Depresi Mayor

Depresi pada CKD

PHQ GAD
Gangguan Saluran Cerna dan Depresi
PALLIATIVE CARE
Depresi HIV
Depresi HIV

• Sistem HPA axis akan aktif saat

dalam kondisi stres.
• Setiap kali pasien stres atau
tertekan, tubuh mengeluarkan
hormon-hormon (terutama
glukokortikoid) yang memiliki
efek meningkatkan gula darah,
serta mengganggu kinerja sistem
imun (akibat langsung
glukokortikoid serta akibat gula
darah yang tinggi) sehingga bila
stres dibiarkan maka sakit yang
diderita akan semakin berat.
• Stress dihubungkan dengan penurunan angka CD4,
meningkatnya viral load, dan progresivisitas
penyakit
• Stress berhubungan dengan menurunnya
efektivitas ARV
• Stress berhubungan dengan buruknya ketaatan
terapi
 STASE
PSIKOSOMATIS
PALLIATIVE CARE
 Fact
25% of deaths occur at home - more than 80% of
Americans would prefer to die at home.
Curative Care:
Kinds of Care
• Focuses on a cure to an illness and the prolonging
of life.
Palliative Care:
• Focuses on comfort and quality of life that may be
provided with other treatments.
Hospice Care:
• Focuses on comfort and quality of life when a cure
is not possible with specialize care and services.
New Care Model
 What is Palliative
Care?
• Treatment that enhances comfort and
improves the quality of an individual’s life
who is facing a serious illness but may not
quality for hospice care.
• The expected outcome is relief from
distressing symptoms, the easing of pain,
and/or enhancing the quality of life.
WHO Definition of Palliative Care
Palliative care:
provides relief from pain and other distressing
symptoms;
affirms life and regards dying as a normal process;
intends neither to hasten or postpone death;
integrates the psychological and spiritual aspects
of patient care;
offers a support system to help patients live as
actively as possible until death;
Who Provides Palliative Care?
Usually provided by a team of individuals
Interdisciplinary group of professionals
Team includes experts in multiple fields:
Doctors
Nurses
Social workers
Physiotherapist
Psycholog
Pharmacists
Nutritionists
Palliative Care Patient Support
Services
Three categories of support:

1. Pain management is vital for comfort and

to reduce patients’ distress. Health care
professionals and families can collaborate to
identify the sources of pain and relieve them
with drugs and other forms of therapy.
Palliative Care Patient Support
Services
2. Symptom management involves treating
symptoms other than pain such as nausea,
weakness, bowel and bladder problems,
mental confusion, fatigue, and difficulty
breathing
3. Emotional and spiritual support is
important for both the patient and family in
dealing with the emotional demands of
critical illness.
Management Cancer Pain
• Pain is common in cancer patients, more than 70%.
• Increased survival with either life-prolonging treatment
or curative treatment results increasing persistant
pain due to treatment or disease
• Undertreatment is common in cancer pain one third
of cancer patients
• Type of pain :
• Nosispetive : somatic and visceral (aching, throbbing,
pressure)
• Neuropathic : damage of dysfunction in nervous system
(shooting, sharp, tingling, stabbing)

ESMO, 2018
Pain Assessment Tools

ESMO, 2018
• Analgesic drugs are only one part of cancer pain
management and an integrated approachment is
needed:
• (i) primary antitumour treatments
• (ii) interventional analgesic therapy
• (iii) a variety of non-invasive techniques such as
psychological and rehabilitative interventions

ESMO, 2018
ESMO, 2018
Principles in Pain Management
• Analgesics for chronic pain should be prescribed on
a regular basis and not on an ‘as required’
schedule.
• The oral route of administration of analgesic drugs
should be advocated as the first choice
• For mild to moderate pain, weak opioids such as
tramadol, dihydrocodeine and codeine can be given
in combination with non-opioid analgesics
• The opioid of first choice for moderate to severe
cancer pain is oral morphine  s.c  IV
ESMO, 2018
 Dyspnoea in Advanced Cancer
Symptom can be described along three dimensions:
• Air hunger—the need to breathe while being unable
to increase ventilation breathlessness
• Effort of breathing—physical tiredness associated with
breathing difficult breathing
• Chest tightness—the feeling of constriction and
inability to breathe in and out  shortness of
breathing

