DETEKSI DINI &

PENANGGULANGAN TB
PADA ANAK USIA
SEKOLAH & REMAJA
1

Riza Sahyuni M.Kes Sp. A (K)

Divisi Respirologi IKA RSUP dr Kariadi Semarang
 PENDAHULUAN
• TB salah satu penyebab kesakitan & kematian yang
sering pada anak (+ usia sekolah & remaja).
• Kendala dalam tatalaksana TB pada anak :
“Penegakan Diagnosis”
 Gejala TB pada anak tidak khas
 Diagnosis pasti dengan menemukan kuman Mycobacterium
Tuberculosis (MTb) dalam sputum

 Jumlah kuman sedikit &

pengambilan spesimen sputum pada anak sulit
2
05/18/23 4
5
05/18/23 6
 Milestones menuju eliminasi TB di Indonesia
Visi: “Indonesia bebas TB”
Goal: “Eliminasi TB di Indonesia pada 2035”

Target dampak pada 2035:

•90% penurunan insiden TB
•95% penurunan kematian
TB dibandingkan tahun 2014
Peluncuran Strategi
e r a
el
TOSS-TB
s
ak
si
PPM Faktor Risiko
Intensif, Aktif, massif STR TB MDR
STR MDR STR TB SO
Faktor risiko Faktor Risiko Faktor Risiko
STR LTB
Vaksin TB Vaksin TB

succes rate (SR) case treatment

Strategi eliminasi TB

Dye at al., Annu Rev Pub Health 2013

 Preventing and Controlling TB
1

Three
priority 2
strategies

3
 Childhood TB
Why neglected?
• Not considered important in global program
or contributing to immediate transmission
• Not regarded as public health risk
• Difficult to diagnose
Why is it important?
• Health problem in children
• May later contribute to epidemic
 Childhood TB as Sentinel Event
Indicates recent transmission in a community
Rapid progression from infection to disease
“A deterioration in the control of TB thus immediately hurts the
youngest generation” (Rieder, 1997)
Children are future reservoir of disease

Rieder H. Anales Nestle, 1997

 700

600

500 Male
Female
Per 100,000 population

400

300

200

100

0
<1 1-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54
Age (years)

Bayers N, Chan-yeung M, Ait-Khaled N, et al. Childhood tuberculosis: the

hidden epidemic. Int J Tuberc Lung Dis 2004; 8:627-9.
 TRANSMISI TB
Terbanyak : pasien TB dewasa dengan BTA (+)
> 90 % ditularkan melalui
Lainnya : oral (susu segar, luka
udara (airborne), melalui
kulit, kongenital)
droplet nuclei 1-5 µm

13
Transmission rate (Shaw ’54)

adult
TB patient

AFB(-) culture(-)
AFB(+) culture(+) CXR (+)

65% 26% 17%

14
 Risk of Progression to Disease
• Age
• 43% in infants (children < 1 year)
• 25% in children aged one to five years
• 15% in adolescents
• 10% in adults
• Recent Infection
• Malnutrition
• Immunosuppression, particularly HIV

Miller, 1963
 Diagnosis TB anak ???

Kesulitan diagnosis TB pada anak :

-Gejala tidak khas
-Pausibasiler
-Pengambilan sampel sulit

Sputum BTA (+) => 10-15% kasus

Biakan M.Tb tumbuh => 30-40 % kasus

OVERDIAGNOSIS / UNDERDIAGNOSIS
 PERJALANAN ALAMIAH TB
• Infeksi TB tdk langsung memberikan gejala.
• Uji tuberkulin positif : 4−8 minggu setelah kontak TB
• TB milier, meningitis TB, & TB pleura  3-6 bulan pertama
• TB sistem skeletal  thn I, II, III.
• TB ginjal  5−25 thn, setelah infeksi primer.
• 90% kematian karena TB terjadi pada tahun pertama
setelah diagnosis TB.

