Pulmonary and Physical

Rehabilitation in Critically Ill

Patients

dr. Mirza Adrianta

Pembimbing :
dr. M. Barlian Nugroho, Sp.KFR(K)
 Pasien ICU yang mengalami ICUAW (ICU-
P acquaired weakness)

Rehabilitasi pernapasan bertujuan untuk menghilangkan

sekresi pada saluran nafas yang tertahan dan meningkatkan
I fungsi pernapasan
Rehabilitasi fisik dengan early mobilization, positioning, dan
limb exercise

Pasien ICU yang mengalami ICUAW tanpa

C diberikan rehabilitasi

O Meningkatkan efek terapeutik pada pasien

 What question (PICO) did the systematic review
address?
What is best ?
Where do I find the information?
The main question being addressed
should be clearly stated. The exposure,
The Methods should tell you how patients
such as a therapy or diagnostic test, and
were allocated to groups and whether or
the outcome(s) of interest will often be
not randomisation was concealed.
expressed in terms of a simple
relationship

In this Paper

Yes No Unclear
 F - Is it unlikely that important, relevant studies
were missed?
What is best ?
Where do I find the information?
The starting point for a comprehensive search for all
The Methods section should describe the search strategy,
relevant studies is the major bibliographic databases (eg
including the terms used, in some detail. The Results
Medline, Cochrane, EMBASE, etc) but should also include
section will outline the number of titles and abstracts
a search of reference lists from relevant studies and
reviewed, the number of fulltext studies retrieved, and
contact with experts, particularly to inquire about
the number of studies excluded together with the reasons
unpublished studies. The search should not be limited to
for exclusion. This information may be presented in a
English language only. The search strategy should include
figure or flow chart.
both MESH terms and text words

In this Paper

Yes No Unclear
A - Were the criteria used to select articles for inclusion
appropriate?
What is best ?
Where do I find the information?
The inclusion or exclusion of studies in a
systematic review should be clearly defined a The Methods section should describe in
priori. The eligibility criteria used should specify
the patients, interventions or exposures and detail the inclusion and exclusion
outcomes of interest. In many cases the type of criteria. Normally, this will include the
study design will also be a key component of the study design.
eligibility criteria.

In this Paper

Yes No Unclear
Review
A - Were the included studies sufficiently valid for
the type of question asked?
What is best ?
Where do I find the information?
The article should describe how the
The Methods section should describe the
quality of each study was assessed using
assessment of quality and the criteria
predetermined quality criteria
used. The Results section should provide
appropriate to the type of clinical
information on the quality of the
question (e.g., randomization, blinding
individual studies.
and completeness of follow-up)

In this Paper

Yes No Unclear
Review
T - Were the results similar from study to study?

What is best ?
Where do I find the information?
Ideally, the results of the different studies should
be similar or homogeneous. If heterogeneity exists The Results section should state whether the
the authors may estimate whether the differences results are heterogeneous and discuss possible
are significant (chi-square test). Possible reasons reasons. The forest plot should show the results of
for the heterogeneity should be explored. the chi-square test for heterogeneity and discuss
reasons for heterogeneity, if present.

In this Paper

Yes No Unclear
L atar b el a kan g
 Mulai banyak bukti secara
ilmiah yang menyatakan bahwa
Pada beberapa tahun terakhir,
pasien ICU yang diberikan
kepekaan terhadap pentingnya
program rehabilitasi
rehabilitasi pada pasien ICU
meningkatkan prognosis,
sedang meningkat
kualitas hidup, dan Kembali ke
kehidupan yang normal
Akan tetapi, perluasan
rehabilitasi ICU ke rumah sakit
lain terhambat oleh kurangnya
kesadaran akan kebutuhannya,
serta masalah konkret seperti
biaya medis, fasilitas medis,
dan staf terkait
I C U-A cq u ire d We akn es s
Definisi
Terjadinya kelemahan otot secara umum, termasuk kelemahan otot ekstremitas dan
pernapasan, selama masuk ICU tanpa penyebab selain penyakit akut

