Professional Documents
Culture Documents
Solunum Sikintili Hastaya Yaklaşim 2 - 28
Solunum Sikintili Hastaya Yaklaşim 2 - 28
Solunum Sikintili Hastaya Yaklaşim 2 - 28
ÜST HAVA
YOLLARINDA
(Mekanik ve termal
reseptörler)
Solunumun efektör organları
(Solunum kas iğ resept.)
Herhangi bir imbalans DİSPNE olarak algılanır.
Cheyne Stokes Solunumu
Tedrici olarak artan ve sonra tedrici olarak
azalan solunumu takiben apne ataklarının
gözlenmesidir
Çocuklarda ve uyku esnasında da görülebilir
İlerlemiş kalp hastalıklarında
Ağır böbrek hastalıklarında
Kafa içi basınç artışında (KİBAS )
Ağır pnömoni ve menenjitte
Biot solunumu :
Akciğer Plevra ve
Havayolu Kardiyak Vasküler Nöromusculer Diğer
dokusu Göğüs duvarı
Alveolo-arteriyel gradiyent
ACİL SERVİSTE YAKLAŞIM
Oksijenizasyon
Non-rebreathıng
Nazal kanül basit maske maskesi Venturi maskesi
Fizik Muayene
-Vital bulgular
-Genel görünüm
-Sistem muayeneleri
-Vital bulgular:
KAN BASINCI:
. Bronkospazmlı ve KKY’ lı hastalarda sıklıkla .
Acil durumun tedavisi genellikle KB’nın normal değerlere
. Hipotansiyon varsa !
Basınçlı pnömotoraks ? Kardiyojenik şok ?
Masif AC embolisi ? Volüm kaybı ?
2-Tanısal Değerlendirme
-Vital bulgular:
Nabız : Solunum sıkıntılı hastalar taşikardiktir.
Solunum hızı ve şekli:
. Normal: 14 – 18 / dakika
. 40 / dakika ise, mekanik ventilasyon gerekebilir.
. 14 / dakika ise, solunum yetersizliği olabilir.
. Ekspiryum zorluğu: alt hava yolları obstrüksiyonu
. İnspiryum zorluğu: üst hava yolları obstrüksiyonu
. Hızlı, kısa soluk alıp verme: Göğüs duvarı hareketleri kısıtlanmış veya
AC kompliansı azalmış olabilir.
2-Tanısal Değerlendirme
-Vital bulgular:
Konuşabilme
Bilinç durumu: Ajitasyon, oriyantasyon bozukluğu, bilinç
düzeyinin düşmesi : potansiyel hipoksi göstergeleri
Pozisyon: Dik oturma ve hafif öne eğilme: ciddi solunum sıkıntısı
Siyanoz
Santral siyanoz:Ağız ve yüz çevresinde daha sık.
.En az 5 g/dl’lik desatüre Hb gerektirir.
.15 g/dl Hb’li hastada % 67 oksijen sat.sant.siyanoz
Periferik siyanoz: Dolaşım yetersizliği ve vazokonstriksiyonda.
Benekli siyanotik ekstremiteler
2-Tanısal Değerlendirme
- Sistem Muayeneleri-
Kbb:
. Astımlılarda Sinüs muayenesi.
. Müköz membranlar (hidrasyon durumu)
. Venöz dolgunluk . Trakeal deviasyon
-Sistem Muayeneleri-
- KVS
. Boyun venlerinde dolgunluk ( merkezi ven basıncı)
. Üfürüm .S3 .Sürtünme
Ekstremiteler
. Ödem (Nabzın niteliği) .Periferik siyanoz
2-Tanısal Değerlendirme
-TETKİKLER-
İyi alınan hikaye + Dikkatli yapılan FM olguların çoğunda
etyolojiyi ortaya çıkartır.
PA AC Grafisi
. Akut solunum sıkıntısında çok yararlıdır.
. Yatakbaşı AP grafi (stabil olmayan hastalarda)
EKG
. Solunum sıkıntılı olan tüm hastalarda çekilmelidir.
-TETKİKLER-
Arteriyel kan gazı
. “Kötü görünen” tüm hastalarda çalışılır.
.Siyanoz .Açıklanamayan koma
.Bilinç durumunda değişiklik .Açıklanamayan nefes darlığı
.Yorgunluk ve agresif davranışlar .Ciddi hipotansiyon
.Belirgin solunum güçlüğü .CO2 retansiyonu kuşkusu
Ekokardiyografi
.Miyokard duvar şekli ve hareketleri (KKY, KOAH)
.AC embolisinde sağ ventrikül yüklenme bulguları
.Perikardiyal sıvı,tamponad
.Aort diseksiyonu, Kapak işlev bozuklukları
2-Tanısal Değerlendirme
-TETKİKLER-
- Pulsoksiyometre
.Oksijen satürasyonunun devamlı, noninvaziv olarak izlenmesinde.
