BỆNH ÁN

DINH DƯỠNG
Nhóm 1 Tốp 2 52B
I. HÀNH CHÍNH

1. Họ và tên: Tạ Đào Anh Khôi

2. Tuổi: 18 tháng
3. Giới : Nam
4. Quê quán : Hà Đông , Hà Nội
5. Chế độ: Bảo hiểm y tế
6. Khoa: A10- Buồng 40
7. Ngày vào viện: 07/03/2023
8. Ngày làm bệnh án: 08/03/2023
9. Chẩn đoán: Tiêu chảy cấp có mất nước
II. CHUYÊN KHOA BỆNH CHÍNH
1. Lí do vào viện: Đi lỏng nhiều lần
2. Bệnh sử:
Theo người nhà kể lại, 1 ngày trước vào viện bệnh nhân quấy khóc nhiều ăn
uống kém, sốt 38,5 độ C,kèm ho khan ít, nôn 3 lần/ngày sau ắn sữa, đi
ngoài 10 lần/ ngày ,phân lỏng,có lẫn nhày ,không có máu,số lượng ít.
Ngày 21/04/2022 vào khoa A10 viện 103 khám và điều trị.
3. Tiền sử:
a. Bản thân: Khỏe mạnh
b. Gia đình: Không phát hiện bệnh lý liên quan
II. CHUYÊN KHOA BỆNH CHÍNH
4. Khám hiện tại:
4.1. Toàn thân:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- Sốt nhẹ (37,8 độ) sau uống hạ sốt Hapacol 2h
- Da niêm mạc bình thường, không phù
- Dấu hiệu mất nước (+)
4.2. Các cơ quan:
• Tuần hoàn: Nhịp tim đều 130 lần/ph, T1 T2 nghe rõ, không tạp âm
• Hô hấp: Lồng ngực cân đối, tần số thở: 30 ck/ph, RRPN êm dịu 2 phế
trường
• Tiêu hóa: Bụng thon mềm, không điểm đau khu trú, gan lách không to
• Thận- Tiết niệu: Hố thận không căng gồ, CT (-), RT (-), ấn điểm niệu quản
không đau
• Thần kinh: Không liệt khu trú, cảm giác bình thường, HCMN (-)
• Các cơ quan khác chưa phát hiện dấu hiệu bệnh lí
III. CHUYÊN KHOA DINH DƯỠNG
1. Lí do vào viện liên quan dinh dưỡng: Chán ăn, ăn ít
2. Bệnh sử liên quan dinh dưỡng:
Khoảng 1 ngày trước vào viện bệnh nhân quấy khóc chán ăn, ăn ít, đêm trước hôm
vào viện sốt, đi ngoài phân nhầy vàng nhão mỗi ngày 10 lần.
3. Tiền sử liên quan dinh dưỡng:
3.1. Dị ứng thực phẩm: Không
3.2. Khẩu phần và tập quán ăn uống
- Tập quán ăn uống:
Bú sữa mẹ + Ăn dặm
Ngày 3 bữa bú mẹ, ăn dặm 2 bữa (trưa, tối)
Thức phẩm hay ăn: bột gạo, thịt lợn nạc, thịt gà, cá hồi, bí đỏ, rau cải...
Thực phẩm không hay ăn: kẹo cứng, bánh quy
- Khẩu phần:
Sữa mẹ: ngày bú 3 lần, mỗi lần khoảng 100- 200 ml
Ăn dặm: bột thịt/ bột gà: ăn mỗi bữa 200 ml
III. CHUYÊN KHOA DINH DƯỠNG

4. Khám dinh dưỡng

a. Các chỉ số nhân trắc học
- Cân nặng hiện tại: 11kg
- Chiều dài: 80 cm
- BMI: 17,2 kg/m2
- Chu vi các vòng: vòng đầu/ngực/ cánh tay: 48,5/47/14,5 cm
III. CHUYÊN KHOA DINH DƯỠNG
Chỉ số Kết quả Chỉ số Kết quả
Protein(g/L) Triglycerid(mmol/L)
Albumin(g/L) 35.52 LDL/HDL( mmol/L) 288.7
PreAlbumin(g/L) GOT/GPT(U/L)
Glucose(mmol/L) 5.14 HbA1C(%)
Creatinin(mmol/L) 34.52 Na+/K+/Cl-(mmol/l) 131.5/3.81/95.8
Ure(mmol/L) 2.14 Ca.TP(mmol/L) 2.43
Cholesterol(mmol/L) Mg( mmol/L)
III. CHUYÊN KHOA DINH DƯỠNG

CHỈ SỐ KẾT QUẢ

Hồng cầu ( T/L) 4.15
HST(g/L) 103
HCT(L/L) 0.306
Bạch cầu ( G/L) 8.13
LY(%) 35.9
Tiểu cầu (G/L) 342
IV. CHẨN ĐOÁN DINH DƯỠNG
1. ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG
- Theo bảng chiều cao cân nặng chuẩn của trẻ < 5 tuổi theo WHO

- Chiều cao: 80 cm => bình thường so với tuổi ( 76,9- 87,7 cm)
- Cân nặng: 11 kg => bình thường so với tuổi ( 8,8- 13,7 cm)
IV. CHẨN ĐOÁN DINH DƯỠNG
1. ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG
- Theo bảng đánh giá tình trạng dinh dưỡng theo Z-score

