8.

ANGINE
STREPTOKOKOZE:
- SKARLATINA,
- ERIZIPEL,
- BAKTERIJEMIJA
- STREPTOKOKNI TOKSIČNI ŠOK SINDROM, STSS

DOC. DR. MED. SCI. DILISTA PILJIĆ

 ANGINE
(TONSILLOPHARYNGITIS)
 ANGINE
Definicija

 Angina je sindrom različitih upalnih procesa u ždrijelu,

koji zahvataju Waldeyerov limfatični prsten.

 Pojam angine poklapa se sa pojmom faringitisa,

tonzilitisa, odnosno tonzilofaringitisa.

 Vodeći znaci bolesti su:

- grlobolja,
- otežano gutanje i
- povišena tjelesna temperatura.
Etiologija
 Najčešći uzročnici tonzilofaringitisa su VIRUSI:

- rinovirusi,
- koronavirusi,
- adenovirusi,
- herpes simpleks virusi,
- virusi influence i parainfluence,

- coxsackiaevirusi A, EBV, CMV i HIV-1 su rijetki

uzročnici faringitisa.
 BAKTERIJE:

- Streptococcus pyogenes (Beta hemolitički streptokok grupe A

najčešći,
- grupa C i G hemolitičkih streptokoka,
- Stafilokok,
- anaerobne bakterije (kod Vincentove angine to su Fusobacterium
spp. i spiroheta Borrelia vincenti),

- Neisseria gonorrhoeae,
- Corynebacterium diphteriae,
- Mycoplasma pneumoniae,
- Chlamydophila pnumoniae,
- Arcanobacterium haemoliticum,
- Yersinia enterocolitica,
- Treponema pallidum...
Epidemiologija

 Najčešće obolijevanje od tonzilofaringitisa je u toku hladnijih

mjeseci.

 Ima i izuzetaka, kao što su adenovirusne i coxsackievirusne

angine koje se javljaju ljeti.

 Put prenošenja:
- kapljični (npr. Streptococcus pyogenes),
- kontaktni (rinovirusi), i
- kontaminiranom hranom (streptokok grupe C i G, Jersinija)

 Bolest se javlja u svim uzrastima, ali nešto češće u djece.

Patogeneza

 Normalna flora guše ima veliki značaj u održavanju lokalne i opšte

imunske homeostaze.

 Infekcija patogenim bakterijama, kao što je Streptococcus

pyogenes, dovodi do oštećenja epitela izazvanog različitim
ekstracelularnim produktima (eritrogeni toksin, streptolizin,
hemolizin i dr).

 Nastaje inflamacija čiji su znaci crvenilo, otok i eksudacija.

 Virusi (osim rinovirusa) vrše invaziju faringealne sluzokože, dovodeći

do citopatogenog efekta na ćelijama epitela.
 Patološki nalaz - Hiperemija i edem sluzokože sreću se
kod svih tonzilofaringitisa.

 Eksudat se nalazi kod tonzilofaringitisa izazvanog:

- Adenovirusima,
- EBV,
- Streptococcus pyogenesom,
- Corynobacterium diphteriae,
- Anaerobnim bakterijama i
- Arcanobacterium hemoliticum.

 Vezikule se nalaze kod:

- HSV i
- Coxsackie virusnih infekcija.
Klinička slika

 Klinička slika tonzilofaringitisa u velikoj mjeri zavisi od

uzročnika bolesti.

 Kod virusnih infekcija bolest najčešće protiče kao

prehlada: osjećaj grebanja, laki bolovi u guši, kijavica,
kašalj, a obično nema povišene temperature, kao ni drugih
znakova sistemske infekcije.

 Težu kliničku sliku, praćenu povišenom temperaturom i

drugim kliničkim manifestacijama, srećemo kod nekih
virusnih uzročnika faringitisa, kao što su adenovirusi i EBV.
 Lokalni nalaz na guši je najčešće nekarakterističan:
hiperemija i edem sluzokože.

 Kod adenovirusne i EBV infekcije mogu postojati

eksudativne promjene na tonzilama.

 Kod herpetičnog faringitisa (HSV) osim na farinksu,

postoje vezikule i plitke ulceracije na labijalnoj i bukalnoj
mukozi.

