Maligni tumori bubrega i

uretera
 Karcinom bubrega
• 3% svih tumora
• 3% uzrok smrtnih slučajeva od tumora
• Najviše ih nastaje iz bubrežnog parenhima
– Karcinomi bubrežnih stanica, bubrežni kortikalni
tumori ili tumori bubrežnog parenhima
• Manji broj iz uroepitela
– karcinomi prijelaznih stanica (angiomiolipom,
leiomiom, liposarkom)
• Benigni tumori bubrega
– Onkocitom i metanefritički adnenom, metanefritički
adenofibrom, i papilarni adenom
 Tumori bubrega
• Maligni tumori se javljaju dva puta češće u
muškaraca nego u žena
• Stariji od 40 godina
• Obostrani tumori u 5% pacijenata
• Najčešći karcinom bubrežnih stanica
 Klinička slika
• Hematurija
• Lumbalna masa
• Lumbalna tvorba
• Rijeđe simptomi metastaza
– Bol u kostima, limfadenopatija, i pulmonalni
simptomi
 Radiološka dijagnoza
• CT, MR i UZV
– Zamijenili IVU i angiografiju

• CT
– Metoda izbora

• MR i UZV
– Pacijenti koji imaju alergiju na jodno
kontrastno sredstvo
 Radiološka dijagnoza
• 70% tumora su slučajan nalaz
– Manji od 5 cm

• Određene radiološke karakteristike mogu

odrediti podtip tumora
 CT
• Tri faze snimanja
– Prekontrastna
• Za analizu kalcifikata
• Određivanje osnovnog denziteta
• Procjenu kasnije imbibicije cističnog ili solidnog tumora
– Kortikomedularna faza
• 70-85 s
• Procjena vaskularizacije tumora
• Analiza vaskularizacije bubrega
• Proširenost tumora u venski sustav
– Ekskretorna faza
• Nakon 3 minute
• Analiza zahvaćenosti kanalnog sustava

• 2,5 mm debljina sloja

 Solidni tumori bubrega
• Najvažniji je stupanj imbibicije
– Karcinomi svijetlih stanica najintenzivnije nakupljaju
kontrast u usporedbi s ostalima, naročito papilarnim
• Papilarni karcinomi se homogeno imbibiraju
• Inhomogena imbibicija solidnog tkiva i
hipodenzne lezije odgovaraju cističnim ili
nekrotičnim promjenama
– Cistična degeneracija je karakteristična za
karcinome svijetlih stanica
 Karcinom bubrežnih stanica
• Maligni tumori bubrežnog epitela
• 50-70 godine života, muškarci:žene=2:1
• 8. po učestalosti karcinom u odraslih
• 2% svih karcinoma
• 80-90% karcinoma bubrega
 Karcinom bubrežnih stanica
• 10-15% bolesnika ima kliničku sliku
• Trijas
– Makroskopska hematurija – 60%
– Lumbalna bol – 40%
– Palbabilna lumbalna masa – 30-40%
• Paraneoplastični sindrom
– Policitemija
– Hiperkalcijemija
– Stauffer-ov sindrom – jetrena disfunkcija
• Rizični faktori
– Pušenje
– Dijaliza
– Debljina
– Terapija ciklofosfamidima
 Karcinom bubrežnih stanica
• Karcinom svijetlih stanica
– 70-80%
• Kromofobni
– 5%
• Papilarni
– 13-20%
• Makroskopski
– Solidno ili cistično-nekrotični sa
hemoragijskim žarištima
Podjela karcinoma bubrežnih
stanica

2004 World Health Organization Classification of RCC

 Karcinom bubrežnih stanica
• Metastaze
– Hematogeno
• Putem donje šuplje vene
– Limfogeno
– ‘kasne’ metastaze
• Nakon 10 godina
Klasifikacija karcinoma bubrežnih
stanica

