TIBBİ

DOKÜMANTASYON

DERS III

HASTA DOSYALARININ ÖNEMİ,

KAPSAMI VE DÜZENLENMESİ

1
 HASTA DOSYASI
* Sağlık hizmeti almak için sağlık kurularına başvuran
kişilere uygulanan tıbbi işlemlerle ilgili bilgileri düzenli
bir biçimde kapsamına alan belgelerin, bilimsel
kurallara uygun olarak düzenlenmesiyle oluşan belge
topluluğuna hasta dosyası denir.

2
 Hasta dosyası;
hastanın sosyal-kültürel bilgilerinin ve
hastanede kaldığı sürece kendisine kimler
tarafından ne yapıldığının, niçin yapıldığının,
nerede yapıldığının, ne zaman ve nasıl
yapıldığının yazıldığı çeşitli formlardan
oluşan doküman topluluğudur
(Sümbüloğlu ve Akdağ, 2010: 27).

3
*Hasta dosyalarının birincil amacı,
bireysel hasta bakımını
desteklemektir
(Sümbüloğlu ve Akdağ, 2010: 39).

4
Hasta dosyaları aynı zamanda (Sümbüloğlu ve Akdağ, 2010: 27);

*Hastane ve personeli tarafından hastaya

verilen bakımın somut bir kanıtı,
*Hastaya verilen hasta bakım kalitesinin
en önemli göstergesi,
*Hekim ve hasta bakımı veren diğer sağlık
personeli arasında iletişim sağlayan bir
araç,
*Tıp eğitimi için önemli bir ders
materyali,
*Bilimsel araştırmalar ve hasta bakım
kalitesini ölçmek ve değerlendirmek için
en önemli veri kaynağıdır.
5
6
*Hasta dosyalarının kullanıcıları,
devlet hizmetleri, mahkemelerde,
emniyetle ilgili soruşturmalar,
sigortacılık, kredi kurumları, halk
sağlığı birimleri, eğitim kurumları,
hastane yönetimi, hastalar ve
hekimlerdir.

7
* İyi bir hasta bakımı iyi bir hasta dosyası,
yetersiz bir hasta dosyası ise
yetersiz bir hasta bakımı anlamına gelir.

8
(Sümbüloğlu ve Akdağ, 2010: 27);
* Hasta dosyası, her ülkede hasta bakım
kalitesini ölçmek için kullanılacak en
önemli veri kaynağı olarak kabul edilir.

9
(Sümbüloğlu ve Akdağ, 2010: 27);
 ABD ve Kanada «Hastane Akredite Birleşik Komisyonu»
nda hastanede hasta bakım kalitesini ölçmek için tek
kaynak olan hasta dosyalarının en üst düzeyde kaliteye
sahip olmasını «olmazsa olmaz kural» olarak kabul eder.
Bu nedenle hastaneyi akredite etmek için gelen ekip,
hastanede ilk önce hasta dosyalarına bakar, yetersiz
bulursa, başka hiçbir özelliğe bakmadan o hastaneyi
akredite etmez ve hemen
10 oradan ayrılır.
(Sümbüloğlu ve Akdağ, 2010: 28);
 (Sümbüloğlu ve Akdağ, 2010: 28)

Hasta dosyası, hastanın bireysel dokümanı olmasına

rağmen, aynı zamanda etik ve yasal birçok işlemi de
içeren bir dokümandır.
Bu nedenle, 3. kişilerin dosyaya ulaşma derecesi, dosyayı
uygun koşullarda saklama ve imha usulleri gibi işlemler
önemli ve göz ardı edilemeyecek noktalardır. 11
Hasta dosyalarına yazılan her
bilginin kimin tarafından
yazıldığının belirtilmesi
zorunludur
(Sümbüloğlu ve Akdağ, 2010: 30).

12
 Her hasta dosyası,
bir tıbbi doküman
mıdır?
13
 Her tıbbi doküman,
bir hasta dosyası
mıdır?
14
Her hasta dosyası bir tıbbi doküman iken,
her tıbbi doküman,
bir hasta dosyası olamaz.

15
Hasta dosyaları şu özellikleri
taşımalıdır (Sümbüloğlu ve Akdağ, 2010: 36-38):

1.Hasta dosyası içindeki kayıtlarla tam ve

yapısal bütünlüğe sahip olmalıdır.