 Kod tzv. herpangine (coxsackievirusi A) postoje male

vezikule na mekom nepcu, uvuli i tonzilama koje
rupturiraju i nastaju bjeličasti ulkusi. Obično postoje i
uvećani limfni čvorovi na vratu i sistemski simptomi.
 Kod faringitisa izazvanog Streptococcus pyogenesom
klinička slika može biti sasvim laka, ili pak veoma teška,
uz visoku temperaturu, gušobolju, glavobolju, jezu, bol u
trbuhu.

 Guša je plamenocrvena, ponekad sa petehijalnim

enantemom na nepcu, uz eksudat na tonzilama.

 Postoje uvećani i bolni podvilični limfni čvorovi, a mogu

postojati i drugi znaci streptokokne infekcije.

 Tonzilofaringitis izazvan streptokokom grupe C i G ima

sličnu, ali blažu kliničku sliku.
 Tabela 1.1 Najčešće kliničke manifestacije različitih etioloških oblika faringitisa i tonzilitisa

izazivač bolesti crvenilo eksudat folikularne petehije

promjene
BAKTERIJE
Streptococcus pyogenes ++++ +++ ++ +++
C. diphteriae + ++++
N. gonorrheae ++ ++
Arkanobakterium ++ ++
VIRUSI
Adenovirusi ++++ ++ ++++
Influenza +++
Enterovirusi +++ ++
EBV ++++ ++++ ++
HSV ++ ++ ++
GLJIVE
Candida albicans + +++

+: blage promjene, + +: umjereno izražene, + + +: izražene, ++++: jako izražene

Vincentova angina

 Karakteriše prisustvo gnojnog eksudata na tonzilama

(obično samo na jednoj), uz karakterističan zadah iz usta.

 Često je prisutan peritonzilarni apsces, a subjektivne

tegobe u bolesnika nisu jako izražene.

 Ako je uzročnik Fusobacterium necrophorum i dođe do

sepse (Lemierreova bolest, postanginalna sepsa) dolazi
do tromboflebitisa vene jugularis i metastaza u pluća i
druge organe.
 Tonzilofaringitis izazvan EBV: kod oko 50% bolesnika
postoji eksudativni tonzilofaringitis.

- Prisutni su i drugi znaci EBV infekcije: uvećani LČ,

uvećana slezena i jetra i dr.

Difteriju ždrijela karakteriše prisustvo pseudomebrana, uz

umjereno izražene smetnje u guši, ali su zato prisutni
znaci intoksikacije.

 Arkanobakterijalni faringitis karakterišu pojava eksudata

i eritematozna makulopapulozna ospa po tijelu i
ekstremitetima.
Morfološka podjela angina:

1. Angina catarrhalis: tonzile i ždrijelo crveni, otečeni,

gnojnih naslaga nema, LČ uvećani.

2. Angina lacunaris: gnojni čepići u lakunama i kriptama,

otok i hiperemija sluznice, LČ povećani.

3. Angina lacunaris confluens: gnojni čepići konfluiraju i

stvore se gnojne naslage, lako se skidaju, rastvaraju se u
vodi, građene su od gnoja i nekrotičnog tkiva.

4. Angina ulcerosa: zbog nekroze sluznice (nekrotizirajuća)

stvore se pliće ili dublje ulceracije, pokrivene krvavim ili
zeleno-tamnim naslagama.
6. Angina pseudomembranosa; na krajnicima, nekada na
nepčanim lucima sivo-bjeličaste naslage, teško se skidaju,
adherentne, kompaktne, slaninastog sjaja.
Trodimenzionmalnog su reljefa, kod skidanja krvare i ostave
defekt.
Rezulat su fibrinozno-nekrotične upale.
Među špatulama se ne razmazuju, u vodi se ne rastvaraju jer
su građene od fibrina.

7. Angina vesiculosa; na crvenoj sluznici, sitne okrugle, vezikule ili

površne ulceracije.
Vezikule maceriraju i brzo prskaju pa ih često i ne vidimo, već
vidimo samo plitke ulceracije.
8. Angina micotica: na hiperemičnoj osnovi tonzila i mekog
nepca i nepčanih lukova vide se bijele mrljičaste naslage
koje predstavljaju kolonije gljivica koje konfluiraju i
dosta se lako skidaju.

9. Angina gangrenosa: manifestuje se sivo-prljavim

naslagama, koje otpadaju i ostave duboke ulceracije sa
pojavom foetor ex ore.
Angina lacunaris Angina pseudomembranosa
Herpangina Angina ulcerosa
Angina catarrhalis Abscessus peritonsillaris
 Angina lacunaris (S. pyogenes)
Angina launaris-confluens (Streptococcus ili EBV)
Komplikacije i posljedice

 Komplikacije tonzilofaringitisa uzrokovanog piogenim

streptokokom mogu biti supurativne ili nesupurativne.

