BỆNH ÁN NHI KHOA

BS thực hành 18 tháng – Khóa 2

Khoa: Thận – Nội tiết
Ngày trình bệnh án: 13/10/2022
Trần Anh Tuấn
I. HÀNH CHÍNH:
• Tên: LÊ HỮU T.
• Giới tính: Nam
• Ngày sinh: 21/10/2018 (12 tuổi)
• Địa chỉ: huyện Đức Phổ, tỉnh Quảng Ngãi; hiện ở Q12, TP.HCM
• Ngày nhập viện: 05h15 ngày 18/09/2022
II. LÝ DO NHẬP VIỆN: khó thở, bệnh 3 ngày
III. BỆNH SỬ:
Ba bé là người chăm sóc và khai bệnh
• Ngày 1 - 2: em xuất hiện phù mặt, phù nhiều ở mi mắt, sau đó phù tay chân.
Diễn tiến phù tăng dần.
• Ngày 3: em phù nhiều hơn, kèm khó thở tăng dần khi nằm
-> PKĐK Hồng Phúc: SpO2 88%, TPTNT Ery 3+, pro 3+; được chẩn đoán SHH –
Viêm phổi – THA/HCTC; ĐT: Thở cannula 3 l/ph, Furosemid 20mg 2 ống (TMC),
NaCl 0,9% 1 chai (TTM).
-> Chuyển BV Nhi Đồng 1.
Trong quá trình bệnh: em không sốt, không ho, không nôn ói, không đau đầu/chóng
mặt/nhìn mờ, không đau bụng, tiêu phân vàng mềm, tiểu khá, nước tiểu vàng sậm.
Cân nặng: 60 Kg (trước bệnh) -> 66 Kg (lúc nhập viện)
IV. TIỀN CĂN:
1. Tiền căn bản thân
a. Bệnh lý:
• Cách 1 tháng, bé sốt + đau họng, tự mua thuốc uống.
• Không ghi nhận bệnh lý tim mạch, gan, thận trước đây.
b. Sản khoa: Con thứ 1/2, PARA 2002, sinh đủ tháng, đẻ thường, CNLS: 3,0kg; không
hỗ trợ hô hấp sau sinh, tiền sản/hậu sản ổn.
c. Tâm thần vận động: Học lớp 7, phát triển tâm thần vận động phù hợp lứa tuổi
d. Dinh dưỡng: Ăn uống đầy đủ thịt, cá, rau, không kiêng cử;
BMI trước bệnh (CN 60kg, CC 156cm): 23.56 kg/m 2
e. Tiêm chủng: Đầy đủ theo TCMR
f. Dịch tễ:
Hiện tại đang ở quận 12, thành phố HCM
Chưa ghi nhận di chuyển đến các khu vực khác gần đây
g. Dị ứng: Chưa ghi nhận
2. Tiền căn gia đình:
Chưa ghi nhận bệnh lý tim mạch, gan, thận.
Thời gian Diễn tiến

18/09/2022 Tình trạng tại khoa cấp cứu:

05g15 Em tỉnh
Khoa cấp cứu Môi hồng vừa/KT
Sinh hiệu: Mạch 108 l/p, Huyết áp 200/115 mmHg, SpO2 93%, Nhiệt độ
37oC, Nhịp thở 46 l/p
Chi ấm, CRT < 2s,
Mạch quay bắt rõ, 108 l/ph
Tim đều, rõ
Thở co kéo, phổi âm phế bào giảm
Bụng mềm, gan lách không sờ chạm
Phù toàn thân (2+)
ĐẶT VẤN ĐỀ: tại khoa cấp cứu

Bé trai, 12 tuổi, nhập viện vì khó thở, ghi nhận các vấn đề:
(1) Suy hô hấp cấp
(2) Cơn tăng huyết áp cấp cứu
(3) Phù toàn thân
(4) TPTNT (tuyến trước): Ery 3+, pro 3+
Source: Nelson Pediatric Symptom-Based Diagnosis
© 2022 UpToDate, Inc.
 Bé trai, 12 tuổi
156 cm

95th: 124/78 mmHg

Pediatrics, Vol. 140, doi: 10.1542/peds.2017-1904. Copyright © 2017 by the AAP. © 2022 UpToDate, Inc.
Pediatrics, Vol. 140, doi: 10.1542/peds.2017-1904. Copyright © 2017 by the AAP. © 2022 UpToDate, Inc.
CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ:
Cơn tăng huyết áp cấp cứu biến chứng phù phổi cấp/TD Viêm cầu thận cấp nghĩ do hậu
nhiễm N3.

