‫بسم هللا الرحمن الرحيم‬

‫‪Quantiferon gold‬‬
‫د‪/‬حسام غنيم‬
 ‫)‪Latent TB Infection (LTBI‬‬
‫‪LTBI is the presence of M. tuberculosis bacilli without signs,‬‬
‫‪symptoms or bacteriologic evidence of disease.‬‬
‫‪Radiographic findings may be optional.‬‬
‫الدرن الكامن يعني وجود الجرثومة متحوصلة في مكان ما (غالبا الرئة) لكن‬
‫بدون أعراض أو شكوى مرضية‪ ،‬بينما ال توجد شواهد معملية علي نزول‬
‫الجرثومة في السوائل البيولوجية بأي من الوسائل التشخيصية المتاحة في حين‬
‫أن األشعة غير جازمة‬
Latent vs. active TB Disease ‫مقارنة ب==ينا==لدرنا==لكامنوا==لنشط‬

Latent TB Infection Pulmonary TB Disease

 TST/IGRA: Positive
 TST/IGRA: Positive
 Chest radiograph: un-remarkable
 Chest radiograph: Indicative
(suggestive)
 Symptoms and signs: Suggestive
 Symptoms and signs: Not suggestive (fever, cough, night sweats,
weight loss, fatigue and
decreased appetite)

 Respiratory specimens: Usually

 Respiratory
specimens (sputum, pleural positive for any, if not all, ZN
fluid and broncho-alveolar lavage): ZN smear, culture and PCR
smear, culture and PCR negative
 Toolbox for Diagnosis of Active TB
History Pathology

Physical Exam

TST
Sputum

IGRAs
Cultures

PCR

Gold
Standard =
CXR
Culture
Response to therapy
Toolbox for Diagnosis of Latent TB

STTST
ST

History

CXR
IGRAs

No Gold Standard!
Interferon gamma release assay
(IGRA)
 Clinical Indications of IGRA
1)Persons with signs and symptoms suggestive of
tuberculosis
‫المرضي ذوي األعراض اشتباه في اصابة بالدرن‬
2)Persons indicated for therapeutic drugs suspected (among
their possible side effects) to activate latent TB
‫المرضي المصابين بأمراض مناعية أو أورام و أمراض معدية مزمنة ويتم‬
‫تحضيرهم لتلقي العالج البيولوجي‬
3)Persons with history of residence or prolonged stay in
an endemic area (immigrants, students, tourists and
travelers)
‫األفراد العائدين من فترة تواجد في مناطق موبوءة بالدرن‬
 Test principle‫ف===كرة ا==الختبار‬
The test measures the amount of interferon-
gamma (IFN-) released by lymphocytes in
response to the following stimuli:
- TB antigens (EAST-6 and CFP-10)
-Polyclonal T cell activator (mitogen) (positive
control)
-Nil (No stimuli) (negative)
‫االختبار يعني بقياس كمية االنترفيرون جاما التي= يتم افرازه=ا‬
‫بواسطة الخاليا اللمفاوية كاستجابة اما النتيجين ميكروب الدرن‬
‫ في مقابل المستوي األساسي= بدون أي تحفيز‬،‫واما لمحفز عام‬
‫‪Why Interferon-‬‬ ‫ل==ماذا ا=نترف=يرونج=اما ت==حديدا‬

‫‪- TB infection induces T cell response‬‬

‫عدوي الدرن تسبب زيادة في نشاط الخاليا اللمفاوية‬
‫‪- IFN- is the ‘classic’ cell mediated cytokine‬‬
‫انترفيرون جاما منتج تقليدي للمناعة الخلوية‬
‫‪- Produced in vitro in response to specific antigens‬‬
‫يمكن تحفيز إنتاجه معمليا بكثافة اما بصورة عامة أو كاستجابة‬
‫متخصصة لبعض مكونات البكتريا‬
Why Measure Interferon- in particular ?
- Secreted in measurable and stable amounts
‫يتميز إنتاجه باالستمرارية وبكميات يمكن قياسها بسهولة‬