 Najčešća supurativna komplikacija je peritonzilarni apsces

s incidencijom od 1,5 do 4 % slučajeva faringitisa, a
učestalost raste s dobi i retrofaringealni apscesi,

 Ostale komplikacije: retrofaringealni apscesi,

- Erizipel, cellulitis, impetigo,

- Otitis media, mastoiditis, sinusitis,
- Cervikalni limfadenitis,
- Meningitis, pneumonija,
- nekrotizirajući fasciitis, bakterijemija, STSS.
 Najčešće nesupurativne komplikacije su:

- Akutna reumatska groznica (ARG) i

- Akutni post-streptokokni glomerulonefritis (APGN).

 Općenita učestalost ARG-a u toku epidemije može biti do

3 % u kolektivima zatvorenog tipa (npr. škole), a APGN i
10-15 %.
 Promjene na valvuli kod akutne reumatske groznice
Dijagnoza

 Najvažniji dijagnostički zadatak je razdvojiti virusne

tonzilofaringitise od bakterijskih, naročito od
tonzilofaringitisa izazvanog Streptococcus pyogenesom.

 Kako klinički nalaz kao i epidemiološki podaci često nisu

dovoljni, potrebno je uzeti bris guše.

 Postoje i brzi testovi kojima se može dokazati prisustvo

antigena Streptococcus pyogenesa u materijalu sa
brisa, što omogućava rano započinjanje adekvatne
antibiotske terapije.
 Dijagnoza drugih bakterijskih uzročnika faringitisa
zahtijeva posebne mikrobiološke tehnike.

 Dijagnoza virusnih tonzilofaringitisa?

 Ne postoje komercijalne metode za dijagnozu uzročnika

prehlade, dok se za dijagnozu drugih virusnih uzročnika
mogu koristiti serološke metode (ELISA test i dr) ili
izolacija virusa.

 Cijena ovih metoda prevazilazi njihov značaj za

dijagnozu ovih najčešće lakih oboljenja.
Diferencijalna dijagnoza

 U posebnim epidemiološkim okolnostima uzročnici kuge i

tularemije mogu dati sliku faringitisa, kao i Listeria
monocytogenes.

 Neinfektivne bolesti, kao što su bulozni pemfigoid,

Behčetova bolest, SLE mogu po kliničkim
manifestacijama ličiti na infektivni faringitis.
 Kavasakijeva bolest, za sada nepoznate etiologije,
takođe ima faringitis kao jednu od manifestacija.

 Kliničku sliku eksudativnog tonzilofaringitisa daje i

agranulocitoza, kao i ingestija nekih otrova.

 Kod imunosuprimiranih bolesnika, obilna oralna

kandidijaza može zadati diferencijano dijagnostičke
dileme.
Liječenje

 Virusni tonzilofaringitisi liječe se simptomatski, najčešće

samo antipireticima. Kako često postoje i znaci rinitisa,
koriste se i vazokonstriktorne kapi za nos.

 Streptokokni tonzilofaringitis se liječi penicilinom u dozi od

800.000-1,600.000 i.j., za odrasle, a za djecu
odgovarajuće manje doze.

 Simptomatsku terapiju čini primjena antipiretika, lokalno

ispiranje guše blagim dezinfekcionim sredstvima.

 Mirovanje u postelji i uzimanje lakše hrane u tečnom i

kašastom obliku.
 Tabela 2. Liječenje bakterijskih infekcija ždrijela

UZROČNIK PREPORUČENA TERAPIJA ALTERNATIVNA

TERAPIJA

- Strept. pyogenes Penicilini 10 dana Eritromicin, 10 dana

-Arcanobacterium Cefalosporin, 5-10 d
haemoliticum Klaritromicin, 10 dana
- Strept. gr. C i G Azitromicin, 5 dana
Linkomicin, 10 dana
Klindamicin, 10 dana

- N. gonorrhoeae Ceftriakson - 1 dan Ciprofloksacin – l dan

- Mycoplasma Tetraciklini, Eritromicin
- C. pneumoniae

- C. diphteriae Penicilin ili Eritromicin +

antitoksin

anaerobi Penicilin, Klindamicin,

(Plaut-Vincentova angina) Metronidazol

-Str.pyogenes Penicilin G Klindamicin

+peptostreptokoke
Prevencija

 Prevencija tonzilofaringitisa podrazumijeva:

- izbjegavanje kontakta sa oboljelom osobom,

- češće provjetravanje prostorija i dr.,
- kao i sistematsku primjenu odgovarajućih vakcina (Di-Te-

Per i dr.)

