МОЗ України

НМУ імені О.О.Богомольця

Кафедра клінічної імунології та алергології
Завідувач кафедри - д.мед.н., професор Курченко Андрій Ігорович

УРАЖЕННЯ НИРОК ПРИ

АУТОІМУННІЙ ПАТОЛОГІЇ

ПІДГОТУВАЛА СТУДЕНТКА 5-ГО КУРСУ

МЕДИЧНОГО ФАКУЛЬТЕТУ №4 ГРУПИ 8412 МС
ЛІХАЧОВА ВАЛЕНТИНА ОЛЕКСАНДРІВНА
ВИКЛАДАЧ ГРУПИ: К.МЕД.Н., АСИСТЕНТ СУХІН РОСТИСЛАВ ЄВГЕНОВИЧ

КИЇВ 2022
СТРУКТУРА НИРКОВОГО
• А — Ниркове тільце
• В — Проксимальний каналець

ТІЛЬЦЯ • С — Дистальний звивистий каналець

• D — Юкстагломерулярний аппарат
• 1. Базальна мембрана
• 2. Капсула Шумлянського-Боумена — парієтальна
пластинка
• 3. Капсула Шумлянського-Боумена — вісцеральна
пластинка
• 3a. Події (ніжки) подоцита
• 3b. Подоцит
• 4. Прострір Шумлянського-Боумена
• 5a. Мезангій — інтрагломерулярні клітини
• 5b. Мезангій — Екстрагломерулярні клітини
• 6. Гранулярні (юкстагломерулярні) клітини
• 7. Щільна пляма
• 8. Міоцит (гладенька мускулатура)
• 9. Приносна артеріола
• 10. Клубочкові капіляри
• 11. Виносна артеріола
 Імуноопосередковане пошкодження клубочка нирки, є лідируючою причиною ХХН у всьому світі. У США
гломерулонефрит (ГН) займає третє місце після діабету та гіпертензії як основних причин ХХН.
У пацієнтів, які перенесли трансплантацію через ниркову недостатність, алотрансплантати нирки також
мають значний ризик втрати внаслідок рецидиву або нового ГН.

Аутоімунітет, націлений на нирки, може виникнути

як:

• захворювання з обмеженим ураженням нирок, як

нефропатія IgA, мембранозна нефропатія,
мембранопроліферативний ГН…
• або виникнути як частина системного
захворювання. До 80% пацієнтів із СЧВ або
васкулітом, асоційованим із ANCA, розвивається
аутоімунний ГН.
 Головною ознакою системного порушення імунітету, що призводить до ураження нирок є втрата
толерантності до нормальних клітинних та/або позаклітинних білків.
 
!!! У більшості випадків аутоантигени не є нирковими і стають нирковими мішенями через
фізіологічні властивості селективної фільтраційної функції клубочка з високим потоком і високим
тиском. Циркулюючі аутоАг можуть осідати в клубочках як частина ЦІК або стати «посадженим»
антигеном-мішенню.
Запальне захворювання нирок у контексті аутоімунітету виникає через те, що нирка стає
мішенню ефекторних реакцій. Ефекторів аутоімунітету в нирках багато, але найчастіше хвороба
ініціюється відкладенням Ат або інфільтрацією імунних клітин. Далі відбувається міграціята інфільтрація
запальних клітин та активація комплементу, секреції медіаторів запалення. Інфільтруючі клітини, які
включають нейтрофіли, Т-клітини та макрофаги, і тромбоцити також виділяють розчинні медіатори та
безпосередньо взаємодіють з нирковими клітинами та одна з одною, щоб увічнити процес захворювання.
На інтенсивність і тяжкість запалення і фіброзу також впливають генетичні фактори (наприклад, які
визначають фіброгенну відповідь).
 МОЖНА ПЕРЕДБАЧИТИ КІЛЬКА СПОСОБІВ
УРАЖЕННЯ НИРОК ПРИ АВТОІМУННІЙ ПАТОЛОГІЇ 

• Прямі імуноопосередковані захворювання нирок - зазвичай є наслідком

аутоантитіл, спрямованих проти складового ниркового антигену, (наприклад: колаген
IV при хворобі базальної мембрани нирок, «антиген Гудпасчера»).

• Непряме імуноопосередковане захворювання нирок - на нирки можуть

впливати опосередковані антитілами механізми, коли аутоантиген знаходиться поза
ниркою. Відкладення отриманих імунних комплексів у нирках згодом викликає
процеси пошкодження тканин (наприклад, вовчаковий нефрит); також може бути
наслідком неконтрольованої активації шляхів комплементу. В цьому випадку нирки є
сторонньою жертвою пат. процесів.