16
Tam bir hasta dosyası en azından şunları
içermelidir (Sümbüloğlu ve Akdağ, 2010: 36-38):
a. Kapak sayfası
b. Çıkış özeti
c. Öykü
d. Fiziki muayene bulguları
e. Laboratuvar, röntgen ve diğer tetkiklerin bulguları
f. Gelişme notları ve hekim istekleri (order)
g. Konsültasyon notları
h. Ameliyat notları, bilgilendirme ve izinler
i. Tedavi planı ve dokümanları
j. Hemşire notları: ilaç ve grafikler
k. Acil servis notları
Her hastanın her formuna ve dokümanına tarih
yazılmalı ve dolduran kişiler
17
tarafından
imzalanmalıdır.
Standart bir hasta dosyasının ön kapağında (x);
* Hastanın adı ve soyadı,
* Protokol numarası,
* Hastaneye geliş ve çıkış tarihleri,
* ICD-10 tanı kodu,
* Yattığı servis ve oda numarası,
* Kan grubu,
* Alerjisi olup olmadığı,
* Hastanenin adı ve logosu,
* Dosyanın hastane dışına çıkarılmamasına ilişkin uyarı
yazısı bulunması gerekir.
18
• Yataklı Tedavi Kurumları Tıbbi Kayıt ve Arşiv Hizmetleri
Yönergesinin 12. Maddesine göre, hastaneye yatışı
gerçekleştirilen hastalar için oluşturulan hasta
dosyasında aşağıda bulunan formlar yer almalıdır:

1. Hasta kabul kağıdı (Form 60)

2. Tıbbi müşahede ve muayene kağıdı (Form 62)
3. Hasta tabelası (Form 5)
4. Röntgen istek kağıdı ve raporları (Form 64)
5. Laboratuvar istek kağıdı ve tetkik raporları (Form 65)
6. Ameliyat kağıdı (Form 63)
7. Hastanın muayene istek formu(Form 67)
8. Çıkış özeti

Yalçınkaya ve Zaim Gedik, 2021: 127

19
Hasta tabelası (ilaç tabelası):
• Hastanede yatarak tedavi olan hastalara hastane
eczanesinden veya hastane eczanesinde olmadığı için
dışarıdan getirtilerek hastaya verilen tüm ilaçların, hastaya
kullanılan malzemelerin, tedavi ile ilgili bilgilerin ve
önerilerin kaydedildiği bir formdur.
• Hastaneye yatan her hasta için bu form düzenlenir.

20
21
2. Forma yazılan her bulgu
için biliniyorsa nedenleri
yazılmalıdır.
22
3. Ölüm nedeni olarak mutlaka
ölüme neden olan temel
hastalık/durum
belirtilmelidir. 23
4.Hastaya konan tanı çok açık
ve iyi tanımlı olmalıdır.

24
5. Tanı ve tedavi işlemlerinde değişiklikler yapılmışsa
nedenleriyle birlikte belirtilmelidir.

6. Hasta dosyaları zamanında düzenlenmeli ve her

yapılan işlem, elde edilen sonuç vakit kaybetmeden
ilgili forma işlenmelidir.

7. Hastaya olabilecek olası risk faktörleri varsa

belirtilmelidir.

(Sümbüloğlu ve Akdağ, 2010: 36-38)

25
8. Hasta dosyaları doğru olmalıdır (Sümbüloğlu ve Akdağ, 2010: 36-38):

Hastayla ilgili tüm bilgilerin tamamen objektif

olarak kayıtlara işlenmesi anlamına gelir. Dosya
her istenileni kanıtlayabilmelidir.

26
9. Hasta kayıtları güvenilir olmalıdır (Sümbüloğlu ve
Akdağ, 2010: 36-38):

Kayıtlara işlenen bilgilerin birbiriyle

tutarlı olması ve yapılan değişikliklerin
gerekçeleriyle ilgili formlara işlenmesi
gerekir.
Düzeltme yapılırken eski yazılan kısım
silinmez, karalanmaz sadece üzerine tek
bir çizgi çizilir.

27
10. Hasta dosyalarının gizliliği
sağlanmalıdır (Sümbüloğlu ve Akdağ, 2010: 36-38):
İlgisiz kişilere, ilgisiz kişilerin ulaşmasına ve
yapılacak değişikliklere karşı korumalı
olmalıdır.

28
11. Hasta dosyaları kullanılabilir olmalıdır
(Sümbüloğlu ve Akdağ, 2010: 36-38):

Dosyaların yeri belirli olmalı, her

arandığında bulunabilmeli ve hiçbir şekilde
hastane dışına çıkarılmamalıdır.

29
12. Hasta dosyaları aktarılabilir (transfer)
olmalıdır (Sümbüloğlu ve Akdağ, 2010: 36-38):
Kayıtlar bir sistemden diğerine, bir
teknolojiden diğer bir teknolojiye hiçbir
özelliğinde değişiklik olmadan
aktarılabilmelidir.

30
13. Hasta dosyaları çok okunaklı
yazılmalıdır.

14. Hasta dosyalarının işi bitince hemen

hasta dosyaları bölümüne gönderilmeli,
kilitli çekmecede-odada- bulunamayacak
başka yerde saklanmamalıdır.