 Izrada vakcine protiv infekcije piogenim streptokokom je u

eksperimentalnoj fazi.
 KRUP (Croop)
Krup, akutna stenoza grkljana, nije specifična
bolest, nego akutni sindrom koji se karakterizira:

- promuklošću,
- otežanim disanjem i
- kašljem nalik lavežu psa.

Nastaje naglo zbog akutne stenoze grkljana

(larinksa).
Etiologija krupa:

 Difterija je nekada bila najčešći uzrok krupa.

 Ostali uzročnici krupa mogu biti gotovo svi respiratorni

virusi, a među njima su najvažniji virusi parainfluence.

 Akutni epiglotitis je poseban oblik krupa koji je obično

uzrokovan sa Hemophilus influenzae tip B.

 Osim infekcija, sindrom krupa mogu prouzrokovati i neki

drugi faktori (psihički stres, različiti alergeni, strano
tijelo, hemijska i fizička oštećenja respiratornih
puteva).
DIFTERIJA (DIPHTHERIA)

Akutna zarazna bolest uzrokovana bakterijom

Corynebacterium diphteriae.

Karakteristike: lokalna upala na mjestu ulaska uzročnika

(angina) i toksična oštećenja udaljenih organa.

Zahvaljujući obaveznoj vakcinaciji protiv difterije ova

bolest je danas vrlo rijetka.

Posljednjih trideset godina kod nas nije zabilježen niti

jedan slučaj.
Etiologija
Uzročnik difterije je G+ štapićaste bakterija, zadebljalih
krajeva, Corynebacterium diphtheriae.

Na predmetnom staklu Liči na kineska slova ili razbacane

šibice.

Postoje 3 tipa ove bakterije

Gravis
Mitis
Intermedius

Lizogeni sojevi stvaraju vrlo jak egzotoksin koji je odgovoran

za sve promjene u toku bolesti (lokalne i opšte).
 Corynebacterium diphtheriae
Epidemiologija
Kod difterije je rezervoar infekcije čovjek (bolesnik i
kliconoša).

Bolest se prenosi kapljičnim putem, ali se može prenijeti

i dodirom, te indirektno inficiranim predmetima.

Od difterije u prvom redu obolijevaju djeca u dobi od 2

do 6 godina, češće u zimskom periodu.

I ostali infektivni uzročnici krupa prenose se isključivo

kapljičnim putem, a obolijevaju uglavnom djeca
predškolske dobi.

Karakteristično je sezonsko javljanje jer se uglavnom

javlja u jesen i u proljeće.
Patogeneza

Difterija je zapravo lokalna bolest gornjih respiratornih

puteva sa sistemskom intoksikacijom.

Uzročnik ostaje na mjestu ulaska u organizam i luči jak

egzotoksin koji se slabije ili jače resorbira.

Ulazno mjesto uzročnika je najčešće sluznica nosa,

ždrijelo i grkljan, a moguće su i druge lokalizacije kao što
su oštećena koža, vulva i uho.
Na mjestu ulaska toksin uzrokuje nekrozu sluznice sa
stvaranjem pseudomembrana.

Toksin se najbolje resorbuje iz ždrijela i nazofarinksa,

nešto slabije iz larinksa, a malo ili nimalo sa ostalih
lokalizacija.

Difterični toksin dolazi krvlju do svih organa i tkiva.

Osobitu sklonost ima prema srcu, živcima, jetri,

bubrezima i krvnim žilama.

Oštećenje srca najčešći je uzrok smrti kod difterije.

 Edem sluznice larinksa je patogenetski vrlo važan supstrat
krupa.

Stvoreni upalni eksudat je bogat fibrinom pa su bjelkasto-

sive naslage čvrsto vezane za podlogu.

Navedene promjene dovode do karakterističnih simptoma

krupa:

- promuklost,
- kašlja koji podsjeća na lavež psa,
- glasnog stridoroznog disanja i
- uvlačenja mekih dijelova prsnog koša u inspirijumu.
Klinička slika

Prema lokalizaciji difteričnog upalnog procesa razlikuju

se:

Respiratorni oblici bolesti

Ne-respiratorni oblici bolesti.