• Васкуліти асоційовані з ANCA і гломерулонефрит.

 ПРЯМІ
ІМУНООПОСЕРЕДКОВАНІ
ЗАХВОРЮВАННЯ НИРОК
I. Прямі мішені імунної системи розташовані в клубочку
Класичними прикладами прямого імуноопосередкованого захворювання
нирок, де цільовий антиген знаходиться в клубочку є:
 хвороба базальної мембрани клубочків (захворювання анти-GBM); CL: просвіт капіляра; 
BC: капсула Боумена; 
 мембранозний гломерулонефрит (МГН\ MGN).
E: ендотеліальна клітина; 
GBM: базальна мембрана клубочка; 
Обидва клінічно проявляються аномаліями клубочків, такими як Gly: глікозаміноглікани; 
протеїнурія та гематурія та часто прогресують до ХХН і, зрештою, ХНН. М: мезангій; 
P: подоцит; 
RBC: еритроцити;  
II. Прямі мішені імунної системи розташовані в ниркових канальцях та
SP: Субподоцитарний простір; 
інтерстиції
TC: трубчаста клітина;
 хвороба базальної мембрани канальців (TBM, Anti-tubular basement  US: Сечовий простір
membrane disease) https://www.researchgate.net/figure/Glomerular-
filtration-barrier-structure-and-red-blood-cell-egression-
leading-to_fig1_276068828
 ЗАХВОРЮВАННЯ БАЗАЛЬНОЇ МЕМБРАНИ НИРОК
(АНТИ-GBM)
Захворювання базальної мембрани нирок (анти-GBM) тісно пов’язане з утворенням аутоАТ до специфічної
мішені, яка знаходиться в базальних мембранах клубочків і альвеол, і характеризується швидко прогресуючим ГН,
який часто асоціюється з легеневою кровотечею (синдром Гудпасчера), хоча будь-яка з них може виникати
самостійно. Численні дослідження, що доводять споріднення Аг-властивостей БМ клубочків нирок і капілярів
строми легень.
Основним антигеном для циркулюючих і депонованих анти-GBM антитіл є домен ланцюга колагену IV типу
альфа-3 (a3(IV)NC1).

Отримані лінійні імунні відкладення вздовж базальних мембран

клубочків, що зазвичай складаються з імуноглобулінового (Ig)G антитіла
та компонентів комплементу, пошкоджують навколишні ендотеліальні
клітини та подоцити, що призводить до сильної інфільтрації імунних
клітин, запалення та, зрештою, фіброзу, ХНН.

Діагноз ґрунтується на виявленні анти-GBM антитіл у кровообігу

(виявлені під час твердофазного імуноферментного аналізу (ELISA) або
вестерн-блоттингу) або виявленням лінійних відкладень IgG уздовж GBM
при біопсії нирки.
 Молекулярний патогенез
захворювання анти-GBM. 

Невідомий стимул керує

виробленням аутоАТ до БМ
клубочка (GBM). Основною
мішенню для анти-GBM антитіл
[якими зазвичай є
імуноглобуліни IgG1 і 3, але
іноді IgA або IgM] є домен NC1
альфа-3 ланцюга колагену типу
IV [α3(IV) ланцюга] знайдений
в колагені БМ. 
Зв'язування Аг-Ат активує
каскад комплементу, і
подальше залучення запальних
клітин = призводить до
хронічного запалення та
фіброзу.