05/18/23 19
........PERJALANAN ALAMIAH TB
Time after primary
infection Clinical
Manifestation
2 – 3 months Fever of Onset

Erythema nodosum

Phlyctenular conjunctivitis
Tuberculin Test Positive

Primary pulmonary TB
TB Meningitis
3 – 12 months
Miliary TB
TB Pleural effusion

6 – 24 months Osteo-articular TB

> 5 years Renal TB

Figure 5. The Timetable of Tuberculosis 21

Donald PR et.al. In: Madkour MM, ed. Tuberculosis. Berlin; Springer;2003.p.243-64
 droplet nuclei
alveoli ingestion by PAM’S
inhalation

intracellular replication
of bacilli
destruction
destruction of PAM’S of bacilli

Tubercle formation Lymphogenic spread Hilar lymph nodes

primary focus lymphangitis lymphadenitis

hematogenic spread
primary
acute hematogenic occult hematogenic
complex
spread spread

multiple organs
CMI
disseminated primary TB 22
remote foci

Figure. Pathogenesis of primary tuberculosis

 PATOGENESIS
Terpajan TB inhalasi Mycobacterium tuberculosis
Kuman mati Perlawanan oleh sistem kekebalan alamiah paru
Kuman hidup

Berkembang biak Masa inkubasi

(2-12 minggu)

Kompleks primer
Uji tuberkulin (+)
Terbentuk kekebalan spesifik Imunitas optimal T
B

P
r
i
Sakit TB Kalau kekebalan turun Infeksi TB m
e
r
3)

23
 Incubation period
• First implantation  primary complex
• 4-6 weeks (2-12 weeks)  incubation period
• First weeks: logaritmic growth, : 103-104  elicit
cellular response
• End of incubation period:
• primary complex formation
• cell mediated immunity
• tuberculin sensitivity
 PrimaryTB infection has established
24
 Konsep infeksi – sakit TB

Infeksi (-) Terinfeksi Sakit TB

(infeksi laten TB/ILTB)

•Gejala (-) •Gejala (-) •Gejala (+)

•PPD (-) •PPD (+) •PPD (+/-)
•Foto toraks (-) •Foto toraks (-) •Foto toraks (+/-)
•BTA /kultur (-) •BTA /kultur (-) •BTA /kultur (+/-)
 Clinical types of pediatric TB
• Infection : TST (+), clinical (-), radiographic (-)
• Disease:
• Pulmonary:
• Primary pulmonary TB
• Milliary TB
• Pleuritis TB
• Progr primary pulm TB: pneumonia, endobr TB
• Extrapulmonary:
• Lymph nodes
• Brain & meninges
• Bone & joint
• Gastrointestinal
• Other organs
26
 Clinical manifestation
• Vary, wide spectrum
• Factors:
• TB bacilli: numbers, virulence
• Host: age, immune state
• Clinical manifestation
• General manifestation
• Organ specific manifestation

27
 General manifestation
• Chronic fever, subfebrile
• Anorexia
• Weight loss
• Malnutrition
• Malaise
• Chronic recurrent cough, think asthma!
• Chronic recurrent diarrhea
• Others
28
 Organ specific
• Respiratory : cough, wheezing, dyspnea
• Neurology : convulsion, neck stiffness,
SOL manifestation
• Orthopedic : gibbus, crippled
• Lymph node : enlarge, scrofuloderma
• Gastrointestinal: chronic diarrhea
• Others
05/18/23 29
 KAPAN KITA CURIGA ANAK
SAKIT TB ?
• DEMAM > 2 MINGGU
• BATUK > 3 MINGGU
• BB TURUN > 5% DALAM 3 BULAN TERAKHIR
• GEJALA MENINGITIS DG ONSET AKUT
• GIBBUS
• PEMBESARAN KGB & TIDAK NYERI
• KONTAK ERAT DG PASIEN TB PARU
Risiko tinggi orang
sehat menjadi TB
Infeksi atau laten
Kontak erat dengan pasien TB
aktif atau suspek TB
Tinggal ditempat dengan risiko
tinggi (LP, fasilitas perawatan
jangka panjang, & penampungan)
Petugas kesehatan
Bayi, anak-anak, dewasa muda
terpajan dengan dewasa yang
berisiko tinggi TB aktif
Risiko tinggi TB Infeksi
atau laten menjadi TB
aktif
Infeksi HIV
Bayi dan anak usia < 5 tahun
Pasien dengan pengobatan
imunosupresi (TNF-a, kortikosteroid,
transplantasi organ)
Riwayat terinfeksi TB pada 2 tahun
terakhir
Riwayat Tb aktif tidak berobat atau
berobat tidak adekuat, foto rontgen
fibrotik
Pasien diabetes, silikosis, CKD,
Leukemia, limfoma atau kanker
kepala, leher, dan paru
Tuna wisma, perokok, alkoholik
atau NAPZA
 Kelompok Anak yang berisiko
TB
• Anak yang kontak serumah dengan penderita TB
• Anak yang tinggal di asrama, panti asuhan, tempat
penitipan anak, dll
• Anak yang mengalami kondisi imunokompromais
(sindrom defisiensi imun, infeksi HIV, penyakit ginal
kronis, keganasan, dll)
• Anak dengan gizi buruk
 Imaging diagnostic
• Routine : chest X ray
• On indication : bone, joint, abdomen
• Majority of CXR non suggestive TB
• Pitfall in TB diagnostic

