PREPORUKE ZA

PREHOSPITALNO
ZBRINAVANJE SRČANOG
ZASTOJA KOD COVID-19
PACIJENATA

Prof. dr Slađana Anđelić

1
 Preporuke za KPR
• 2020. ostaće upamćena kao godina kada je SZO proglasila
pandemiju COVID-19 bolesti fokusirane na prevenciji širenja i
zbrinjavanje obolelih od ove bolesti.

• Tako su i smernice za kardiopulmonalnu reanimaciju objavljene 2020.

prilagođene ovoj bolesti.

2
 EPIDEMIOLOGIJA
SRČANOG ZASTOJA
non-COVID 19

• Akutni zastoj srca je vodeći uzok smrti u svetu – samo u Evropi godišnje
umre oko 700.000 ljudi

• Svakih 45 sekundi u svetu jedna osoba doživi srčani zastoj

• Najčešći je na vanhospitalnom nivou incidence 38/100.000 stanovnika

• Potencijalno je izlečiv RANA KPR

3
 EPIDEMIOLOGIJA
SRČANOG ZASTOJA-
COVID 19
• Udruženi svetski podaci za incidencu vanhospitalnog srčanog zastoja u toku
pandemije COVID 19 NEDOSTAJU

• Podaci iz Srbije? NEDOSTAJU - Poslednje objavljen Zdrаvstvеnо-stаtističкi

gоdišnjак Rеpubliке Srbiје je iz 2019.

• Italija, Francuska, SAD i Španija prijavljuju skoro duplo veću incidencu

vanhospitalnog srčanog zastoja u 2020. u odnosu na 2019.

• U radu objavljenom u SAD navodi se da u 2021. godini COVID 19 postaje

vodeći uzrok smrti (posle karcinoma i srčanih oboljenja)
4
 Etiologija srčanog zastoja kod non-COVID/COVID-19 pacijenata

Prethodna srčana oboljenja (82,4%)

Nesrčana interna etiologija (8,6%)
Nesrčana eksterna oboljenja (9,0%)

5
 KARDIOPULMONALNA
REANIMACIJA
Obuhvata niz mera i postupaka kojima se održavaju
i uspostavljaju zaustavljene vitalne funkcije odnosno
obnavlja spontana cirkulacija (ROSC).

CILJ: OČUVANJE
•oksigenacija krvi u plućima FUNKCIJE
MOZGA!
•dopremanje oksigenirane krvi do ćelija CNS-a

GLAVNI CILJ

6
 SRČANI ZASTOJ
Faktor vreme

VREME JE MOZAK!!!

7
 Lanac preživljavanja
kod non-COVID i
COVID-19 pacijenta
ZNAČAJ KARIKA U LANCU
PREŽIVLJAVANJA:

1.Rano prepoznavanje i poziv u pomoć - kako bi se

sprečio srčani zastoj

2.Rana primena mera BLS - kako bi se kupilo

vreme

3.Rana defibrilacija - kako bi se pokrenulo srce

4.Rana viša životna potpora i postresustitacioni

tretman - kako bi se povratio kvalitet života
8
 BLS ADAPTIRAN
ZA COVID 19
PACIJENTE

Akcentovana je:

•rana identifikacija pacijenata suspektnih

ili pozitivnih na COVID-19

•značaj bezbednosti (lične i

očevidaca/reanimacionog tima)

•primene lične zaštitne opreme u slučaju

donošenja odluke o započinjanju KPR.
9
 BLS ADAPTIRAN
ZA COVID 19
PACIJENTE

BLS mogu da sprovode:

1.obučeni laici (volonteri, pripadnici vojske i policije, pripadnici fizičko-

tehničkog obezbeđenja, osobe zadužene za pružanje prve pomoći u radnim
organizacijama), zdravstveni radnici van radnog mesta i profesionalne
opreme, kao i ostali građani – do dolaska ekipe HMP, ili

2.zdravstveni profesionalci (ekipe HMP ili ekipe u bolnici)

10
Ukoliko je srčani zastoj osobe sa suspektnom ili potvrđenom BLS ADAPTIRAN
covid-19 infekcijom, nastao u kući ili nekom drugom zatvorenom ZA COVID 19
prostoru, otvoriti sve prozore i vrata zbog smanjenja kontaminacije
virusom. PACIJENTE
Laici započinju BLS ukoliko je:
• osoba bez svesti (ne reaguje)
• ne diše ili ne diše normalno.