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/cei.13119
 НИРКИ

Зміни в легенях
https://unckidneycenter.org/kidneyhealthlibrary/glomerular-disease/anti-gbm-disease/
МЕМБРАНОЗНИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ
(MGN)
MGN (МГН) визначається дифузним потовщенням стінки клубочкового капіляра
субепітеліальними імунними відкладеннями. Хоча MGN може бути спричинено вторинним
відкладенням імунного комплексу внаслідок системних захворювань, таких як СЧВ,
інфекцій (вірус гепатиту B, сифіліс, малярія), або у зв’язку зі злоякісними новоутвореннями,
більшість випадків MGN є первинними (ідіопатичними), і значна частка цих випадків
спричинені аутоАт проти білків, які зазвичай експресуються подоцитами в клубочку. 
Зв’язування цих аутоАт з їхніми відповідними Аг мембрани подоцитів активує
класичний шлях комплементу, що призводить до пошкодження подоцитів. Подоцити
реагують, змінюючи свій цитоскелет і секретуючи медіатори фіброзу та прозапальні
цитокіни. Цей локальний гломерулярний процес призводить до ремоделювання БМ
клубочка і може розвинутися у вогнищевий гломерулярний склероз; постійна протеїнурія
внаслідок порушення клубочкового фільтра є причиною пошкодження та рубцювання
нижніх канальців та інтерстицію. 
Приблизно в 75% первинних випадків MGN мішенню аутоАт є рецептор фосфоліпази Ушкодження гломерулярного
A 2 (PLA 2 R). Аутоантитіла проти іншого білка мембрани подоцитів – тромбоспондину типу фільтра, потовщенням БМ,
субепітеліальні відкладення
1, що містить домен 7A – присутні в сироватці крові 8–14% пацієнтів з PLA 2R-негативним імуних комплексів (депозити,
первинним MGN.  шипи), запалення відсутнє
 ХВОРОБА БАЗАЛЬНОЇ МЕМБРАНИ КАНАЛЬЦІВ
(TBM, ANTI-TUBULAR BASEMENT MEMBRANE DISEASE)
Є опосередкованою аутоАт формою прогресуючого первинного тубулоінтерстиціального нефриту
(TIН). Пошкодження відбувається як через відкладення аутоАт, так і через активність аутореактивних Т-клітин проти
глікопротеїну 3M-1 мембрани. Сильне лінійне забарвлення БМ проксимального канальця з IgG видно під час
імунофлуоресцентної мікроскопії. Світлова мікроскопія - показує інтерстиціальне запалення з великим фіброзом і
невеликими атрофічними канальцями.

TIН також може бути наслідком первинного синдрому Шегрена (ПСШ),

виникає приблизно у 10% хворих. Незважаючи на те, що ПСШ є системним
аутоімунним станом, що характерно вражає залозистий епітелій, ураження
нирок є результатом імунного процесу, проявляється ТІН через
відкладання ЦІКів. Потенційні власні АГ, що є мішенню для аутоАт та
аутореактивні Т-кл. при ПСШ, включають карбоангідразу та транспортер
водню Н + -АТФазу, які знаходяться як у ниркових канальцях, так і в слинних
залозах. !!!ПСШ-асоційований з ТІН характеризується інфільтрацією
лімфоцитами канальцевих та інтерстиціальних відділів, що
супроводжується великою часткою інтерстиціальних плазматичних клітин. 
Хоча TIН загалом асоціюється з подальшою тубулярною атрофією та
інтерстиціальним фіброзом, що часто призводить до ХХН, TIN, пов’язаний
із ПСШ має відносно доброякісний перебіг.
 НЕПРЯМІ ІМУНООПОСЕРЕДКОВАНІ
ЗАХВОРЮВАННЯ НИРОК
Непрямі ураження нирок спричинені різними механізмами:
 відкладенням циркулюючого імунного комплексу (ЦІК) – схема слайд 14;
 відкладенням моноклональних імуноглобулінів (при проліферативних розладах клональних В-лімфоцитів і
новоутвореннях плазматичних клітин, таких як множинна мієлома). На відміну від опосередкованих імунними
комплексами розладів, де відкладення найчастіше вражають клубочки, тут розподіл парапротеїнових відкладень у
нирках часто ширший, впливаючи на будь-який відділ нирки окремо або в комбінації. – клубочки, ниркові судини,
канальці та/або інтерстицій).

Відкладення ЦІК в клубочку відбувається при багатьох системних аутоімунних захворюваннях (СЧВ, IgA нефропатія) . Крім
того, імунні комплекси також можуть формуватися в контексті інфекції – найчастіше це стрептококова інфекція та інфекція
гепатиту В. 
ЦІКи складаються з кількох антитіл, згрупованих навколо свого цільового Аг, який у деяких випадках є іншим антитілом
(наприклад, ревматоїдний фактор). Ці комплекси часто осідають у клубочку через свій розмір. 
ЦІКи пошкоджують ендотелій, епітелій і мезангій клубочків, активуючи імунні клітини, які виділяють цитокіни та
вазоактивні речовини для створення прозапального середовища в області локального відкладення ЦІК. Крім того, каскад
комплементу активується за допомогою класичного шляху, кінцевою точкою каскаду є утворення комплексу мембранної атаки,
який ушкоджує навколишні клітини, що призводить до подальшої прозапальної передачі сигналів. 
У таблиці 1 наведено приклади ГН, викликаного відкладенням ЦІК, пов’язаних із автоімунними захворюваннями (наст.
слайд)
 Таб.1 «Імунокомплексні
ГН»
Розташування відкладень Асоційовані гломерулонефрити з
клубочкового імунного прикладами
комплексу

