18 Viem Mang Ngoai Tim

VIÊM MÀNG NGOÀI TIM
PGS.TS. NGUYỄN VĂN KHÔI

Phó Giám Đốc Bệnh viện Chợ Rẫy
Phó Hiệu Trưởng Đại học Y Dược TP.HCM
I. GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ THƯỜNG
MÀNG NGOÀI TIM (MNT)
A. GIẢI PHẪU
 MNT gồm 2 thành phần:
• Ngoại tâm mạc (lá thành): là túi xơ hình
chai bẹt bao bọc tim
• Thượng tâm mạc (lá tạng): là diện tích
ngoài của tim
 Hai là tiếp giáp hòa nhau kín ở gốc mạch
máu lớn, tạo thành khoang kín gọi là
khoang MNT
A. GIẢI PHẪU
 Khoang MNT bình thường chứa 30 – 50 ml
dịch, thành phần như huyết thanh.
 Phần MNT phủ lên các mạch máu lớn tạo thành
hai ống cuốn:
• Ống cuốn 1: mạc treo ĐM tim bao gồm: ĐMC
lên, ĐM phổi
• Ống cuốn 2: mạc treo tĩnh mạch tim bao gồm:
TM chủ trên, TM chủ dưới và 4 TM phổi
A. GIẢI PHẪU
 Xoang chéo là phần MNT bao bọc ở mặt sau
tâm nhĩ trái
 Xoang ngang là phần MNT bao bọc giữa mạc
treo ĐM tim và TM tim, xoang ngang đóng vai
trò có ý nghĩa về ngoại khoa, vì khi tích dịch
nhiễm trùng trong khoang nầy sẽ làm ảnh
hưởng đến năng suất của ĐM phổi và ĐM chủ
A. GIẢI PHẪU
 Đáy của hình chai bẹt dính vào cơ hoành, mặt
trước dính vào xương ức tạo thành dây chằng ức -
màng ngoài tim, chức năng treo tim
 Bề dày lá thành MNT bình thường dày khoảng 0,8
– 1mm
 Đường bạch mạch của MNT đóng vai trò quan
trọng và ý nghĩa lâm sàng lớn, vì đường bạch
mạch ở phổi và ngực một phần chảy qua đường
này.
B. SINH LÝ MNT
 MNT không có ảnh hưởng gì đến chức năng tim, vì thiếu
MNT bẩm sinh mà tim vẫn hoạt động bình thường (Eli,
Hering)
 Một số tác giả cho rằng:
• MNT có nhiệm vụ cố định tim trong lồng ngực
• Bảo vệ tim trong trường hợp các buồng tim giãn nở bất
thình lình
• Chống giãn nở quá đáng của riêng buồng tim bên trái
hoặc bên phải và làm máu dễ trở về tâm nhĩ trong thì tâm
thu
B. SINH LÝ MNT
 Chất dịch trong khoang MNT, làm tim trượt dễ
dàng
 Làm chậm sự lây lan nhiễm trùng từ phổi, khoang
màng phổi vào tim
 Điều hòa sự hoạt động nhịp nhàng của hai nửa trái
tim
 Cắt bỏ 1 phần MNT là cần thiết trong các bệnh lý
MNT
II. VIÊM MÀNG NGOÀI TIM (VMNT)
VMNT liên hệ đến nhiều bệnh nhiễm trùng và viêm

nhiễm, tùy theo khởi phát nhanh lúc đầu hay tiến triển và
được chia thành:
 VMNT cấp
 VMNT mãn tính
II. VIÊM MÀNG NGOÀI TIM (VMNT)
A. VIÊM MÀNG NGOÀI TIM CẤP:
 Gặp ở trẻ em, người trẻ tuổi
 Tỉ lệ Nam so với Nữ: 2 – 2,5/1

A. VIÊM MÀNG NGOÀI TIM CẤP (tt)
1. Hoàn cảnh phát hiện:
 Phát hiện rất khác nhau, có khi gởi đến với chẩn đoán
ban đầu: viêm phổi và màng phổi cấp, áp xe gan và
tràn dịch màng phổi, gan to, lách to, ung thư phổi, u
trung thất, u màng ngoài tim, nhồi máu cơ tim ….
 Chẩn đoán đúng ban đầu chiếm 1/3 với viêm màng
ngoài tim cấp tính và chèn ép tim
2. Nguyên nhân:
Có nhiều nguyên nhân, sắp xếp theo thứ tự
thường gặp là:
a) Viêm màng ngoài tim do mủ, hay gặp, chiếm
65%, do các vi trùng S.auréus, Entérobacter,
P.aeruginosa…. thường nuôi cấy không thấy
vi trùng
2. Nguyên nhân:
b) VMNT do lao trước thời đại kháng sinh là

