CHẨN ĐOÁN X QUANG

BỆNH LÝ TIM MẠCH

TS.BS CKII ĐẶNG VĨNH HIỆP

ĐẠI HỌC Y KHOA PHẠM NGỌC THẠCH
 MỤC TIÊU

1.Các chiều thế chụp X quang tim

2.Giãi phẫu X quang tim bình thường
3.Xác định được tim và buồng tim lớn
4.Xác định tuần hoàn phổi bình thường
5.Xác định được tăng tuần hoàn phổi chủ
động, thụ động và giảm tuần hoàn phổi
6.Một số bệnh lý tim cơ bản
 CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN
HÌNH ẢNH

• X quang qui ước

• Siêu âm
• Y học hạt nhân (Nuclear medicine)
• Cắt lớp đa dãy (MSCT)
• Cộng hưởng từ (MRI)
I. GIAÛI PHAÃU BA CHIEÀU TIM
 CÁC CHIỀU THẾ CHỤP

1.Phim ngöïc thaúng sau-tröôùc (PA view).

2.Phim nghieâng (T) (Left lateral view).
3.Phim cheách tröôùc (P) (RAO-right anterior
oblique view).
4.Phim cheách tröôùc (T) (LAO-left anterior
oblique view).
5.Phim ngöïc thaúng chuaån ñeå khaûo saùt
phoåi-maøng phoåi.
 PHIM X-QUANG PHỔI CHUẨN

-Chiều sau trước: Tim không bị phóng đại

-Khoảng cách đầu đèn đến phim : 1,8m
-Thấy được các đốt sống D1->D4
-Đứng thẳng, hai xương đòn cân xứng, tách hai
xương bả vai khỏi trường phổi
-Hít thở sâu: Vòm hoành ở gian sườn trước 6-7,
gian sườn sau 9-10
CHIỀU THẾ SAU – TRƯỚC
 CHIỀU THẾ NGHIÊNG

(Nghiêng bên nào thì bên đó gần phim)

Phim chuẩn:
1-Thấy toàn bộ phổi từ đỉnh đến góc sườn hoành
2-Cánh tay không chồng lên phế trường
3-Xương ức không bị xoay
4-Các cung sườn hai bên chồng lên nhau
5-Thấy mạch máu ở khoảng sáng sau tim
 CHIỀU THẾ NGHIÊNG(T)

Bờ trước 3 cung: Thất (P), Thân ĐMP, ĐMC ngực đoạn lên
Bờ sau 2 cung : Nhĩ (T). Thất (T)
 CHIỀU THẾ CHẾCH
(Thành ngực bên cần chụp sát phim)
• Chếch trước(P), chếch trước(T)
• Chếch sau (P), chếch sau(T)
*Phim chuẩn:
->Thấy toàn bộ và rỏ hai phổi
->Khoảng cách từ cột sống đến bờ ngoài phần
ngực phía xa phim rộng gấp 2 lần phía đối bên
PHIM CHẾCH TRƯỚC (P)
CHẾCH TRƯỚC (T)
 GIAÛI PHAÃU X QUANG
TIM
• Roán phoåi (T) cao hôn (P) töø 1cm ñeán 1,5cm vì
ÑMP(T) voøng leân treân PQ goác (T) roài môùi ñi
xuoáng.

• ÑMP(P) deã thaáy coøn ÑMP(T) khoù thaáy hôn vì

noù bò boùng tim che khuaát moät phaàn.

14
 GIAÛI PHAÃU X QUANG
TIM
• Voøm hoaønh (P) cao hôn voøm hoaønh (T) töø 1cm
ñeán 1,5cm.
• Moûm tim treân phim X quang coù khi troâng nhö
naèm döôùi voøm hoaønh (vì tim xoay ra sau vaø
moûm tim naèm ôû phaàn thaáp cuûa voøm hoaønh
T).
• Tyû leä ñöôøng kính ñoäng maïch / pheá quaûn töø
1 ñeán 1,2.
• Hai TMP döôùi naèm thaáp hôn roán phoåi töø 2cm
ñeán 3cm.

