AKUT KORONER SENDROMLAR 1

• Prof. Dr. Nihat OZER

• Kardiyoloji

19.03.23
 Tanım ve Sınıflama
2

Akut Koroner Sendrom (AKS)

Bir koroner arterin kan akımında aniden bozulma ve arterin
beslediği miyokart bölgesinde akut iskemiye yol açan tüm
durumlar “akut koroner sendromlar (AKS)” başlığında
toplanmaktadır.
• AKS’de, genellikle aterosklerotik plak rüptürü, fissürü,
erozyonu veya üstüne eklenen intrakoroner trombüs ile
kombinasyonunun neden olduğu akut koroner iskemi vardır.
• AKS, kalp nedenli ölüm ve miyonekroz açısından önemli
derecede risk taşıyan bir durumdur.
19.03.23
 Akut Koroner Sendromların
(AKS) EKG’ ye göre
sınıflandırılması: 3
Kan akımında ani bozulma EKG
değişikliklerine neden olur. Buna göre AKS
iki gruba ayrılır:
• ST elevasyonsuz AKS
• ST elevasyonsuz MI (NSTEMI)
• Kararsız angina pektoris (USAP)

• ST elevasyonlu AKS / MI (STEMI)

19.03.23
AKS: STEMI NSTEMI
AKS’ların Klinik Sınıflandırması
(ESC/ACC)
5

19.03.23

J Am Coll Cardiol 2000;36:959-69.

ST Segment Elevasyonlu Akut
Miyokart İnfarktüsü (STEMI) 6
 Devam eden göğüs ağrısı ve persistan ST segment
elevasyonu veya yeni başlangıçlı sol dal bloğu olan AKS’li
hastaları içerir.
 Çoğunlukla Q-dalgalı MI ile sonuçlanır.
 Persistan ST segment elevasyonu genellikle akut total
oklüzyonu gösterir.
 Tedavi kontrendikasyonu yoksa fibrinolitik tedavi veya
teknik olarak uygulanabilirse primer anjiyoplasti üzerine
odaklanmaktadır.

19.03.23
ST Segment Elevasyonsuz
Akut Koroner Sendromlar
7

 Göğüs ağrısı ve EKG anormalliği ile birlikte akut iskemik kalp

hastalığı düşünülen hastalar bu grubu oluşturmaktadır.
 EKG’de persistan veya geçici ST segment depresyonu veya T
dalga inversiyonu, T dalgasında düzleşme, T dalgasının
psödo-normalizasyonu veya nonspesifik değişiklikleri
olabildiği gibi başvuru sırasında EKG normal de olabilir.
 Semptomsuz ancak iskemik EKG değişiklikleri olan hastalar
(sessiz iskemi) bu kategoriye dahil edilebilir.

19.03.23
ST Segment Elevasyonsuz
Akut Koroner Sendromlar da Klinikte iki
gruba ayrılır: 8

Kararsız angina pektoris (USAP)

ST segment elevasyonsuz MI (NSTEMI)
NSTEMI çoğunlukla non-Q-MI’a dönüşür.
Kararsız anginada ise minor miyokard hasarı
olabilir veya olmayabilir.
Nekroz azdır
19.03.23
Hatırlarsanız! Kararlı
Angina Pektoris (SAP)
Tanım

Tipik zaman ve özellikleri ile

Retrosternal göğüs ağrısı,

Egzersiz veya duygusal stres ile

indüklenebilen göğüs ağrısı,

Göğüs ağrısı dinlenme veya nitrat

tedavisi ile iyileşir
Kararsız Angina Pektoris Tanımı ise
10
 İstirahatte ve genellikle 20 dakikadan daha fazla
olmak üzere uzun süreli angina olması

 En az KKC sınıf III yeni başlangıçlı angına, KKC- ne

şimdi bu ?