Indikacije za primenu BLS-a od strane zdravstvenih radnika su:

• osoba je bez svesti (ne reaguje)
• ne diše ili ne diše normalno
• bez palpabilnog je pulsa nad a. karotis.

• Stanje svesti i reaktivnost se proverava dozivanjem i blagim drmanjem

osobe.

• Ukoliko je osoba bez svesti i ne reaguje pozvati neposrednu pomoć.

11
 BLS ADAPTIRAN
ZA COVID 19
PACIJENTE
• Postojeća preporuka da se provera disanja vrši metodom GLEDAJ – SLUŠAJ – OSEĆAJ
navedena i opisana u ERC Preporukama 2015 proglašava se nevažećom tokom pandemije
COVID-19 i zamenjuje modifikovanom metodom GLEDAJ I OSEĆAJ ne duže od 10 sek.

• Proveru vršiti postavljanjem ruke nad grudni koš unesrećenog – gledati i osetiti pokrete
grudnog koša.

• Ne otvarati disajni put i ne proveravati disanje naginjući se nad usta i nos pacijenta
zbog moguće transmisije putem aerosola.

• Odredba provera cirkulacije palpacijom karotidnog pulsa (ne duže od 10 sek) važi i dalje
samo za zdravstvene profesionalce.
12
 BLS ADAPTIRAN
ZA COVID 19
PACIJENTE
• AKO NE POSTOJE ZNAKOVI ŽIVOTA, NEMA
DISANJA I PULSA ILI POSTOJI BILO KAKVA
SUMNJA O TOME, ODMAH ZAPOČETI KPR I
POZVATI 194.

• Pri pozivanju broja 194 obavestiti dispečera o

suspektnoj ili potvrđenoj infekciji virusom COVID-19,
kako bi bila upućena lekarska ekipa u kompletnoj
zaštitnoj opremi.

• Pratiti istrukcije dispečera tokom primene mera BLS-a. 

13
 BLS ADAPTIRAN
ZA COVID 19
PACIJENTE
Obe grupe spasioca započinju i sprovode BLS do dolaska ekipe HMP ili bolničkog tima
za reanimaciju SAMO KOMPRESIJAMA GRUDNOG KOŠA.

”U cilju postizanja efikasnih kompresija grudnog koša kod odraslih pritisak izvoditi
BRZO, SNAŽNO I BEZ PREKIDA:
... brzinom od najmanje 100/min ali ne više od 120/min
... dubine od najmanje 5 cm ali ne preko 6 cm,
... dozvoliti kompletnu relaksaciju (opuštanje) grudnog koša nakon svake kompresije
kako bi se omogućilo potpuno punjenje srca krvlju pre sledeće kompresije.
... minimalizovati učestalost i trajanje prekida između kompresija kako bi se postigao
maksimalan broj izvedenih kompresija u minuti”. (Berg, et al. Circulation. 2010; 122; S685-S705)
Postoje dokazi da:
i sama spoljašnja kompresija je bolja KPR
nego nikakva KPR 14
 BLS ADAPTIRAN
ZA COVID 19
PACIJENTE

Obustavlja se primena veštačkog disanja

metodom usta na usta/nos/usta i nos, ili usta na
džepnu masku u toku BLS-a u uslovima
COVID-19 pandemije.

15
 BLS ADAPTIRAN
ZA COVID 19
PACIJENTE

• Pre započetih kompresija i upotrebe AED-a, spasilac (laik,

zdravstveni radnik bez opreme) koristi zaštitne rukavice
kao i zaštitnu masku za sebe i za pacijenta.

• Umesto zaštitne maske može se na usta i nos pacijenta

staviti tkanina/peškir.

16
 BLS ADAPTIRAN
ZA COVID 19
PACIJENTE

• Bez ličnih zaštitnih sredstva ne preporučuje se primena BLS-a bilo

kome osim u slučaju kada je i spasilac zaražen ili oboleo od kovida.

