LAPORAN KASUS

Closed Fracture Pubic Bone

Pembimbing:
dr. Andy, Sp.OT

RUMAH SAKIT UMUM

SANTA MARIA CILACAP
PERIODE MEI 2022 – NOVEMBER
2022
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. W
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 54 tahun
Tempat, Tanggal Lahir : Cilacap, 10 Januari 1968
Alamat : Jl. Manunggal
Agama : Islam
ANAMNESIS
• Tanggal Masuk RS : 25 Agustus 2022 (15.30)
• Informasi diperoleh secara Autoanamnesis di IGD Rumah
Sakit Umum Santa Maria Cilacap
• Keluhan Utama
• Nyeri pinggang kiri sejak ± 15 menit SMRS
• Keluhan Tambahan
• Nyeri paha kiri
ANAMNESIS
Riwayat Penyakit SEKARANG
• Nyeri pinggang kiri, nyeri paha kiri, nyeri dada bagian tengah dan
bertambah berat jika menarik napas sejak ± 15 menit SMRS akibat
terjatuh dari sepeda post tertabrak motor secara tiba-tiba
• Pinggang dan paha kiri pasien membentur aspal terlebih dahulu,
pasien tidak ingat apakah tubuh pasien tertiban sepeda atau tidak.
Setelah terjatuh pasien langsung dibawa ke RS ST Maria oleh warga
• Riwayat pingsan dan muntah disangkal pasien
Riwayat Penyakit Dahulu
 Riwayat DM tidak terkontrol sejak 5 tahun lalu. Pasien membeli obat
sendiri: Metformin 1x500 mg (hari ini belum minum obat)
 Riwayat HT tidak terkontrol (pasien tidak tahu sejak kapan). Tidak ada obat
anti-HT yang diminum. Riwayat tekanan sistol tertinggi 200 mmhg

 Riwayat keluhan serupa? Disangkal (baru pertama kali)

 Riwayat alergi ? Disangkal
 Riwayat penyakit jantung ? Disangkal
 Riwayat penyakit ginjal? Disangkal
 Riwayat trauma sebelumnya? Disangkal
 Riwayat penyakit keganasan ? Disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga dan lingkungan
 Riwayat penyakit keganasan pada keluarga disangkal
 Riwayat pengobatan TB pada keluarga dan tetangga disangkal
 Riwayat alergi ? Disangkal
Primary Survey
• Airway maintenance with restriction of cervical spine motion
• Gargling (-), stridor (-), choking (-), jejas pada wajah/leher (-),
prevent excessive movement of the cervical spine
• Breathing and ventilation
• RR : 24 x/menit, SpO2: 99 %, sesak (-), pergerakan dinding dada
simetris, paradoxical breathing (-), jejas pada thorax (-),
penggunaan otot bantu napas (-), retraksi sela iga (-), Perkusi
Thorax : Sonor (+/+) semua lapang paru, Auskultasi Thorax:
Vesikuler (+/+) semua lapangan paru
• Circulation with hemorrhage control
• S : 36.5 C, TD: 180/100 mmhg, N: 111 x/menit, regular, kuat
angkat, isi penuh, pendarahan aktif (-), pucat (-), hematom (-),
akral hangat
• Disability (assessment of neurologic status)
• GCS: E4M6V5, pupil bulat isokor 3mm/3mm, RCL RCTL +/+,
lateralisasi (-)
• Exposure/Environmental control
• Hematom (pelvic ring, iliac wings, pubis, labia) (-), hiperemis (-),
swelling (-), deformitas (-), prevent excessive movement: pelvis
dan tungkai bawah kiri
Secondary Survey
AMPLE history:
• Allergies: disangkal
• Medications currently used: Metformin 1x500mg (hari ini belum
minum)
• Past illnesses/Pregnancy: tidak dirawat di rumah sakit dalam 3 bulan
terakhir
• Last meal: 5.30 pagi
• Events/Environment related to the injury: post terjatuh dari sepeda
post dan tertabrak motor secara tiba-tiba ± 15 menit
Mechanism of injury: Blunt Trauma
Suspected injury pattern: Stable Pelvis Injury
Secondary Survey
HEAD TO TOE
• Kepala : Jejas (-), Bentuk Normocephali
• Mata : Konjungtiva anemis-/-, sklera ikterik-/-, mata cekung -/-,
RCL RCTL +/+, pupil bulat isokor 3mm/3mm
• Hidung : Deformitas -, Deviasi septum –
• Telinga : Serumen(-), Membran timpani intak
• Mulut: Mukosa lembap, Tonsil T1/T1, Hiperemis (-), Sariawan (-)
• Leher : Jejas (-), Pembesaran KGB (-)
• Thorax : Jejas (-), Pergerakan dinding dada simetris, bentuk
normal
• Paru :
• Inspeksi : Retraksi (-) Gerakan simetris
• Palpasi : Vokal fremitus normal seluruh lapangan paru
• Perkusi : Sonor (+) semua lapang paru
• Auskultasi : SD vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)
• Jantung :
• Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
• Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
• Perkusi : Batas-batas jantung DBN
• Auskultasi : S1>S2, Murmur (-) Gallop(-)
 Abdomen
• Inspeksi : Cembung, tidak mengkilap
• Auskultasi : BU (+)
• Perkusi : Supel, Timpani, Shifting dullness (-)
• Palpasi : NT (-), hepar tidak teraba membesar, ascites (-)
• Pemeriksaan ekstremitas
• Akral hangat, CRT <2 detik, edema (-/-/-/-), sianosis (-)
• Tungkai bawah kiri dan kanan simetris, deformitas (shortening,
angulasi, rotasi) (-)
• VL regio dorsal pedis dextra
• Multiple VE
• Kulit : lembap, peteki(-), rash(-)
Status Lokalis
Status Lokalis
• Regio Thorax
• Look: hematom (-), hiperemis (-), swelling (-), pergerakan dinding dada simetris, paradoxical
breathing (-)
• Feel: swelling (-), nyeri tekan (-)