Підендотеліальний Мембранопроліферативний ГН
IgA нефропатія
Вовчаковий нефрит (класи III і IV)*

Мезангіальний Мембранопроліферативний ГН
IgA нефропатія
Вовчаковий нефрит (I та II класи)*

Субепітеліальний Мембранопроліферативний ГН
Інфекційний ГН
Мембранозний ГН
Вовчаковий нефрит (клас V)*
 УРАЖЕННЯ НИРОК ПРИ СЧВ
• Ураження нирок (лупус-нефрит) є найбільш характерним проявом вісцеральної
агресії при СЧВ, розглядається як класична модель імунокомплексного нефриту.
Причина утворення Ат — зниження толерантності до власних АГ, дефект Т-системи
(зниження активності Т-супресорів) і В-системи (поліклональна активація). Патогенез
люпус-нефриту пов’язують із відкладенням у нирках ЦІКів (що містять ядерні Аг й Ат
до них) та індукцією запальної реакції.
• У пацієнтів з вовчаком утворюється аутоАт (ANA) до нуклеарних антигенів, (антитіла до
дволанцюгової ДНК (dsDNA ), Ат до нуклеосом).
• Для нефрологів особливий інтерес представляють антитіла до нуклеосом. Нуклеосоми
складаються з ДНК і гістонів. Ці Ат можуть виникнути ще до розвитку dsDNA та ін ANA.
• Нуклеосоми утворюються під час апоптозу як наслідок розщеплення лінкерних
ділянок ДНК між нуклеосомами. Потім нуклеосоми представлені у вигляді
мембранних бульбашок, характерних для апоптичних клітин. Презентація нуклеосом у
бульбашках призводить до стимуляції В-клітин, керованої Т-клітинами. 
• Можливе виявлення Ат до кардіоліпіну (антифосфоліпідні), їх виявлення часто
поєднується з антифосфоліпідним синдромом (що спостерігається і поза СЧВ), при
якому розвиваються ниркові артеріальні, венозні й капілярні (клубочкові) тромбози.
https://health-ua.com/article/5704-sistemnij-chervonij-vovchak-klnchno-znachush-aspekti
 Патомеханізми ЛН всередині нирки
Патологія клубочків Тубулоінтерстиціальна патологія
Мезангіальний та субендотеліальний, відкладення ЦІК, Відкладення ЦІК у перигломерулярних судинах
активація комплементу
https://jasn.asnjournals.org/content/early/2013/08/06/ASN.2013010026/tab-figures-data?versioned=true

Активація Fc, Toll-подібних рецепторів і рецепторів Активація комплементу

комплементу
Активація лейкоцитів Активація ендотеліальних клітин
Локальна експресія цитокінів Активація лейкоцитів
Проліферація ендотеліальних і мезангіальних клітин Місцеве виробництво антитіл В-клітинами
Пошкодження фільтраційного бар’єру, що викликає Цитотоксичні та Th17 Т-клітини
протеїнурію та гематурію
Некроз ниркових клітин, що викликає вогнищеве Проапоптотичні цитокіни
рубцювання
Проліферація парієтальних епітеліальних клітин і Пошкодження клітин проксимальних канальців, що
утворення півмісяців викликає протеїнурію
Перигломерулярне запалення Тубулярна/судинна атрофія