• Međutim, iako kod dece primena ventilacije metodom usta na

usta/nos/usta i nos povećava rizik prenosa COVID-19 virusa, kako
za sprovodioca KPR tako i za dete, ne mogu se obeshrabriti želje
roditelja da primene odgovarajuće BLS mere – pa i ove tipove
disanja, bez obzira na moguće posledice istih.
17
 BLS ADAPTIRAN
ZA COVID 19
PACIJENTE
• Bilo da je osoba u srčanom zastoju nepoznata ili poznata spasiocu (rođak ili
član porodice), zbog visokog rizika od prenosa infekcije, sve postupke i mere
BLS-a treba prilagoditi tome.

• Tokom KPR, dodirivati samo neophodne delove tela unesrećene osobe,

imajući u vidu da sve površine na i oko osobe mogu biti kontaminirane
virusom.

• Pružiti samo neophodnu direktnu prvu pomoć kako bi se ograničilo vreme

izlaganja virusu. 
18
 BLS ADAPTIRAN
ZA COVID 19
PACIJENTE
Neophodni koraci pri primeni BLS-a za zdravstvene profesionalce su:

•Obući zaštitnu opremu (skafander ili hirurški mantil, hirurška kapa,

zaštitne naočare ili vizir, FFFP2 ili N95 zaštitna maska, dvostruke
zaštitne rukavice, nepromočiva kecelja, kaljače) po protokolu.

•U slučaju nedostatka ambu balona, sprovoditi BLS samo kompresijama

grudnog koša.

19
 BLS ADAPTIRAN
ZA COVID 19
PACIJENTE

Ukoliko je ambu-balon dostupan, koristiti

specijalne HEPA (high-efficiency particulate air)
filtere ili filtere protiv bakterija/virusa ako du na
raspolaganju, tokom ventilacije ambu balonom
koji tokom KPR ograničava širenje aerosola

20

Način ventiliranja bolesnika ambu balonom
kada su prisutna dva spasioca
Otvoriti disajni put metodom zabaci glavu,
podigni bradu, staviti orofaringealni airway i
ventilirati bolesnika ambu balonom metodom
dve ruke i dva spasioca (VE pozicija ruku):
jedan spasilac obema rukama obuhvata masku
ambu balona a drugi, koji primenjuju
kompresije grudnog koša nakon 30 kompresija
dva puta pritisne ambu balon
BLS ADAPTIRAN
ZA COVID 19
PACIJENTE
a) Tehnika ventilacije dve osobe, dve ruke -
VE pozicija ruku
(b) Tehnika jedna osoba, dve ruke (CE pozicija
ruke) se ne primenjuje
Cook TM, El-Boghdadly K, McGuire B, et al. Consensus guideline for managing the
airway in patients with COVID-19. Guidelines from the Difficult Airway Society, the
Association of Anaesthetists the Intensive Care Society, the Faculty of
Intensive Care Medicine and the Royal College of Anaesthetists. Anaesthesia.
21
2020. Epub. https://onlinelibrary.wiley.com/. doi/full/10.1111/anae.15054.
 BLS ADAPTIRAN
ZA COVID 19
PACIJENTE
Način ventiliranja bolesnika ambu balonom od strane
tročlane ekipe HMP:

Otvoriti disajni put metodom zabaci glavu, podigni bradu,

staviti orofaringealni airway i ventilirati bolesnika ambu
balonom na sledeći način:

•Jedan spasilac obema rukama obuhvata masku ambu balona,

•Drugi, primenjuje kompresije grudnog koša,
•Treći, nakon 30 kompresija dva puta pritisne ambu balon. 22
 BLS ADAPTIRAN
ZA COVID 19
PACIJENTE

• Rana upotreba AED-a značajno povećava šanse za

preživljavanje i ne povećava rizik od infekcije COVID-19.

• Primenjuju se isti, prethodno opisani

bezbedonosni principi.

