Sekundarna arterijska

hipertenzija – algoritam obrade

Domagoj Kobetić dr.med.
Definicija i epidemiologija
 Sekundarna hipertenzija se
odnosi na arterijsku hipertenziju
kod koje je moguće identificirati
uzrok
 Zahvaća 5-10% opće populacije s
nekim oblikom hipertenzije
Etiopatogeneza
 Može nastati usljed različitih bolesti i stanja:
1) Genetski uvjetovana SAH
2) Bolesti bubrežnog parenhima i bubrežnih krvnih žila
3) Endokrinološki poremećaji
4) Kardiovaskularne bolesti
5) SAH uzrokovana lijekovima
6)Rjeđi uzroci
 Krvni tlak

Generalizirana
ateroskleroza Probir Starost

Habitus
Rani početak hipertenzije u bolesnika(s 30 godina ) bez drugih faktora rizika
(obiteljska anamneza , pretilost) , povišen krvni tlak u pretpubertetske djece

Rezistentna hipertenzija unatoč primjeni tri antihipertenzivna lijeka

(uključujući i diuretik)

Teška hipertenzija ( hipertenzija III. stupnja 180/110 mmHg ) , hipertenzivne krize

Nagli porast krvnog tlaka u preghodno stabilnog bolesnika

“Non- dipping “ u 24 satom ambulantnom praćenju krvnog tlaka (ABPM)

Prisutnost oštećenja organa (LVH , hipertenzivna retinopatija )

Tablica 1 . Opća klinička obilježja sekundarne hipertenzije (2)

Prije probira potrebno je isključiti

Neadekvatne
tehnike mjerenja
RR-a
Pseudo
hiperte
nzija

Loša kontrola Hipertenzija

liječenja Pseudorezistencija bijele kute

Lijekovi
Opći klinički znakovi : Starost ,habitus , rezistentna / teška
hipertenzija , oštećenje organa

24-satno ambulantno mjerenje krvnog tlaka,hipertenzija bijele

kute , pseudo – rezistencija , odrediti “dipping” status , srčana
frekvencija

Isključiti ostale čimbenike: hipertenzija inducirana lijekovima ,

adekvatno provođenje terapije

Probir sekundarnih uzroka hipertenzija : OSA ,bubrežne

bolesti , primarni aldosteronizam , endokrini uzroci , koarktacija
aorte
OPSTRUKTIVNA APNEJA U SPAVANJU (OSA)
Kada posumnjati na OSA
 Rezistentna hipertenzija  Prisutan u do 40 %
 Danja pospanost hipertoničara
 Hrkanje
 Iznenadna klonulost u san  Prisutan u do 80 %
 Prestanak disanja tijekom sna rezistentnih hipertoničara
Slika 1– Algoritam liječenja OSA-e (3)
Renovaskularna hipertenzija
Kada posumnjati na renovaskularnu hipertenziju?

Hipertenzija u bolesnika mlađeg od 30 godina s negativnom obiteljskom

anamnezom i bez čimbenika rizika (npr. pretilosti).

Arterijski tlak > 160/100 mm Hg u osobe starije od 55 godina u koje nema znakova
difuzne ateroskleroze

Rezistentna hipertenzija

Naglo pogoršanje prije stabilne i kontrolirane hipertenzije

Hipertenzija u bolesnika s razlikom u veličini bubrega >1,5 cm i/ili u kojeg je jedan

bubreg
Slika 2 – Algoritam dijagnosticiranja (ARAS) (3)
Primarni aldosteronizam
Slika 3– Algoritam dijagnosticiranja PA (3)
 Cushingova bolest
 Cushingova bolest je posljedica pretjeranog lučenja
ACTH, obično iz adenoma hipofize, a klinički je
identična Cushingovom sindromu
 Simptomi:
okruglo lice poput mjeseca
abdominalna pretilost s tankim rukama i nogama
(“vrat bivola”, engl. buffalo hump) uz tanke okrajine
hipertenzija
hipertrihoza, virilizacija
menstrualne nepravilnosti u žena

Slika 4– Cushingova bolest (2)

Slika 5 – Algoritam obrade Cushingove bolesti (4)
Feokromocitom
Slika 6– Algoritam obrade feokromocitoma (3)
 Klinički znakovi i simptomi koji upućuju na specifičan uzrok sekundarne
hipertenzije
Kliničko obilježje / Moguć uzrok Dijagnostičke metode
simptomi sekundarne
hipertenzije

Razlika sistoličkog tlaka Koarktacija aorte TTE UZV

ruka/noga >20mmHg MR /CT kod odraslih
Odsutni femoralni puls
Auskultatorni šum
Bradikardija /tahikardija Poremećaji štitne žlijezde TSH , FT4, FT3 , UZV
Netoleriranje -hipotireoza (obično
vrućine/hladnoće dijastolička)
Konstipacija/proljev -hipertireoza
Poremećaj menstrualnog
ciklusa
Ostali rjeđi uzroci endokrine hipertenzije
Primarni hiperparatireoidizam
Akromegalija
Hiperdeoksikortikosteronizam (kongenitalna adrenalna
hiperplazija-KAH, tumor koji proizvodi
deoksikortikosteron, primarna kortizolska rezistencija)
Sindrom prividnog suviška mineralokortikoida
Liddleov sindrom „pseudoaldosteronizam” (AD poremećaj
mutacije amilorid-senzitivnih natrijskih kanala,
hipokalemija)
Egzacerbacija hipertenzije uzrokovana trudnoćom (AD
poremećaj, hipokalemija)
 Pacijentica (1961.g)
Prikaz slučaja 3/2019
.
Pogoršanje AH godinu dana
2005. HLP
praćeno glavoboljom
2013. AH
(perindopril/indapamid/amlodi
2014. ŠB
pin, nebivolol, moksonidin), ŠB
Th: statin, amlodipin,
(metfromin/vildagliptin)
dbt. dijeta, metformin
UZV abdomena: u projekciji VI
segmetna jetre inhomognea
tvroba otvorene etiologije