nguyên nhân chủ yếu ở Châu Âu và Bắc Mỹ.
Thể này ngày nay xếp ngang với VMNT do
mủ
2. Nguyên nhân:
c) VMNT do khối u thừơng là thứ phát di căn đến
dạ dày, phế quản, tuyến vú ….
d) VMNT do thấp chiếm 11 – 30%
2. Nguyên nhân:
e) VMNT do nhồi máu cơ tim đã gặp ở nước ta
f) VMNT không rõ nguyên nhân, thường do siêu vi
trùng
g) VMNT sau chấn thương và sau mổ, ngày nay
gặp loại VMNT do urê máu tăng cao
3. Giải phẫu bệnh:

 VMNT khô và có tràn dịch, VMNT khô có tính lý
thuyết, khi nào trong khoang MNT có từ 200 – 300
ml đến vài lít dịch thì gọi là VMNT có tràn dịch,
thường do huyết thanh; tơ huyết; mủ hoặc xuất
huyết

 VMNT thanh huyết, dịch có nhiều Albumine,
thượng tâm mạc mất tính láng vì có sợi thanh tơ
lắng đọng lên trên.
 VMNT tơ huyết, bạch cầu đơn nhân và đa nhân
xâm lấn vào MNT, thượng tâm mạc có tế bào kẻ

 VMNT thường kết hợp với thể tơ huyết, loại này
thấy có bạch cầu đa nhân và tiết mủ, có nhiều ổ
viêm mủ ở thượng tâm mạc.
 VMMT xuất huyết, phân biệt với chảy máu
khoang MNT, loại này thường do lao, do thấp.
4. Sinh lý bệnh:
a) Chèn ép tim cấp:
 Dịch trong khoang MNT đưa đến thay đổi huyết
động học.
 Chèn ép tim được hiểu rằng: sự cản trở tâm thất
giãn ra trong kỳ tâm trương do áp lực trong
khoang MNT tăng lên.
 Bình thường trong khoang MNT có khoảng
50ml dịch, chèn ép tim phụ thuộc vào tốc độ
tăng khối lượng dịch
4. Sinh lý bệnh:
a. Chèn ép tim cấp (tt)
 Lượng dịch tối đa không gây thay đổi huyết
động học là từ 100 – 150 ml, nhưng nếu lượng
dịch tăng nhanh 150ml thì gây chết người,
nhưng nếu tăng từ từ thì khoang MNT có thể
chứa 1000 ml dịch (Fiehring, Schenetten)
4. Sinh lý bệnh:
b) Mạch nghịch:
 Bock và Wood: “trong thì thở vào cơ hoành hạ
xuống đồng thời kéo căng MNT vốn đã căng
và làm tăng áp lực trong khoang MNT, máu trở
về tim giảm đi, do khối lượng nhát bóp tim,
lưu lượng tim và huyết áp cũng giảm”
4. Sinh lý bệnh:
b) Mạch nghịch: (tt)
 Reddy: “ khi chèn ép tim – đến một mức nặng
nào đó – gây ra rối loạn huyết động học ở hai
buồng tim thì máu chảy vào hai buồng tim đều
phải đối đầu với một sức ép cứng do dịch trong
khoang MNT gây ra”
b) Mạch nghịch: (tt)

 Muốn gây ra mạch nghịch phải có 2 điều kiện:
• Máu đổ vào 2 buồng tim phải cùng đối đầu với
một sức ép cứng.
• Phải có sự thay đổi áp lực tĩnh mạch giữa tĩnh
mạch phổi, mao mạch phổi với tĩnh mạch hệ
thống tạo điều kiện cho khi thì máu đổ về thất
phải nhiều hơn, khi thì máu đổ về thất trái
nhiều hơn.
5. Triệu chứng:
a) Dấu hiệu toàn thân :
Suy sụp – sốt 3805 đến 3905 (tràn mủ # 400)
b) Dấu hiệu chủ quan và thực thể
 Đau ngực và khó thở: 100 % gặp, đau trước
tim và sau xương ức, tái đi tái lại. Thở
nhanh nông, nhịp thở 60 lần / phút, phải
ngồi ôm lấy đầu gối thì thở dễ.
5. Triệu chứng:
b) Dấu hiệu chủ quan và thực thể (tt)
 Gan to: tĩnh mạch cổ nỗi, gặp 80% trường

hợp, nếu chèn ép nhiều gây chèn ép khí
quản, phế quản, thực quản.
 Gõ: diện đục của tim lan rộng, mõm tim
khó sờ thấy.
5. Triệu chứng:
b) Dấu hiệu chủ quan và thực thể (tt)
 Nghe: Kirk và Cosh gặp 80% trường hợp có
tiếng cọ màng tim ở vùng ĐM phổi hoặc ở bờ
trái xương ức. Nghe rõ ở thì thở ra hết vì phổi
thu nhỏ lại không còn che mặt trước tim.
Dấu điện tâm đồ:

Xuất hiện sớm, chủ yếu là thay đổi đoạn ST và sóng
T, giãn biên độ QRS. Spodick chia 4 giai đoạn:
 Giai đoạn 1: ST chênh lên ở tất cả các đạo trình
trừ aVR và V1, tồn tại khoảng 3 ngày, không kéo
dài quá 3 tuần.
Dấu điện tâm đồ (tt)

 Giai đoạn 2: xuất hiện rối loạn tái phân cực, sóng
T dần dần trở thành dẹt, ST trở về đường đẳng
điện
 Giai đoạn 3: Sóng T âm ở các đạo trình đơn cực
chi và trước tim
 Giai đoạn 4: các sóng trở về bình thường sau
nhiều tuần hoặc 2 – 3 tháng sau.
5. Triệu chứng:
c) Dấu hiệu X-quang:
 Tim to đều 2 bên hình quả lê hay bình nước và
tăng theo chiều ngang, bờ phải tim tạo với cơ
hoành góc tù.
 Chọc hút dịch khoang MNT và bơm hơi vào giúp
ta phân biệt rõ kích thước của tim và độ dầy của
MNT
 Chụp X-quang nhiều lần trong điều kiện như
nhau để phát hiện khối lượng của tim thay đổi.
5. Triệu chứng:
d) Dấu hiệu siêu âm:
 Phát hiện tràn dịch, khối u … và kể cả
bệnh lý của tim.
 Phát hiện chèn ép tim, VMNT co thắt
 Giúp chọc dò khoang MNT chính xác, an
toàn
5. Triệu chứng:
e) Chụp cắt lớp điện toán (CT) và Cộng hưởng
từ (MRI)
 Brown: để đánh giá bệnh lý MNT
 MRI: có ưu điểm làm tăng sự tương phản
của tổ chức phần mềm
 CT: giải quyết về không gian tốt và nhạy
cảm với hiện tượng vôi hóa
5. Triệu chứng:
g) Chụp X-quang tim mạch (angiocardiography)
 Phát hiện hệ quả huyết động học
 Chẩn đoán chèn ép tim và VMNT co thắt
 Sử dụng ống thông qua đó sinh thiết để
phân biệt bệnh cơ tim hạn chế với VMNT
co thắt
5. Triệu chứng:
h) Chèn ép tim:
 Trong VMNT cấp chèn ép tim chiếm 80 – 85%
trường hợp.
 Lâm sàng: không sờ được mõm tim, diện đục
tim rộng, tiếng tim mờ, điện tâm đồ thấy điện
thế thấp và so le, X-quang thấy tim to bè ra hai
bên, soi thấy tim không đập.
5. Triệu chứng:
h) Chèn ép tim (tt)
 Áp lực tâm trương tăng
 Áp lực tĩnh mạch tăng
 Khi áp lực khoang MNT tới hạn mức 150 mm nước thì
giảm nhát bóp tim và lưu lượng tim, huyết áp tụt. Khi
chọc hút dịch khoang MNT thì các triệu chứng trên
giảm hoặc biến mất
5. Triệu chứng:
i) Chọc hút dịch khoang MNT
 Giúp chẩn đoán xác định, nhưng khi chọc hút
không ra dịch thì cũng chưa loại trừ VMNT
 Chọc hút dịch cần có tác dụng giải cứu chèn ép
tim
 Chọc hút ra dịch gửi làm xét nghiệm vi trùng
và làm KSĐ
5. Triệu chứng:
i) Chọc hút dịch khoang MNT (tt)
 Vị trí chọc: cách bờ trái xương ức khoảng 6cm
ở vị trí liên sườn 5 hoặc 6, theo Bishop; Etes
và MC Intosh nên gắn kim vào máy đo điện
tim để đảm bảo an toàn. Và khi chạm vào cơ
tim thì thấy ST chênh lên và gây ra ngoại tâm
thu kiểu QT.
6. Chẩn đoán phân biệt