Difterija ždrijela, nazofarinksa i larinksa mnogo je češća

od difterije kože, vulve, oka i nosa.

Difterija je karakterizirana lokalnim i općim promjenama.

 Za lokalnu upalu je osobito značajno stvaranje
pseudomembrana u gornjem dijelu respiratornih puteva.

 Kod difterije nastaju takođe oštećenja (komplikacije)

raznih organa, a posebno srca, živčanog tkiva, krvnih žila,
jetre i bubrega.

 Osobito je težak, a ponekad i smrtonosan toksični

miokarditis.

 Nakon određenog perioda latencije nastaje i postdifterični

neuritis sa mlohavom paralizom mišića.
Difterični krup zahvata uglavnom djecu do 5 godina
života, jer imaju uske dišne puteve što dovodi do
otežanog disanja i gušenja.

Za difteriju larinksa karakteristično je ljuštenje

nekrotične sluznice u vidu membrana.

Takve odljuštene membrane daju poseban, klokotavi

zvuk u inspiriju, a mogu dovesti i do napada gušenja
ukoliko u potpunosti zatvore put.

Sličnu kliničku sliku imaju i druge infekcije gornjih

respiratornih puteva, kao i neke alergijske reakcije.
 Lokalni nalaz kod difterije
Dominirajući simptomi difterije:

- opći infektivni sindrom,

- promuklost,
- kašalj koji podsjeća na lavež psa,
- glasno stridorozno disanje i
- uvlačenje mekih dijelova prsnog koša u inspirijumu.

 Maligna difterija je poseban oblik sa naglim tokom i

visokim letalitetom.
Dijagnoza

Kliničku dijagnozu difterije potrebno je što prije potvrditi

dokazom uzročnika u brisu s mjesta infekcije,
mikroskopski i kulturom.

Dijagnoza krupa se postavlja na temelju karakteristične

kliničke slike i lične anamneze (predhodni napadi krupa).

Ali kako se radi o kliničkom sindromu potrebna je i

etiološka dijagnoza (bakteriološka obrada brisa ždrijela i
nazofarinksa, odnosno serološke metode).
 Liječenje

Primjena antidifteričnog antitoksičnog seruma (konjski

hiperimuni serum) činila je osnovu uzročnog liječenja.

Ovaj serum je dostupan još samo u Evropi, a neutralizira

cirkulirajući (a ne vezani) toksin, učestalost serumske
bolesti je 10%!

Antibiotici se daju da bi spriječili dalje stvaranje toksina,

širenje lokalne infekcije i prijenos C. diphtheriae na
kontakte.
Od nespecifičnih mjera najznačajnije je mirovanje zbog
čestih toksičnih oštećenja srca.

Liječenje krupa je etiološko i simptomatsko, a ovisi o

uzročniku i vrsti krupa.

Bolest obavezno zahtijeva hospitalizaciju ako se radi o

difteriji, epiglotitisu i malignom traheobronhitisu.
 I u nejasnim slučajevima dijete treba zadržati u bolnici na
posmatranju dok se ne razjasni etiologija.

U težim oblicima krupa, osim antibiotika važna je:

- primjena kisika,
- njega dišnih puteva,
- nadoknada tečnosti,
- ishrana putem nazogastrične sonde,
- nadzor vitalnih funkcija,
- a često je potrebna intubacija i mehanička ventilacija.
Prevencija

Zahvaljujući obaveznoj vakcinaciji, difterija je danas

iznimno rijetka bolest u Evropi.

Profilaksa difterije se provodi obaveznom vakcinacijom

protiv difterije, tetanusa i pertusisa (Di-Te-Per).

Vakcinacija počinje sa puna 3 mjeseca, a provodi se sa

3 doze vakcine u razmaku od 4 do 6 sedmica.

Revakcinacija se obavlja u drugoj i četvrtoj godini

života.
STREPTOKOKOZE
 Streptokoki su velika i raznolika grupa bakterija široko
rasprostranjenih u prirodi.

 Dio su normalne flore u ljudi, variraju u patogenom

potencijalu od bezazlenih do vrlo patogenih (S.
pneumoniae i S. pyogenes).

 Streptokoki su G+ kuglaste ili jajolike bakterije

međusobno povezane u parove ili lance različite dužine.

 Najčešće su fakultativni anaerobi, nesporogeni i

nepokretni.
 Po Lancefieldovoj su klasificirani na osnovu antigenih
osobina ugljikohidrata stanične stijenke, od serološke
skupine A do H i od K do V.