• Regio Pelvis
• Look: hematom (-), hiperemis (-), swelling (-)
• Feel: swelling (-), nyeri tekan (+)
Gentle palpation of the bony pelvis: stabil, tidak didapatkan tanda-tanda open book pelvic injury

• Regio Femur Sinistra

• Look: hematom (-), hiperemis (-), swelling (-)
• Feel: swelling (-), krepitasi (-), nyeri tekan (+)
• Move: ROM aktif dan pasif terbatas. tungkai bawah kiri sulit digerakan karena nyeri, jari-jari masih
dapat digerakan
Pemeriksaan Penunjang
Foto Polos Pelvis
AP 25/08/2022
 Foto Polos
Femur AP-Lat
25/08/2022
Foto Polos Thorax AP

25/08/2022
 EKG
25/08/2022
GDS 414 mg/dL
Screening Antigen COVID-19 negatif

Hasil Pemeriksaan Nilai Normal

Hemoglobin 13,10 g/dL 13,2-17,3 g/dL

Leukosit 14,29 µ/L 5000-11.600 µL
Eritrosit 4,69 106 µ/L 4,33-5,78 106 µ/L
Trombosit 214.000 µ/L 156.000 – 342.000 µ/L
Hematokrit 38,40% 39,9-53,9%
LED 28.00 0-20 mm
Eosinofil 0,9% 1-4%
Neutrofil 84,20% 40-75%
Limfosit 9,00% 20-45%
Monosit 5.10% 2-5%
Basofil 0,80% 0-4%
RESUME
• Ny. W, 54 th, datang dengan nyeri pinggang kiri, nyeri paha kiri, nyeri dada bagian
tengah ± 15 menit SMRS akibat terjatuh dari sepeda post tertabrak motor secara
tiba-tiba. Pinggang dan paha kiri pasien membentur aspal terlebih dahulu.
Riwayat pingsan dan muntah disangkal.
• Primary Survey: ABCDE clear
• Secondary Survey: jejas (-), Regio Pelvis: Look: hematom (-), hiperemis (-),
swelling (-). Feel: swelling (-), nyeri tekan (+). Gentle palpation of the bony pelvis:
stabil, tidak didapatkan tanda-tanda open book pelvic injury
• Lab: Hb 13.1 (N), Ro Pelvis: tampak diskontinuitas pada ramus pubis superior
sinistra
Diagnosis