American Joint Committee on Cancer TNM Staging System for RCC

 Karcinom bubrežnih stanica
• Ultrazvuk
– Nedovoljno osjetljiv u usporedbi
sa CT-om i MR-om
– Katkada se može vidjeti pseudo
kapsula kao hipoehogeni halo
• Specifični znak, ali pristutan u 20%
tumora
– Kontrast i harmonic imaging
povećavaju osjetljivost do 85%
 Karcinom bubrežnih stanica
• Ultrazvuk
– Solidna tvorba
homogene
ehostrukture
parenhima
inferiorno od jetre,
neodvojiva od
bubrega
 Karcinom bubrežnih stanica
• Ultrazvuk CDI
renalnih krvnih žila
– Izostaje prikaz
renalne vene
– Infiltracija renalne
vene tumorskim
procesom
 Karcinom bubrežnih stanica
• Ultrazvuk
– Solidna tvorba
posteriorno od
žučnog mjehura
– Lumen aorte
urednog prikaza
– Tumorski tromb u
donjoj šupljoj veni
 Karcinom bubrežnih stanica
• Ultrazvuk CDI
– Oskudan protok
kroz VCI
– Rekanaliziran
tumorski tromb
 Karcinom bubrežnih stanica
• CT
– Dijagnoza i stadij
– Nativni CT
• Mekotkivna tvorba
• Veći tumori imaju zone nekroze
• 30% kalcifikati
– Kortikomedularna faza
• 25-75s
• Inhomogena imbibicija
• Manje se imbibira u odnosu na korteks
• Najbolja za procjenu zahvaćenosti renalne
vene (4-15%) i za analizu anatomije renalne
arterije
– Nefrogena faza
• 80-180s
• Najbolja za prikaz patološke vaskularizacije

– Ekskretorna faza
• Analiza kanalnog sustava
Karcinom bubrežnih stanica
Karcinom bubrežnih stanica
Karcinom bubrežnih stanica
 MR karcinoma bubrežnih stanica
• Heterogena struktura na T1 mjerenim slikama
– 60% tumori sadrži mast te je niži intenzitet signala na out of
phase sekvenci
• T2
– Karcinom svijetlih stanica – hiperintenzivan
– Papilarni karcinom - hipointenzivan
• T1 C
– Izražena imbibicija
• Pseudokapsula
– Tumori niskog gradusa
– Adnenomi i onkocitomi
– Hipointenzivan prstan
• Procjena zahvaćenosti renalnih vena i VCI
MR karcinoma bubrežnih stanica
MR karcinoma svijetlih stanica

Out-of-phase

In-of-phase
 Papilarni karcinom bubrega
• Drugi po učestalosti
karcinoma bubrežnih stanica
• 13-15% svih RCC-a
• 30-80 godina života
• Muškarci:žene= 2:1 to 3.9:1
• Histološki
– Papilarna, tubularna ili
tubopapilarna građa
• Manji i niži stupanj u odnosu
na karcinome svijetlih stanica
 Papilarni karcinom bubrega
• Slabije vaskulariziran u odnosu na tumore
svijetlih stanica zbog manje gustoće krvnih
žila
• Tvorba koja se imbibira kao i korteks,
vjerojatno je karcinom svijetlih stanica, a
tvorba koja se imbibira manje u odnosu na
korteks vjerojatno je papilarni ili
kromofobni karcinom bubrežnih stanica
 Podjela papilarnih karcinoma
temeljem nalaza CT-a
• Solidni tumori
– Homogena (<3 cm) ili heterogena tvorba sa
zonama nekroze i krvarenja (>3cm)
– Dif. Dg prema kromofobnim tumorima
• Kromofobni su homogeni i kada su veći
• Cistični tumori
Solidni papilarni karcinomi
bubrežnih stanica
 Dif. dg. solidnih papilarnih
karcinoma bubrežnih stanica
• S obzirom na
hipovaskularizaciju
– Renalne ciste
• Ciste se ne imbibiraju više
od 10 HU u odnosu na
prekontrasnte slike
• Imbibicija iznad 10 do 20
HU je sumnjiva na
malignu bolest
• Postoje papilarni koji se
ne imbibiraju za više od
10 HU
 Cistični papilarni karcinomi
bubrežnih stanica
• Cistična građa može biti posljedica:
– Heterogene arhitekture
– Cistične degeneracije i nekroze