23
 BLS ADAPTIRAN
ZA COVID 19
PACIJENTE

*Po završetku reanimacije, spasilac

treba ako je to moguće da izvrši
pravilnu dezinfekciju ruku i obavesti
izabranog lekara da je bio u kontaktu
sa pacijentom sa suspektnom ili
potvđenom COVID 19 infekcijom

24
 BEZ SVESTI I NE DIŠE/NE DIŠE NORMALNO
Proveriti disanje vizuelno.
Ne otvarati disajni put. Ne proveravati disanje naginjući se
nad usta i nos pacijenta.

POZVATI 194
Izvestiti o COVID 19 statusu pacijenta

BLS ALGORITAM
Prekriti pacijentu nos i usta hirurškom maskom ili
KOD COVID 19 tkaninom. Masku treba da stavi i spasilac.

PACIJENTA
SAMO Kontinuirane kompresije grudnog koša do dolaska
HMP

Ukoliko je dostupan, doneti, priključiti i pratiti glasovna uputstva

AED-a
25
 ALS ADAPTIRAN
ZA COVID 19
PACIJENTE
ALS preporuke za zdravstvene profesionalce, nalažu
sledeće:

•Pre započinjanja KPR prioritet tokom tretmana COVID-

19 pacijenata je da svi članovi reanimacionog tima budu u
kompletnoj zaštitnoj opremi (nivo 3): vizir, FFP3 maska
(na Evropskom tržištu ili N95 maski u SAD), maska za
lice, zaštitne naočare, vodotporan mantil dugačkih rukava
ili skafander, duple rukavice, kaljače

•Prethodna edukacija o pravilnom oblačenju i svlačenju

zaštitne opreme.
26
 ALS ADAPTIRAN
ZA COVID 19
PACIJENTE

• Ukoliko je to moguće pacijentu staviti

hiruršku masku i prekriti ga providnom
plastičnom folijom;

• Ograničiti broj prisutnih osoba tokom KPR.

27
Ako je defibrilator dostupan, rana defibrilacija ima prioritet nad ALS ADAPTIRAN
kompresijama grudnog koša. ZA COVID 19
•Ne postoje naučni dokazi da isporuka DC šoka dovodi do
PACIJENTE
generisanja aerosola, te on može bezbedno biti isporučen. Kad god je
to moguće umesto manuelnih elektroda defibrilatora koristiti
samolepljive elektrode.

•Kod šokabilnog ritma, ako je defibrilator odmah dostupan a bar

jedan spasilac je sa minimalnom zaštitnom opremom (rukavice,
hirurška maska, zaštitne naočare/vizir, vodotporan mantil dugačkih
rukava), uključiti defibrilator, isporučiti jedan DC šok i nastaviti sa
kompresijama grudnog koša. Ukoliko VF/VT bez pulsa perzistira,
spasilac isporučuje još do dva DC šoka dok ostali članovi tima ne
obuku PPE ličnu zaštitnu opremu.

•Rani oporavak cirkulacije (ROSC) može odložiti primenu drugih

metoda reanimacije.
28
 ALS ADAPTIRAN
ZA COVID 19
PACIJENTE

Ukoliko defibrilator nije dostupan, jedan član tima započinje

samo spoljašnju masažu do njegovog donošenja i pripreme.

29
U toku KPR: ALS
• Obezbediti venski put za administraciju lekova. ADAPTIRAN ZA
• Obezbediti disajni put primenom supraglotičkog sredstva COVID 19
(ima prioritet) ili endotrahealne intubacije (ETI) uz PACIJENTE
stavljanje HEPA filtera na ambu-balon, kao i na creva
ventilatora, ako je na raspolaganju. Video-laringoskopija?
• Pre ETI preoksigenirati pacijenta 3-5 min. ETI izvodi
najveštija osoba, a u slučaju dva neuspešna pokušaja ili
otežane ETI, donosi se odluka „odustati od ETI“ i pacijent
ventilira ambu balonom uz prethodno stavljen orofaringealni
ervej.
• Obezbeđivanje disajnog puta kod COVID-19 pacijenata
zbog visokog stepena kontagioznosti širenjem aerosola
predstavlja jednu od najrizičnijih procedura u lečenju ovih
pacijenata.
30
ALS ADAPTIRAN
ZA COVID 19
PACIJENTE

Stamenković D, Popadić A, Vranjanac

A, Stojaković M, Tanović I, Milošević
N, i sar. Obezbeđivanje disajnog puta
kod pacijenata sa COVID-19. SJAIT.
2020; 42(1-2):17-29

31
 ALS ADAPTIRAN
ZA COVID 19
PACIJENTE

Poziciju tubusa ne proveravati auskultatorno (prenos infekcije), već

isključivo kapnografijom ili posmatranjem pokreta grudnog koša.