 Serološke skupine A, B, C, D i G uzrokuju najčešće infekcije

u ljudi.

 Savremena podjela na osnovu podjedinice (16S i 23S)

ribozomske RNK je u 6 skupina: piogena, anginosus, mitis,
salivarius, bovis i mutans.

 Streptokoki grupe D, izdvojeni su u poseban rod,

Enterococcus, a anaerobni streptokoki u
Peptostreptococcus.
Streptococcus pyogenes infekcije

 Streptococcus pyogenes izlučuje važne egzotoksine:

- Streptolizin O i S,
- Streptokokni pirogeni (eritrogeni) egzotoksin (SPE),
- Deoksiribonukleaze,
- Hijaluronidaze,
- Streptokinaze,
- Nikotinamid adenin dinukleotidazu (NAD-aza),
- Proteinaze, fosfataze, amilaze, esteraze, lipoproteinaze...
 S. pyogenes (elekronski mikroskop)
 S. pyogenes uzrokuje vrlo različite kliničke sindrome:

- Tonzilofaringitis,
- Pneumonije i empijem pleure,
- Impetigo,
- Erizipel,
- Celulitis,
- Nekrotizirajući fasciitis,
- Miozitis,
- Skarlatina i
- Streptokokni toksični šok sindrom
 1. AKUTNI STREPTOKOKNI TONZILOFARINGITIS

Epidemiologija

 Česta infekcija u djece od 5-15 godine, u odraslih rjeđe.

 Izvor infekcije je bolesnik.

 Kliconoštvo je prisutno kod djece i do 50%, ali nisu izvor zaraze.

 Bolest se prenosi kapljičnim putem, nisu rijetke obiteljske i školske

epidemije. Piogeni streptokok C može se prenijeti i hranom.

 Češće se javlja i jesenskim i zimskim mjesecima.

 Klinička slika

 Inkubacija 1-4 dana.

 Bolest počinje naglo! sa povišenom temperaturom,

zimicom, gušoboljom, anoreksijom, cervikalnom
limfodenopatijom.

 Tonzile su crvene, edematozne sa sivkasto-bijelim

punktiformnim ili konfluirajućim eksudatom.
 Angularni LČ su uvećani i bolni!

 Obično nema znakova rinitisa, laringitisa i bronhitisa.

 Parametri akutnog inflamatornog odgovora su povišeni.

 Kod djece do 3 godine života bolest je blažeg, ali dužeg

toka.

 Bolest se povlači spontano u roku od 7 dana.

 U praksi postoji razlika u težini kliničke slike.

 Komplikacije - rijetke

 Sinusitis, otitis, peritonzilitis, peritonzilarni apsces, retrofaringealni

apsces.

 Tromboza intrakranijalnih venskih sinusa.

 Meningitis i apsces mozga.

 Artritis, osteomijelitis i endokarditis.

 Toksični artritis, miokarditis i hepatitis.

 Toksični šok sindrom.

 Diferencijalna dijagnoza

 Virusi znatno češći uzročnici (+konjunktivitis, laringitis,

rinitis).

 Infekcija sa Arcanobacterium haemoliticum, uzrokuje

tonzilofaringitis sa ospom sličnoj kao kod skarlatine.

 Difterija (u slučaju pseudomembranozne angine).

 Dijagnoza

 Na osnovu kliničke slike dosta teško.

 Eksudat na tonzilama i bolni angularni LČ dobro

koreliraju sa pozitivnim brisom ždrijela.

 Zlatni standard: kultura brisa ždrijela

 ASTO i anti DNA-aza B potvrđuju svježu infekciju,

kao i porast titra antitijela u serumu uzetom
nakon 3-6 sedmica.
 Liječenje

 Cilj: sprečavanje akutnih supurativnih komplikacija i skraćenje

bolesti.

 Liječenje započeto prvih 9 dana bolesti sprečava reumatsku

groznicu, ali nije dokazano i poststreptokokni glomerulonefritis.

 Lijek izbora je penicilin.

 Alternativa: makrolidi, (eritromicin, azitromicin, klaritromicin),

peroralni cefalosporini, koamoksiklav, klindamicin, linkomicin.

Asimptomatske kliconoše ne treba liječiti!

 2. SKARLATINA, ŠARLAH

 Skarlatina je akutna infektivna bolest uzrokovana

lizogenim sojevima (inficirani bakteriofagom) S.
pyogenes koja luči streptokokne pirogene (eritrogene)
toksine A i C.