.Astım, KOAH, pnömoni ve KKY gibi durumlarda takip amacıyla.
.Kardiyak arrest, hipotansiyon, hipotermi, vazokonstriksiyon ve
Oksihemoglobin, karboksihemoglobin, methemoglobin arsındaki
farkı ayırt etmede, yanlış sonuçlar verebilir.
- BRONKODİLATÖR TEDAVİ
. Beta-2 mimetikler (salbutamol neb.)
. Antikolinerjikler (ipratromium bromür neb.)
. Metilksantinler (teofilin amp.)
. Adrenalin (!!!)
- STEROİD
3- Hastalığa (nedene) yönelik tedavi
Salbutamol ÖDİ (ölçülü doz inhalerle): 20 dk’da bir 4-8 puf –büyük hacimli spacer
ile- (ilk saatte) (ihtiyaç oldukça her 1-4 saatte bir )
KOAH ALEVLENMESİ
- OKSİJEN
(Düşük doz! Kronik hiperkapni !)
- BRONKODİLATÖR TEDAVİ
. Beta-2 mimetikler (salbutamol neb.)
. Antikolinerjikler (ipratromium bromür neb.)
. Metilksantinler (teofilin amp.)
. Adrenalin (!!!)
- KORTİKOSTEROİD
- ANTİBİYOTİKLER
3- Hastalığa (nedene) yönelik tedavi
AKUT AC ÖDEMİ
- OKSİJEN (Yüksek akımlı)
- DİÜRETİK (furosemid)
- MORFİN SÜLFAT
- BRONKODİLATÖR !!!
AKUT AC ÖDEMİ
- NİTRAT ( intravenöz veya dilaltı)
Nitratlar ile preload ve birazda afterload (art yük) azalması
hastanın klinik durumunda derhal iyileşme sağlar.
. İ.v. gliserol trinitrat (Peringanit amp. )
1 ampul : 10 mgr Gliserol Trinitrat / 10 ml
Doz:
* Cevap kişilere göre değiştiğinden hastanın hemodinamik fonksiyonları
yakından takip edilerek uygun doz bulunur. Cam şişede % 0.9 Nacl
veya % 5 dekstroza katılıp infüzyonla dikkatli verilir.
* Yavaş yavaş artırılır,yavaş yavaş yavaş kesilir.
3- Hastalığa (nedene) yönelik tedavi
AKUT AC ÖDEMİ
-Diüretik (Furosemid)
Furosemid gibi diüretikler KKK’li hastalarda iki etkiye
sahiptir:
Dakikalar içinde venöz kapasitansı arttırma yoluyla
öncelikle ön yükü ( preload ) azalttır.
İkincisi, 20 dakika içinde renal diüretik etkisi başlar.
Başlangıç dozu genellikle intravenöz olarak 20-40 mg’dır.
Böbrek yetmezliği olan hastalarda ve kronik diüretik tedavi
alanlarda daha yüksek dozlara ihtiyaç olabilir.
3- Hastalığa (nedene) yönelik tedavi
AKUT AC ÖDEMİ
-Morfin sülfat (3-5 mg i.v., yavaş olarak)
- İnotropik ajanlar
. Dopamin (Ciddi hipotansiyonda, şokta)
2-5 mikrogram/kg/dakika (inotropik ve kronotropik)
• PaO2<60 mm Hg
• PaCO2>45 mm Hg
Solunum yetersizliği-
patofizyolojik sınıflandırma
• Tip I Hipoksemik
• Tip II Hiperkapnik
• Tip III Perioperatif
• Tip IV Şokta rastlanan solunum yetersizliği
Tip I Hipoksemik solunum yetersizliği
• PaCO2’in normal veya düşük, pH’ın normal veya
yüksek olduğu durumlarda PaO2<60 mmHg
olması
• Solunum yetmezliğinin en sık şekli
• Polistemi ve kor pulmonale bulguları varsa
solunum yetmezliği kroniktir
Tip I solunum yetersizliği nedenleri
1. V/Q anormallikleri:
• Pulmoner Ödem
• Pnomoni
• Atelektazi
2. Şant:
• Siyanotik Konj Kalp Hst (Eissenmenger Send)
• İntrapulmoner şantlar (Pnomoni, ARDS)
3. Diffüzyon Anormallikleri
• İntersitisiel Fibrozis
4. Sistemik Kan Akımında Yetersizlik
• Şok
• Kalp yetmezliği
5. Oksijen Taşıma Kapasitesinde azalma
• Anormal Hemoglobin (Methemoglobinemi,
• Siyanid İntoksikasyonu)
• Ciddi Anemi
6. Oksijenin Uygunsuz Uptake veya Kullanımı
• Siyanid İntoksikasyonu
7. İnspirasyon Havasındaki O2 içeriğinin düşük olması
• Dağ Hastalığı
HİPOKSEMİNİN AYIRICI TANISI
• – Hipoventilasyonda;
• • PaCO2 yüksek
• • P(A-a)O2 normal
• • %100 O2 tedavisi ile PaO2 yükselir
• – V/Q de düşme;
• • P(A-a)O2 artar
• • PaCO2 yüksek
• • %100 O2 tedavisi ile PaO2 yükselir
• – Sağ-sol şantta
• • Genelde PaCO2 artmaz.
