‪+‬ميع‪ +‬ا‪++‬لع‪+‬املينإ‪+‬تباع ا‪++‬آلتىل‪++‬كنممنوع ا‪++‬لقول على‬
‫‪.‬أ‪+‬حمد إ‪+‬تباع ا‪++‬آلتى‬

‫م ‪ .‬أحمد أسعد‬
 ‫كتابة التوصيات‬

‫االجراءات التصحيحية‬
‫تحديد فريق التحقيق‬

‫ت‪++‬فسير ‪ ,‬رسم‪ +‬ا‪++‬لنتائج ‪-‬‬

‫ا‪++‬لتميز ب‪++‬ينا‪++‬ألسبابا‪++‬ألساسية وا‪++‬لجذرية وا‪++‬لمباشر‪+‬ة ‪-‬‬

‫وا‪++‬لغير مباشرة‬
‫م ‪ .‬أحمد أسعد‬
 ‫كتابة التوصيات‬

‫‪ :‬االجراءات التصحيحيه‬
‫فريق التحقيق‬

‫التوصيات يجب أن تكون مبنيه على العوامل المساهمه ( األسباب الغير‬

‫مباشرة ) واألسباب الرئيسية والجذرية للحادث‬

‫م ‪ .‬أحمد أسعد‬
 ‫كتابة التوصيات‬
‫‪ :‬تنفيذ االجراءات التصحيحيه‬
‫فريق التحقيق‬

‫ا‪++‬لتوصياتي‪++‬جبأ‪+‬نت‪++‬كونوا‪+‬ضحه‪ +‬وهادف‪+‬ه‪- +‬‬

‫‪-‬‬ ‫ج‪+‬دول زمنىمثبتوصارم‪ +‬ل‪++‬تنفيذ ا‪++‬لتوصياتومحدد‬
‫ب‪++‬ه‪ +‬ا‪++‬لمكلفينب‪++‬ا‪++‬لتنفيذ‬
‫متابع‪+‬ة أداء ا‪++‬لتوصيات‪-‬‬

‫م ‪ .‬أحمد أسعد‬
 ‫نماذج حوادث الشركة‬

‫يجب أن يكتب تقر‪+‬ير فورى بالحادث من خالل قسم‬

‫السالمة والصحة المهنية فور حدوث أى حادث‬
‫على أن يشارك فى التقرير مدير القسم الذى حدث‬
‫عنده الحادث والمدير‪ +‬العام للموقع والمشرف على‬
‫منطقه العمل الذى عنده الحادث‬

‫م ‪ .‬أحمد أسعد‬
‫فوائد التحقيق فى الحوادث‬

‫‪.‬منع‪ +‬ت‪++‬كرار‪ +‬ح‪+‬ادثمشابه‪+‬ة مستقب ًال ‪-‬‬

‫ت‪++‬غيير‪ +‬أ‪+‬ف‪+‬ضل ال‪++‬جراءا‪+‬تا‪++‬لعمل ‪-‬‬

‫‪.‬ت‪++‬حسنف‪+++‬ىأداء ب‪++‬يئة ا‪++‬لعمل مستقب ًال ‪-‬‬

‫م ‪ .‬أحمد أسعد‬
‫فوائد التحقيق فى الحوادث‬

‫زيادة ا‪++‬النتاج ‪-‬‬

‫‪ .‬ت‪++‬حسنف‪+++‬ىأداء إ‪+‬جراءا‪+‬تا‪++‬لسالمة ‪-‬‬

‫رف‪+‬ع‪ +‬مستوىا‪++‬لوعىل‪++‬لسالمه‪- +‬‬

‫م ‪ .‬أحمد أسعد‬
 ‫فوائد التحقيق فى الحوادث‬

‫عندما تستجيب المنظومه بسرعه وإيجابيه للحوادث واالصابات إنه إجراء قوى وتعهد‬
‫نحو التحسين المستمر للحفاظ على العاملين‬

‫يهدف التحقيق الي الوصول الي االسباب الجذرية للحادث ؛ اظهار االهتمام‬ ‫•‬
‫بالعاملين وإصالح وتقوية برنامج السالمة بحيث ال تتكرر الحوادث المماثلــة ‪.‬‬

‫نشر نتائج التحقيق لتشمل جميع المواقع ‪.‬‬ ‫•‬

‫م ‪ .‬أحمد أسعد‬
‫م ‪ .‬أحمد أسعد‬
‫النهاية‬

‫م ‪ .‬أحمد أسعد‬