Patogenesis
Critical illness myopathy (CIM), critical illness polyneuropathy (CIP), atau keduanya (critical
illness polyneuromyopathy [CIPNM]) selama perjalanan penyakit kritis adalah penyebab paling
umum dari kelemahan neuromuskular di ICUAW, yang sering berimplikasi pada penurunan fungsi
fisik akibat quadriplegia dan kegagalan menyapih dari ventilator.
Faktor risiko
• Sepsis, sindrom respons inflamasi sistemik, dan kegagalan multi organ merupakan faktor risiko penting untuk
perkembangan ICUAW
• Hiperglikemia merupakan faktor risiko independen untuk ICUAW
• Usia merupakan faktor risiko independen untuk ICUAW

Gambaran kritis dan diagnosis

• Pada pasien dengan CIP, polineurop sensorik-motorik aksonal distal berkembang pada anggota
gerak dan otot pernapasan, sementara otot wajah dipertahankan
• Pada pasien dengan CIM, kelemahan proksimal lebih parah daripada kelemahan distal, kelainan
sensorik dipertahankan, atrofi otot bergantung pada durasi penyakit, dan kelemahan wajah jarang
terjadi.

Diagnosis ICUAW dikonfirmasi melalui gambaran klinis, dan faktor predisposisi berdasarkan
pemeriksaan fisik dan penyebab selain penyakit kritis harus disingkirkan
 Manual muscle testing Electrodiagnostic studies
Diagnosis klinis ICUAW dapat dilakukan Evaluasi elektrodiagnostik, seperti
melalui evaluasi kekuatan otot di studi konduksi saraf (NCS) atau
samping tempat tidur. Skala Medical elektromiografi diperlukan untuk
Research Council (MRC) digunakan mendiagnosis CIP dan CIM, dan
untuk pengujian otot manual. Ini stimulasi otot langsung dapat
menilai kekuatan kelompok otot digunakan tambahan untuk
tungkai atas dan bawah, dan skor membedakan antara CIP dan CIM
jumlah MRC kurang dari 48 dari 60
poin menunjukkan diagnosis ICUAW
Lembar sampel yang digunakan untuk pengujian kekuatan otot melalui skor penjumlahan Medical Research Council (MRC) dan 5 pertanyaan
standar (S5Q) di Rumah Sakit Universitas Nasional Pusan. Untuk nilai yang sulit dinilai karena lesi saraf perifer atau pusat, amputasi, atau
alasan ortopedi, nilai dari kelompok otot yang sama di sisi yang berlawanan atau di dekat sisi ipsilateral diekstrapolasikan. EP: ekstrapolasi.
Electrophysiological findings of ICUAW
Re h abi l i ta s i awal d i I CU
Kelayakan dan keamanan
• Rehabilitasi dini telah terbukti aman, layak, dan penting; pada kenyataannya, hal itu dapat dilakukan dengan aman tanpa
efek samping, bahkan ketika pasien menggunakan ventilator mekanik dan menjalani terapi pengganti ginjal terus menerus,
oksigenasi membran ekstrakorporeal, atau kateterisasi femoralis
• Latihan rentang gerak pasif dan aktif (ROM) pada pasien neuro-ICU dengan tekanan intrakranial normal atau tinggi dapat
dilakukan dengan aman tanpa mempengaruhi tekanan intrakrania