Nakon ETI izvoditi kompresije grudnog koša (uz 10 ventilacija u

minuti).

Ventilacije izvoditi isključivo samoširećim balonom sa HEPA

filterom uz visokoprotočni 100% kiseonik (cilj: SaO2 od 94-98%).

32
 ALS ADAPTIRAN
ZA COVID 19
PACIJENTE

A.Polikarbonatni bariera
box.

B. Ventilacija tehnikom
dve osobe: jedna osoba
drži masku na lice a druga
ventilira na ambu-balon.

33
 ALS ADAPTIRAN
ZA COVID 19
PACIJENTE

Zaštitni aerosolni
intubacioni boks od
pleksiglasa

34
 ALS ADAPTIRAN
ZA COVID 19
PACIJENTE

Svi ostali algoritamski postupci tokom zbrinjavanja srčanog zastoja

(šokabilnog ili nešokabilnog), reverzibilnih uzroka aresta,
postreanimacionog zbrinjavanja i primene sofisticirane medicinske
aparature su nepromenjeni u odnosu na preporuke iz 2015.

35
Univеrzаlni аlgоritаm višе
životnе potpоrе odraslih
аdаptirаn zа COVID 19
pаciјеntе

36
 ALS ADAPTIRAN
ZA COVID 19
PACIJENTE
TRANSPORT USPEŠNO REANIMIRANE OSOBE (ROSC)

S (secure) – obezbediti disajni put, predvideti intubaciju

T (team building) – formiranje tima
O (organize) – organizacija (kompetentnost, tim)
P (prepare) – pripremiti svu opremu

C (checklist) – lista za proveru opreme i redosleda postupaka Stamenković D, Popadić A,

Vranjanac A, Stojaković M,
O (optimize) – optimizacija hemodinamskog statusa i oksigenacije Tanović I, Milošević N, i
sar. Obezbeđivanje
V (vigilated) – pažljivo oblačenje/svlačenje zaštitne opreme disajnog puta kod
pacijenata sa COVID-19.
I (invasive) – invazivno uspostavljanje disajnog puta SJAIT. 2020; 42(1-2):17-
29
D (debriefing) – usmeni i pisani izveštaj prilikom primopredaje pacijenta 37
 ALS ADAPTIRAN
ZA COVID 19
PACIJENTE

• Sva upotrebljena oprema nakon KPR-a odlaže se na prikladan način.

• Ne ostavljati opremu na pacijentu ili krevetu.
• Ličnu zaštitnu opremu ukloniti prema uputstvu Instituta za javno
zdravlje Srbije i odložiti u infektivni otpad.
• Korake prilikom skidanja LZO izvršavati polako, najbolje uz
nadzor drugog člana ekipe.

38
 PRONO KPR
NOVA ILI STARA
PREPORUKA

Ideja o KPR u prono položaju datira od 1989. godine

Prvi izveštaj o uspešnoj KPR u prono položaju, objavljen je 1992.

godine (Sun i saradnici), kod dva neurohirurška bolesnika

Prono položaj u lečenju pacijenata sa ARDS-om opisan je 1996. godine.

39
 PRONO KPR:
NOVA ILI STARA
PREPORUKA
KPR se može sprovoditi u položaju na trbuhu, kod
ERC i AHA smernice iz 2020. preporučuju pacijenta koji se ne može okrenuti na leđa, što se
prvenstveno odnosi na hospitalizovane osobe,
da se: kojima je disajni put prethodno obezbeđen
naprednim tehnikama (klasa IIb, nivo dokaza C)