Diagnosis Kerja
• Closed Fracture Pubic Bone - stable
• VL regio dorsal pedis dextra
• Multiple VE
• Hiperglikemia
• Krisis Hipertensi

Diagnosis Banding
Unstable Pelvic Fracture
Tatalaksana di IGD
Tatalaksana Awal
- Melakukan triase awal ABC
- Inj. Novorapid 8 IU SC
- Amlodipin 5 mg PO
- Wound toilet & hecting VL regio
dorsalis pedis
- Konsul Sp.OT
 Konsul UPD untuk hiperglikemia dan hipertensi
 Cek Hb cito dan nadi
 Fraktur pelvis dengan joint stabil
 Pro perawatan konservatif
 Evaluasi Hb per 24 jam
 Inj. Peinlos 3 x 400 mg IV
 Inj. Topazol 1 x 1 ampul IV
 Inj. Tramadol 3 x 1 ampul IV
 Jika Hb turun/ nyeri bertambah  pro ORIF elektif
- Konsul Sp.PD
 Cek GDS dan tensi ulang pk. 20.00
Prognosis

 Quo ad vitam : bonam

 Quo ad functionam : dubia ad bonam
 Quo ad sanationam : dubia ad bonam
FOLLOW UP
Hari dan Subjektif Objektif Diagnosis Terapi
Tanggal
25/8/22 Nyeri panggul kiri KU : tampak sakit sedang - Closed Intruksi dr. Rumi, Sp.PD:
21.30 Kes : E4V5M6/CM Fracture - Sansulin 14 IU (SC)
Pubic Bone
TD : 170/110 mmhg - Cek GDS besok pagi
- Hipertensi
N : 111x/mnt Krisis - Amlodipin 10mg (PO)
S : 36.5 C Hiperglike - Candesartan 8mg (PO)
-
RR : 20 x/mnt mia - Diazepam 2mg (IV)
SpO2 : 99 % (malam)
GDS : 340 mg/dl
Hari dan Subjektif Objektif Diagnosis Terapi
Tanggal
26/8/22 Nyeri kaki KU : tampak sakit sedang - Closed - Novorapid 3x10 IU
Kes : E4V5M6/CM Fracture - Cek GDS 20.00 malam
Pubic Bone
TD : 130/52 mmhg - Amlodipin 10mg (PO)
- NIDDM
N : 93 x/mnt - Candesartan 8mg (PO)
S : 36.3 C - Jika Hb turun pro ORIF
RR : 20 x/mnt elektif
SpO2 : 96 % - Evaluasi Hb/24 jam
GDS : 180 mg/dl - Pasang DC untuk evaluasi
urin
- Ro inlet dan outlet pelvis
 Hasil Pemeriksaan Nilai Normal

26/8/22 Hemoglobin 12.20 g/dL 13,2-17,3 g/dL

Leukosit 11.49 µ/L 5000-11.600 µL

Eritrosit 4.52 106 µ/L 4,33-5,78 106 µ/L

Trombosit 187.000 µ/L 156.000 – 342.000 µ/L

Hematokrit 37.50 % 39,9-53,9%

Golongan Darah O Rh (+)

Waktu Pendarahan 4.00 1-7.00 menit

Waktu Pembekuan 9.00 6-17 menit

Ureum 50.00 17-43 mg/dl

Kreatinin 1.67 0.6-1.1 mg/dl

HbsAg Non Reaktif

Anti-HIV Non Reaktif

Hari dan Subjektif Objektif Diagnosis Terapi
Tanggal
27/8/22 Nyeri (+) KU : tampak sakit sedang - Closed - Amlodipin 10mg (PO)
Kes : E4V5M6/CM Fracture - Candesartan 8mg (PO)
Pubic Bone
TD : 130/90 mmhg - Diazepam 2mg (IV)
- NIDDM (malam)
N : 110 x/mnt
S : 36.5 C
RR : 20 x/mnt Obat pulang (untuk 1
minggu)
SpO2 : 95 %
- Meflam 2x15 mg
GDP : 171 mg/dl
- Cal 95 2x1
GDS : 228 mg/dl
- Analtram 3x1
- Novorapid 3x8 U
- Galvus 2x50
- Glimepirid 1x1mg
2 September 2022
Pasien OP Elektif
TERIMA KASIH