 Osnovne karakteristike su ospa i toksemija.

 Obično nastaje uz streptokoknu anginu, ali može nastati

i uz infekciju kože/potkožnog tkiva-ekstrafaucijalna
skarlatina.
Epidemiologija i patogeneza

 Izvor zaraze je bolesnik sa streptokokozom.

 Obično obolijevaju djeca dobi 2-10 godina.

 U našem podnevlju javlja se najčešće u jesen.

 Unazad nekoliko desetljeća je blaža bolest, vjerovatno

zbog smanjenja virulencije streptokoka.
 Klinička slika

 Inkubacija 3-5 dana.

 Počinje naglo! sa visokom temperaturom, glavoboljom,

povraćanjem, bolovima u trbuhu.

 Ospa sitna tačkasta, nekada i petehijalna obično počinje

drugi dan bolesti na vratu a zatim na ostalim dijelovima
tijela osim na dlanovima, tabanima i licu.

 Kožni nabori na vratu, aksilama, laktovima i koljenima su

u vidu crvenih horizontalnih linija - Pastijin znak.
 Prisutan je Rumpel-Leedov fenomen, stezanje i pritisak
na kožu uzrokuje petehijalan osip.

 Lice je eritematozno sa perioralnim bljedilom –Filatovljev

znak.

 Osip je najgušći u aksilama, na prsnim mišićima, donjem

dijelu trbuha i na unutrašnjim stranama bedara.
 Oko sedmog dana nastaje ljuštenje kože, naročito u
području dlanova i tabana.

 Često postoji i tonzilofaringitis sa enantemom na mekom

nepcu.

 Jezik je u početku obložen, čisti se sa periferije (u obliku

slova V), a kad naslage spadnu, papile jezika su
izražene, malinast jezik.

 Angularni LČ su bolni.
 Tipična skarlatinozna ospa
Diferencijalna dijagnoza
 Virusne osipne bolesti,
 Alergijske ospe,
 Stafilokokni toksični šok,
 Kawasakijeva bolest.

Dijagnoza se postavlja na osnovu kliničke slike.

Terapija: kao i streptokokni tonzilofaringitis, a u težim

slučajevima kristalni penicilin.
 3. ERIZIPEL

Definicija
 Erizipel je akutna infekcija kože i površnih dijelova
subkutanog tkiva i karakterizira se općim infektivnim
sindromom i jasno ograničenim bedemastim crvenilom
kože.

Etiologija
 S. pyogenes, rjeđe piogeni streptokoki grupe B, C ili G ili
druge bakterije.
Epidemiologija

 Bolest se češće javlja u ljetnim mjesecima.

 Izvor infekcije je bolesnik sa streptokokozom.
 Najčešće se prenosi kapljično, rjeđe kontaktom.

 Faktori rizika:

- Kožni ulkusi ili ekcemi, varikoziteti, limfedem, ožiljci, rane, hronična

interdigitalna mikoza.
- Adipoznost,
- Dijabetes,
- Ciroza jetre,
- Alkoholizam,
- Neoplazme.
Patogeneza:

 Ulazno mjesto infekcije je oštećena koža.

 Streptokoki se razmnožavaju u limfnim prostorima

korijuma kože sa propratnim limfangitisom i
limfadenitisom.

 Edem i crvenilo su posljedica djelovanja toksina.

 Promjene su najizraženije u epidermisu i dermisu kože.

 Klinička slika

 Nakon inkubacije od 1-7 dana bolest počinje naglo! sa

općim infektivnim sindromom i promjenama na koži.

 Crvenilo je oštro ograničeno, edematozno sa uzdignutim

rubom.

 Nakada se na mjestu crvenila stvaraju vezikule i bule.

 Najčešće lokalizacije su na donjim ekstremitetima, licu,

vlasištu, na mjestu hirurškog reza.
 Erizipel lica
 Erizipel donjeg ekstremiteta
 Širenjem infekcije u dublje slojeve kože može nastati
flegmonozni i gangrenozni erizipel odnosno celulitis,
mioziitis i nekrotizirajući fasciitis.

 Ima tendenciju recidiva.

 Komplikacije: kao i kod ostalih streptokokoza.

 Dijagnoza se postavlja na osnovu karakteristične

kliničke slike. Kultura biopsije kože ili brisa oštećene kože
najčešće nije potrebna.
 Liječenje

 Penicilini, klindamicin, eritromicin 10-14 dana.