(Sümbüloğlu ve Akdağ, 2010: 36-38)

31
 Hasta Dosyalarının Kullanım Alanları

* Hastanın tedavi planını belirleme ve tıbbi karar verme

sürecinde
* Sağlık çalışanları arasında iletişimi sağlamada
* Tedaviyle ilgili memnuniyetin belirlenmesinde
* Kalite yönetimi ve kullanımın değerlendirilmesinde
* Maliyetlerin kontrol edilmesinde
* Toplumun sağlık dokusunun belirlenmesinde

32
Hasta Dosyalarının ÖNEMİ

*Tıbbi kayıtlar ve
özellikle hasta dosyaları
hastaya verilen tıbbi bakım ve tedavinin
değerlendirilmesinde
önemli bir kaynak niteliğindedir.
* Sağlık kayıtları bir sağlık kurumunun en önemli
hazinesidir.

* Kaybolan bir eşya pahalı bile olsa, yerine konabilir ancak

kaybolan bir hasta dosyası hiçbir zaman aynı bilgilerle
yerine konamaz.

34
 HASTA DOSYALARIYLA İLGİLİ
GERÇEK ÖYKÜ
(Sümbüloğlu ve Akdağ, 2010: 6)

* Hastanın sağ gözünde tümör vardır.

* Dosyaya dalgınlıkla sol gözünde tümör olduğu yazılır ve
ameliyat olması önerilir.
* Operasyonda hastanın sağlam olan sol gözü alınır.

35
Hasta dosyalarının önemi (Ataklı ve Kaplan, 2016: 24);
*Hasta yönünden,
*Sağlık kuruluşları yönünden,
*Araştırma ve eğitim yönünden
*Hukuki ve adli tıp yönünden
*Doktorlar ve tıbbi bakımın/tedavinin
değerlendirilmesi yönünden
*Halk sağlığı yönünden olmak üzere çeşitli açılardan
açıklanabilir.

36
Hasta Dosyalarının Hasta Yönünden
Önemi: 
* Hastaya zaman kazandırır,
* Hastanın gereksiz yere harcamalar yapmasını önler,
* Hastaya kısa sürede kesin tanı konulmasına yardımcıdır,
* Hastaya etkili tedavinin yapılmasına katkı sağlar
* Hastayı psikolojik olarak rahatlatır; hastanın hastaneye
ve sağlık çalışanlarına güven duymasını sağlar.

37
Hasta Dosyalarının Sağlık Kuruluşları
Yönünden Önemi: 
* Gereksiz tetkik ve tedavi yapılmasını önler,
* Tedavi olamayıp ölen hastaların dosyaları incelenerek
çözüm yollarının üretilmesine yardımcı olur,
* Kaynakların verimli kullanılmasını ve böylece kuruluşun
ekonomik ve finansal hedeflerine ulaşmasını sağlar.

38
Tıbbi Araştırmalar ve Eğitim Yönünden
Önemi: 

* Hasta dosyaları ihtiyaç duyulduğunda eğitim ve

araştırma için kullanılabilirler.
* Hasta dosyaları kaliteli ve güvenilirse asistan doktor,
hemşire ve öğrenciler için bir ders materyali olarak
kullanılabilirler.

39
ÖYKÜ
(Sümbüloğlu ve Akdağ, 2010: 5)

* Bir anabilim dalında çalışan hekim, ameliyat

notlarındaki terminoloji yanlışlarını incelemek için bir
araştırma planlar.
* Bunun için hasta dosyaları bölümüne başvurur. Fakat
hasta dosyaları bölümünde aradığı hiçbir bilgiyi
bulamaz.
* Çünkü, hangi dosyaya hangi ameliyat kaydedilmiş belli
değildir. Bilgi bulunan dosyalarda ise yazılan bilgiler
içerik ve ayrıntı yönünden yetersizdir.
* Bu durumda hekim, çalışma yapmaktan vazgeçer.

40
Hasta dosyalarının Hukuki Yönden ve Adli
Tıp Yönünden Önemi: 

* Adli olaylarda  sağlık kurumlarının ve hekimlerin savunma

aracı olarak kullanılabilir,
* Sağlık kuruluşuna taşınan öldürme- yaralama vakalarında
doldurulan bilgiler ve yapılan müdahaleler açısından bilgi
sağlar ve
* Yapılan  müdahaleden memnun kalmamış veya yanlış
müdahale edildiğini düşünen hastaların adli makamlara
başvurabilmelerini sağlayacak belgeleri içerir.

41
ÖYKÜ
(Sümbüloğlu ve Akdağ, 2010: 2)

* Bir hekim, kardiyoloji kliniğinde nöbet tutmaktadır.

* Gece saat 03:00 sularında yaptığı vizit sırasında bir hastanın
«ventriküler taşikardiye» girdiğini görür.
* 3 saat boyunca müdahalesini yapar. Hastayı geri döndürmeyi
başaramaz.
* Hastasını kaybetmiştir.
* Ölüm raporunu doldurur.
* Fakat gecenin yorgunluğuna dayanamaz, dosyayı sabah
yazarım diyerek oturduğu koltukta uyuyakalır.

42
(Sümbüloğlu ve Akdağ, 2010: 2)

* Sabah 07:00 civarında hasta yakınları gelir.