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:

• Cơn tăng huyết áp cấp cứu biến chứng phù phổi cấp/TD hội chứng thận hư lần đầu.
• Cơn tăng huyết áp cấp cứu biến chứng phù phổi cấp/TD Lupus tổn thương thận.
Kết quả xét nghiệm tại khoa cấp cứu (18/09/2022) Sinh hoá Kết quả
1. CTM: BC: 13.72 k/uL (Neu 8,26 K/uL, 60%); Hgb: 11.1 Na+ 139
g/dL; PLT: 327 K/uL K+ 5.05
2. Dex: 104mg% Ca2+ 1.11
Cl- 109.2
3. Sinh hóa: (theo bảng bên) Ure 16.43 mmol/l
4. TPTNT: Protein (3+); Ery (3+) Creatinine 115.59 umol/l
Triglycerid 1.32 (<1.71 mmol/l)
5. Xquang ngực: Bóng tim lớn nhẹ. Đông đặc phế nang
Cholesterol toàn phần 4.38 (5.2 mmol/l)
và phù mô kẽ hai phổi. Tràn dịch màng phổi hai bên
HDL-C 0.76 (>1.03 mmol/l)
lượng ít. TD OAP
LDL-C 3.02 (<2.6 mmol/l)
6. Siêu âm bụng: Tràn dịch ổ bụng lượng ít VLDL 0.6 (0.5 – 0.8 mmol/l)
7. ECG: nhịp xoang, 98 l/ph AST/ALT 26.06/14.7
CRP 9.12 mg/dL
8. KMĐM: pH/pCO2/pO2/HCO3-/BE =
Albumin 3.33
7.37/38.4/27.2/21.7/-3.1
C4 13.56 mg/dl
C3 Rất thấp, không định lượng
được
Troponin I âm tính
Thời gian Diễn tiến Xử trí

18/09/2022 Tình trạng tại khoa cấp cứu: Nằm đầu cao 30o
05g15 Em tỉnh Thở NCPAP: P = 8 cmH2O, FiO2 = 60%
Khoa cấp Môi hồng vừa/KT Suopinchon (Furosemide) 0,020g
cứu Sinh hiệu: Mạch 108 l/p, Huyết áp 200/115 0,1g (TMC)
mmHg, SpO2 93%, Nhiệt độ 37oC, Nhịp Loxen (Nicardipine) 0,010g/10ml
thở 46 l/p 0,033g + D5% đủ 30 ml
Chi ấm, CRT < 2s, BTTĐ 6 ml/h (1 ug/kg/ph)
Mạch quay bắt rõ, 108 l/ph
Tim đều, rõ Heparin 100 UI/0,02ml (Đặt HAXL)
Thở co kéo, phổi âm phế bào giảm
Bụng mềm, gan lách không sờ chạm
Phù toàn thân (2+)

CĐ: Phù phổi cấp – Tăng huyết áp – TD

viêm cầu thận cấp
 VẤN ĐỀ VỀ HẠ ÁP:

Mục tiêu hạ áp:

Thuốc hạ áp:

© 2022 UpToDate, Inc.

Thời gian Diễn tiến Xử trí

18/09/2022 Tình trạng tại khoa cấp cứu: Ngưng NCPAP -> Thở cannula 5 l/ph
10g00 Em tỉnh Tiếp tục Loxen (Nicardipine) 0,010g/10ml
Khoa cấp Môi hồng/NCPAP BTTĐ 6 ml/h (1 ug/kg/ph)
cứu Sinh hiệu: Mạch 108 l/p, SpO2 100%,
Nhiệt độ 37oC, Nhịp thở 30 l/p
HAXL: 145/81/100 mmHg Þ Hội chẩn Thận – NT
Þ Chuyển lúc 21:00, 18/09/2022
Chi ấm, CRT < 2s,
Mạch quay bắt rõ, 100 l/ph
Tim đều, rõ
Thở đều êm, 30 l/ph
Bụng mềm, gan lách không sờ chạm
Phù toàn thân
Tại Khoa Thận – Nội tiết

Thời gian Diễn tiến Xử trí

Tình trạng tại khoa Thận – NT

18/09/2022 Nằm phòng cấp cứu
Em tỉnh, tiếp xúc tốt, GCS: 15đ
21g30 • Không đau đầu, không đau ngực, không nhìn mờ Thở cannula 5 l/ph -> ngưng theo
• CN: 64kg
Khoa Thận – Nội dõi
• Tiểu vàng trong 1200 ml/13 g (tính đến 7g30 ngày 19/9) (1,4 ml/kg/h)
tiết Môi hồng/oxy cannula
Sinh hiệu: Mạch 100 l/p, SpO2 99%/oxy (95%/KT), Nhiệt độ 37oC, Nhịp thở Ngưng Nicardipine
28 l/p
HA: 145/90 mmHg -> Nifedipine 0,020g
Chi ấm, CRT < 2s, 1,5v x 2 u
Mạch quay bắt rõ, 100 l/ph
Tim đều, rõ Lasix 0,020g
Thở đều êm, 28 l/ph 0,080g x 3 (TMC)
Phổi thô
Bụng mềm, gan lách mấp mé HSP
Phù toàn thân (+) trắng, mềm, ấn lõm, không đau 19/9: Chuyển phòng ngoài
Không ban da, không đau khớp, không rụng tóc, không loét.
CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ:
Cơn tăng huyết áp cấp cứu biến chứng phù phổi cấp – TD tổn thương thận cấp/
Viêm cầu thận cấp nghi hậu nhiễm N4.