- Almost absent from normal circulation

‫غائب تقريبا من دم األفراد الغير مصابين بالدر=ن‬

- Extensive literature showing importance of IFN- in TB

infection
‫األبحاث العلمية المتخصصة تعطيه أهمية خاصة في ح=االت الدرن‬
 Two U.S. Food and Drug
Administration (FDA) approved
IGRAs are commercially available:
• T.SPOT® .TB test (T-Spot)
• QuantiFERON® -TB Gold (QFT-GIT)
‫واألخير هو النسخة المعتمدة لدي وحدة االليزا‬
‫بالميجا الب‬
‫‪How Quantiferon gold Works‬‬ ‫آ==لية عملا==الختبار‬
‫‪ Blood samples are mixed in separate tubes containing either TB antigens, mitogens or Nil.‬‬
‫‪Amount of IFN- released in response to TB antigens is compared to that released in other‬‬
‫‪tubes‬‬
‫تخلط عينة الدم في أنابيب منفصلة تحتوي (أو ال تحتوي) علي المحفزات ثم يتم تعيين مستوي االنترفيرون جاما مع مقارنة‬
‫النسب في كل األنابيب‬
‫‪ All lymphocytes in the positive control tube should respond and release IFN- since it‬‬
‫)‪contains the mitogen (polyclonal T cell stimulator‬‬
‫جميع الخاليا اللمفاوية في األنبوبة ذات المحفز العام البد أن تستجيب علي أي حال وتفرز انترفيرون جاما (ومن المنطقي أن‬
‫تكون األعلى تركيزا)‬
‫‪ Lymphocytes in the tubes containing TB antigens may release IFN- only if they recognize‬‬
‫‪these antigens due to past exposure‬‬
‫بعض= الخاليا اللمفاوية في األنابيب التي تحتوي علي أنتيجن الدرن قد تستجيب وتفرز انترفيرون جاما (لو المريض حامل‬
‫للدرن) لكن بتركيز يقل عن مثيالتها في أنبوبة المحفز العام‬
‫‪ Lymphocytes in the negative control tube should not release IFN- any way‬‬
‫الخاليا اللمفاوية في األنبوبة التي ال تحتوي علي أي محفز ال يمكن أن تفرز انترفيرون جاما لعدم تعرضها ألي محفز‬
‫وبالتالي تكون قراءتها هي األضعف واألقل تركيزا‬
 ‫خ=طوا=تا==لعملدا=خلا==لفرع ‪QFT-Gold performance‬‬
‫‪ -1‬يتم سحب عينات الدم علي األنابيب األربعة المتوفرة للتحليل حتي العالمة بدون‬
‫زيادة أو نقصان (توجد عالقة محددة سلفا بين حجم الدم وتركيز المحفزات بالجل)‬
‫‪ -2‬يتم تقليب الدم باألنابيب ‪ 20‬مرة بدون رج (حني نتأكد من امتزاج الدم بالمحفزات‬
‫الموجودة بالجل)‪ .‬رج األنابيب قد يؤدي الي تحلل الخاليا (‪)hemolysis‬‬
‫‪ -3‬توضع األنابيب مجمعة في علبة واحدة داخل الحضانة ‪ 37‬درجة مئوية (درجة‬
‫الحرارة المثلي للتحفيز) لمدة تتراوح بين ‪ 16‬ساعة و ‪ 18‬ساعة (المدة الزمنية‬
‫المثلي للتحفيز) أو طبقا لتعليمات الوحدة‬
‫التحفيز لفترة أقصر من الالزم قد يخفض من استجابة الخاليا اللمفاوية في ال‬
‫‪ positive control‬مما يؤدي إلي نتائج ‪Indeterminate‬‬
‫التحفيز لمدة أطول من الالزم قد يزيد من استجابة الخاليا اللمفاوية في ال‬
‫‪ negative control‬مما يؤدي إلي نتائج ‪Indeterminate‬‬
 ‫خ=طوا=تا==لعملدا=خلا==لفرع ‪QFT-Gold performance‬‬

‫‪ -4‬عند انتهاء فترة الحضانة توضع األنابيب بالثالجة لحين‬

‫نزول المندوب (ترك األنابيب خارج الثالجة قد يؤدي الي‬
‫تحفيز زائد لو الطقس حار= أو لو تركت األنابيب معرضة‬
‫ألشعة الشمس أو مصدر حرارة)‬
‫‪ -5‬يتم نقل العينات إلي الميجاالب (داخل الكولمان) حتي تحفظ‬
‫في درجة حرارة منخفضة لحين وصولها الوحدة خاصة في‬
‫فصل الصيف (الحرارة الزائدة أثناء النقل تعتبر اطالة لفترة‬
‫الحضانة وقد تؤدي الي تحفيز زائد)‬
 Test results
IGRA test results may be reported as
 Positive, negative or indeterminate

