ВОГНЕПАЛЬНІ

ПОРАНЕННЯ
П І Д Г О Т У ВА Л А С Т УД Е Н Т К А 7 В Г Р У П И 6 К У Р С У

СЛ Е СА Р Ч У К Я Н А ВАС И Л І В Н А
 ВИЗНАЧЕННЯ
Вогнепальні поранення - (лат. vulnus sclopetarium) —
пошкодження тканин і органів з порушенням цілості їх
покрову (шкіри, слизової або серозної оболонки), викликане
вогнепальним снарядом і характеризується зоною
первинного некрозу і змінами, що обумовлюють утворення в
навколишніх тканинах осередків вторинного некрозу, а також
неминучим первинним мікробним забрудненням, що значно
збільшує ризик розвитку ранової інфекції.

Прагнення зберегти вражаючу міць вибухової зброї

(насамперед снарядів і мін) та збільшити радіус її дії,
незважаючи на сучасні засоби бронезахисту, призвело до
появи тяжких, сукупних і багатофакторних вибухових
пошкоджень.
КЛАСИФІКАЦІЯ ВОГНЕПАЛЬНИХ РАН

За характером снарядів, що ранять:

• кульові
• осколкові (осколками неправильної форми; стандартними осколковими елементами (стріловидними,
кульковими та ін.).

За характером поранення:
• сліпі
• наскрізні
• дотичні

Стосовно порожнин тіла:

• проникні
• не проникні

За кількісною характеристикою:
• одинокі
• множинні

За локалізацією:
• ізольовані (голови, шиї, грудної клітки, живота, таза, хребта, кінцівок)
• поєднані (2 анатомічні області або більше)

За клінічним перебігом раневого процесу:

• неускладнені
• ускладнені (за обтяжливими наслідками) з:
• масивною кровотечею (у тому числі з пошкодженням великих судин);
• гострою регіонарною ішемією тканин;
• пошкодженням життєво-важливих органів, анатомічних структур;
• пошкодженням кісток і суглобів;
• травматичним шоком.
РАНОВА БАЛІСТИКА

головна ударна хвиля — дія

прямого удару і стиснутого
Фактори утворення

повітря;
вогнепальної рани:

бокова ударна хвиля — тимчасова

пульсуюча порожнина яка діє на
тканини навкруги ранового
каналу;

пряма дія снаряду;

вихровий слід — потік повітря і

частинок тканин позаду снаряда
які додатково травмують тканини
після дії снаряду.
КОНСТРУКТИВНІ ОСОБЛИВОСТІ СУЧАСНИХ РАНЯЧИХ СНАРЯДІВ

Феномен „кувиркання”
Фрагментація ранячого
кулі — осьові зміщення
снаряду — значно змінює
кулі сучасних ранячих
форму тимчасової
снарядів при проходженні
пульсуючої порожнини та
через живі тканини
форму ранового каналу,
значно змінюють, як
створює велику кількість
форму так і напрямок
дрібних осколків .
ранового каналу .
 МОРФОЛОГІЯ ВОГНЕПАЛЬНОЇ РАНИ

2) зона первинного
некрозу (контузії) —
виникає під впливом
1) первинний рановий
всіх факторів 3) зона вторинного
канал — утворюється
утворення некрозу (комоції) —
під дією головної
вогнепальної рани: утворюється під дією
ударної хвилі та прямої
головна ударна хвиля, бокової ударної хвилі .
дії снаряду ;
бокова ударна хвиля,
пряма дія снаряду,
вихровий слід ;
За розмірами вхідного при пораненнях
при пораненнях
та вихідного отворів швидкострільними при пораненнях
стріловидними кулями
малокаліберними осколками та гумовими
ранового каналу можна кулями — вихідний
вхідний отвір
кульками вхідний отвір
визначити вид відповідає за
отвір більший за більший за вихідний.
снаряду : розмірами вихідному;
вхідний.
У РОЗВИТКУ ВТОРИННОГО НЕКРОЗУ БЕРУТЬ УЧАСТЬ ДЕКІЛЬКА
ЧИННИКІВ:

порушення мікроциркуляції в стінках ранового

каналу;

протеоліз, зумовлений звільненням ферментів у

зоні первинного некрозу;

кавітаційне пошкодження субклітинних структур.