* Doktoru uyur vaziyette görür, «uyudu da o nedenle hastamıza
bakamadı» sanısıyla doktora saldırır ve döverler.
* Ayrıca mahkemeye başvururlar.

* Yaptığı müdahaleleri yorgunluk ve moral bozukluğu sebebiyle

yazamamış olan hekim, hasta yakınlarının mahkemedeki
suçlamalarına karşı kendini savunamaz.

* Görevi ihmal nedeniyle yargılanır.

43
 ÖYKÜ
(Sümbüloğlu ve Akdağ, 2010: 4)

* İki kadın hasta ameliyata alınmak üzere ameliyathanede sıra

beklemektedir.
* Hastalar ameliyata indirilirken hasta dosyaları, hastaların
taşındığı arabalarda hastaların üzerine konmaktadır.
* Hastanın birine göz ameliyatı, diğerine TAH+BSO(Rahimle
birlikte her iki yumurtalığın alınması ameliyatı) yapılacaktır.
* Bir şekilde dosyalar karışır ve göz ameliyatı yapılacak
hastanın üzerine TAH+BSO yapılacak hastanın dosyası konur.

44
* Göz hekimleri göz ameliyatına başlayacakları sırada
ameliyata getirilen hastanın kendi hastaları olmadığının
farkına varır.

* Ve ameliyathanede kendi hastalarını aramaya başlarlar.

* Bir de bakarlar ki, hastalarına TAH+BSO yapılmış.

* Hastane yönetimi, sonrasında, bu tip karışıklıkların önüne

geçmek için bileklik sistemi geliştirir. Sorumlu hekimler
hakkında yasal işlemler yapılır.

45
DOKTORLAR YÖNÜNDEN önemi:

* Doktorlar, hastaların önceki ve yeni sağlık durumlarını hasta

dosyalarına bakarak, hastanın sağlık durumlarındaki olumlu –
olumsuz değişiklikleri takip edebilir.
* Hastaya yapılan tedavinin başarılı olup olmadığı hakkında
bilgi verir.
* Doktorun kendini adli ve idari soruşturmalarda savunması
açısından bir güvence oluşturur.

46
 ÖYKÜ
(Sümbüloğlu ve Akdağ, 2010: 4-5)

* Hepatit C açısında bulaşıcılık taşıyan bir hastanın Hepatit C

test sonuçları her nasılsa hastanın dosyasına işlenmez.
* Bu hasta, başka bir nedenden operasyona alınır.
* Operasyon sırasında cerrahın eline iğne batar.
* Sonradan hastada Hepatit C olduğu anlaşılınca, bulaşma riski
nedeniyle, cerrah kendine yapılan test sonuçları çıkana dek
90 gün ağır bir stres yaşar.

47
Hasta dosyalarının HALK SAĞLIĞI Yönünden Önemi
(Ataklı ve Kaplan, 2016 25): 

* Koruyucu sağlık hizmetlerini yürütenler için gerekli olan

istatistiki bilgilerin ve örnek olayların tespit yerleri, hasta
dosyaları arşivleridir.

* Bölgesel sağlık problemlerini tespit etmede, bulaşıcı

hastalıkların oluş ve yayılış nedenlerini belirlemede,
beslenme bozuklukları, çevre sağlığı önlemlerinin yeterliliği
ile iş sağlığı ve meslek hastalıkları ile ilgili verileri de hasta
dosyaları arşivlerinde bulmak mümkündür.

48
 Hasta dosyalarının TIBBİ BAKIMIN VE TEDAVİNİN
DEĞERLENDİRİLMESİ YÖNÜNDEN Önemi
(Ataklı ve Kaplan, 2016: 25): 

* Hasta dosyaları, sağlık kuruluşlarında verilen tıbbi

bakım kalitesini değerlendirmede kullanılan önemli
tıbbi dokümanlardır.
* Taburcu olmuş hastalara verilen hizmetin (uygulanan tedavinin)
denetiminde hasta dosyaları tek belge niteliğindedir.
* Hastayı görmeden, yalnızca hasta dosyasını inceleyerek
verilen hizmetin niteliğini belirlemek mümkündür. Bu
tür denetime, geriye dönük (retrospektif) denetim
denir.

49
 (Ataklı ve Kaplan, 2016: 25): 

* ABD hastanelerinde, hasta dosyalarının nasıl ve hangi

standartlara göre tutulacağını belirleyen ve belirlenen
kurallara uyulup uyulmadığını denetleyen komiteler
oluşturulmaktadır.

* Bu komitelere «Tıbbi Kayıtları İnceleme Komitesi» adı

verilmektedir.

50
51
(Ataklı ve Kaplan, 2016: 25): 

* Bu komiteler, çalışanların belirlenen standartlara uyup

uymadığını denetlemekle görevlidir.
* Komite üyeleri, yasalara ve sağlık kuruluşunun
belirlediği standartlara uygun tıbbi kayıt tutulmasından
ve denetlenmesinden, ayrıca hasta dosyalarının
saklanması ve gizliliğinin sağlanmasından da
sorumludur.