05/18/23 33
 Radiographic picture
• Primary complex: lymph node enlargement
• Milliary
• Atelectasis
• Cavity
• Tuberculoma
• Pneumonia
• Air trapping - hyperinflation
• Pleural effusion
• Honeycombs – bronchiectasis
• Calcification, fibrosis 35
Over diagnosis TB by CXR
100
100
80 Over-
diagnosis
60
40 32

20
0
Diagnosed by X- Actual cases
ray alone
05/18/23 38
 FOTO TORAKS
• TIDAK KHAS ! SUGESTIF TB :
• Baku : toraks AP & lateral  Pembesaran KGB hilus &
• Rontgen lainnya atas mediastinum
indikasi (tulang belakang,
sendi dll)  Atelektasis lobus medius
• Pitfall in TB diagnostic  Gambaran milier
• Majority of CXR non  Pneumonia
suggestive TB
 Efusi pleura
 Kavitas
 Pleuropneumoni
39
Berhati-hatilah dalam membaca foto thoraks
untuk menghindari overdiagnosis
EVALUASI : ATURAN UMUM :
• Kondisi Foto Toraks
 Dosis X-ray : >> Ketidaksesuaian antara klinis dan
atau << foto toraks (abnormalitas yang
 Inspirasi kurang signifikan pada foto toraks,
 Lordosis tanpa gejala klinis atau gejala
 Rotasi asimetris klinis minimal  pikirkan TB
• Kondisi klinis pasien
saat pemeriksaan ;
batuk atau
selesma>> infiltrat
40
 Clinical setting management
Mantoux
Suspect TB test
proveTB
infection positive negative

completed: not TB
Diagnosis TB Ro, lab
Seek other
treatment 05/18/23
etiologies
41
05/18/23 43
 Sumatera Barat:
RS Achmad Mochtar Jawa Tengah:
RS Moewardi

Aceh:
RS Kariadi
RS Cilacap
Penempatan GeneXpert di Indonesia
RS Zainoel RSUD Kudus
Abidin Riau: RS Ario Wirawan Salatiga Sulawesi Utara
RS Arifin RS Kandou
Achmad
Kalimantan Barat:
RS Soedarso Papua Barat
Sulawesi Tengah
Pontianak RS Kabupaten Sorong
Kalimantan Timur
RS Undata
RS Syahrani,
Samarinda
Papua
Bangka Belitung: Jambi: BLK Jayapura
RS Depati Hamzah RS Mataher

Sumatera Utara: Sumsel

RS Adam Malik RS M
Husein
Sulawesi Barat:
RS Sulawesi Barat
Sulawesi Tenggara:
RS Bahtera Mas
Lampung:
RS Abdul Moeloek
Bengkulu:
Riau Islands: RS M
RS Embung FatimahYunus
NTT
Yogyakarta: RS Johannes,
Maluku:
Mikrobiologi UGM Kupang
DKI Jakarta: RS Haulussi
NTB:
RS Persahabatan RS NTB
Mikrobiologi UI
RS Pengayoman Bali:
Jawa Timur: RS Sanglah
RS Soetomo
BBLK Surabaya South Sulawesi:
Jawa Barat: RS Saiful Anwar RS Labuang Baji
RS Hasan Sadikin RS Jember NHCR
BLK Bandung RSUD Soedono Madiun
RS Gunawan Bogor
 TES CEPAT MOLEKULAR (TCM)