• • %100 O2 tedavisine cevap çok az veya yok
• • P(A-a)O2 artar
Tip 2 (hiperkapnik) solunum yetmezliği
• • PaCO2’in >45 mmHg
• • Problem genellikle akciğer dışında
Mekanizmaları
• 1-Hipoventilasyon
• 2-Fizyolojik ölü boşluk solunumunda artma
Hiperkapnik Solunum Yetmezliğinin Nedenleri
• 1. Nörolojik Bozukluklar:
• SSS İnhibisyonu
• Spinal/ön boynuz hücre Bozuklukları
• Periferik Sinir Hastalıkları
• Nöromusküler Bileşke Bozuklukları
• 2. Solunum Kası Disfonksiyonu
• Solunum Kası Yetmezliği
• Solunum Kası Yorgunluğu
• 3. Göğüs duvarı/plevra bozuklukları
• Göğüs duvarı kompliansında azalma
• Plevral Hastalıklar
Hiperkapnik Solunum Yetmezliğinin Nedenleri
• 4. Havayolu Bozuklukları
• Üst Havayolu Obstrüksiyonu
• Alt havayolu Obstrüksiyonu
• 5. Akciğer Hastalıkları
• Artmış Havayolu Direnci
• Azalmış Akciğer Kompliansı
• V/Q anormallikleri
• Artmış Ölü Boşluk Ventilasyonu
• Azalmış pulmoner kan akımı
• 6. Artmış CO2 Üretimi
• Artmış metabolik hız
Operasyon ve akciğer
• Üst abdominal cerrahide ilk 24 saatte vital kapasite %50
azalıp 7. gün normale döner, alt abdominal cerrahide ise
%25 azalıp 3. gün normale dönmektedir.
• Hava yollarının
• Solunum işindeki artmanın
korunması
solunum yetersizliğine neden
• Sekresyonların atılması olma eğilimi
• İnvazif mekanik • Solunum yetersizliği
ventilasyon gereksinmesi
• Solunum durması
Olgu 1
• 55 yaşında, dispne ile başvuran olgunun sigara
öyküsü var
• Bakısında periferik T 37.0 °C, orta-üst zonlara kadar
ral ve wheezing duyuluyor, solunum sayısı
38/dakika, nabız 112/dakika, EKG’de seyrek
ventriküler erken vuruları var
• Bacaklarda çap farkı yok, pretibial ödem belli
belirsiz saptanıyor
• O2 ile hafif iyileşme sağlanıyor.
1A. En olası tanı nedir?
a) astma krizi
b) KKY (akciğer ödemi)
c) pulmoner embolizm
d) KOAH alevlenme
e) pnömoni
1B. En olası 2. tanı nedir?
a) astma krizi
b) KKY (akciğer ödemi)
c) pulmoner embolizm
d) KOAH alevlenme
e) pnömoni
1C. İlk başlayacağınız medikasyon ne
olmalıdır?
a. morfin sülfat
b. IV nitrat infüzyonu
c. inhaler/ nebulize salbutamol
d. IV furosemid
e. IV aminofilin infüzyonu
f. IV Digoxin
g. İnhaler İpratropium
h. IV heparin
1D. En yararlı tanı aracı nedir?
a) PA akciğer grafisi
b) balgam mikroskopisi
c) BNP
d) pulmoner angio-BT
e) tam kan sayımı
f) Arteriyel kan gazı
1E. En yararlı 2. tanı aracı nedir?
a) PA akciğer grafisi
b) balgam mikroskopisi
c) BNP
d) pulmoner angio-BT
e) tam kan sayımı
f) Arteriyel kan gazı
ACİL SERVİSTE DİSPNEİK HASTAYA YAKLAŞIM
TEMEL PRENSİPLER
– EKG
– BNP