Глобальний гломерулосклероз Гіпоксія → запалення

ХНН Недостатнє відновлення канальців і судин

+ ішемія сприяють інтерстиціальному фіброзу
 Морфологія люпус-нефриту відрізняється значним
поліморфізмом:
• Відзначаються проліферація клітин клубочків, розширення
й інтерпозиція мезангіуму, мембранозні зміни, ураження
канальців й інтерстицію, склероз судинних петель.
• Часто наявний фибриноїдний некроз капілярних петель,
ядерна патологія — каріорексис і каріопікноз, різке
стовщення БМ капілярів клубочків у вигляді «дротових
петель»!!!
• Внутрішньосудинний тромбоз що, можливо, поєднуються
з наявністю антикардіоліпінових антитіл.
Найбільш важкі ураження виявляються в IV класі з дифузним
проліферативним ГН.
 IGA НЕФРОПАТІЯ
•  Зазвичай IgA — це дві молекули антитіл, склеєні разом. При нефропатії
IgA ці молекули з’єднуються в більш довгі ланцюги. Коли вони
подорожують у крові та проходять через нирки, вони осідають у
клубочках, а потім можуть викликати запальну реакцію. 
• IgA нефропатія є найбільш поширеною формою первинногo
мезангіального ГН, яка характеризується дифузною проліферацією IgA-нефропатія (Відкладення
мезангіальних клітин з підвищенням кількості матриксу ― мезангіального IgA)
накопиченням комплексів IgA в клубочкax нирок.  Імунофлуоресцентне
фарбування анти-IgA демонструє
Механізми розвитку IgA-нефропатії: зернисте відкладення
мезангіального IgA
 Збільшення продукції IgA1
 Дефектне глікозилювання IgA1, що спричиняє посилене зв’язування з
мезангіальними клітинами
 Зниження кліренсу IgA1
 Порушення імунної системи слизової оболонки
 Гіперпродукція цитокінів, що стимулюють проліферацію мезангіальних
клітин
 Генетична схильність.
Проліферація мезангію
  ANCA-АСОЦІЙОВАНІ ГН
• ANCA «+» системні васкуліти є найчастішими аутоімунними захворюваннями, які вражають нирки швидко
прогресуючим чином. Часто зустрічається ГН з фібриноїдним некрозом і утворенням півмісяців.
• ANCA - це аутоантитіла, які спрямовані на компоненти нейтрофілів. ANCA виявляють у сироватках крові
пацієнтів із гранулематозом Вегенера (WG), мікроскопічним поліангіїтом (MPA), синдромом Чарга-Стросса
(CSS) або обмеженою нирковою формою, що супроводжується некротичним півмісяцевим
гломерулонефритом (ANCA-GN).
• Детальні дослідження виявили протеїназу 3 (PR3) і мієлопероксидазу (MPO) як основні антигени ANCA. 
• Центральним механізмом індукції васкуліту є взаємодія ANCA з нейтрофілом, який містить антигени
ANCA. Більшість MPO і PR3 зберігається в гранулах нейтрофілів. Цей пул гранул мобілізується на клітинну
мембрану під час опосередкованого цитокінами праймування нейтрофілів. ANCA зв’язуються зі своїми Аг,
що призводить до подальшої активації нейтрофілів. ANCA-активовані нейтрофіли реагують утворенням
активних форм кисню, дегрануляцією протеолітичних ферментів, відбуваєтся активація лейкоцитів, =
виникає локалізоване запалення та активація комплементу в клубочкових капілярах. Це запалення судин
призводить до локалізованого некрозу.
• ANCA-активовані нейтрофіли прилипають до ендотеліальних клітин і пошкоджують їх. 
• У найбільш вірогідному сценарії нейтрофіли, стають праймованими, експресують PR3/MPO та взаємодіють
з ANCA. Ця взаємодія призводить до міцної адгезії, та локального пошкодження ендотелію, що сумісно з
некротичним васкулітом і гломерулонефритом.
 Васкуліт асоційований з ANCA
Праймування нейтрофілів TNF-α, IL-
1β або C5a, що призводить до
експресії цільових антигенів (MPO
або PR3) на поверхні клітини, де вони
доступні для взаємодії з ANCA. Це
призводить до активації нейтрофілів,
які вивільняють фактори, які
залучають альтернативний шлях
комплементу з результуючим
хемотаксичним рекрутуванням
нейтрофілів і додатковим праймінгом
нейтрофілів. Деструктивні фактори,
що вивільняються активованими
нейтрофілами (активні форми кисню)
та генеруються активацією
комплементу, викликають запалення,
пошкодження тканин та некроз.
https://vpjournal.net/article/view/4195
 ВИСНОВКИ

• Наведені вище приклади ілюструють, як дисрегуляція імунної системи сприяє виникненню

захворювання нирок.
• Механізми, за допомогою яких спричиняються як прямі, так і непрямі імуноопосередковані
захворювання нирок, значно збігаються, і прогресування кожного з них зрештою призводить
до - хронічної ниркової недостатності.
ВИКОРИСТАНА ЛІТЕРАТУРА

• https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/cei.13119
• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4975267/
• http://www.mif-ua.com/archive/article/31098
• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6605834/
• https://uk.wikipedia.org/wiki/%D0%9D%D0%B5%D1%84%D1%80%D0%BE%D0%BD
ДЯКУЮ ЗА УВАГУ!