15
 GIAÛI PHAÃU X QUANG
TIM
CHEÁCH TRÖÔÙC CHEÁCH TRÖÔÙC
PHAÛI TRAÙI
-Boùng tim hình tam giaùc. -Boùng tim hình quaû leâ.
-Boùng hôi daï daøy naèm -Boùng hôi daï daøy naèm
tröôùc coät soáng. sau coät soáng.
-Raát coù giaù trò ñeå -Xem Quai ÑMC coù
ñaùnh giaù Nhó (T) lôùn phình khoâng vaø PQ
(phim chuïp coù uoáng goác (T) coù bò ñaåy
Baryte). leân?
16
CHIỀU THẾ SAU – TRƯỚC
 GIAÛI PHAÃU X QUANG TIM
PHIM NGÖÏC NGHIEÂNG TRAÙI

Ñoäng maïch chuû

Coät soáng ngöïc
Ñoäng maïch phoåi

Nhó traùi

Thaát phaûi Thaát traùi

Tónh maïch chuû döôùi

Daï daøy

18
GIAÛI PHAÃU X QUANG TIM
PHIM NGÖÏC NGHIEÂNG TRAÙI

19
 GIAÛI PHAÃU X QUANG TIM
PHIM CHEÁCH TRÖÔÙC PHAÛI

Coät soáng ngöïc

Ñoäng maïch chuû

Ñoäng maïch phoåi

Nhó traùi

Nhó phaûi
Thaát phaûi
Tónh maïch chuû döôùi

Daï daøy

20
GIAÛI PHAÃU X QUANG TIM
PHIM CHEÁCH TRÖÔÙC PHAÛI

21
GIAÛI PHAÃU X QUANG TIM
PHIM CHEÁCH TRÖÔÙC TRAÙI

Ñoäng maïch chuû

Coät soáng ngöïc
Ñoäng maïch phoåi
Tieåu nhó phaûi

Nhó traùi
Thaát phaûi

Thaát traùi

Daï daøy

22
GIAÛI PHAÃU X QUANG TIM
PHIM CHEÁCH TRÖÔÙC TRAÙI

23
 CHỈ SỐ TIM NGỰC

( A + B ) ≤ ½ CD

A
B
C D
 TIM - CHỈ SỐ TIM NGỰC

• Bình thường: ≤ 0,5. Braunward 1998: 0,39 - 0,55

• Trẻ < 5 tuổi: ≤ 0,6
• Không chính xác khi: dị dạng lồng ngực, tâm phế mạn,
do chỉ số này chỉ đánh giá bề ngang tim, bỏ qua bề sâu
và bề cao của tim
• Một số bẫy
Hít vào không đủ sâu, lồng ngực lõm: tim bè ngang
Chụp thế nằm (AP): tim to + 10%
Thất (T) dãn: mỏm tim chúc xuống
xác định vị trí xa nhất bờ (T)
TIM - CHỈ SỐ TIM NGỰC
TIÊU CHUẨN TIM TO VÀ LỚN CÁC CUNG

Hít vào đủ sâu

Hít vào nông
 TIEÂU CHUAÅN NÔÛ LÔÙN CUÛA
TIM

H1 H2

Hai hình ngöïc cuûa cuøng moät beänh nhaân chuïp luùc thôû
ra (H1) vaø luùc hít vaøo saâu (H2) cho thaáy söï khaùc nhau
veà kích thöôùc cuûa boùng tim. 28
 TIEÂU CHUAÅN NÔÛ LÔÙN CUÛA
BUOÀNG TIM – NHÓ PHAÛI

• Phim ngöïc thaúng:

– A/B=1/4 Bình thöôøng.
– A/B>1/3 Nhó (P) to.
– C>5,5cmNhó (P) to.
• Cheách tröôùc phaûi:Nhó (P) to veà phía
sau,che khoaûng saùng sau tim.

29
TIEÂU CHUAÅN NÔÛ LÔÙN CUÛA
BUOÀNG TIM – NHÓ PHAÛI

-A/B=1/4Bình thöôøng.
-A/B>1/3Nhó (P) to.
30
TIEÂU CHUAÅN NÔÛ LÔÙN CUÛA
BUOÀNG TIM – NHÓ PHAÛI

C>5,5cmNhó (P) to.