 Angina ciddiyetinda KKC en az sınıf 1/2 artışla

belirlenen progresyon

3 kriterden en az biri olmalı

19.03.23
ANGİNA SINIFLANDIRMASI (KKC) 11

19.03.23
 12

19.03.23
 ST Segment Elevasyonsuz
Akut Koroner Sendrom- 13
Miyokard Enfarktüsü
• Nekroz çoktur!

• Sınıflama
• Tip 1
• Tip 2
• Tip 3
• Tip 4a
• Tip 4b
• Tip 5
ESC - ACCF - AHA – WHF / 2007

19.03.23
 ABD’de AKS Nedenli Hospitalizasyonlar
14
Akut Koroner
Sendromlar*

1.57 Milyon Hastaneye Başvuru - AKS

USAP/NSTEMI† STEMI

1.24 milyon / yıl 0.33 milyon / yıl

Heart Disease and Stroke Statistics – 2007 Update. Circulation 2007; 115:69-171. *Primer ve
sekonder tanılar. † 0.57 milyon NSTEMI ve 0.67 milyon USAP. ACC/AHA 2009 STEMI/PCI Guidelines Focused Update
19.03.23
STEMI Epidemiyolojisi 15

National Registry of Myocardial 29%

Infarction (NRMI-4)

AHA Guidelines 32%

Tüm MI tanıları
içinde STEMI
olanlarının oranı
Global Registry of Acute Coronary 38%
Events (GRACE)

ACC/AHA 2009 STEMI/PCI Guidelines

19.03.23Focused Update
AKS’ de Hastane ölüm nedenleri 16

• Ventriküler fibrilasyon

• LV pompa yetmezliği ile birlikte KKY

• LV pompa yetmezliği ile birlikte kardiyojenik şok

• Damar tıkanıklığı ile infarkt büyüklüğü

• Mekanik komplikasyon

19.03.23
 17

19.03.23
 ST Segment
ST Segment
Elevasyonlu AKS
Elevasyonsuz AKS 18

Troponin normal (USAP) /

19.03.23
Troponin artar artar (NSTMİ)
Hastane içi ve 1 yıllık mortalite
19

19.03.23
MI sonrası 1 yıllık sağkalım
20

19.03.23
AKS Tanı – Semptomatoloji
21
 AKS’ların klinik tablosu oldukça değişkenlik gösterir.

 Geleneksel olarak,
Uzamış (>20 dakika) istirahat anginası

Yeni başlamış ciddi (KKC sınıf III) angina

Önceki stabil anginanın en az KKC sınıf III özellikte (kreşendo

angina) olmak üzere son zamanlarda stabilizasyonunun bozulması

gibi durumlar ciddi klinik prezentasyonlar olarak tanımlanır.

19.03.23
AKS Tanı – Semptomatoloji
22

 Hastaların % 80’inde uzamış angina görülürken, % 20’sinde

de-novo veya hızlanmış (akselere) angina görülmektedir.
 İyi bilinen tipik iskemik kardiyak ağrının yanında; genç (25-
40 yaş), yaşlı (>75 yaş), diabetik ve kadın hastalarda atipik
prezentasyonlar görülebilir.
 Genellikle istirahatte görülen epigastrik ağrı, yeni
başlangıçlı sindirim güçlüğü, ani ve keskin göğüs ağrısı, bazı
plöritik özelliklere sahip göğüs ağrısı ve artan nefes darlığı
kararsız anginanın atipik şekillerini oluşturur.
19.03.23
Göğüs ağrısı
23
• Göğüste ağrı, basınç, ağırlık,
daralma
• Ağrının boyun, çene, sırt, dişlere bir
veya her iki kola yayılması
• Göğüsteki rahatsızlıkla birlikte
hazımsızlık veya mide ekşimesi
nedeniyle göğüste yanma hissi,
bulantı ve/veya kusma
• Devam eden nefes darlığı
• Halsizlik, baş dönmesi, bilinç kaybı
Levine
19.03.23
 24

19.03.23
AKS Tanı – Elektrokardiyografi
25

 Göğüs ağrısı ile başvuran hastalarda STEMI’nün ekarte

edilmesinde önemlidir.