52
* Komite: komisyon, kurul, heyet, konsey ve
benzeri gruplar aynı anlamlarda
kullanılabilmektedir.

53
 NOT(bn)

* Hastanelerde yer alan komiteler, belli konular

hakkında fikir alıp fikir vermek, bilgi edinmek,
karar vermek, meydana gelmesi muhtemel ve
mevcut problemleri çözmek, yer aldığı kurum,
kuruluş  veya birimi bulunduğu konumdan daha
iyi bir yere getirmek amacıyla oluşturulan
topluluklardır.
* Doku komitesi, Enfeksiyon Kontrol Komitesi, Hasta Güvenliği
Komitesi, Çalışan Güvenliği Komitesi, Tesis Güvenliği Komitesi,
Eğitim Komitesi, Etik Komite, Antibiyotik Kontrol Komitesi vb.dir.

54
* Üst yönetimin görevlerini iyi bir şekilde yerine
getirmesinde önemli rolleri bulunmaktadır.
* Organizasyon yapısının gittikçe karmaşıklaşması
ve yürütmenin zorlaşması karar verme
mekanizmasının bir kişi yerine gurup tarafından
çalıştırılmasına neden olmuştur. Böylece
sorumluluklar tek kişiden alınarak guruba
devredilmiştir

55
56
 Enfeksiyon kontrol komiteleri;
hastanelerde hastane
enfeksiyonları ile ilgili soruların
tespitinde, bu sorunların çözümü
için alınması gereken önlemlerin
belirlenmesi, uygulanması ve
denetiminde aktif olarak görev
yapan, hastanelerin farklı
birimlerinden temsilcilerin yer
57 aldığı kurullardır.
 ÖYKÜ
(Sümbüloğlu ve Akdağ, 2016: 7-8)

* Doktor X küçük bir ilçede sağlık ocağında (aile hekimliği

merkezinde) çalışmaktadır.

* Bir gün aslen bu ilçeden olup yurt dışında çalışan bir işçi
izne gelir. Bu kişinin ilçeye ve insanlarına çok yardımı
olmuştur.

58
* İşçi, Doktor X’i öğretmenler kulübünde otururken bulur ve
sohbet ederler.

* Daha sonra işçi, Doktor X’ten Almanya’da çalıştığı firmaya

götürmek üzere 10 günlük rapor ister.

* Doktor X işçiye sağlık ocağından rapor için bir matbu kağıt

getirmesini söyler.

* İşçi, zaten kağıdı getirmiştir. Bu işi her yıl yapmaktadır.

Hemen doktora uzatır.

59
* Doktor X düşünmeden raporu yazar ve imzalar. Cebinde
taşıdığı kasesiyle kaşeler. Raporun mührü bile önceden
vurulmuştur.

* İşçi bu raporla Almanya’da haksız yere sosyal edinimler

kazanmaktadır.

60
* Bir yıl sonra, işçinin sigortasını yapan acente, işçinin
ilçesinde bulunan sağlık ocağından alınmış raporun
gerçek olup olmadığı hakkında bilgi ister.

61
 Rapor,
sağlık ocağına
kaydedilmemiştir.
Bu nedenle sahte
sayılır.

62
 Sonrasında, doktor,
Sağlık Bakanlığı’na
şikayet edilir ve
hakkında sahte rapor
düzenlemekten
soruşturma
başlatılır.

63
 Hasta dosyaları
nerelerde
kullanılır?
64
Hasta dosyaları (I)

*Adli olaylarda kanıt niteliğinde

*Faturalama ve diğer yasal dokümanların
oluşturulmasında
*Hizmet planlama, bütçe oluşturma, talep tahmini
ve maliyet hesaplamada

kullanılmaktadır.

65
Hasta dosyaları (II)

*Sigortalılara verilen hizmetlerin kalite ve eşitlik

yönünden değerlendirilmesi ve hizmet
maliyetlerinin denetlenmesinde
*Öğrenci ve personele yönelik eğitim programlarının
gözden geçirilmesi ve geliştirilmesinde

kullanılmaktadır.

66
 Hasta Dosyalarının
Kapsamı
*Hasta dosyalarının sağlık çalışanlarına,
hastayla ilgili bütün bulgu ve gelişmeleri
kapsayacak şekilde sunulması gerekir
(Ataklı 26).

*Bu hizmetlerden doğrudan tıbbi

sekreterler ve arşiv görevlileri
sorumludur (Ataklı, 26)
67
Bir hasta dosyası üç bölümde incelenmektedir (Ataklı: 26):

1. Hasta Dosyasının Kimlik Bilgileri İle İlgili Bölümü

2. Hasta Dosyasının Hemşirelerle İlgili Bölümü
3. Hasta Dosyasının Tıbbi İşlemler Bölümü

68
 Hasta dosyaları
ilk olarak nerede,
kim tarafından
69
açılır?
1.Hasta Dosyasının Kimlik Bilgileri İle
İlgili Bölümü (Ataklı, 26)

*Hasta dosyaları ilk olarak polikliniklerde

tıbbi sekreter tarafından açılır.