 Positive: Indicates TB infection (active or latent)

 Negative: no TB infection
 Indeterminate: not sure
 Positive: Indicates TB infection (active or latent)
Positive control ↑↑
Negative control ↓
TB antigens ↑
‫ أعلي ما يكون‬positive control ‫قراءة ال‬
‫ أقل ما يكون‬negative control ‫قراءة ال‬
‫ ايجابية‬TB antigens ‫قراءة ال‬
‫االختبار صحيح (يمكن االعتماد علي نتيجته) والنتيجة النهائية ايجابية‬
 Negative: no TB infection
Positive control ↑ ↑
Negative control ↓
TB antigens ↓
‫ أعلي ما يكون‬positive control ‫قراءة ال‬
‫ أقل ما يكون‬negative control ‫قراءة ال‬
‫ سلبية‬TB antigens ‫قراءة ال‬
‫االختبار صحيح (يمكن االعتماد علي نتيجته) والنتيجة النهائية سلبية‬
 Indeterminate: not sure
Case 1 Positive control ↓or ±
Negative control ↓
TB antigens ↑or ↓or ±
‫ ضعيفة (!!!!!) وهنا الخلل‬positive control ‫قراءة ال‬
‫ أقل ما يكون‬negative control ‫قراءة ال‬
indeterminate ‫ فاالختبار صحيح لكن النتيجة النهائية‬TB antigens ‫بغض النظر عن قراءة ال‬
Case 2 Positive control ↑or ↑↑
Negative control ↑or ±
TB antigens ↑or ↓or ±
‫ أعلي ما يكون‬positive control ‫قراءة ال‬
‫ ايجابية (!!!!) وهنا الخلل‬negative control ‫قراءة ال‬
‫ فاالختبار صحيح لكن النتيجة النهائية‬TB antigens ‫بغض النظر عن قراءة ال‬
indeterminate
 ?What Does an Indeterminate result Mean
Indeterminate ‫ما ا==لمقصود ب==كونا==لنتيجة‬