Contoh kriteria keselamatan untuk

memulai dan menghentikan
rehabilitasi di unit perawatan
intensif
Keuntungan dan efficacy
• Rehabilitasi ICU memiliki efek positif pada prognosis pasien, yang dinilai dengan peningkatan status
fungsional seperti kapasitas latihan, kekuatan otot, dan kemampuan berjalan saat pulang, lama tinggal di ICU,
dan lama tinggal di rumah sakit serta pengurangan durasi ventilasi mekanik
• Mobilisasi dini pada pasien stroke akut di neuro-ICU menghasilkan pemulihan kemampuan berjalan yang
cepat
Re h abi l i ta s i Paru
Tujuan rehabilitasi paru
• Untuk memulihkan pernapasan spontan pasien dengan:
• Membersihkan sekret jalan napas,
• Mengurangi kerja pernapasan,
• Memperbaiki fungsi pernapasan,
• dan meningkatkan inflasi paru
• Pada pasien dengan trauma dada dilakukan normalisasi gerakan dinding dada yang tidak normal
dan pemulihan kapasitas ventilasi paru-paru yang kolaps membantu pengeluaran dahak yang tepat
dan mencegah komplikasi paru tambahan
Latihan fungsi otot pernapasan
Latihan pernapasan dalam dan spirometri
insentif
Latihan pernapasan dalam memasukkan
udara ke dalam paru-paru menggunakan
tekanan negatif yang dihasilkan oleh
diafragma pasien sebagai pengganti otot
pernapasan tambahan.
Spirometri insentif (IS) banyak digunakan
untuk mencegah komplikasi paru dan untuk
meningkatkan fungsi paru pada pasien bedah
nonambulatory
Latihan otot pernapasan
Kelelahan dapat terjadi bila beban otot
inspirasi meningkat secara berlebihan karena
peningkatan resistensi jalan napas dan
penurunan komplians paru, atau bila
terdapat ketidakseimbangan antara otot-otot
pernapasan
Pelatihan otot inspirasi dapat meningkatkan
kekuatan otot inspirasi dan ekspirasi dan
mengurangi durasi ventilasi
Latihan fungsi otot pernapasan
Pengelolaan Sekresi Jalan Napas
Pemosisian dan mobilisasi
Pemosisian dan mobilisasi meningkatkan
ketidaksesuaian ventilasi dan
ventilasi/perfusi (V/Q), sehingga membantu
dalam oksigenasi. Pada pasien dengan
penyakit paru unilateral, memposisikan paru
yang terkena pada lokasi paling atas
meningkatkan rekrutmen dan mendorong
drainase dari segmen paru
Hiperinflasi
Tujuan dari hiperinflasi paru adalah untuk
mencegah kolaps paru atau perluasan
kembali alveoli yang kolaps dengan
meningkatkan pertukaran gas melalui
peningkatan pembuangan sekret dan
peningkatan komplians paru
Pengelolaan Sekresi Jalan Napas
Mechanical insufflation-exsufflation
Mechanical insufflation-exsufflation (MIE)
adalah metode yang umum digunakan untuk
menghilangkan dahak berlebihan dari pasien
dengan kelainan neuromuskuler dan berlaku
untuk pasien yang tidak mengeluarkan dahak
secara efektif karena batuk yang terganggu.
Paru-paru diratakan hingga volume besar
dengan tekanan positif. Selanjutnya, tekanan
negatif dengan cepat diterapkan untuk
menginduksi pemindahan sputum
Perkusi dan vibrasi
Pada perkusi, tangan yang ditangkupkan atau telapak
tangan digunakan untuk menepuk paru yang sakit
secara manual dan melakukan drainase postural. Hal
ini memungkinkan perpindahan sekret dari jalan
napas perifer ke jalan napas sentral, meningkatkan
pembersihan jalan napas
Getaran dapat dilakukan secara manual atau
menggunakan perangkat mekanis, dan melakukan
osilasi dada dan kompresi bersama selama fase
ekspirasi dapat meningkatkan laju aliran ekspirasi
puncak lebih dari 50%
Pengelolaan Sekresi Jalan Napas

Perangkat osilasi tekanan ekspirasi positif Ventilasi perkusi intrapulmoner

Flutter dan Acapella perangkat Ventilasi perkusi intrapulmoner (IPV)
menggabungkan terapi tekanan ekspirasi memungkinkan tekanan positif simultan, osilasi
positif dan osilasi frekuensi tinggi di jalan frekuensi tinggi, dan pengiriman aerosol. IPV
napas. Dengan menghasilkan osilasi dengan dapat mengurangi kerja pernapasan dengan
meningkatkan pengeluaran sputum dan ekspansi
tekanan ekspirasi berkelanjutan, mereka
paru. IPV dapat diterapkan secara efektif dan
mengurangi kolaps jalan napas dan aman pada pasien dengan fibrosis kistik, ektasis
meningkatkan keluarnya lendir, bronkus, eksaserbasi penyakit paru obstruktif
meningkatkan fungsi paru-paru dan kronik, dan gagal napas akut, serta pada pasien
oksigenasi yang menjalani trakeostomi
Pengelolaan Sekresi Jalan Napas
Pengelolaan Sekresi Jalan Napas