• Xpert MTB/RIF (genXpert)

- Identifikasi M. Tuberculosis & resisitensi terhadap
Rifampisin
- dasar : PCR
- Hasil : dalam 2-3 jam
• Line Probe Assays /LPA (eg, Hain genotype)
- identifikasi resistensi terhadap rifampisin & INH
Sistem skoring TB Anak IDAI
 Case 1
Mrs. M, AFB (+++)
Daughter: Sinta, 4 years of age
• No TB symptoms
• Well-nourished
• No abnormality in physical examination
• Normal CXR
• TST: 15 mm
• Sputum AFB was not performed

 Total score?
 Diagnosis ?
 Sinta’s score and diagnosis

• Contact, AFB (+) = 3

• TST(+) = 3 Total score = 6
• Symptoms (-) Diagnosis: LTBI
• Normal CXR
 Case 2
MR. Y, Pulmonary TB, AFB (-)
Son: Rama, 10 year of age
• Cough for 2 month, not improved with antibiotic
• No fever, no other symptoms
• W/A < 80%
• CXR: suggestive TB
• TST: 5 mm
• Sputum AFB (+/+/-)

 Total score?
 Diagnosis ?
 Rama’s Score &
Diagnosis

• Contact of SF (-) case = 2

• TST(-) = 0 Total score=5
• W/A = 1 Diagnosis:
• Cough > 2 wks = 1 Pulmonary TB,
• CXR= 1 AFB (+)
 Objectives of treatment
• Rapid reduction of the number
of bacilli
• Preventing acquired drug
resistance
• Sterilization to prevent relapses
54
 Treatment principles
 Drug combination, not single drug
 Two phases :
 Initial phase (2 months) – intensive,
bactericidal effect
 Maintenance phase (4 months / more)
– ‘sterilizing’ effect, prevent relaps
55
 The ‘fall and rise’ phenomenon
108
Number of bacilli per ml of sputum

107 Sensitive organisms Resistant organisms

106
Smear +
Culture +
105

104
Smear -
Culture +
103

102

101 Smear -
Culture -

100
0 3 6 9 12 1505/18/23 18
56 WHO 78351
Start of treatment Weeks of treatment
(isoniazid alone) Toman K, Tuberculosis, WHO, 1979
 Treatment principles
 Long duration  problem of
adherence (compliance)
 Other aspects :
 Nutrition improvement
 prevent / search & treat other
disease
57
 Hypothetical model of TB therapy

Pop A = rapidly multiplying (caseum)

A Pop B = slowly multiplying (acidic)
Pop C = sporadically multiplying
B
C

0 1 2 3 4 5 6
Months of therapy

Bacteridal activity & ‘sterilizing’ effect05/18/23 58

 Drug activities upon TB pop
TB Multiplying Drug
Population rate activities
rapidly INH>>SM>
A RIF>EMB
slowly PZA>>RIF>>
B INH
sporadically RIF>>INH
C
59
 TB therapy regimen
2 mo 6 mo 9 mo 12mo

INH
RIF
PZA

EMB
SM

PRED
DOT.S !
60
 Treatment evaluation
• Clear improvement in clinical
and supporting examination,
especially in the first 2 month
• Main : clinical
• supporting exam as adjuvant
05/18/23 61
 Contact Investigation
Household
CLOSE
CONTACTS
Other-than-Close Contacts

Close Contacts

SOURCE Work /
Leisure PATIENT School

CONTACTS
High Priority

Medium Priority

Low Priority
 Beberapa istilah pada investigasi
kontak

Sumber penularan
(kasus indeks)

kontak

Kontak erat:
•Tinggal serumah atau
•sering kontak (misal: guru-murid, anak-pengasuh)
 Kontak TB

Bicara : 0 - 210 partikel

Batuk : 0 - 3500 partikel

Bersin : 4500 – 1 juta

partikel
64
 Trace
Adult TB
patient centri-
fugal

centri-
petal

Child TB
patient
65
Active case finding
 case finding
centripetal centrifugal
• trace the source • trace other
• adult people ‘victims’
• close contact • children
• by chest X ray • close contact
• by tuberculin
67
 Skenario Kasus
• Seorang laki-laki berusia 60 tahun terdiagnosis TB dari
hasil pemeriksaan TCM (+) Rifampisin Resistant NOT
Detected
• Tinggal serumah bersama anak (Tn A, 46 tahun) dan
menantunya (Ny, B 38 tahun), dan 3 orang cucunya (C 14
tahun, D 10 tahun, E 4 tahun)

Bagaimanakah Penatalaksanaan Keluarga

tersebut ??