MSCT abdomena: iznad desnog bubrega, uz jetru

vidljiva ekspanzivna inhomogena tvorba solidno
cističnog karaktera koja otprilike mjeri 5,19x5,87x5,42
cm i odgovara ekspanzivnoj tvorbi otvorene etiologije;
dif. dg. feokromocitom desne nadbubrežne žlijezde
slika

Slika 7– MSCT prikaz feokromocitoma

 Prekonoćni
Prikaz slučaja deksametazonski test
(1 mg)
34.2 nmol/l uredan
Metanefrini i nalaz
normetanefrini u 24 h
urinu/KBC
Zagreb/nađeni povišeni
Preoperativna kontrola
art. tlaka
fenoksibenzaminom
(Dibenzyran)

5/2019. op: desnostrana

adrenalektomija per LPSC -
PHD –
Postoperativno ukinuta
Pheochromocytoma
antihipertenzivna i
antihiperglikemizantna
terapija
 Prikaz slučaja
2017.
Upućena endokrinologu radi
pretilosti, dominantno trbuha,
crvenih strija, akni, hirzutizma
zadnje 2 godine
UZV jajnika b.o, omjer
LH/FSH bez kriterija za
PCOS
Lipidogram i OGTT uredni
2018 .g zbog neregulirane
AH uveden
antihipertenziv
(amlodipin)
Pacijentica (1988. g)
2017, 2018.
Obrada ambulantno i tijekom
dvije hospitalizacije
prekonoćni
deksametazonski test u dva
navrata (79 nmol/l i 36
nmol/l, uredan);
uredan slobodni kortizol u
24 h urinu
MSCT i MR NŽ uredni
MR hipofize uredan
 2020.
Prikaz slučaja
Kontrola zbog pogoršanja stanja:
povećanje TT (centripetalna pretilost),
povećan broj strija, pogoršanje
hirzutizma, oticanje nogu, neredovit
MC, predijabetes, hiperuricemija

Korigira se antihipertenzivna
terapija
(perindopril/indapamid,
bisoprolol), uvodi se
metformin, alopurinol,
preporuči pravilna prehrana
Izgubila 11 kg na tjelesnoj
težini no i dalje prisutna
centripetalna debljina
 Facies lunata, Moon face

Buffalo Hump
Centripetalna debljina
 akne
hirzutizam crvene strije
Prikaz slučaja
Ponovljeni MR nadbubrežnih
žlijezda uredan
Ponovljeni MR hipofize : u
stražnjem desnom dijelu lezija
4x3 mm ,
dif. dg . Mikroadenom
Ponovljenom obradom :
- u dva navrata bez
supresije lučenja kortizola u
serumu (327.4 i 516.4
nmol/l); slobodni kortizol u
24 h urinu i ACTH uredni

Dg: Mb Cushing
Upućena u kliniku
2/2021. Kirurška ablacija
tumora endonazalnim putem
Postoperativno značajni andoskopski
simptomi sustezanja u
trajanju par mj.
Ukinut je metformin
Aktualno se prekida
antihipertenzivna terapija
Prikaz slučaja Pacijent (1967.g)

9/2021.
Iz anamneze : HA
unazad 20 godina , OHBP:
hiperlipoproteinemija Hipertenzivna kriza, TH:
perindopril/indapamid/a
mlodipin, bisoprolol,
moksonidin, statin
Hospitaliziran
K 1.9 mmol/l
UZV srca : Hipertrofijska
kardiomiopatija , očuvane EF ,
hipertrofičan LV
Test supresije dexamethasonom
40.8 nmol/L uredan MSCT abdomena : na vrhu
lateralnog kraka lijeve
nadbubrežne žlijezde
nodzna lezija veličine 1 cm –
dif. dg. Adenom
Prikaz slučaja Bolesnik otpušten sa
supstitiucijom kalija

Upućen u dnevnu bolnicu

Zavoda za endokrinologiju KBC
Zg: Aldosteron : 1979 pmol/L
Reninska aktivnost plazme 0.2
ug/l/h; Selektivna
Test opterećenja solju (bez kateterizacija
supresije lučenja aldosterona); adrenalnih vena

Dg: Primarni 4/2022. Op.

hiperaldosteronizam lijevostrana
adrenalektomija

Očekujemo
bolesnika na
kontroli...
Literatura
1)Mihić D, Mirat J, Včev A, Interna medicina :udžbenik za studente medicine ,
Osijek:Medicinski fakultet Osijek ;2021.
2)Ivančević Ž., Rumboldt Z., Bergovec M., Silobrčić V., Bruketa D. Harrison principi interne
medicine. 1997. Prvo hrvatsko izdanje. Split. Placebo d.o.o.
3)Jelaković B., Baretić M., Čikeš M., Živka D., Fištrek Prlić M., Jelaković A. i sur. Praktične
smjernice za postavljanje dijagnoze arterijske hipertenzije Hrvatskog društva za arterijsku
hipertenziju, Hrvatskoga liječničkog zbora i Radne skupine za arterijsku hipertenziju
Hrvatskoga kardiološkog društva. Cardiologia croatica. 2017.11-12; 413-451
4)Polyzois Makras, Georgios Toloumis, Dimitrios Papadogias, Gregory A Kaltsas. The
diagnosis and differential diagnosis of endogenous Cushing’s syndrome. Hormones
(Athens, Greece). 2006. 5(4):231-50.