 Liječenje i stavljanje pod kontrolu faktora rizika.

 Elevacija oboljelog ekstremiteta i rivanolske obloge pp.

 U slučaju čestih recidiva hemoprofilaksa.

 U slučaju hirurškog erizipela, maksimalna sterilizacija

hirurškog materijala i traganje za kliconošama!
 NEKROTIZIRAJUĆI FASCIITIS,
(STREPTOKOKNA GANGRENA)

 Nekrotizirajući fasciits (NF) je teška brzo šireća

streptokokna infekcija koja zahvata fasciju i subkutano
tkivo, sa relativnom “poštedom” muskulature.

 Tip 2 NF je tipično uzrokovan jednim uzročnikom

Streptococcus pyogenes ili Clostridium spp. (Cl.
perfringens-gasna gangrena)

 Tip 1 NF je tipično uzrokovan polimikrobnom florom sa

obaveznim prisutvom anaeroba.
 Primarno mjesto infekcije uglavnom je superficijalna
fascija.

 Streptokoki svojim enzimima i toksinima imaju između

ostalih i angiotrombotičko djelovanje.

 Dolazi do okluzije krvnih sudova sa ishemičnom

nekrozom kože, subkutanog masnog tkiva, dermisa i
epidermisa i progresivnog stvaranja bula, ulceracija i
nekroze kože.

 Furnierova gangrena je oblik NF koji se javlja kod

muškaraca i oblik je fasciitisa koji se javlja u području
skrotuma i penisa.
 Faktori rizika:

- Novorođenčad i starije osobe,

- Alkoholizam,
- Diabetes mellitus,
- Imunodeficijencije,
- Hirurške rane,
- Varicelozne lezije,
- Penetrantne rane,
- Primjena nesteroidnih antiinflamatornih lijekova
(pojačavaju djelovanje toksina).
Klinička slika

 Bolesnici prvo osjete bol na mjestu infekcije,

postoperativne rane...

 Nastanak plikova i bula treba da pobudi sumnju na ovu

tešku bolest.

 Bolesnici ubrzo imaju visoku temperaturu i postaju teško

bolesni (prostrirani).

 Bolest se vrlo često razvije u STSS.

Dijagnoza

- Klinička slika,

- Laboratorijski nalazi: leukocitoza sa neutrofilijom, + CPK,

- Sivkasto nekrotične nekrvareće fascije,

- Kultura drenažnog sadržaja,

- Biopsija mišića,

- CT,

- MR,...
Liječenje

 Hirurški debridement,
 Fasciotomija,
 Ponekada amputacija,
 Žestoka antimikrobna terapija (za streptokok,
ananerobe).
 IVIG

 Smrtnost je vrlo visoka!

 Nekrotizirajući fasciitis (fasciotomija)
 4. BAKTERIJEMIJA I STSS
 Bakterijemija se češće javlja u male djece i starijih
osoba.

 Faktori rizika su različite povrede kože, opekotine,

maligne neoplazme, imunosuspresija, dijabetes, porođaj,
IV uzimanje droge, HIV...

 Nekrotizirajući fasciitis i postpartalna sepsa često

progrediraju u šok i multiorgansko zatajenje.

 Na koži su česte petehije, ekhimoze i embolička žarišta

kao što se vidi i kod meningokokcemije.
 Stvaraju se septička žarišta u djece najčešće na
koštano-zglobnom sistemu, a zatim endokardu,
mozgu i drugim organima.

 STSS nastaje u slučaju bakterijemije sa M-

tipovima 1, 3, 12 i 28 S. pyogenes koji luče
pirogene toksine A i B.

 Smatra se da nastaje zbog oštećene

funkcije neutrofila i “citokinske oluje”
(TNF).
 Klinička slika je slična stafilokoknom šok sindromu.

 Postoji visoka temperatura, hipotenzija, eritrodermija,

ARDS, DIK, poremećaj svijesti i multiorgansko zatajenje.

 Postoji leukocitoza ili leukopenija sa značajnim

skretanjem ulijevo, hipokalcemija, hipalbuminemija,
trombocitopenija.
 Liječenje

 Mjere suzbijanja šoka: infuzije 10-20 l, vazopresori.

 Mehanička ventilacija.

 Penicilin 6x4 mil. IV. + Klindamicin 3x900 mg.

 Hirurški zahvat: fasciotomija.

 IV. Humani imunoglobulini.