Annals of Oncology, 2015

Treatment of Dyspnoea in
Advanced Cancer
• Opioids are the only pharmacological agents with
sufficient evidence in the palliation of dyspnoea 
The mechanism of the antidyspnoeic effect of
opioids seems complex and is mediated via opioid
receptors of the cardio-respiratory system.
• Benzodiazepines can be used in cases of non or
insufficient response to opioids, either alone or in
addition to opioids, especially in patients
experiencing anxiety

Annals of Oncology, 2015

Annals of Oncology, 2015
Con’t..

• Neuroleptics’ such as phenothiazines

• ‘Steroids’ proved to be effective in dyspnoea
caused by lymphangiosis carcinomatosa, radiation
pneumonitis, superior vena cava syndrome, an
inflammatory component, or in (cancer induced)
obstruction of the airways.

Annals of Oncology, 2015

• Transfusing at a restrictive Hb of between 7g/dL to
8g/dL decreased proportion of participants exposed
to RBC transfusion by 43%.
• No evidence that restrictive transfusion strategy
impacts 30-day mortality/ morbidity.

(Carson, 2015)
• Recommend single-unit transfusions in the absence
of active bleeding (reassess after each unit).
• Recommends restrictive transfusion and lower Hb
threshold (70g/dL) and target (70 - 90 g/dL).

(NICE, 2015)
• No RCTs. 12 before and after studies.
• 31-70% participants appeared to show some
symptomatic response to blood transfusions between
day 2 – day 7 with scores returning to baseline by day
14.
• 23-35% died within 14 days of transfusion.
• 3 trials showed no improvement of performance
status post-transfusion.

(Preston, 2012)
Discontinuation of transfusions
• Some patients with a low haemoglobin level do not
respond symptomatically to blood transfusion or may
only respond for a short period of time. Decisions
regarding the continuation of blood transfusions should
be made on an individual basis, taking into account
symptoms, prognosis, response to previous transfusions
and patient wishes.
Bleeding in Advanced Cancer
(Palliative Setting)
Topical Treatments for Rectal Bleeding
• Tranexamic acid 5g in 50 ml warm water was given
as an enema twice daily tapp down
• 2g suspension or 2g tablets sucralfate mixed with
aqueous jelly twice daily until bleeding stopped
Laser therapy
Argon Plasma Coagulation
Argon Plasma Coagulation

Yorkshire Palliative Medicine, 2008

The Oncologist, 2004
• The goals of care in a patient in the terminal phases of
cancer should be comfort.
• Invasive treatments may present more burden than
benefit in these patients, and comfort without
invasive procedures takes precedence.
• Family members and caregivers need to be sensitively
informed and prepared.
• Using dark towels to absorb blood, applying pressure
to the site of hemorrhaging, and placing patients in
the lateral position (in the event of hematemesis or
hemoptysis) are simple empowering measure