 EKG, atipik şikayetleri olan hastalarda tarama için faydalı bir

yaklaşım olmasının yanında, perikardit, pulmoner emboli ve
kardiyomiyopati gibi alternatif tanılara ait bulgular ortaya
koyabilir.

 Hasta semptomatikken EKG kaydı elde edilmeli ve semptomlar

geriledikten sonra çekilen EKG’yle karşılaştırılmalıdır.
19.03.23
Miyokardiyal İskemi, Hasar ve İnfarktüsün
EKG’ye Etkisi
26

19.03.23
ST Segment Depresyonu
27

• Downsloping

• Upsloping

• Horizontal

19.03.23
T dalgası
28
• T dalgası ventriküler
repolarizasyonu yansıtır
• QRS kompleksiyle aynı yönde
ancak daha küçük olmalıdır
• ST segment elevasyonlu MI’de
hiperakut T dalgaları görülür
• İskemi sırasında ve MI’den
hemen sonra T dalga
inversiyonu görülür

19.03.23
 AKS Tanı – Elektrokardiyografi
29

 V2-V3 derivasyonlarında J noktasında

erkeklerde 0.2 mV veya daha fazla,
kadınlarda 0.15 mV veya daha fazla
yükselme, diğer derivasyonlarda ise
her ki cinsiyette 0.1 mV veya daha
fazla yükselme ST elevasyonunu
(STEMI) tanımlar.

ESC - ACCF - AHA – WHF

19.03.23
 Dikkat Ciddi Miyokardiyal Hasar Olacak!
30

• En az iki komşu derivasyonda 1 mm’den fazla ST

elevasyonu
• Sivri T dalgaları
• Değişiklikler elektriksel olarak inaktif olan
miyokardiyum bölgesiyle ilişkili

19.03.23
AKS Tanı – Elektrokardiyografi normal
olabilir ! 31
 Ciddi göğüs ağrısı sırasında kaydedilen tamamıyla normal
bir EKG, hastanın şikayetlerine yol açabilecek başka olası
nedenleri düşündürür.

 Tamamen normal bir EKG’nin AKS olasılığını kesin olarak

dışlayamayabilir.

 Bazı önemli çalışmalarda, normal EKG nedeniyle acil

servisten taburcu edilen hastaların yaklaşık % 5’inde AMI
veya kararsız angina bulunmuştur. 19.03.23

J Gen Intern Med 1990;5:365-73.

Am J Cardiol 1989;64:1087-92.
MI Kalbin hangi tarafında ?
32

İnferior MI : DII, DIII, aVF

Anteroseptal MI : V1-4
Sağ ventrikül
Anterior MI : V1-6
Lateral MI : DI, aVL, V5, V6
Sağ vent. MI : V1R-6R
Posterior MI : V7-9

Posterior
19.03.23
 Anterior MI
33
I II III aVR aVL aVF V1 V2 V3 V4 V5 V6

Sol koroner arter

19.03.23
 34

19.03.23
 İnferior MI
35

I II III aVR aVL aVF V1 V2 V3 V4 V5 V6

Sağ koroner arter

19.03.23
 36

19.03.23
AKS Tanı – Biyokimyasal Göstergeler 37

 Miyoglobin, kreatin kinaz (CK) veya MB bandı (CK-MB) gibi

geleneksel kardiyak enzimlerden daha fazla spesifik ve
değerli olmaları nedeniyle kardiyak troponin I (cTn-I) ve T
(cTn-T) miyokart nekrozunu göstermede tercih edilen
göstergelerdir.