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:

• Cơn tăng huyết áp cấp cứu biến chứng phù phổi cấp – TD tổn thương thận
cấp/TD hội chứng thận hư lần đầu
• Cơn tăng huyết áp cấp cứu biến chứng phù phổi cấp – TD tổn thương thận
cấp/TD Lupus tổn thương thận.
KẾT QUẢ CLS (19/09/2022)
• ANA test: (-) Na+ 137.2
• Anti-dsDNA: (-) K+ 4.21
• Protein niệu: 1.772 g/L Ca2+ 1.04
• Creatinine niệu: 4.033 mmol/l Cl- 107.0
 UPCR: 439 mg/mmol Phospho 1.88
• ASLO: 200UI/ml (<200UI/ml) Ure 17.57 (1.8 – 6.4 mmol/l)
• HBsAg, AntiHCV: (-) Creatinie 120.10 umol/L
SIÊU ÂM BỤNG:
• Thận (P) (T) không ứ nước, không sỏi
SOI CẶN LẮNG NƯỚC TIỂU
• Hai thận echo dày bằng gan, còn phân biệt tủy – vỏ
Tế bào cặn lắng HC (+++)
KL: Bệnh thận nội khoa độ II – Dịch ổ bụng lượng ít – Tràn dịch màng nước tiểu
  BC: ít
phổi hai bên lượng ít đơn thuần
  Trụ: không tìm thấy
SIÊU ÂM TIM:   Tinh thể: Calcium oxalate (+)
Hình dạng hồng HC (+++)
• KL: Hở van 2 lá ¼ - Hở van 3 lá 1.5/4 – Áp lực phổi
cầu niệu
PAPs=38mmHg – Chức năng tim bình thường   Hồng cầu bình thường: 60%
  Hồng cầu bất thường: 40% (hồng cầu
SOI ĐÁY MẮT: Bình thường, thị lực 10/10
nhỏ, hồng cầu nhẫn)
CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:
Cơn tăng huyết áp cấp cứu biến chứng phù phổi cấp (ổn) – tổn thương thận cấp/
Viêm cầu thận cấp nghi hậu nhiễm N4.
DIỄN TIẾN

Thời gian Diễn tiến Xử trí

Em tỉnh, tiếp xúc tốt, GCS: 15đ

21/09/2022 Suopinchon 0,020g
• Không đau đầu, không đau ngực, không nhìn mờ
(Ngày 06 của • CN: 61kg (giảm 4kg) 0,080g x 3 (TMC)
bệnh) • Tiểu đỏ sậm 1,5L
• HA: 120/70 mmHg
Môi hồng/oxy cannula Nifedipine 0,020g
Sinh hiệu: Mạch 80 l/p, SpO2 99%/KT; Nhiệt độ 37 oC, Nhịp thở 24 l/p 1,5v x 3 u
Chi ấm, CRT < 2s,
Mạch quay bắt rõ, 80 l/ph
Tim đều, rõ
Thở đều êm, 24 l/ph
Phổi thô
Bụng mềm
Phù chân (+) (giảm)

CLS:
• Creatinine: 128.93 umol/L
• Na+/K+/Cl-/Ca++: 138.5/4.01/106.3/1.04 mmol/L
• C3/C4: 3.77/22.73 mmol/L
Thời gian Diễn tiến Xử trí

Em tỉnh, tiếp xúc tốt, GCS: 15đ

27/09/2022 Agifurous 0,040g
• Không đau đầu, không đau ngực, không nhìn mờ
(Ngày 12 của • CN: 58kg 1v x 3 (u)
bệnh) • Tiểu đỏ sậm 1,5L
• HA: 135/70 mmHg
Môi hồng/oxy cannula Nifedipine 0,020g
Sinh hiệu: Mạch 80 l/p, SpO2 99%/KT; Nhiệt độ 37 oC 2v x 3 u
Chi ấm, CRT < 2s,
Mạch quay bắt rõ, 90 l/ph
Tim đều, rõ
Thở đều êm
Phổi thô
Bụng mềm
Phù (-)

CLS:
• Creatinine: 193.85 umol/L
• Na+/K+/Cl-/Ca++: 136.5/4.00/101.7/1.03 mmol/L
ĐẶT VẤN ĐỀ:
Tại thời điểm 27/09/2022 (ngày 12 của bệnh):
(1) Viêm cầu thận cấp hậu nhiễm N12
(2) Tăng huyết áp (135/70 mmHg)
(3) Tổn thương thận cấp (creatine: 193.85 umol/L)

1. Chẩn đoán hiện tại?

2. Có chỉ định sinh thiết thận trên BN này không?
Diễn tiến tự nhiên của PSGN:

© 2022 UpToDate, Inc.

© 2022 UpToDate, Inc.
Kết quả sinh thiết thận (28/9/2022):

• Lắng đọng IgG, IgM; C3 dạng hạt ở

quai mao mạch cầu thân
• Không ghi nhận liềm thể
CHÂN THÀNH CẢM ƠN
THẦY VÀ CÁC BẠN!