31
 TIÊU CHUẨN TIM TO VÀ LỚN CÁC CUNG

Lớn Nhĩ (P) Lớn Nhĩ (T)

Phim thẳng a / b > 1/4 (1/3) Cung dưới (P): bóng đôi, Bờ (T)
4 cung, Góc carena > 90o, ,
Thực quản bị lệch (P)

Nghiêng (T) - Nhĩ (T) to đẩy thực quản ra sau

Chếch Trước( P) Mất khoảng sáng sau Nhĩ (T) to đẩy thực quản ra sau
tim
Chếch Trước (T) Tiểu nhĩ (P) to [ góc Nhĩ (T) to che cửa sổ ĐMP-ĐMC
thất (P) và ĐMC lên ] Phế quản (T) nằm ngang
Dấu hiệu phụ Gan to đẩy vòm hoành
lên
TIÊU CHUẨN TIM TO VÀ LỚN CÁC CUNG
Lớn nhĩ P
 LỚN NHĨ (P)

• Bờ dày cung dưới (P)>2cm so với bờ (P) cột

sống
• Bờ (P) lấn vào trường phổi (P) vùng thấp
• DD’ kéo dài ra
LỚN NHĨ (T)
LỚN NHĨ (T)
 LỚN NHỈ (T)

• Lớn nhĩ (T)

• do Hẹp 2 lá :
-Bóng đôi
-Tiểu nhĩ (T) lớn
-Thực quản lệch
-TM phổi dãn
  LỚN THẤT
Lớn Thất  (P) Lớn Thất ( T)
Phim thẳng Cung dưới (T) bầu Dày: cung dưới (T) bầu,
Góc tâm hoành nhọn Tim/LN=0,5-0,6
Mỏm tim hếch lên Dãn:Tim/LN>0,6
Mỏm tim chúc xuống

Phim nghiêng Mất khoảng sáng  Đường kính

sau xương ức trước sau tăng
Phim chếch trước (T) Cung trước tim chồm 
lên thành ngực

Chếch trước (P) Mất khoảng sáng sau tim

Dấu hiệu phụ ĐMP gốc to, Nhĩ( P) to
Gan to đội vòm hoành lên
Quai TM dãn
LỚN THẤT (P)
 LỚN THẤT (P)

Mất khoảng sáng sau xương ức

 LỚN THẤT (P)

4 FALLOT
 TỨ CHỨNG FALLOT

-Goàm thoâng lieân thaát

-Daøy thaát (P)
-Heïp ÑM phoåi
-ÑM chuû cöôûi ngöïa leân vaùch lieân thaát
+Hình aûnh:
-Tim hình chieác giaøy
-ÑM phoåi nhoû, tuaàn hoaøi phoåi giaûm
LỚN THẤT (T)
 LỚN THẤT (T)

Hở van ĐMC mất khoảng sáng sau tim

 III. X QUANG TUẦN HOÀN PHỔI

• Các thay đổi huyết động ảnh hưởng

buồng tim và tuần hoàn phổi
• Về tuần hoàn phổi:
-Tuần hoàn phổi bình thường 
  -Tăng tuần hoàn phổi chủ động 
-Tăng tuần hoàn phổi thụ động 
-Giảm tuần hoàn phổi 1 bên
-Giảm tuần hoàn phổi toàn diện
TUẦN HOÀN PHỔI BÌNH THƯỜNG- ĐMP
 ĐỘNG MẠCH PHỔI

1.Phân bố từ trong ra ngoài

-Như cành cây 
-Luôn đi song song PQ
• ĐMP gốc:cung 2 bên bờ (T)
• Simon:chia 3 độ dãn ĐMP gốc
• Kẻ 1 đường nối đáy cung 2
(T)
độ I: < 4 mm
độ II: 4 – 9 mm
độ III: > 9 mm
 ĐỘNG MẠCH PHỔI
• ĐMP (P): hình vòi voi
-Người lớn:10-15 mm (nam), 9-14 (nữ)
-Trẻ em:lớn hơn đường kính khí quản
-Tỉ lệ ĐMP/ PQ = 1,2
 ĐỘNG MẠCH PHỔI

Tuần hoàn ngoại biên: đường kính(người lớn)

-1/ 3 trong < 20 mm
-1/ 3 giữa < 5 mm
-1/ 3 ngoài < 1 mm nên không thấy trên Xq
 ĐỘNG MẠCH PHỔI
2.Phân bố từ trên xuống
-Tuần hoàn phổi:
-Lưu lượng cao
-Áp lực thấp
-Kháng lực thấp
Phân bố theo trọng lực
-WEST chia 3 vùng như hình bên
-Khẩu kính ĐM 1/3trên = ½ ĐM1/3 dưới
 TĨNH MẠCH PHỔI

• 2 TMP trên thẳng đứng,nằm ngoài ĐMP (P)&(T)