• Unilokularni cistični tumor je papilarnog

tipa
– Cista sa solidnom intracističnom
komponentom
Cistični papilarni karcinom
bubrežnih stanica
Cistični papilarni karcinom
bubrežnih stanica
Papilarni karcinom bubrega
 MR papilarnog karcinoma
bubrežnih stanica
• Za bolesnike koji su alergični na jodno
kontrastno sredstvo
• Pseudokapsula
• Hipointenzivne tvorbe na T1 i T2 mjerenim
slikama
• Karcinom svjetlih stanica ima viši intenzitet
signala na T2 mjerenim slikama i jače
nakuplja kontrastno sredstvo
 UZV papilarnog karcinoma
bubrežnih stanica
• Nemogućnost razlikovanja UZV-om papilarnog
od ostalih vrsta karcinoma bubrežnih stanica
• Visoko osjetljiva metoda za razlikovanje solidne
od cistične tvorbe
• Tumori manji od 3 cm su u 20-50% slučajeve
hiperehogeni i ne mogu se razlikovati od
angiomiolipoma
– Zbog toga sve nekalcificirane hiperehogene lezije
treba analizirati na CT-u ili MR-u
Klasifikacija papilarnih karcinoma
bubrežnih stanica
 Metastaze papilarnog karcinoma
bubrežnih stanica
• Širenje u VCI i renalnu venu (T3b i T3c) rjeđe u
usporedbi sa karcinomom svijetlih stanica
– 8,2%
• Bolesnici sa stadijem T3b i T3c imaju kraće vrijeme
preživljenja u odnosu na isti stadij kod bolesnika s
karcinomom svijetlih stanica
– 35% za papilarni vrs. 66% za karcinom svijetlih stanica
petogodišnje preživljenje
• 13% širenje u limfne čvorove, ali nije povezano s lošijom
prognozom
– Zahvaćeni limfni čvorovi se imbibiraju kontrastom kao i primarni
tumor ali manje u odnosu na limfne čvorove zahvaćene
karcinomom svijetlih stanica
Metastaze papilarnog karcinoma
bubrežnih stanica –limfni čvorovi
Diferencijalna dijagnoza karcinoma
bubrežnih stanica
• Tumori • Renalni pseudotumori
– Adenom – Hemoragijske ili
– Onkocitomi kompleksne ciste
– Angiomiolipomi – Apsces
– Metastaza – Infarkt
– Limfomi – Hipertrofija kolumne Bertini
– Solitarni fibrozni tumor
bubrega • Direktnim širenjem ‘susjednih’
– Multilokularni cistični tumora
nefrom – Karcinom prijelaznih stanica
– Tumori n.ž.
– Retroperitonealni tumori
 Karcinom prijelaznih stanica
• Najčešće u mokraćnom mjehuru, a 5% u
ureteru, pijelonu ili kaliksima
• 10% svih tumora gornjeg dijela urotrakta
• Klinička slika
– Hematurija, lumbalna bol, renalne kolike, ev.
metastaze
• Jednaka učestalost u oba bubrega
– 2-4% bilateralno
• Širenje
– Lokalno, hematogeno i limfogeno
– Jetra, kosti i pluća
 Karcinom prijelaznih stanica
• 60-70 godina života
• Muškarci:žene=3:1
• Rizični faktori
– Pušenje