The Oncologist, 2004

Gangguan Saluran Cerna dan Dep
resi
• Pasien dispepsia fungsional dan dispepsia organik
yang lebih cemas dan depresi dari pada kelompok
kontrolnya.
• Gangguan psikis atau konflik emosi yang
menimbulkan gangguan psikosomatik ternyata
diikuti oleh perubahan perubahan fisiologis dan
biokemis seseorang
• Perubahan fisiologis ini berkaitan erat dengan
adanya gangguan pada sistem saraf otonom
vegetatif, sistem endokrin dan sistem imun
Interaksi Otak dan Saluran Cerna
• Pada pasien depresi terjadi peningkatan acetylcholine
mengakibatkan hipersimpatotonik sistem gastrointestinal
• Terjadi peningkatan peristaltik dan sekresi asam lambung yang
menyebabkan hiperasiditas lambung, kolik, vomitus, dan sebagian
besar gejala gastritis dan ulkus peptik
• Stress yang terus menerus mungkin memudahkan CNS terhadap
pandangan melalui gangguan “ Hipothalamic - pituitari-adrenal-
cytokine stress pathway
• Sistem saraf otonom vegetative biasanya berfungsi untuk
penyesuaian terhadap perubahan perubahan dalam jangka waktu
pendek, sedangkan dalam jangka waktu panjang yang berperan
sistem hipofisis - kelenjar endokrin yang mensekresi hormon
hormon
Nyeri Abnormal
• Depresi akan mengubah pergerakan usus yang akan
menimbulkan perasaan nyeri yang berlebihan
• Depresi memperkuat perasaan nyeri dan
meningkatkan usaha untuk mencari pengobatan
mengurangi rasa nyeri
• Dijumpai penurunan sekresi lambung dan motilitas
(pergerakan) lambung mukosa menjadi pucat yang
berhubungan dengan rasa takut, cemas serta
depresi.
PHQ GAD
Depresi Mayor
Stase Psikosomatik
Multiaxial Evaluation System
• Aksis 1 : Depresi Mayor
• Aksis 2 : -
• Aksis 3 : Multiple Nodul ec susp KHS dd metastase
• Aksis 4 : Memikirkan sakitnya
• Aksis 5 : Adaptasi Kurang

• Faktor Predisposisi : Faktor predisposisi adalah faktor resiko yang telah ada pada
diri individu yang dapat menimbulkan gangguan jiwa
menderita multiple nodul liver dan memikirkan sakitnya
• Faktor Presipitasi : Stresor yang dapat menyebabkan gangguan alam perasaan
meliputi faktor biologis, psikologis, dan social budaya
-
• Faktor Agravasi :
-
Definisi Depresi
Depresi merupakan gangguan mental yang ditandai dengan munculnya
gejala penurunan mood, kehilangan minat terhadap sesuatu, perasaan
bersalah, gangguan tidur atau nafsu makan, kehilangan energi, dan
penurunan konsentrasi.
(World Health Organization, 2010)

Mudjaddid, PAPDI,
2014
• Pada kondisi stres akan memicu hipotalamus untuk menghasilkan CRH
sehingga akan memicu hopifise untuk menghasilkan ACTH yang memicu
kelenjar adrenal untuk memproduksi kortisol. Kadar kortisol yan tinggi
dalam darah merupakan sistem umpan balik negatif terhadap hipofise
sehingga CRH akan menurun dan terjadi penurunan hormon kortisol yang
dikrluarkan oleh kelenjar adrenal. Pada keaadaan gastritis terjadi
peningkatan sitokin proinflamasi (IL1, IL6, IL8, TNF alfa), hal tersebut
merupakan penyebab penutupan atau penghambatan terhadap sistem umpan
balik negatif terhadap hipofise, sehingga ACTH akan terus dikeluarkan
sehingga kelenjar adrenal tetap mengeluarkan hormon kortisol.
• Hormon kortisol yang berlebihan di dalam darah akan berakibat pada sistem
imun di lambung (penurunan sekresi mukus) serta peningkatan asam
lambung dan pepsin yang jika hal tersebut berlangsung terus menerus akan
menyebabkan inflamasi (gastritis) dan ulkus peptik yang akan berakibat
pada perdarahan saluran cerna terutana bagian atas (hematemesis-melena).
Faktor resiko pasien
Diagnosis Depresi
Penemuan Klinis pada pasien

• M (+) I (+) S (+) G (-) E (+) C (+) A

(+) P (+) S(-)
Konsep Dasar Pengobatan
Depresi
• Dimensi bio-organik : mencakup
pengobatan fisik pasien, dengan
obat dan perubahan pola hidup
• Dimensi psiko-edukatif : bertujuan
untuk memberi pasien pengertian
dan penerimaan terhadap
penyakitnya
• Dimensi sosio-kultural : bertujuan
untuk meningkatkan adaptasi pasien
terhadap lingkungan dan kondisi
sosial yang dialami pasien saat ini
( masalah keluarga, ekonomi, dll )
• Dimensi spiritual : memberi
wawasan kepada pasien tentang
penyakit pasien dari sudut pandang
agama yang diyakini pasien
NHS. Guidelines for the Pharmacological Management of
Depression : Review date Sept 2018
TERIMA KASIH
Serangan Depresi Mayor (DSM IV-TR)
Lima atau lebih dari simtom berikut yang ada dalam periode 2 minggu
yang sama dan mewakili perubahan dari fungsi sebelumnya; minimal
dari satu simtom tersebut adalah perasaan atau hilangnya minat atau
kesenangan.