• 2 TMP dưới nằm ngang,bắt chéo 2 ĐMP thuỳ

dưới

• Các TMP phân bố giống lá dừa:1 thân TM chính

nằm ở vách tiểu thùy nhận máu của các nhánh
nhỏ
TĂNG TUẦN HOÀN PHỔI CHỦ ĐỘNG

Mô tả hình ảnh Xquang:

-ĐM to, đậm từ rốn phổi ra ngoại biên, từ gốc đến các
nhánh
-Phân bố như hình rẽ quạt, như xoè ngón tay

Cơ chế:
Do tăng tuần hoàn chủ động, máu lên phổi nhiều ...
Tình huống:
-Tăng cung lượng tim: có thai, thiếu máu mạn, cường
giáp, thiếu vit B1,dò ĐM -TM
-Tim bẩm sinh có shunt T-P
TĂNG TUẦN HOÀN PHỔI CHỦ ĐỘNG

Bình thường
Tăng lưu lượng
TĂNG TUẦN HOÀN PHỔI CHỦ ĐỘNG

Tăng lưu lượng máu lên phổi – không tím

TĂNG TUẦN HOÀN PHỔI CHỦ ĐỘNG

Tăng lưu lượng máu phổi – không tím (ASD)

TĂNG TUẦN HOÀN PHỔI CHỦ ĐỘNG

Tăng lưu lượng máu lên phổi – không tím (PDA)

TĂNG TUẦN HOÀN PHỔI CHỦ ĐỘNG

Tăng lưu lượng máu phổi – tím (D-TGA)

TĂNG TUẦN HOÀN PHỔI CHỦ ĐỘNG

Bình thường  Tăng lưu lượng máu phổi: dấu triện
 TĂNG TUẦN HOÀN PHỔI THỤ ĐỘNG

Mô tả X-quang: tái phân bố mạch máu ở đỉnh phổi (khẩu

kính 1/3trên gấp đôi 1/3 dưới), phù mô kẽ phổi, mờ rải rác
biên gíới mờ
Cơ chế cơ học: do máu TMP bị ứ lại
-> tăng áp tĩnh mạch = tăng áp sau mao mạch
Khả năng:
-Hẹp 2 lá
-Suy tim (T)
-Thuyên tắc ĐMP nhiều chỗ ở 2 đáy
-Khí thũng toàn tiểu thùy
TĂNG TUẦN HOÀN PHỔI THỤ ĐỘNG

Tái phân bố tuần hoàn phổi
Bình thường Kerley B, Tràn dịch màng phổi
 TĂNG TUẦN HOÀN PHỔI THỤ ĐỘNG
Giả thuyết West(Cơ chế cơ học)
+Bình thường:
-Pression (nhĩ T) = P th.tĩnh(TM phổi) = 7mmHg
-Pression keo (TM phổi) = 28mmHg→bảo vệ chống phù phổi
(GUYTON)
+Khi có tắc nghẽn tim (T):
-P th.tĩnh(TM phổi) > P keo→phù mô kẽ→P mô kẽ chuyển (+)→TM phổi
2 đáy xẹp→máu dồn lên đỉnh phổi
-Mạch bạch huyết: ↑ hấp thu dịch nên to ra: đường Kerley ở vách liên
tiểu thùy
+Khả năng bù trừ của khoảng kẽ: tổi đa 50 lần→dịch thoát vào phế nang
+Thực tế: sự tái phân bố máu xảy ra khi P thuỷ tĩnh (TM phổi) ≥ 12 mmHg
 TĂNG TUẦN HOÀN PHỔI THỤ ĐỘNG
Giả thuyết Simon(Cơ chế thần kinh)

+ P thủy tĩnh TMP 12-18mmHg:dịch thoát mô kẽ 2

đáy→↓Trao đổi khí→ hypoxia→ co ĐM & TM→tái phân bố

+ P 18-25mmHg:
máu thoát ↑↑ → Tái phân bố ++
Đường Kerley ++
Có ít dịch màng phổi
+ P >25 mm Hg:
Dịch vào phế nang đột ngột gây phù phổi
TĂNG TUẦN HOÀN PHỔI THỤ ĐỘNG

Tái phân bố tuần hoàn phổi,Kerley

Tràn dịch rãnh liên thùy bé (P)
TĂNG TUẦN HOÀN PHỔI THỤ ĐỘNG
TĂNG TUẦN HOÀN PHỔI THỤ ĐỘNG