Рановий канал змінює свій хід під впливом девіації
ранового каналу:
• 1) первинної девіації — зміна напрямку просування снаряду
внаслідок взаємодії з щільними утвореннями;
• 2) вторинної девіації — скорочення тканин, зміна положення
тіла.
МЕХАНІЗМ ХИБНОГО КОЛА РОЗВИТКУ МІСЦЕВИХ
МІКРОЦИРКУЛЯТОРНИХ РОЗЛАДІВ НАВКОЛО РАНОВОГО
КАНАЛУ
ПЕРЕБІГ РАНОВОГО ПРОЦЕСУ ПРИ ВОГНЕПАЛЬНИХ ПОРАНЕННЯХ
Стадії ранового процесу:

3) реорганізації рубця та
1) запалення : 2) регенерація;
епітелізації

b. період очищення рани від

a. фаза запалення;
некротичних тканин:

первинне очищення —
відбувається за рахунок
травматичного набряку, що
сприяє витісненню ранового
детриту, згустків, сторонніх тіл;

вторинного очищення —
відбувається за рахунок
нагноєння рани;
ЗОНИ ПОРУШЕННЯ МІКРОЦИРКУЛЯЦІЇ В РАНОВОМУ КАНАЛІ:

1) зона тотального розладу мікроциркуляції — дає початок зоні первинного некрозу;

2) зона субтотального розладу мікроциркуляції — перетворюється на зону вторинного некрозу на 3 добу;

3) зона вогнищевих розладів мікроциркуляції — при неускладненому протіканні ранового процесу

відновлює свою функцію через 14 діб; при ускладненому перебігу ранового процесу перетворюється на
ділянку вторинного некрозу;

4) зона функціональних розладів мікроциркуляції — відновлюється на 7 добу

 ФАКТОРИ, ЩО ПРОТИДІЮТЬ РОЗВИТКУ ІНФЕКЦІЇ В
РАНІ:
3) кровотеча з
1) широко
2) ацидоз рани та виділення 4) клітинний і
відкрита рана
несприятливий раньового гуморальний
добре аерується
фактор для секрету імунітет
несприятливий
деяких механічне вбивають
фактор для
мікроорганізмів; вимивання з рани мікроорганізми.
анаеробів;
мікроорганізмів;

ФАКТОРИ, ЩО СПРИЯЮТЬ РОЗВИТКУ ІНФЕКЦІЇ:

4) масивна
1) замкнуті 3) рановий канал, крововтрата,
2) некротичні
порожнини не оточений білковий і
тканини поживне
проникає повітря тканинами зі електролітний
середовище для
розвиток зміненою дисбаланс,
мікроорганізмів;
анаеробів; реактивністю; авітаміноз,
імунодефіцит;
ДІАГНОСТИКА

В загальних аналізах можуть

відмічати зміни характерні для
запалення.

Зазвичай використовують
рентгенологічні методи, узд.
ЛІКУВАННЯ ВОГНЕПАЛЬНИХ ПОРАНЕНЬ

Принципи лікування вогнепальних поранень

кінцівок передбачають проведення:
• інтенсивної інфузійно-трансфузійної терапії,
• профілактичне введення антибіотиків,
• адекватну анестезію,
• щадну зберігальну хірургічну обробку ран із поетапним висіченням некротизованих
тканин і видаленням сторонніх тіл.
ХІРУРГІЧНА ОБРОБКА ВОГНЕПАЛЬНИХ РАН

Первинна хірургічна обробка (ПХО)

— це перше хірургічне втручання, яке
виконується за первинними показами
(з приводу поранення) з метою
видалення нежиттєздатних тканин,
попередження ускладнень і створення
умов для загоєння ран.
 ПОКАЗИ ДО ПХО
ВОГНЕПАЛЬНИХ РАН
●проникаючі вогнепальні поранення
черепа, грудей, живота, крупних
суглобів, очного яблука;
• триваюча кровотеча з рани;
• вогнепальні пошкодження довгих
трубчастих кісток, крупних
магістральних судин і нервових
стовбурів;
• рани забруднені отруйними,
радіоактивними речовинами та землею;
• рани з масивним пошкодженням м'яких
тканин.
ПРОТИПОКАЗИ ДО ПХО
ВОГНЕПАЛЬНИХ РАН
●дотичні, "крапчасті", наскрізні і сліпі
поранення м'яких тканин з малим
діаметром вхідного і вихідного отворів;
• поранення без пошкодження великих
судин і нервів;
• поранення, що не проникають у
порожнини тіла;
• поранення, що не супроводжуються
вогнепальними переломами кісток (крім
так званих дірчастих переломів);
• поранення, що не супроводжуються
значним забрудненням рани.
ПХО, ЗАЛЕЖНО ВІД ЧАСУ
ранню ПХО – до 12 год після поранення (до 24 год у разі
попередньої антибіотикопрофілактики)

відтерміновану ПХО – від 12 до 24 год після поранення (від 24 до

48 год за попередньої антибіотикопрофілактики);

пізню ПХО – після 24 год від поранення (після 48 год від

поранення при попередній антибіотикопрофілактиці)

 ПХО має бути одномоментною і радикальною, тобто виконуватися в один

етап, у процесі якого слід видалити нежиттєздатні тканини.
 МЕТОДИКА ПХО
● ПХО розпочинають з розсічення рани, виконують розріз шкіри та підшкірної клітковини країв
рани, подовжуючи розріз за віссю кінцівки (за ходом судинно-нервового пучка) вздовж лінії,
достатньої для того, щоб можна було оглянути всі сліпі «кишені» рани, а також висікти
нежиттєздатні тканини; згодом розсікають фасцію і апоневроз Т-подібним або дугоподібним
розрізом.
Обсяг ПХО в разі вогнепальних ран може бути повним або обмеженим.
Проведення ПХО в повному обсязі показане:
• пораненим із тривалою кровотечею;
• пораненим із накладеним джгутом;
• пораненим із відривами та великими руйнаціями кінцівок;
• пораненим з ознаками гнійної або анаеробної інфекції.