 Bununla birlikte, re-infarktüs tespitinde miyoglobin ve CK-

MB’nin tekrarlayan ölçümleri daha değerlidir.
19.03.23
AKS Tanı – Biyokimyasal Göstergeler
38

19.03.23
 Miyokart hasarı sonrası
kardiyak troponinlerin
salınımı 39
 Troponin kompleksi üç farklı yapısal
proteinden oluşur ve hem iskelet
hem de kalp kasında miyozinle
aktin arasındaki kalsiyum bağımlı
etkileşimi düzenleyen kontraktil
aparatusun ince flamentinde
lokalizedir.
 Kardiyak troponinlerdeki herhangi
bir artış irreversibl miyokard
nekrozunu yansıtır ve miyokard
iskemisi olan hastalarda miyokard
infarktüsü tanısı için ana kriterdir.
N Eng J Med 2002;346:2079-82
19.03.23
 Kardiyak Troponinler 40

cTn-T salınımı bifazik paternle olur ve dolaşımda 14 güne

kadar saptanabilirken, cTn-I’da tek bir pik seviyesi vardır
ve 5-7 güne kadar dolaşımda saptanabilir.
cTn-T için tek üretici olması nedeniyle tüm ölçümler
standarttır. cTn-I için farklı üreticiler olduğundan
standartizasyon yoktur.
cTn-I için cTn-T’ye göre önemli bir üstünlük miyopatili
hastalarda artış gözlenmemesidir.

19.03.23
 Semptom ve bulgulara göre AKS olasılığı
41
Özellik Yüksek olasılık Orta olasılık Düşük olasılık
Hikaye - Göğüs veya sol kol - Göğüs veya sol kol ağrı Diğer risk faktörlerinin
ağrısı - DM öyküsü, olmadığı durumlarda
- Bilinen KAH öyküsü - Erkek, olası iskemik semptom
- Yaş >70

Muayene Geçici HT, Pulmoner Ekstrakardiyak vasküler Palpasyonla ortaya çıkan

ödem, Akciğerde ral, hastalık göğüs rahatsızlığı
terleme

EKG Semptomlarla olan yeni Fiks Q dalgaları, Normal EKG,

ST değişikliği veya T(-) Eski ST-T değişikliği R dalgasının dominant
olduğu derivasyonlarda
T(-)

Kardiyak Artmış TnI, TnT veya Normal Normal

gösterge CK-MB
19.03.23
Başvuru Göğüs ağrısı

42
Ön Tanı Akut koroner sendrom şüphesi

EKG Persistan ST ST - T Normal /

Elevasyonu Anormallikleri nondiagnosik EKG

Troponin Troponin
Biyokimya
pozitif 2 kez (-)
Risk
belirleme
Yüksek risk Düşük risk

Tanı STEMI NSTEMI USAP

Tedavi Reperfüzyon İnvazif Non-invazif

19.03.23
İlk Tedavi

• ASA ve Antikoagulanlar
• Çiğnenebilir tablet olarak 150-325 mg (IV 250 mg)

• Non-enterik formülasyonlar

• Mortaliteyi % 25 azaltır

• Trombolitikle sinerjistik etki

• Ömür boyu devam edilmeli

İlk Tedavi

• ASA
• Oksijen
• Nefes darlığı olanlara

• Kalp yetersizliğinin diğer bulguları olanlara

• Arteriyal oksijen saturasyonu %90’dan az olan olgulara

• 2-4 L/dk
İlk Tedavi

• ASA
• Oksijen
• Analjezik
• İV opioid

• 4-8 mg morfin, 5-15 dk aralarla 2 mg ek doz

• Meperidin?
 Anti iskemik ilaçlar

Bu ajanlar myokard oksijen tüketimini azaltır (kalp atım hızını

azaltır, kan basıncını düşürür veya sol ventrikülk
kontraktilitesini baskılarlar) ve/veya damar genişlemesini
sağlarlar.
• Beta Blokerler
• Nitratlar
• Kalsiyum kanal blokerleri
• Yeni ilaçlar
Reperfüzyon Tedavisi
47

•Fibrinolitik

•Primer PTCA

19.03.23
 48

19.03.23
Primer PCI 49

19.03.23
Sabrınız için teşekkürler 50

19.03.23