Phù phổi do tim (Mitral stenosis) ARDS
  GIẢM TUẦN HOÀN PHỔI
Giảm tuần hoàn phổi toàn diện
+Mô tả: Giảm từ trong ra ngoài & cả phân bố trên-dưới
-ĐMP gốc lõm (trừ khi Hẹp ĐMP tại van)
-Rốn phổi sáng
-Phế trường sáng, mạch máu mảnh mai
-Trường hợp đặc biệt: có tuần hoàn bàng hệ ->Tuần
hoàn phổi gần như bình thường
+Cơ chế, khả năng:
-Tim bẩm sinh có tắc nghẽn ĐMP
-Thuyên tắc ĐMP tại gốc
GIẢM TUẦN HOÀN PHỔI

Giảm tuần hoàn phổi toàn diện: 4 Fallot

GIẢM TUẦN HOÀN PHỔI TOÀN DIỆN: EBSTEIN
 GIẢM TUẦN HOÀN PHỔI

Hình ảnh cắt cụt

-Tăng áp phổi nguyên phát

-Hội chứng Eisenmenger 
-Tâm phế mạn
-Thuyên tắc phổi tái diễn
-Hẹp van 2 lá lâu năm

Hội chứng Eisenmenger / TLN

 IV- CÁC BỆNH LÝ TIM

• Bệnh lý tim mắc phải:

-Bệnh val tim, bệnh cơ tim, bệnh tim sung
huyết, tràn dịch màng tim, u…
• Bệnh lý tim bẩm sinh:
-Thông liên thất (VSD-5%), Thông liên nhỉ
(ASD-10%), Tứ chứng Fallot(10%), PDA(10%),
Hẹp eo ĐMC (5%), …
BỆNH LÝ TIM MẮC PHẢI
 HẸP VAL HAI LÁ

• Viêm khớp thấp, VNTMNK, …

• Tăng áp TM phổi:Tái phân bố tuần hoàn TMP
• Bóng tim: Lớn nhĩ (T) và tiểu nhĩ (T)
• Phổi:
-Do tăng áp nhĩ ->PVH, Kerley B, phù mô
kẻ, phù phổi cấp
-Phổi tăng đậm vùng dưới (Hemosiderosic)
HẸP VAL HAI LÁ
HẸP VAL HAI LÁ (OAP)
 HỞ VAL HAI LÁ

• Viêm khớp thấp, VNTMNK, …

• Tim lớn: Nhĩ (T) và thất (T) to
• Suy tim->PVH, tiểu nhỉ (T) lớn
• Thân ĐMP ít bị ảnh hưởng
• Thường đi kèm với hẹp hai lá
HỞ VAL HAI LÁ
 BỆNH LÝ VAL ĐỘNG MẠCH CHỦ

1-Hẹp val ĐMC

-Lâm sàng : dấu suy tim (T)
-Khó xác định vì buồng tim không to
-Lớn quai ĐM chủ lên
5-Hở val ĐMC
-Bóng tim to
-Dãn thất (T) và ĐMC
HẸP VAL ĐỘNG MẠCH CHỦ
HỞ VAL ĐỘNG MẠCH CHỦ
BỆNH LÝ TIM BẨM SINH
 THÔNG LIÊN NHĨ

• Hay gặp trong các tim bẩm sinh

• Lớn thất (P) và nhỉ (P)
• Lớn động mạch phổi
• Thất (T) bình thường
• Quai ĐMC nhỏ
 ASD

Trước mổ sau mổ
ASD
THÔNG LIÊN NHĨ
 THÔNG LIÊN THẤT

• Tùy thuộc vào lổ thông có hình ảnh khác

nhau
• Lổ nhỏ: Bình thường
• Lổ lớn: Hình ảnh shunt (T) ->(P)
-Tim lớn
-Tăng tuần hoàn phổi
VSD
 EISENMEGER (Sau thoâng lieân thaát)

Đảo shunt T - P
Lớn ĐMP gốc, nhỏ ĐM ngoại biên
Lớn thất (P)
 HẸP EO ĐỘNG MẠCH CHỦ

• Thường sau ĐM dưới đòn (T), TE trước ống

ĐM còn người lớn thì sau
• Hình ảnh:
-Phì đại thất (T)
-Hình số 3 ĐMC
-Khuyết sườn
-Tuần hoàn phổi bình thường
 HẸP EO ĐỘNG MẠCH CHỦ

Hình số 3 bờ bên (T)

Khuyết bờ dưới cung sườn
Hẹp đoạn dưới ĐMC