70
71
Klinik ve poliklinik
ayrımı?
 * (Ataklı, 26)

*Dosyanın kimlik bilgilerini kapsayan ilk bölümü

polikliniklerde hazırlanır.

*Hastanın soyadı, adı, doğum yeri, doğum tarihi, anne-

baba adı, sağlık kurumuna kabul tarihi, dosya numarası,
tedavi eden doktorun adı, hastanın adresi ile en yakın
bir akraba ve ya arkadaşının adresleri açık ve doğru
olarak tespit edilir.

*Bu bölümde hastanın kimliği, sosyal güvenlik bilgileri ve

ödemeye esas bilgileri ilgili bilgiler yer alır.
 2.Dosyanın Hemşirelerle İlgili
Bölümü
(Ataklı, 27)

* Yatışı yapılan hasta, dosyası ile birlikte ilgili kliniğe

gönderilir.

* Hastanın vital yani hayati bulguları (tansiyon, nabız,

solunum değerleri, ateş vb.) ile ilgili gözlemlerin kayıt
altına alınması için «hemşire gözlem formu» ve «hasta
izlem çizelgesi» kullanılır.

* Bu formlara vital bulgular saatiyle birlikte kaydedilir.

74
3. Dosyanın Tıbbi İşlemler Bölümü
(Ataklı, 27)

*Hastanın bütün tıbbi hikayesini içeren bu bölümde

aşağıdaki bilgiler yer almalıdır:

Hastanın kimliği, şikayeti, mevcut hastalığın hikayesi,

fiziksel muayene, özel muayeneler (röntgen, laboratuvar
tetkikleri, konsültasyon notları), ön tanı, tedavi, patoloji
raporu, doktor istekleri, gözlem notları, hastanın çıkış
durumu, son tanı, kontrol muayeneleri, otopsi raporu vb.

75
 Hasta Dosyalarının
Düzenlenmesi (Ataklı, 28)

Hasta dosyalarından
verimli şekilde
faydalanılması bu
dosyaların belirli bir esasa
göre düzenlenmesine
bağlıdır.
*En fazla uygulanan düzenlenme
şekline göre:
*Hasta dosyası önce, hastanın yatış
sayısına göre bölümlere ayrılır.
*Bu bölümler içerisinde aynı cins formlar
bir araya getirilir.
*Sonra bu formlar tarih sırasına göre
dizilir.

77
Hasta Dosyalarının Yararları
(Sümbüloğlu ve Akdağ, 2010: 39-43, full)

1.Klinik bilimsel araştırmaların en büyük

destekçisi ve veri kaynağıdır:
Hasta dosyaları bilimsel araştırmaların veri
kaynağıdır. Ör: geriye dönük bir çalışma
yardımıyla herhangi bir hastalık ile risk faktörleri
arasında ilişki aranabilir.

78
2. Tıp eğitimini destekler:
Hasta dosyaları tıp ve ilgili diğer meslek
öğrencilerinin eğitiminde kullanılan en canlı eğitim
materyalidir.

3. Yasal işlemlere yardımcı olur.

79
4. Karar Destek Sistemini Destekler.
KDS: Ham ve işlenmemiş veriyi karar
vericiler için anlamlı ve faydalı bilgiye
dönüştüren yapıdır (bilgisayar ortamındaki
bilgi sistemleridir).

80
81
82
 NOT(bn)
Karar Destek Sistemleri HK. NOT:
1940’lı yıllarda bilgisayarların bu amaç ile kullanılmaya başlandığı ve işletme içi ve dışından elde edilen
bilgilerin veri işleme yönetimi ile bilgisayarlarda depolandığı görülmektedir. Böylelikle işletmelerin elde
ettikleri tüm bilgiler, işletmenin kurumsal hafızasını oluşturmaya bununla birlikte karar verme
süreçlerine dâhil edilmeye başlanmıştır. 1970’li yıllarda yazılım geliştirme çalışmaları artmış ve ‘öğrenen
makineler’ kavramı ortaya çıkmıştır. Öğrenen makineler sayesinde yaşanan problemlerin çözümü için
yapılan yazılım çalışmalarında artış söz konusu olmuştur. 1990’lı yılların sonlarına doğru ise, analitik
modeller ve yöntemlerin gündeme geldiği görülmektedir. Bu yöntemler ile verilerin analiz edilmesi,
birbirleri ilişkilerinin tespiti ve anlamlı sonuçların elde edilmesi mümkün olmuştur. Böylelikle karar
vericiler, sezgilerinin yansıra bazı işlemlerden geçirilerek anlamlı hale getirilen verileri de kullanarak
karar verme imkânı elde etmişlerdir.
Ham ve işlenmemiş veriyi karar vericiler için anlamlı ve faydalı bilgiye dönüştüren bu yapı, karar destek
sistemleri (KDS) olarak isimlendirilmiştir.