В інших випадках дозволяється виконати ПХО в обмеженому обсязі, що

передбачає інфільтрацію рани 0,25% розчином новокаїну з антибіотиком,
коригувальну інфузійно-трансфузійну терапію, широку підшкірну фасціотомію
(за показаннями), дренування найглибших «кишень» рани за допомогою
додаткових розрізів (за показаннями).
 і

н
а
я
в
ОСНОВНІ КОМПОНЕНТИ н
о

ЗБЕРІГАЛЬНОЇ с
т
і
МЕТОДИКИ ПХО н
ВОГНЕПАЛЬНИХ РАН а
б

ПЕРЕДБАЧАЮТЬ:
р
я
к знеболення (наркоз у поєднанні з провідниковою чи місцевою анестезією);
повноцінне
у
економну хірургічну обробку м’якотканинної рани (вихідного отвору) з видаленням
збереження
дренування
первиннийдрібних
або
ранипервинно-відтермінований
(одношарове,
кісткових уламків,
пошарове,
пов’язаних
проточне,
стабільно-функціональний
із тканинами,
з використанням
та великих
аспіраційних
остеосинтез
кісткових
зруйнованих тканин (краще залишити мертві тканини, ніж висікти живі), сторонніх тіл,
– апаратами зовнішньої
уламків (з ними
фіксації
систем).
не пов’язаних);
чи гіпсовою пов’язкою;
гематом;
д
е
к
о
м
п
р
е
с
і
ю

ф
а
с
СПОСОБИ ДРЕНУВАННЯ РАН У РАЗІ ВОГНЕПАЛЬНИХ ПОРАНЕНЬ:

верхнє дренування рани;

наскрізне дренування ранової порожнини;

проточно-промивне дренування;

опозитне дренування;

дренування рани Т-подібною трубкою;

дренування ранової порожнини двопросвітними ПХВ-дренажами.

ВИДИ ШВІВ
Первинні провізорні шви накладають після ПХО, однак
затягують на 4-5-ту добу.

Первинно-відтермінований шов накладають на 6-7-му добу після

первинної хірургічної обробки ран до появи грануляцій за умови,
що не відбулося нагноєння рани.

Відтерміновані шви можна накладати у вигляді провізорних:

операцію закінчують зашиванням країв рани і затягують їх через
4-5 днів, якщо не відбулося нагноєння рани.

Вторинний шов накладається на гранулювальну рану за умови,

що небезпека нагноєння минула. Строки застосування
вторинного шва – від декількох днів до декількох місяців.
• Ранній вторинний шов накладають у терміни від 8 до 15 днів;
• Пізній вторинний – у пізніші (через 2 тиж) терміни, коли відбулися рубцеві зміни в
краях і стінках рани.
ППХО
Повторна хірургічна обробка — це
друге і наступне хірургічне втручання,
яке проводиться при неповноцінності
ПХО (або вторинної хірургічної
обробки рани), до розвитку
інфекційних ускладнень.

Вторинна хірургічна обробка — це

оперативне втручання, яке проводиться
за вторинними показами з приводу
інфекційних ускладнень.
ЕТАПИ ПОВТОРНОЇ ХІРУРГІЧНОЇ ОБРОБКИ РАН

2) некректомія 3) первинний
1) видалення
нежиттєздатних відстрочений
сторонніх тіл ;
тканин ; шов рани .
 СПОСОБИ ЗАКРИТТЯ ВЕЛИКИХ
ДЕФЕКТІВ ШКІРИ ГРАНУЛЮЮЧОЇ
РАНИ ПРИ ВТОРИННІЙ ХІРУРГІЧНІЙ
ОБРОБЦІ РАН
аутодермопластик
а

марочний метод вторинні шви

пластика шкіри
зміщеним клаптем
шкіри
СУЧАСНА ХІРУРГІЯ
● На сьогодні найпоширенішим методом лікування
вогнепальних поранень шкіри та м’яких тканин є вакуумна
терапія. При застосуванні цього методу швидкість загоєння
ранових дефектів скорочується в 2,5-3 рази порівняно зі
звичайним відкритим способом ведення вогнепальної рани; це
пов’язано з тим, що негативний тиск сприяє зменшенню
об’єму рани, виділенню та утилізації раневого секрету,
пригнічує розмноження аеробних мікроорганізмів у рані,
покращує мікроциркуляцію, стимулює ріст сполучної тканини,
що сприяє загоєнню.
ДЯКУЮ ЗА
УВАГУ!