‫النتيجة غري حمددة أو غري أكيدة طبقا للمعايري التشخيصية اليت يتبناها الاختبار‬
causes ‫األسباب‬
- Poor specimen handling, transportation or storage‫ت‬AA‫لعينا‬AAA‫عا‬AA‫امل‬A ‫لتع م‬AAA‫وء ا‬AA‫س‬
- Technical error ‫ية‬A‫قن‬AAAA‫أخطاء ت‬
- High nil response ‫عتاد‬A‫مل‬AAA‫فز عنا‬AA ‫دونحم‬AAAA‫بوبة ب‬A‫ نأل‬A ‫راءة ا‬AA‫تفاع ق‬A ‫ار‬
- Low mitogen response ‫عتاد‬A‫مل‬AAA‫فز عنا‬AA‫حمل‬AAA‫بوبة ا‬A‫اءة أن‬A‫ر‬AA‫فاضق‬A ‫خن‬A‫ا‬
- Patient immune compromise ‫ن‬AA‫اين م‬A‫ع‬AA‫ناعة ي‬A‫نقصم‬AAAA‫ن‬
- Drug-induced immune suppression‫لمناعة‬AAA‫ثبط ل‬A‫الج م‬A‫أخذ ع‬AAA‫ي‬
- Lymphopenia or reduced cell activity ‫ية‬A‫افو‬A‫لم‬AAA‫خلالاي ا‬AAA‫شاط ا‬AA ‫دد أو ن‬AA‫فاضع‬A ‫خن‬A‫ا‬
- Patient illness ‫ملناعة‬AAA‫ةل هجازا‬AA‫ا‬A‫يلح‬A‫ؤثر ع‬AAAA‫كنت‬AAAA‫ض أخريمم‬AAAA‫ر‬A
‫ةل م ية‬AA‫ا‬A‫نح‬AA‫اين م‬A‫ع‬AA‫ي‬
- Recent vaccinations‫ثا‬A‫دي‬A‫ ح‬A‫طعامي‬AAAA‫لقيت‬AAAA‫كونت‬AAA‫د ي‬AA ‫ق‬
- Children less than 5 years ‫ت‬AA‫ س نوا‬5‫ن‬AA‫لم‬A‫لق‬A‫ أ‬A‫فا‬A‫ألط‬A ‫ا‬
- Recent exposure to TB‫دلرن‬AAA‫ل‬ ‫ض‬AAAA‫ر‬A‫لتع‬AAA‫يثا‬A‫دي‬A‫ح‬
 Notes ‫مالحظاتهامة‬
• Estimated rate of indeterminate results for QFT-G is
approximately 5-10%
Indeterminate 5-10% ‫معدل حدوث النتاجئ ال‬
• Retesting indeterminate results once, and if indeterminate again,
stop
‫ لو حصلنا عيل نفس النتيجة ال‬،‫ مرة واحدة‬Indeterminate ‫يويص إبعادة الاختبارات ال‬
‫يويص ابإلعادة‬
• Upon retesting, approximately ½ of the indeterminate results
come out with a definitive data
‫ تأيت عند إعادهتا بنتاجئ حمددة سلبا أو إجيااب‬Indeterminate ‫نصف عدد النتاجئ ال‬
• Indeterminate rate much higher among children less than 5 years
‫ سنوات‬5 ‫ يزتايد بوضوح يف األطفال أقل من‬Indeterminate ‫معدل النتاجئ ال‬
 ‫مميزا=تا==لتحليل ‪Advantages of IGRAs‬‬
‫‪ Requires a single patient visit to conduct the test‬‬
‫زيارة واحدة فقط للمعمل ألخذ عينة دم‬
‫‪ Does not boost responses measured by subsequent tests‬‬
‫اعادة التحليل ألي سبب ال تؤثر بالسلب أو االيجاب علي استجابة المريض‬
‫النتائج الغير محددة حالة خاصة ومن الوارد أن تتغير طبقا لتغير حال المريض نفسه‬
‫‪ Prior BCG vaccination does not cause false-positive IGRA test result‬‬
‫التطعيم السابق ضد الدرن ال يؤثر علي النتيجة‬
‫‪ Excludes side effects and patient reactions to injected PPD‬‬
‫يتفادى اآلثار الجانبية والتفاعالت الضارة (أحيانا) والناتجة عن حقن ال ‪ PPD‬في الجلد‬
‫‪ little cross-reactivity with non-tuberculous Mycobacteria‬‬
‫التحليل متخصص فقط للدرن نتيجة وليس السالالت األخرى توظيف دقيق لالنتيجينات المستخدمة ورد فعل‬
‫الخاليا المناعية للمريض ال يتأثر بالسالالت البيئية األخرى لل‬
‫‪Mycobacteria‬‬
Disadvantages/Limitations of IGRAs ‫عيوبا==الختبار‬
 Errors in collecting and transporting blood, or in
interpreting assays can decrease accuracy of IGRAs
