VAI TRÒ CỦA CORTICOSTEROID TRONG

ĐIỀU TRỊ MIỄN DỊCH UNG THƯ

Bs: Vũ Hà Thanh - Khoa Nội 2 - BVK

CORTICOSTEROID LÀ GÌ?

Corticosteroid là một nhóm các chất hóa học bao gồm

các Hormone steroid được sản xuất từ vỏ thượng thận
 của động vật có xương sống và các chất tổng hợp
tương tự các hormone đó.

Corticosteroid liên quan đến rất nhiều quá trình sinh lý

 bao gồm đáp ứng stress, đáp ứng miễn dịch, viêm, 
chuyển hóa carbohydrate, quá trình dị hóa protein, các
mức chất điện giải trong máu, và hành vi.
CORTICOSTEROID LÀ GÌ?
1. Các glucocorticoid ví dụ như cortisol kiểm soát chuyển hóa
carbohydrate, chất béo, và protein, và là chất kháng viêm bằng
cách ngăn phóng thích phospholipid, giảm hoạt động của 
bạch cầu hạt ái toan và một số cơ chế khác.

2. Các corticoid khoáng như là aldosterone kiểm soát các mức chất

điện giải và nước, chủ yêu bằng cách tăng tái hấp thu muối ở thận.
SỬ DỤNG CORTICOSTEROID TRONG Y HỌC

Các loại dược liệu mang tính chất corticosteroid được sử dụng rộng rãi
trong chữa trị nhiều bệnh lý từ bệnh ngoài da cho đến não.
- Dexamethasone gần như là glucocorticoid nguyên chất trong khi
prednisone và các dẫn xuất có các tác động mineralocorticoid kèm với
các tác động glucocorticoid.
- Fludrocortisone (Florinef) là một loại mineralocorticoid tổng hợp.
- Hydrocortisone (cortisol) được sử dụng trong liệu pháp hormone thay
thế.
Các chất glucocorticoids tổng hợp được sử dụng chữa bệnh đau khớp,
viêm động mạch thái dương, viêm da, dị ứng, hen suyễn, viêm gan...
CORTICOSTEROID TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ

• Corticosteroid sử dụng trong chăm sóc

giảm nhẹ, làm giảm nhanh chóng nhiều
Di căn triệu chứng liên quan đến điều trị ung thư
não • Tăng hiệu quả chống nôn của các thuốc
chống nôn.
Chống Kháng • Độc tính do sử dụng kéo dài cần lưu ý như
nôn viêm
Corticosteroid - Tăng đường máu
- Giữ nước
- Tiêu cơ vân
Khó Giảm - Suy giảm miễn dịch
thở đau
ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BẰNG THUỐC MIỄN DỊCH

Rất nhiều thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch đã được công nhận
và đang được nghiên cứu
ipilimumab
nivolumab
Pembrolizumab
atezolizumab
durvalumab

Tremelimumab
Pidilizumab
Ipilizumab…….
Điều hòa đáp ứng MD tránh làm tổn thương mô lành

Immune Activation

Too little Too much

(infection, cancer) (autoimmunity, tissue damage)

• Cơ chế này để ngăn ngừa hoạt hóa quá mức của đáp ứng MD
• Hạn chế làm tổn thương mô lành và sự phát triển của tự miễn.
• Các yếu tố bao gồm:
– Cytokines
– TB T điều tiết (Tregs)
– Các phân tử đồng tín hiệu (Cosignaling molecules)
Corticosteroid và thuốc ức chế PD-1/PD-L1

• Corticosteroid được coi là cơ sở chính để xử trí các biến cố bất lợi

liên quan đến miễn dịch.
Corticosteroid sử dụng để xử trí biến cố bất lợi không cho thấy ảnh
hưởng đến kết quả điều trị bằng thuốc ức chế PD-1/PD-L1

• Việc sử dụng corticosteroid cùng với thuốc ức chế MD ngay từ

đầu có ảnh hưởng đến hiệu quả của thuốc ức chế MD không?
XỬ TRÍ BIẾN CỐ BẤT LỢI KHI ĐIỀU TRỊ VỚI
THUỐC ỨC CHẾ PD-1/PD-L1
 BIẾN CỐ BẤT LỢI LIÊN QUAN LIỆU PHÁP MD
• Những Biến Cố này không có chung
một sinh lý bệnh học với các liệu
pháp chống ung thư khác, và do đó,
chúng thường đòi hỏi các liệu pháp
xử trí cụ thể.