83
5. İletişimi destekler:
Klinik hasta bakımı, değişik branşlardan bireylerin
paylaşımıyla gerçekleştirilen bir işlemdir.
Bu nedenle değişik branşlardan bireyler hasta
dosyalarının kendileriyle ilgili kısmını yazarak
diğerleriyle bilgi paylaşımında bulunmaktadır.

84
6. Tıbbi denetime yardımcı olur.

85
7. Yönetim işlemlerini kolaylaştırır:
Hasta dosyaları önemli bir veri kaynağı
olarak yöneticinin her zaman yanında yer alır.

86
8. Gelecekteki sağlık problemleri ve
faaliyetleri hakkında önceden bilgi sahibi
olmamızı sağlar.

87
9. Koruyucu önlemlerin tanımlanmasına yardımcı
olur:
Hastalarda görülen semptomlar ve belirtiler
taranarak elde edilen bilgilerle diğer bireylerin bu
hastalıktan korunma yolarının aranması sağlık
alanında önemli bir gelişmedir.
Ör: hastalığın görüldüğü yer, zaman dilimi, bireysel
karakteristikler ve özellikler öğrenebilir.

88
10.Sağlık personelinin etkinliğinin artmasına yardımcı
olur.
Hasta dosyalarındaki bilgilerin sürekli incelenmesi,
hasta bakımı veren personelin bilgi düzeyini artırır ve
önceki bilgi ve düşüncelerinin değişmesine neden
olabilir.
ÖR: herhangi bir hastalığa özel olarak bilinen semptomların sadece
bu hastalığa özel olmadığı, dosyaların incelenmesiyle ortaya
konabilir.

89
11.Mesleksel ve bakım kalitesinin
değerlendirilmesini sağlar.
Hasta bakım kalitesini ya da klinik
yeterliliği sürekli değerlendirmek için gerekli
olan veri, hasta dosyalarından elde edilir.
Hasta dosyası hekimin aynasıdır.

90
12.Tıbbi bilgi temeline erişim sağlar:
Binlerce milyonlarca dosyaya kısa zamanda
erişme olanağı vardır.

91
13.Gelecekteki dosyalama sisteminin
geliştirilmesine yardımcı olur.

14. Hastanın kendisi ve ailesi ile ilgili bilgiler,

bu dosyadan elde edilebilir.

92
 Hasta Dosyalarının
Numaralandırılması ve
Sıralanması

Hasta dosyalarının numaralandırılıp sıralanmasında 2

temel sistem bulunmaktadır:
*Alfabetik sistem
*Nümerik sistem

93
*Alfabetik sistem:
Dosyalar hastaların soyadına göre alfabetik sıralanır.
Çok yaygın olarak kullanılır.
Hasta sayısı az olan hastane ve sağlık merkezlerinde
kullanılabilir.

94
*Nümerik numaralama sistemi:
Bu sistemde 3 farklı yöntem kullanılır:
1. Seri numaralama sistemi
2. Ünite numaralama sistemi
3. Seri- ünite numaralama sistemi

95
Seri numaralama sistemi:
*Hastanın hastaneye her gelişinde yeni bir dosyanın
açıldığı sistemdir.
*Dolayısıyla hastanın hastanede birden çok dosyası
bulunur.
*Her biri ayrı yerde (rafta) sıraya girer (Sümbüloğlu ve Akdağ, 2010: 106).

*Hasta hastaneye geldiğinde hekim bu hastanın

dosyalarını görmek isterse hastaya ait tüm dosyalar
bulunarak verilir (Sümbüloğlu ve Akdağ, 2010: 106).
*Bu sistem arşivin işlerini ve hekimin dosyaları
incelemesini zorlaştırır (Sümbüloğlu ve Akdağ, 2010: 106).
*Ekonomik değildir (Sümbüloğlu ve Akdağ, 2010: 106).

*Raf ve saklama sorunları ortaya çıkabilir (Sümbüloğlu ve Akdağ, 2010: 106).

96
Ünite numaralama sistemi:
*Hasta hastaneye ilk gelişinde bir numara verilerek
dosya açılır, hasta her geldiğinde aynı dosya ile
işlemleri yapılır.
*Hastanın hastanede tek dosyası bulunur.
* Kullanım kolaylığı açısından bu sistem daha iyidir.
*Maliyeti seri numaralamaya göre daha düşüktür.

97
*Seri- Ünite numaralama sistemi: Karma bir
sistem olup seri ve ünite numaralama
sisteminin karışımıdır.
*Bu sistemde, seri numaralama sisteminde olduğu
gibi hastaya hastaneye her gelişinde farklı
numaralı bir dosya verilir, fakat bunlar en
son numarada birleştirilir (Sümbül ve Akdağ, 2010: 107).