– Kemikalije
• Anilini, benzidini, aromatski amini
– Ciklofosfamidi
– Kofein
– Potkovasti bubreg
– HPV
 Karcinom prijelaznih stanica
IVU
• Ekskretorna CT urografija ima veću osjetljivost
• Defekt punjenja glatkih, nepravilnih ili
punktiformnih rubova
• Lezije poput striktura
– Dif. Dg. Renalna tuberkuloza
• ‘amputacija’ kaliksa
• Onkokaliksi
– Tumorom ispunjeni i distendirani kaliksi
• Fantomski kaliksi
– Tumorom ispunjeni i distendirani kaliksi koji ne
nakupljaju kontrast
Karcinom prijelaznih stanica
IVU
 Karcinom prijelaznih stanica
retrogradna pijelografija
• Dodatna analiza nakon IVU
• Omogućuje biopsiju
• Intraluminalni defekt punjenja nepravilnih rubova
• Amputirani kaliksi
• Hidronerfoza
• Konkrementi
• Onkokaliksi
• TCC uretera
– Solitarni polipoidni defekt s proksimalnom dilatacijom
– ‘Odgrizak jabuke’
– Maligne strikture
– Znak kaleža
Karcinom prijelaznih stanica
retrogradna pijelografija
Karcinom prijelaznih stanica
retrogradna pijelografija
Karcinom prijelaznih stanica
retrogradna pijelografija
 Karcinom prijelaznih stanica
UZV
• Centralno smještene mektotkivne tvorbe u
hilusu bubrega sa ili bez hidronefroze
• Hiperehogen u odnosu na bubrežni
parenhim
• TCC visokog stupnja heterogene strukture
Karcinom prijelaznih stanica
UZV
 Karcinom prijelaznih stanica
CT
• CT urografija radiološka metoda izbora
• Nativna snimka urotrakta
• Kasna arterijska ili rana kortikomedularna
– 25s
– Patologija krvnih žila
• Nefrogena
– 80-140s
• Ekskretorna
– 4-8 min
 Karcinom prijelaznih stanica
CT
• Prekontrastno
– Hiperdenzna tvorba (5-30 HU) u odnosu na urin i
bubrežni parenhim
– Hipodenzna u odnosu na ugrušak (40-80 HU) ili
konkrement (>100 HU)
• Ekskretorna faza
– Defekt punjenja
– nepravilno, fokalno ili difuzno zadebljanje stjenke
– Onkokaliks
– Fokalna opstrukcija kaliksa
Karcinom prijelaznih stanica
CT
Karcinom prijelaznih stanica
CT
Karcinom prijelaznih stanica
CT
Karcinom prijelaznih stanica
CT
Karcinom prijelaznih stanica
CT
Karcinom prijelaznih stanica
CT
Karcinom prijelaznih stanica
CT
Karcinom prijelaznih stanica
 Karcinom prijelaznih stanica
MR
• Izointenzivan mišićnom tkivu na T1
mjerenim slikama
• Hiperintenzivan na T2 mjerenim slikama
• Dif dg konkrement
– Nepravilan defekt punjenja
– Imbibicija kontrastom
– Periureteralni linearni hipointenziteti (širenje)
 Karcinom prijelaznih stanica
MR
• Nedostaci
– Kalcifikati
– Konkrementi
– Zrak
– Manja prostorna rezolucija
– Vrijeme
Karcinom prijelaznih stanica
MR