- Chỉ số Z-Score theo cân nặng của bệnh nhân: 0,07

=> Kết luận: Tình trạng dinh dưỡng bình thường theo cân
nặng
IV. CHẨN ĐOÁN DINH DƯỠNG

- Theo bảng đánh giá tình trạng dinh dưỡng theo Z-score

- Chỉ số Z-Score theo chiều cao của bệnh nhân: - 0,851

=> Kết luận: Tình trạng dinh dưỡng bình thường theo chiều cao
IV. CHẨN ĐOÁN DINH DƯỠNG
 IV. CHẨN ĐOÁN DINH DƯỠNG
- Theo bảng đánh giá tình trạng dinh dưỡng theo Z-score

=> Kết luận: Tình trạng dinh dưỡng bình thường theo BMI
 IV. CHẨN ĐOÁN DINH DƯỠNG

Chẩn đoán:
Tiêu chảy cấp có mất nước/ BN không có suy dinh dưỡng
V.kế hoạch can thiệp dinh dưỡng
1. Đường nuôi dưỡng: đường tiêu hóa qua miệng
2. Cách nuôi: bú mẹ kết hợp ăn dặm (bột + súp)
3. Công thức dinh dưỡng(thực phẩm):
- Bổ sung nước, điện giải: Oresol
- Thực phẩm:
Chế độ ăn: bú mẹ 3 bữa+ 2 bữa bột+ 2 bữa súp. Số bữa/ngày: 7 bữa
Lựa chọn thực phẩm:
Sữa mẹ
Bột thịt: bột gạo tẻ, thịt nạc, dầu thực vật, rau ngót
Bột cá: bột gạo tẻ, cá chép, dầu thực vật, rau ngót
Súp cà rốt: cà rốt, đường kính
- Thực đơn sử dụng cho 5 ngày kể từ khi nhập viện
VI.Thực đơn mẫu
- 7h: Bú mẹ 100ml
- 17h: Bột cá 200ml
- 9h: Súp cà rốt 150ml Bột gạo tẻ 15g
Cà rốt tươi 75g Cá chép 20g
Đường kính 7.5g Dầu 5g
- 11h: Bột thịt 200ml Rau ngót 5g
Bột gạo tẻ 15g - 20h Bú mẹ 100ml
Thịt nạc 20g - 22h Bú mẹ 100ml
Dầu 5g
Rau ngót 5g
- 14h : Súp cà rốt 150ml
Cà rốt tươi 75g
Đường kính 7.5g
 V.kế hoạch can thiệp dinh dưỡng
Tên thực Số lượng Glucid (g) Protein Năng K(mg) Na(mg)
phẩm (g) lượng(Kcal
)
Sữa mẹ 300 21 4.5 189 251 55.5
(ml)
Bột gạo tẻ 30 24,84 1.9 110 168.2 47.4
Thịt nạc 20 ko đáng kể 3.72 28 58.9 5.3
Cá chép 20 ko đáng kể 2.2 12 43.1 7.9
Dầu thực 10 ko đáng kể 92
vật
Rau ngót 10 0,34 0.4 3
Cà rốt 150 12 1.9 49 311.4 173.6
Đường kính 15 15 60
Cả ngày 73,18 14.6 544 822.6 289.7
V.kế hoạch can thiệp dinh dưỡng
a. Thành phần dinh dưỡng của thực đơn:
- Năng lượng: 544 kcal/ngày: => 49,5 kcal/kg/24h
- Protein 14,6 g/ngày => 1,3 g/kg/24h, Tỉ lệ năng lượng = 10,74%
Tỉ lệ Protein ĐV/TS= 71,4% >50%
- Lipid: Tỉ lệ năng lượng = E- P- G= 35,46%
- Glucid: 73,18 g/ngày => Tỉ lệ năng lượng = 53,8%,

b. Nhận xét:
- Bữa ăn đa dạng, cung cấp đủ dưỡng chất và năng lượng cho bệnh nhân
- Chia nhỏ nhiều bữa trong ngày , bổ sung nhiều nước và điện giải , chế độ ăn
giàu vitamin và các loại hoa quả
- Bổ sung soup carot cải thiện tốt tình trạng tiêu chảy
V.kế hoạch can thiệp dinh dưỡng
4. Lưu ý cho người nhà bệnh nhân
- Nếu trẻ ăn ít hoặc ăn vào bị nôn thì cho ăn mỗi bữa ít hơn và tăng số bữa
so với thực đơn
- Từ ngày thứ 5 nếu trẻ đã bớt tiêu chảy thì chuyển về chế độ ăn bình
thường
- Sau khi trẻ khỏi tiêu chảy, để giúp trẻ hồi phục nhanh và tránh suy dinh
dưỡng cần cho trẻ ăn thêm mỗi ngày một bữa trong 2 tuần liền
- Hướng dẫn biện pháp dự phòng tiêu chảy cấp cho người nhà
Nuôi con bằng sữa mẹ
Sử dụng nguồn nước sạch và vệ sinh ăn uống (thực phẩm & dụng cụ)
Rửa tay trước khi nấu và cho trẻ ăn
THANKS FOR
WATCHING