•KPR započne kod intubiranog pacijenta u

položaju na trbuhu (prono) ako je to
zatečeni položaj

•Pacijent okrene na leđa samo ako nije

intubiran ili u slučaju neefikasnih
kompresija, problema sa disajnim putevima
ili nemogućnosti brzog uspostavljanja
cirkulacije. 40
 Tehnika izvođenja
kompresija grudnog koša u
prono položaju
(samo za zdravstvene
profesionalce)
Ispod pacijenta staviti tvrdu
podlogu, kako bi se obezbedila
ujednačena sila pritiska, i
sternalni kontrapritisak

Položaj ruku tokom kompresija grudnog koša

a) u srednjoj liniji: kompresije se vrše dlanovima obe ruke sa ukrštenim prstima u nivou srednjeg dela torakalne kičme
(T7-T10)
a) preko lopatica: kompresije se izvode odvojenim dlanovima
b) jedna ruka sa kontrapritiskom: kompresije se vrše jednom rukom na torakalnu kičmu, dok je druga (ispružene ili
stisnute u pesnicu) na donjoj trećini grudne kosti kao kontrapritisak

Prema smernicama ERC-a kompresije se izvode uobičajenom dubinom i brzinom (5 do 6 cm,

2 kompresije u sek.)
41
 Tehnika izvođenja
defibrilacije u prono položaju

Položaj samolepljivih ili ručnih elektroda defibrilatora:

a) anteroposteriorno;
b) biaksilarno;
c) posterolateralno

42
 Algoritam KPR u
prono položaju

Priređeno prema:
Bamford P, Bentley A, Dean J, Whitmore D
and Wilson-Baig N. Guidance For: Prone
Positioning in Adult Critical Care; 2019.
Available from:
https://www.ics.ac.uk/ICS/ICS/Pdfs/Prone_
Positio
n_Guidance_in_Adult_Critical_Care.aspx.

43
 ETIČKA NAČELA
KADA ZAPOČETI KPR KADA NE ZAPOČETI KPR
• Oživljava se svaki bolesnik koji ima šanse •Mesto nije bezbedno po spasioca.
za oporavak. •Srčani zastoj >20 min
• Osoba je bez svesti i nereaktivna, bez •U terminalnoj fazi neizlečive bolesti
disanja ili ne diše normalno, i bez pulsa. •Evidentni znaci sigurne smrti (rigor mortis,
• Ako postoji bilo kakva dilema – započeti liver mortis)
KPR.
•Teške destruktivne povrede nespojive sa
• Pravilnije je započeti KPR osobe koja će životom
kasnije biti proglašena mrtvom, nego ne
započeti KPR osobe koja je mogla biti •Zaživotna odluka (DNAR - Do not attempt
spašena. resuscitation)

Uvek kada ste u nedoumici,

44
REANIMIRAJTE!
 ETIČKA NAČELA
KADA PREKINUTI KPR PRODUŽENA KPR (duže od 60 min)
• USPEŠNA KPR (ROSC) • Rekurentni šokabilni ritam
• Asistolija duže od 20 min.
• Trovanje lekovima
i potvrđena u dva odvoda.
• Dobijeni podaci tokom KPR • Deca
• Iscrpljenost reanimatora. • Skoro utapanje
• Dolazak ekipe HMP. • Hipotermija
ODNOS PREMA RODBINI Niko nije mrtav dok
nije topao i mrtav
- Ne davati lažnu nadu
- Biti ozbiljan, saosećajan, profesionalan Svaka odluka se
- Izjaviti saučešće nakon smrtnog ishoda donosi
- Ponuditi lekarsku pomoć individulno 45
 ZAKLJUČAK

• Smernice navedene u predavanju predstavljaju sublimaciju relevantnih ERC i

AHA preporuka tokom ove pandemije.
• Kao sve ostale, i ove smernice imaju orijentacioni karakter za kliničare i služe
isključivo kao pomoćno sredstvo u realnom tretmanu obolelih pacijenata, a
nikako kao obaveza po kojoj moraju postupati.
• Svaki bolesnik zahteva individualni pristup, trenutnu kliničku procenu i/ili
specijalističku konsultaciju.
• Tokom epidemije COVID-19, svaka odluka koja se odnosi na nezapočinjanje
(npr. intubacija) ili prekidanje (npr. ekstubacija) mera KPR mora biti doneta
timski i saopštena najbližoj rodbini.
46
47