Morning Report

Seorang Laki-laki berusia 70 Tahun dengan

Pneumonia

Penyusun :
Ravi Assaro Al Adib Putra

Pembimbing :
dr. Hesti Nila Mayasari, Sp. P.

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

2021
 Identitas Pasien
 Nama : Tn. S
 Jenis kelamin : Laki-Laki
 Umur : 70Tahun
 Alamat : Ds. WPT
 Agama : Islam
 Tanggal masuk RS : 26 Juni 2022
Keluhan Utama : Batuk

Riwayat Penyakit Sekarang

Seorang laki-laki dating ke UGD dengan keluhan batuk 1 minggu ini disertai nyeri
dada bagian kiri yang menembus punggung. Pasien mengeluhkan batuk ngikil
berdahak sulit keluar pasien merasakan demam sumer-sumer sudah seminggu
Pasien tidak mengeluhkan sesak, mual, muntah. Pasien belum pernah diopname
sama sekali.
Anamnesis Sistem
Sistem serebrospinal : Pusing (-) Demam (+)

Sistem Ofthalmology : Mata Kabur (-)

Sistem respiratori : Batuk (+), Sesak (-)

Sistem kardiovaskuler : Jantung berdebar (-)

Sistem gastrointestinal : Mual (-), Muntah (-),

Sistem muskuloskeletal : Bengkak kaki(-/-),

Sistem urogenital : BAK lancar, BAB lancar

 Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat penyakit serupa :disangkal

Riwayat penyakit jantung : disangkal

Riwayat DM : disangkal

Riwayat Hipertensi : disangkal

Riwayat Hiperalbumin :disangkal

Riwayat Opname :disangkal

Riwayat Operasi : disangkal

Riwayat Penyakit keluarga
 Tidak ada riwayat
keluarga dengan
penyakit Serupa

Riwayat Kebiasaan
Merokok : diakui
 Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum Kesadaran Vital Sign

Lemah (E4V5M6)
TD : 120/70 mmHg
Compos Mentis
Nadi : 80x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 37,6 oC
SpO2 : 98% dengan O2 4 Lpm
Pemeriksaan fisik
Kepala : Konjungtiva anemis (+) Ikterik (-)

Leher : Pembesaran KGB (-), deviasi trakea (-),

Pulmo : Anterior

• Inspeksi : pengembangan dada kanan dan kiri sama ,tidak ada ekspirasi memanjang, tidak ada masa
tumor

• Palpasi : fremitus dada kanan sama dengan dada kiri sama, tidak deviasi trachea

• Perkusi : sonor disemua lapang paru

• Auskultasi : vesikuler Normal, suara tambahan ronkhi ( )

 Pemeriksaan fisik

Abdomen Ekstremitas
• Inspeksi : permukaan abdomen • Ekstremitas atas : akral hangat
sejajar dengan permukaan dada (+/+), edema (-/-)
• Auskultasi : peristaltik Normal • Ekstremitas bawah : akral
• Perkusi : timpani (+) di semua dingin(+,+) edema (-,-)
regio, Ascites (-)
• Palpasi : nyeri tekan (-)
hepatomegaly (-) splenomegaly
(-)
 HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Parameter Hasil Nilai Rujukan Satuan
Hemoglobin (HGB) 12,5 (L) 11.7-15.5 g/dL
Eritrosit (RBC) 3,88 (L) 4.8- 5.2 10˄6/μL
Leukosit (WBC) 8.18 4.1 – 10,9 10˄3/μL
Hematokrit 35.3 36,0 – 56,0 %
Trombosit (PLT) 335 150 -450 10˄3/μL
MCV 90.9 80,0 – 100,0 fL
MCH 32.2 28,0 – 36,0 Pg
MCHC 35.5 31,0 – 37,0 g/dL
RDW-CV 12.4 10,0 – 16,5 %
PDW 15.8 12,0 – 18,0 %
MPV 8.5 5,0 – 10,0 fL
PCT 0,285 0,10 – 1,00 %
Eosinofil 4.6 0,0 – 6,0 %
Basofil 0,2 0,0 – 2,0 %
Neutrofil 77,5 42,0 – 85,0 %
Limfosit 11.4 11,0 – 49,0 %
Monosit 6.3 0,0 – 9W,0 %
Neutrofil absolut 6.34 103/uL
Limfosit Absolut 0.93 103/uL
NLR 6.80
Glukosa Strip 137
X-RAY
Thorax
EKG
 POMR (Problem Oriented medical Record)
Planning Planning
Problem Assessment Planning Terapi
Diagnosis Monitoring
Anamnesis : Pneumonia Spirometri, - Infus NaCl 0,9 % Monitor KU,
• Seorang laki-laki mengeluhkan batuk 1 minggu ini Darah Rutin - Cepoprazon inj 2x1 TTV.
disertai nyeri dada bagian kiri yang menembus - Inframisin 1x500 mg
punggung. - Resfar 1 vial dalam larutan Nacl
• Pasien mengeluhkan batuk ngikil berdahak sulit 0,9 ml 100 ml 1cc/24 jam
keluar - 3x1 inj santagesik
• pasien merasakan demam sumer-sumer sudah - OBH syrup 3x1
seminggu - Ambroxol tab 3x1
Anterior
Inspeksi : pengembangan dada kanan dan kiri sama ,
memanjang, tidak ada masa tumor

Palpasi : fremitus dada kanan sama dengan dada

kiri sama

Perkusi : sonor disemua lapang paru

Auskultasi : vesikuler disemua lapang paru, suara

tambahan ronkhi ( )
Terimakasih