1. Perasaan Depresi
2. Hilangnya minat atau kesenangan yang bermakna pada hampir
semua aktivitas
3. Hilangnya berat badan yang bermakna walaupun tidak dalam
program diet atau penambahan berat badan atau neburun atau
meningkatnya nafsu makan

4. Insomnia atau hypersomnia

5. Agitasi psikomotor atau retardasi psikomotor

6. Lelah atau hilang energi

7. Perasaan tidak berguna atau perasan bersalah yang berlebihan

8. Hilangnya kemampuan untuk berfikir atau konsentrasi atau tidak
dapat membuat keputusan
9. Pikiran bunuh diri yang berulang, ide bunuh diri yang berulang,
atau percobaan bunuh diri
Penapisan awal depresi dapat dilakukan dengan mengisi kuesioner PHQ
(Patient Health Questionnaires) 2 dan PHQ (Patient Health Questionnaires) 9,
dimana bila minimal skor dari PHQ 2 3 atau lebih dilanjutkan dengan mengisi
kuesioner PHQ 9 (Arroll, B et al. 2010).
Interpretasi skor PHQ-9 adalah depresi minimal (skor 0- 4), depresi ringan
(skor 5-9), depresi sedang (skor 10-14), depresi sedang-berat (skor 15-19),
dan depresi berat (skor 20-27) (Kroenke et al., 2001)

Pada Pasien Ini

- PHQ 24, sedangkan PHQ 9 20
• SLE
• 27 tahun wanita
• Usia produktif
• Agama : meneruskan
keturunan
• Keguguran 3x
• Depresi
• PHQ9: 10
• GAD 7 :7
• M+I+S+G+E+C-A+P-S-
 Gupta,
2015

• Hasil penelitian di RS Hasan Sadikin Bandung

terdapat 40 % penderita SLE mengalami depresi
dari 180 penderita. Depresi itu terjadi karena
penderita lupus cemas, ketakutan, kebingungan
terhadap segala hal yang berkaitan dengan
penyakitnya (Rolies, 2004)
 • Holistik : organo-
biologik, psiko-
edukatif, dan sosio-
V kultural

• Psikoterapi
Superfisial: CBT,
LPD, guided imagery

• Psikofarmaka:
• Antidepresan :
fluoxetin, sertralin,
• Disertai gangguan
tidur: amitriptilin

• Hidup sehat: makan,

tidur, olahraga dan
menjalankan hobi
teratur
MEKANISME DEPRESI PADA DIABETES MELLITUS
 STRES DEPRESI
DENGAN
HPA SAM DYSPEPSIA
Epi/norepinefrin Asetilkolin
KORTISOL ↑ SIMPATIS PARASIMPATIS

Sel G
Gastrin
KONTRAKSI
MOTILITAS ↓↓ SPINCTER ↑
SEL SEL
PARIETAL PEPTIK
Vasokonstriksi vaskuler
PRODUKSI PRODUKSI
Prosta PEPSIN
glandin ISCHEMIA ASAM
LAMBUNG ↑↑↑
FaktorProteksi ↓ Produksi HCO3 ↓
Produksi musin ↓ ↑↑↑
KERUSAKAN Netralisasi H+ ↓
MUCOSA
Depresi dengan Hipoalbuminemia
Pengobatan Depresi
• Holistik dan eklitik: organo-biologik, psiko-
edukatif, dan sosio-kultural
• Psikoterapi:
• Superfisial: CBT (ventilasi, edukasi, motivasi),
LPD, guided imagery
• Deep
• Psikofarmaka:
• Gejala retardasi motorik, loyo, tidak bergairah:
amineptin, sertralin, moklobemid
• Disertai gangguan tidur:maprotilin dan
klomipramin
• Hidup sehat: makan, tidur, olahraga dan
menjalankan hobi teratur.