‫إمكانية حدوث أخطاء في التعامل مع العينات أثناء سحبها أو تجهيزها أو نقلها‬
‫وتخز=ينها‬
 Test may be expensive
‫االختبار= مكلف= نس=بيا‬
 Limited data on the use of IGRAS for
)‫ال يوصي بيه كاختبار أس=اسي في الحاالت اآلتية (ويفضل عليه اختبار الدر=ن الجلدي‬
– Children < 5 years of age ‫ س==نوا=ت‬5‫ا==ألطفا =لأ=ق=لمن‬
– Persons recently exposed to M. tuberculosis ‫ال==در=نا==لحديث‬
– Immunocompromised persons ‫ح=ا==التن==قصا==لمناعة‬
 ‫ل==منن==سوقا==لتحليل ‪Promotion of IGRA‬‬
‫‪1)Patients referred for TST‬‬
‫أي مريض مطلوب له اختبار الدرن الجلدي (علي أساس أنه غير متوفر حال=يا)‬
‫ل==ه أولوي==ة ع==ن االختبار الجلدي للدرن ف==ي حال==ة األفراد الس==ابق تحص==ينهم ض==د الدرن‬
‫(‪)BCG‬‬
‫األفراد المسافرين أو الذين ال تسمح ظروفهم بالعودة للمعمل لقراءة تحليل الدرن الجلدي‬
‫‪2) Recurrent contacts with persons known or suspected to have T.B‬‬
‫األفراد المخالطين لحاالت مصابة أو يشك في اصابتها بالدرن‬
‫‪3) Health care workers‬‬
‫العاملين بمجال الرعاية الصحية‬
‫‪4) Persons with history of residence or prolonged stay in an‬‬
‫)‪endemic area (immigrants, students, tourists and travelers‬‬
‫األفراد العائدين من فترة تواجد في مناطق موبوءة بالدرن‬
‫ل==منن==سوقا==لتحليل ‪Promotion of IGRA‬‬
‫الحرص والتحفظ عند تسويق االختبار للمجموعات األتية يجب‬
‫‪- Children < 5 years of age‬‬
‫األطفال أقل من ‪ 5‬سنوات‬
‫‪- Persons recently exposed to M. tuberculosis‬‬
‫األفراد المعر=ضين حديثا للدرن‬
‫‪- Immunocompromised persons‬‬
‫األفراد من ذوي أمراض نقص المناعة‬
 ‫ازاي نطمن المريض علي النتيجة‬
‫‪ )1‬لو النتيجة ايجابية‪:‬‬
‫غالبا في تعرض سابق للدرن‬
‫يعني أنا عندي سل ؟؟‬
‫مش بالضرورة‪ .‬التحليل أحد وسائل التشخيص‪ .‬حضرتك ممكن ترجع للطبيب المعالج‬
‫ألن في شواهد أخري زي األشعة والتاريخ المرضي والشكوي واألعراض هي اللي‬
‫علي أساسها بيتاخد القرار الطبي بجانب التحليل‬
‫بس أنا مافيش عندي أي أعراض‬
‫مش بالضرورة يكون في أعراض‪ .‬قطاع كبير من الناس اللي عندها التحليل دا ايجابي‬
‫بتكون حاملة فقط لالصابة لكن بدون شواهد اكلينيكية‬
 ‫ازاي نطمن المريض علي النتيجة‬
‫‪ )2‬لو النتيجة سلبية‪:‬‬
‫تمام ‪.........‬االختبار سلبي‪ .‬غالبا ال يوجد تعرض سابق للدرن عند حضرتك‪.‬‬
‫ممكن للطبيب المعالج استبعاد تشخيص الدرن من دائرة اهتماماته لحالة حضرتك‬
 ‫ازاي نطمن المريض علي النتيجة‬
‫‪ )3‬لو النتيجة ‪Indeterminate‬‬
‫نتيجة التحليل غير محددة‪ .‬الهي ايجابية وال هي سلبية‬
‫مش فاهم‬
‫النتيجة ال هي ايجابية بوضوح يؤكد التعرض للدرن وال هي سلبية تنفي وجوده‬
‫ازاي‪ .‬أنا عملت التحليل ودفعت فلوس علشان أعرف عندي وال ما عنديش‬
‫شوف حضرتك‪ ,‬أي تحليل الزم يكون له حساسية تحليلية (‪)Analytical sensitivity‬‬
‫لو النتيجة تجاوزتها او غير واقعة في نطاقها دا معناه انه فقد قدرته التشخيصية والبد في‬
‫الحالة دي من االعتماد علي وسائل أخري مثل االختبار الجلدي أو التاريخ المرضي أو‬
‫األشعة‬
 ‫أسئلة شائعة‬