98
 Elektronik Hasta Dosyası

* Sağlık hizmeti almak için

sağlık kurumlarına başvuran kişilere uygulanan
tıbbi işlemlerle (muayene, teşhis, bakım ve tedavi) ilgili bilgileri
düzenli bir biçimde kapsamına alan belgelerin,
bilimsel kurallara uygun olarak
elektronik ortamda düzenlenmesiyle oluşturulan
belge topluluğuna elektronik hasta dosyası adı verilir.

99
Elektronik Hasta Dosyası

100
101
102
103
104
Hastaları tanımlamak amacıyla;
*Dosya numarası,
*Hastane numarası,
*Hasta kabul numarası
olmak üzere 3 farklı numaralandırma
kullanılmaktadır.

105
* Standart bir hasta dosyasının ön kapağında neler
bulunur?

106
Standart bir hasta dosyasının ön kapağında;
* Hastanın adı ve soyadı,
* Protokol numarası,
* Hastaneye geliş ve çıkış tarihleri,
* ICD-10 tanı kodu,
* Yattığı servis ve oda numarası,
* Kan grubu,
* Alerjisi olup olmadığı,
* Hastanenin adı ve logosu,
* Dosyanın hastane dışına çıkarılmamasına ilişkin uyarı
yazısı bulunması gerekir.
107
ÖYKÜ
*Bir üniversite tıp fakültesi hastanesinin hasta
dosyaları bölümü sorumlusu anlatıyor (Sümbüloğlu ve Akdağ,
2010: 2):

*«Hocam, dün gece asistan lojmanlarında arama

yaptık. Yatakların altından , gardroplardan,
çalışma masalarının çekmecelerinden,
asistanların el çantalarından 537 tane hasta
dosyası topladık.»

108
ÖYKÜ
(Sümbüloğlu ve Akdağ, 2010: 3)

*Bir hekim yıllık izinde ve şehir dışındadır. Cep

telefonu çalar, arayan kişi hastanenin acil servis
asistanıdır. Hekime:
* « Hocam, acile bir hasta geldi. Kendisinin astım hastası
olduğunu, daha önce birkaç kez size muayene olduğunu
söylüyor. Sizin olmadığınız bir zamandaki başvurusunda bir
asistan tarafından kendisine verilen antibiyotiğin alerji
yaptığını, fakat antibiyotiğin ismini hatırlamadığını
belirtiyor. Şimdi yeniden antibiyotik yazmam gerekiyor.
Alerji yapan o antibiyotiği tekrar yazabilirim diye
endişeleniyorum.
* Acaba siz hangi antibiyotiğin kendisine verildiğini
hatırlıyor musunuz?» diye sorar.
109
*Hekimin binlerce hastası arasından hem bu hastayı,
hem de bu hastaya hangi antibiyotiğin verildiğini
hatırlaması olanaksızdır.
*Bu nedenle acildeki asistana «hatırlayamadığını,
hastanın dosyasına bakmasını» önerir.
*Ama ne yazık ki, o zamanki görevli asistan verilen
ilacın ismini dosyaya kaydetmemiş, sadece
reçete verildi diye yazmıştır.

110
 ARŞİV

*Kısaca «belge deposu» adını verebiliriz.

*Türk Dil Kurumu Fransızca ve İngilizce
«archive» kökeninden dilimize geçmiş bu
kelime için «belgelik» karşılığını önermektedir.

111
*Çeşitli alanlarda yapılmış olan çalışmalardan
elde edilen bilgileri kapsamına alan belgelerin
çeşitli kurallara göre saklandığı ortamlara
arşiv adı verilir.

*Tarihi belge arşivleri, kurum arşivleri, devlet

arşivleri, haber arşivleri, müzik arşivleri vb.
arşiv çeşitleri bulunmaktadır.

112
 Hasta dosyaları
arşivi?

113
 HASTA DOSYALARI ARŞİVİ

*Hasta dosyalarının bilimsel kural ve standartlara

uygun olarak toplandığı, düzenlendiği ve hizmete
sunulduğu birimlere hasta dosyaları arşivi
denir.

114
115
116
 TIBBİ RAPORLAR

*Tıbbi rapor, bir muayene, inceleme ya da soruşturma

hakkında sonuç ve kararları içeren yazılı bir belgedir.

*Başka bir tanıma göre: hekimin bir kişinin sağlığı, bedeni

veya akli durumu hakkında düzenlediği, yazılı sonuç
belgesidir.

117
Tıbbi Raporun Nitelikleri
*İnsan sağlığı, bedeni, akli durumu için rapor
vermeye sadece hekimler yetkilidir.

*Tıp prensiplerine dayalı olarak yazılması gerekir,

*Doğru, yansız ve gerekçeli olmalıdır.

118
*Adli raporlar (cinayet, kaza vb durumlarda bilir kişilerce düzenlenen rapor)
ayrı bir önem taşımaktadır.
* Davalarda taraflar arasında anlaşmazlık
görülmektedir.
*Bir rapor, taraflardan birinin lehine olursa diğerinin
aleyhine sayılmaktadır.
*Bu nedenle tıbbi raporlara itiraz edilebilmektedir.

119
TEŞEKKÜRLER…

120