• Khi phát hiện sớm và điều trị đúng,

irAE có thể kiểm soát được; tuy
nhiên, chúng có thể trở nên nghiêm
trọng và đe dọa đến tính mạng nếu
bị đánh giá thấp hoặc điều trị không
đúng cách.

STUCCI et al: IMMUNOTHERAPY AND ADVERSE EVENTSONCOLOGY LETTERS 14: 5671-5680, 2017
 SINH BỆNH HỌC CỦA irAE
• Các thụ thể kiểm soát miễn dịch CTLA4 và
PD1 đóng vai trò quan trọng trong việc điều
hòa cơ chế phản ứng với kháng nguyên tự
thân thông qua việc giảm sự kiểm soát cũng
như ngăn chặn các hoạt động bất thường
chống lại các kháng nguyên tự thân..

• Các chức năng của các đường dẫn CTLA4

và PD1 bao gồm việc giảm hoạt động kích
hoạt tế bào T, có chức năng đáng kể trong
tương tác giữa hệ thống miễn dịch và ung
thư, vì điều này có thể làm suy yếu bởi ảnh
hưởng của tế bào khối u.
 SINH BỆNH HỌC CỦA irAE
• Sự phóng thích liên tục kháng nguyên trong vi
môi trường khối U dẫn đến làm gia tăng mạnh
quá trình MD ức chế dẫn đến và làm giảm sự
xuất hiện của TB T đến khối U đưa đến các đáp
ứng miễn dịch khiếm khuyết với khối U.

• Bằng cách ngăn chặn những tương tác này với

CTLA4 và PD1/PD-L1, các chất ức chế điểm
kiểm soát sẽ dẫn đến sự gia tăng sự thâm nhiễm
và hoạt động của tế bào T, tiếp theo là đáp ứng
chống lại ung thư và có thể dẫn đến các phản
ứng tự miễn dịch quá mức
Kiểm soát biến cố bất lợi khi điều trị Pembrolizumab

Pembrolizumab

Pembrolizumab

Pembrolizumab

Keytruda Product Information - Merck

NCCN Guideline
 VIÊM PHỔI

• Chiếm khoảng: 2% đến 4%.

• Triệu chứng: Thở nhanh, nông hoặc ho nhiều.
• Thường hình ảnh dầy các tổ chức kẽ trên CT
• Điều trị: prednisone uống liều cao (0.5-1.0 mg/ kg) tối thiểu
4 tuần sau đó giảm liều từ từ hoặc tiêm TM (IV)
corticosteroids nếu BN nội trú; kết hợp chuyên khoa hô hấp;
thở 02 nếu cần; kết hợp các thuốc ức chế miễn dịch trong
trường hợp nặng.
VIÊM ĐƯỜNG TIÊU HÓA

• Chiếm khoảng: 1% to 3% (19% có ỉa chảy).

• Triệu chứng: Đau bụng, co thắt, ỉa máu và/hoặc phân
nhầy.
• Điều trị: Steroids – prednisone uống liều cao (0.5-1.0 mg/
kg) tối thiểu 4 tuần sau đó giảm liều từ từ hoặc tiêm TM (IV)
corticosteroids nếu BN nội trú; thảo luận với Ck tiêu hóa (GI)
nếu không có cải thiện; thuốc cầm tiêu chảy; kết hợp các
thuốc ức chế miễn dịch trong trường hợp nặng.
Rối loạn nội tiết

Khoảng trên 10%

Triệu chứng: rối loạn nhịp tim, suy kiệt, rối loạn thân nhiệt,
chán ăn, khát nước.
• Biểu hiện: TSH tăng hoặc giảm, adrenocorticotropic
hormone hoặc cortisol giảm; MRI sọ não để xác định viêm
tuyến yên; tăng glucose máu.
• Điều trị: Hormone thay thế; theo dõi sát; điều trị insulin
nếu có ĐTĐ và sử dụng các liệu pháp ức chế miễn dịch nếu
tình trạng nặng xẩy ra.
VIÊM DA

• Gặp khoảng: 1% đến 9%.