‫ليه التحليل غالي بالمقارنة باالختبار الجلدي‬
‫االختبار الجلدي غير مكلف ألنه ال توجد عينات وال أجهزة تحليل وال‬
‫كيماويات إال مستخلص ميكروب الدرن الذي يتم حقنه في الجلد‪.‬‬
‫أما تحليل الكوانتيفيرون فيحتاج الي تكاليف أكتر النه يشمل أربعة‬
‫قياسات لالنترفيرون جاما لكل عينة‬
‫ويتطلب ذلك أجهزة وكيماويات ومعايرات ذات تكلفة مرتفعة‬
 ‫أسئلة شائعة‬
‫ليه التحليل بياخد وقت طويل‬
‫ألنه يتم عمله بوقت محدد ويتطلب معايرة مسبقة لألجهزة كما أن النتيجة ليست‬
‫مباشرة انما يتم حسابها بمعادالت تتطلب وقتا ومراجعة‬
‫ليه الزم ججز مسبق‬
‫علشان احنا الزم نجهز األنابيب الخاصة اللي بنسحب عليها العينات قبل حضور‬
‫المريض ألخذ العينة ودي أهم خطوة في التحليل‬
‫ليه الزم الحجز بدفع مقابل التحليل أوال‪......‬مش ممكن أحجز بالتليفون ؟؟‬
‫ال‪ .....‬ممكن تدفع النصف فقط ‪....‬ألننا الزم نشتري األنابيب دى من موردي الشركات‬
‫المتخصصة في هذا المجال ومنطقي اننا الزم ندفع أوأل‬
 ‫أسئلة شائعة‬
‫ليه سعر التحليل دا غالي في البرج عن المعامل التانية‬
‫في أكتر من تقنية لعمل التحليل ده‪.....‬وفي كمان أكتر من شركة لتوريد الكيماويات‬
‫الالزمة له‪.........‬دايما المعمل بيختار التقنيات األدق ولو علي حساب السعر ومعاد‬
‫خروج النتيجة طالما أنها معتمدة (ودا يكلف أكتر)‪.....‬يجب مالحظة ان التحليل ده‬
‫بيتعمل مرة واحدة في العمر ويترتب عليه خطوات هامة وقرارات طبية حاسمة‬
‫ومصيرية ‪.........‬واألرخص ليس األنسب دائما‬
 ‫شكوى عميل (‪)1‬‬
‫النتيجة ‪ Indeterminate‬والطبيب معترض‬
‫النتيجة دي أحد االشكال النهائية المتعارف عليها لهذا التحليل (‪ %10-5‬من نتائجه) ودا‬
‫إحصاء عالمي‬
‫أي تحليل له معدل طبيعي الزم تكون فيه منطقة رمادية‪......‬النتيجة فيها تكون غير‬
‫محددة فتخرج بالشكل ده ‪......‬ودا مش االختبار الوحيد‬
‫في تحليالت أخري بتكون نتائجها بتكون غير محددة مثل الفيروسات المعدية وتحاليل‬
‫األجسام المضادة عموما‬
‫ثم إننا بنقبل فكرة ان نتيجة تحليل االختبار الجلدي تكون غير محددة أيضا‬
‫((‪... doubtful‬مهمة تحليل ال ‪ Quantiferon‬انه يقلل المساحة الكبيرة اللي‬
‫بتكون فيها النتيجة ‪ doubtful‬لكن ال يمكن أن تلغيها تماما‬
‫تظل بعض قيم التحليل ده في نطاق الزم تخرج بالشكل ده ومن غير المقبول اني‬
‫اعطيها صفة ايجابي أو سلبي ‪.....‬دا ظلم لقدرة التحليل التشخيصية وتضليل‬
‫للمريض والدكتور‬
 ‫شكوى عميل (‪)2‬‬
‫النتيجة ‪ Indeterminate‬عندنا والمريض راجع بنتيجة مخالفة (ايجابي أو سلبي)‬
‫االختالف في النتيجتين ال هو مهارة من المعمل األخر وال عيب مني ولو حصل العكس‬
‫(ايجابي أو سلبي عندنا وغير محدد في معمل أخر) كنت حاقول نفس الكالم‬
‫النشرات الدورية الخاصة بالتحليل ده تؤكد إن ما يقرب من نصف الحاالت اللي بتكون‬
‫غير محددة في أول اختبار تتحول نتائجها إلي ايجابي أو سلبي عند اإلعادة ودا‬
‫بيكون نتيجة لزوال المؤثر اللي كان مخليه غير محدد‪....‬حاالت نادرة جدا هي اللي‬
‫بتفضل غير محددة العمر كله‬
‫وقت ما حضرتك عملت التحليل ده عندي كنت أكيد متعرض لظرف فسيولوجي مؤقت‬
‫يؤثر علي النتيجة (ونعرض له االحتماالت الموجودة في ساليد ‪)19‬‬
Thank you