Investigasi Kontak,
Tatalaksana kelompok berisiko TB Laten
 B, 14 Tahun
• Klinis sehat, tidak ada keluhan, gizi baik
• Anak aktif sekolah
• Pemeriksaan fisik normal
• Bagaimana tatalaksana?
• Tes tuberkulin hasil indurasi 10 mm
• Bagaimana tatalaksana selanjutnya?

Diagnosa : Infeksi Laten TB

Terapi : Profilaksis sekunder
 C, 10 Tahun
• Anak tampak kurus, berat badan sulit naik, meskipun
makan banyak
• Anak tidak seaktif teman-temannya, mudah lelah
• Pemeriksaan fisik normal
• Bagaimana tatalaksana?
• TCM hasil negatif
• Foto rontgen didapatkan pembesaran kelenjar hilus
• Tes Tuberkulin ??  indurasi 12 mm
• Apa diagnosis tatalaksana selanjutnya?
Diagnosa : TB klinis Aktif  Terapi OAT
 D, 4 Tahun
• Klinis sehat, tidak ada keluhan, gizi baik
• Anak aktif bermain
• Pemeriksaan fisik normal
• Bagaimana tatalaksana?
• Tes tuberkulin ??  Tidak perlu
• Bagaimana tatalaksana selanjutnya?
• TPT INH

Diagnosa : TB exposure
Terapi : Profilaksis primer
 TB classification (ATS/CDC modified)
Manage
Class Contact Infection Disease
ment

0 - - - -

1 + - - proph I

2 + + - proph II?

3 + + + therapy
 Kemoprofilaksis primer

• Mencegah infeksi
• Anak kontak dengan pasien TB aktif,
tetapi belum terinfeksi (uji tuberkulin
negatif)
• Obat : INH 5 - 10 mg/kg BB/hari

74
 Kemoprofilaksis sekunder
Mencegah penyakit TB pada anak yang terinfeksi :
1. Mantoux (+), Rö (-), klinis (-) :
• Umur < 5 th
• Kortikosteroid lama
• Limfoma, Hodgkin, lekemi
• Morbili, pertusis
• Akil baliq
2. Konversi Mt (-) menjadi (+) dalam 12 bl, Rö (-),
klinis (-)
75
Obat INH 5 - 10 mg/kg BB/hari
 DIAGNOSIS PASTI TB PARU ANAK

• GEJALA
MANIFESTASI
• BUKTI KONTAK / INFEKSI
KLINIS
• GAMBARAN RADIOLOGIS

• MIKROBIOLOGI : APUSAN (BTA),

KONFIRMASI KULTUR
BAKTERIOLOGI • MOLECULARE BASE : TCM/genXpert,
LPA
 Masalah utama TB Anak
• Diagnosis
• Manifestasi klinis : tidak specific  bersamaan
over/under diagnosis & over/under treatment
• spesimen diagnostik : sulit didapat
• Infeksi TB atau Sakit TB ?  belum ada alat
diagnosis untuk membedakan
• Treatment
• Adherence (keteraturan)
• Putus terapi / tidak teratur  kegagalan terapi
• Multi drug resistance (MDR) 05/18/23 77
 Diagnosis of TB in children
• If you find the diagnosis of TB in children easy,
you probably overdiagnosing TB
• If you find the diagnosis of TB in children
difficult, you are not alone
• It is easy to over-diagnose TB in children
• It is also easy to miss TB in children
• Carefully assess all the evidence, before making
the diagnosis
Anthony Harries & Dermot Maher, 1997
78
Question
please?

05/18/2 80
3