T2 MR urografija

T1 ax postkont
Karcinom prijelaznih stanica
MR
Karcinom prijelaznih stanica
MR
Karcinom prijelaznih stanica
MR
Klasifikacija karcinoma prijelaznih
stanica

TNM Classification of Renal TCC

 Određivanje stadija karcinoma
prijelaznih stanica CT-om
Stadij 1
• tvorba u pijelonu
 Određivanje stadija karcinoma
prijelaznih stanica CT-om
Stadij 2
• tumor infiltrira stjenku
 Određivanje stadija karcinoma
prijelaznih stanica CT-om
Stadij 3
• Infiltracija parenhima bubrega
 Određivanje stadija karcinoma
prijelaznih stanica CT-om
Stadij 4
• Izražena infiltracija velikim tumorskim procesom
 Određivanje stadija karcinoma
prijelaznih stanica CT-om
• CT je radiološka metoda izbora za
predoperativnu dijagnozu
• Nemogućnost razlikovanja stadija 1 i 2
• Mogućnost analize infiltracije
periureteralnog masnog tkiva, udaljenih
metastaza
• Točnost u procjeni stadija 36-83%
• Ureteroskopija i biopsija su zlatne metode
 Praćenje bolesnika sa stanjem po
operaciji karcinoma prijelaznih
stanica
• Jednom godišnje prve dvije godine
• Cistoskopija svaka 3 mjeseca prve godine,
svakih 6 mjeseci druge godine, nakon
toga, jednom godišnje
– Zbog visoke učestalosti karcinoma mokraćnog
mjehura
 Limfom bubrega
• Drugi po učestalosti organ zahvaćen limfomom
• Jedna trećina bolesnika s limfomom
• Najčešće non-Hodgkin limfom
• Više od 50% bolesnika ima perirenalno širenje bolesti
• Klinička slika
– Asimptomatski
– Hematurija, lumbalna bol, temperatura i noćno znojenje
• Rizik:
– Imunokompromitirani bolesnici
– HIV
– Bolesnici s transplantiranim bubregom
 Limfom bubrega
CT
• Nativna
• Kortikomedularna (kasna arterijska)
– Za analizu krvnih žila i diferencijalnu dijagnozu prema
primarnim hipervaskularnim karcinomima bubrega
• Venska faza
– Neophodna za prikaz malih lezija koje su smještene u
području medule jer su hipovaskularne i slabo se
imbibiraju
• Kasna (ekskrecijska) faza
– Za analizu centralno smještenih (u hilusu) limfoma
– Prikaz eventualne opstrukcije
Limfom bubrega
CT
 Limfom bubrega
MR
• Za bolesnika koji su alergični na jodno
kontrastno sredstvo
• Bolji za prikaz koštane srži
• Hipointenzivna lezija na T1 i T2 mjerenim
slikama
• Imbibicija slabija u odnosu na bubrežni
parenhim
Limfom bubrega
MR
Radiološki prikaz limfoma bubrega
• Multiple lezije
• Solitarna lezija
• Direktno širenje iz retroperitonealne
adenopatije
• Perirenalna bolest
• Nefromegalija
• Limfom sinusa
 Multiple lezije limfoma bubrega
• 50-60% bolesnika
• 1-4.5 cm promjera
• Najčešće bilateralni
• CT
– Nativni
• Hiperdenzne tvorbe
– Nefrogena faza
• Homogene tvorbe, hipodenzne u odnosu na
parenhim
• MR
– Hipointenzivne na T1
– Hipo- do izo intenzivne na T2
– Slabija imbibicija u odnosu na bubrežni
parenhim
• UZV
– Hipoehogene tvorbe homogene strukture
Multiple lezije limfoma bubrega
Multiple lezije limfoma bubrega
Solitarna lezija limfoma bubrega
• 10-25%
• Slaba imbibicija kontrastom
• Dif dg od renalnog
karcinoma
– Slabija imbibicija u arterijskoj
fazi
– Neuobičajeno širenje u
renalne vene i VCI
– Nema cističnu komponentu
Solitarna lezija limfoma bubrega
Solitarna lezija limfoma bubrega
 Retroperitonealno širenje limfoma
bubrega
• 25-30% bolesnika
• Česta je hidronefroza
• Izuzetno rijetka okluzija ili
tromboza renalnih krvnih
žila
Retroperitonealno širenje limfoma
bubrega
 Perirenalni limfom bubrega
• Manje od 10% bolesnika
• CT
– Homogena perirenalna mekotkivna
masa koja komprimira bubreg
– Zadebljanje fascije Gerote
– Plakovi ili nodusi u perirenalnom
masnom tkivu
• Dif dg
– Sarkom, metastaze perirenalnog
masnog tkiva, hematom,
retroperitonealna fibroza, amiloidoza,
ekstramedularna hematopoeza
Perirenalni limfom bubrega
Perirenalni limfom bubrega
Perirenalni hematom
Limfom bubrega - nefromegalija
• Infiltrativni limfom
• Difuzna infiltracija intersticija bubrega
malignim limfocitima
• Burkitt-ov limfom
• CT
– Nefromegalija
– Heterogena imbibicija bubrega
– Nemogućnost diferencijacije korteksa i
medule u kortikomedularnoj fazi
• UZV
– Nefromegalija
– Heterogena struktura parenhiima
• Dif dg
– TCC, medularni karcinom bubrega,
pijelonefritis
Limfom bubrega - nefromegalija
SEMINAR
 Karcinom bubrežnih stanica lijevo s
metastazama u nadbubrežne žlijezde
Slučajni nalaz karcinoma bubrežnih
stanica desnog bubrega
Papilarni karcinom bubrežnih
stanica s metastazom u jetru
Papilarni karcinom bubrežnih
stanica s metastazama u jetru
Karcinom bubrežnih stanica
Papilarni karcinom bubrežnih
stanica
Karcinom prijelaznih stanica
desnog pijelona
Perirenalni limfom