Modalitas pengobatan untuk sekresi saluran napas. RFC: residual

functional capacity; HFO: high frequency oscillation; IPV:
intrapulmonary percussive ventilation; CPAP: continuous positive
airway pressure; EPAP: expiratory positive airway pressure; PEP:
positive expiratory pressure; NIV: noninvasive ventilation; MIE:
mechanical insufflation-exsufflation.
K e gia tan fi s i k d an
mo b il i s as i aw al
Tujuan
• Aktivitas fisik dan olahraga di ICU harus memiliki intensitas dan jenis yang sesuai dengan kondisi
pasien
• Evaluasi yang akurat dari tingkat kerjasama pasien, kekuatan otot, mobilitas sendi, status
fungsional, dan cadangan kardiopulmoner harus mendahului latihan, dan tujuan rehabilitasi
Pasien tidak kooperatif

Posisi pasien ROM Pasif dan Peregangan

Posisi dasar (yaitu, terapi rotasi lateral) dapat
dilakukan untuk mencegah kontraktur jaringan
lunak, kontraktur sendi, kompresi saraf perifer,
dan ulserasi tekanan.
Posisi tegak dapat digunakan untuk
meningkatkan volume paru-paru dan selanjutnya
meningkatkan pertukaran gas.
Untuk mengubah posisi pasien yang dibius atau
pasien perawatan berat dengan aman,
penggunaan lift dapat dipertimbangkan
ROM pasif atau latihan peregangan
merupakan metode pengobatan yang
penting untuk mempertahankan ROM dan
panjang jaringan lunak pada pasien yang
tidak mampu melakukan gerakan volunteer.
Hal ini untuk mencegah kontraktur dengan
lebih baik dan mempertahankan arsitektur
serat otot
Pasien tidak kooperatif
Ergometer siklus
Ergometer siklus pasif juga dapat digunakan
pada pasien yang dibius, tidak bergerak, dan
terbaring di tempat tidur, yang dapat membantu
mempertahankan ROM
Stimulasi listrik neuromuscular
Untuk mencegah perkembangan atrofi otot
selama periode imobilisasi berkepanjangan.
Stimulasi listrik neuromuskuler (NMES)
menguntungkan karena dapat meningkatkan
mikrosirkulasi otot, menunda atrofi otot
selama periode imobilitas, dan meningkatkan
kekuatan dan daya tahan otot
Pasien tidak kooperatif
Pasien tidak kooperatif

Perawatan meja miring

Meja miring memberikan bantalan beban parsial, yang dapat membantu dalam transisi bertahap dari tirah
baring ke bantalan seluruh berat badan.
Meskipun tingkat bukti untuk intervensi meja miring tidak tinggi, ini dapat membantu meningkatkan
kekuatan ekstremitas bawah, mencegah kontraktur sendi pergelangan kaki, dan meningkatkan gairah pasien.
Pada awalnya, hanya memiringkan tanpa penyangga lengan dapat memberikan latihan yang efekti
Pasien kooperatif
Mobilisasi
Jika respon pasien terhadap rangsangan
eksternal sesuai dan kerjasama baik (yaitu, S5Q
>3), maka transisi dari latihan pasif ke latihan
aktif dapat dicoba.
Mobilisasi umumnya termasuk duduk di tepi
tempat tidur, berpindah dari tempat tidur ke
kursi, berdiri di samping tempat tidur, berjalan di
tempat, dan berjalan dengan atau tanpa alat
bantu ambulatori
Latihan aerobik dan latihan otot resistif
Latihan daya tahan menggunakan bed cycle
ergometer adalah umum, dan pada pasien dengan
gerakan terbatas karena beberapa patah tulang,
seperti patah tulang ekstremitas bawah, ergometer
tubuh bagian atas dapat digunakan.
Pelatihan otot resistif meningkatkan massa otot dan
pembangkitan kekuatan
Untuk latihan resistif, alat latihan seperti pita elastis
dan katrol dapat digunakan untuk melakukan latihan
di tempat tidur
Pasien kooperatif
K e s i mp ul an
• Keamanan, kelayakan, dan efek perawatan rehabilitasi ICU pada
pasien sakit kritis telah terbukti dengan baik
• Pendekatan multidisiplin dalam rehabilitasi ICU dapat meningkatkan
efek terapeutik yang dihasilkan
• Tim rehabilitasi harus terdiri dari ahli fisioterapi ICU, fisioterapis,
terapis pernapasan, dan terapis okupasi. Selain itu, ahli fisioterapi
harus memimpin tim dengan berfokus pada evaluasi fungsional dan
rencana rehabilitasi pasien
Te r i m a K a s i h