• Triệu chứng: Ban da kèm ngứa hoặc không
• Biểu hiện: Ban đỏ, nốt sẩn ở mặt, cố, và/hoặc ngực. Mụn
mủ hiếm gặp hơn.
• Điều trị: Kem Corticoid; giảm ngứa; kem chống nắng;
corticoid dạng uống được dùng trong các trường hợp nặng.
VIÊM THẬN – VIÊM GAN

• Tần suất gặp: 1% to 5%

• Triệu chứng: Thiểu niệu. Hầu hết các BN không có triệu
chứng cho đến khi có triệu chứng nhiễm khuẩn cấp
• Xét nghiệm: Giảm chứng năng thận, gan.
• Điều trị: Steroids, uống prednisone liều cao (0.5–1.0
mg/kg) ít nhất 4 tuần sau đó giảm dần liều hoặc
corticosteroids TM nếu BN nội trú; điều trị ức chế miễn dịch
trong TH nặng; phối hợp chuyên khoa.
Đánh giá việc sử dụng Corticosteroid đồng thời với thuốc ức chế
PD-1/PD-L1 trên BN ung thư phổi không tế bào nhỏ

Published at jco.org on August 20, 2018.

 Phương pháp NC

• ORR by Recist
Memorial Sloan • PFS
• NC hồi cứu
Kettering Cancer • OS từ khi bắt
Center • BN điều trị đơn trị đầu điều trị
N=455 với ức chế PD-1/PD-
L1 Phân tích độc lập giữa 2 trung tâm
• Đánh giá căn cứ trên
Gustave báo cáo y khoa BN
• ORR by Recist
• PFS
Roussy Cancer sử dụng >10mg • OS từ khi bắt đầu
Center Steroid/ngày điều trị
N=185

Published at jco.org on August 20, 2018.

ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
KẾT QUÁ SỐNG CÒN TOÀN BỘ
KẾT QUẢ VỀ THỜI GIAN SỐNG THÊM KHÔNG BỆNH TIẾN TRIỂN
 KẾT LUẬN
• Sử dụng corticoid đồng thời khi bắt đầu điều trị với thuốc ức chế PD-
1/PD-L1 cho kết quả kém hơn (OS, PFS)
• Sử dụng đồng thời Corticosteroid khi khởi đầu điều trị với thuốc ức
chế PD-1/PD-L1 cần thận trọng và có kế hoạch
- Cân nhắc các thuốc non-steroid để thay thế khi xử trí các triệu
chứng của ung thư
- Trường hợp cần thiết ( di căn não) không nên tránh sử dụng
corticosteroid
• Điều trị phối hợp chemo +PD-1/PD-L1 chưa có dữ liệu về việc liệu
corticosteroid đồng thời có ảnh hưởng đến kết quả điều trị hay không
 Tuyên bố

Các quan điểm thể hiện ở đây là sự trình bày của các diễn giả
và không nhất thiết là của MSD Việt Nam .

MSD không khuyến cáo việc sử dụng bất kỳ sản phẩm theo bất
kỳ hình thức khác với được mô tả trong Thông tin Kê Toa đã
được phê duyệt .

Các bác sĩ nên tham khảo ​các Thông tin Kê Toa ban hành bởi
các nhà sản xuất trước khi kê đơn bất kỳ loại thuốc được thảo
luận hoặc mô tả tại hội thảo này..
TRÂN TRỌNG CẢM ƠN!