Nhầm lẫn VMNT cấp với :
 Nhồi máu cơ tim cấp
 U trung thất
 U gan kèm theo tràn dịch MNT và màng phổi
7. Điều trị
 Biện pháp đầu tiên là chọc dò khoang MNT
nhằm 2 mục đích:
Điều trị
• Chẩn đoán và chẩn đoán phân biệt:
• Chọc dò nhằm giải phóng chèn ép tim
• Dịch chọc dò gửi đi làm xét nghiệm
7. Điều trị
Tùy nguyên nhân, chỉ định và điều trị VMNT có
khác nhau:
a) Mủ MNT:
 Trước đây chọc hút và bơm rửa bằng
streptokinase hoặc mở cửa sổ MNT và kết
hợp điều trị kháng sinh toàn thân …
 Cắt MNT một phần ở mặt trước tim đạt kết
quả tốt # 82%
7. Điều trị
a) Mủ MNT (tt)
 Chỉ định cắt một phần MNT trong:
• Điều trị nội khoa, chọc hút, mở cửa sổ
không hiệu quả
• Tràn mủ hoặc tràn máu mà sau chọc hút
dịch tái lập nhanh, nhất là trong tràn mủ
đặc.
• Cũ lao MNT gây chèn ép tim
7. Điều trị
a) Mủ MNT (tt)
 Cắt MNT sớm và cấp cứu trong mủ
MNT nhằm:
• Giải phóng chèn ép tim
• Tránh dày dính MNT
• Thoái hóa cơ tim
• Mổ xẻ khó khăn và nguy hiểm:
VMNT co thắt
7. Điều trị
b) VMNT do lao:
 Chiếm 1 – 2% lao phổi, lan trực tiếp từ phổi,
màng phổi, bạch huyết
 Dịch trong khoang MNT có thể trong, vàng
rơm, máu
 Cấy dịch tìm thấy BK (+)
7. Điều trị
b) VMNT do lao:
 Điều trị:
• Đặc trị thuốc lao
• Chọc hút dịch để tránh chèn ép tim
• Thể mạn tính dẫn lưu khoang MNT
• Cắt MNT qua đường mở xương ức
7. Điều trị
c) VMNT không rõ nguyên do:
 Tràn dịch khoang MNT
 Nguyên nhân có thể do siêu vi trùng
coxsackie a và b, cúm a và b (Waller)
7. Điều trị
c) VMNT không rõ nguyên do:
 Điều trị trước tiên:
• Thuốc kháng viêm không steroid như : Ibuprofen,
indomethacin (lưu ý làm giảm tưới máu mạch vành),
aspirin
• Không đở điều trị corticosteroid
• Nội khoa thất bại → cắt MNT
 +
7. Điều trị
d) VMNT do urê máu cao:
 Bệnh sinh chưa rõ
 Nhờ chạy thận nhân tạo, ghép thận có thay
đổi cơ bản, tuy nhiên còn 10% chèn ép tim
 Compty, Wray, Connors: dịch tái phát và
chạy thận từ 10 – 60 ngày không kết quả
→ cắt MNT
B. VIÊM MÀNG NGOÀI TIM CO THẮT
(VMNTCT) HAY MẠN TÍNH
 Là biến chứng của VMNT cấp tính, tổ chức sợi làm

dầy dính hai MNT với nhau
 Chiếm 0,5 – 1,5% trường hợp
 Tỷ lệ Nam/Nữ = 2/1 đến 4/1
1. Nguyên nhân:
 Nguyên nhân chính là VMNT do lao
 Ở nước ta nguyên nhân chính là VMNT do mủ,
từ cấp sang mãn khoảng 3 tuần
 Ở Hoa Kỳ do: mổ tim, chạy tia, siêu vi ….
2. Nguyên nhân:
 MNT dày và co thắt lại tạo thành áp giáp bọc tim
 Hậu quả: cản trở máu trở về tim thì tâm trương, và
giảm khối lượng máu đẩy đi thì tâm thu.
 Dẫn đến: áp lực TM trung tâm cao, ứ đọng máu ở
phổi, tràn dịch màng phổi, xơ gan cổ chướng, phù
chân, tim phải tăng nhịp đập.
3. Triệu chứng:
a) Lâm sàng:
 Khó thở khi nghỉ ngơi
 Gan to, cổ chướng
 Môi và tứ chi tím
 Vàng da nhẹ, chân phù
 Đau sau xương ức, tức ở vùng thượng vị
3. Triệu chứng:
b) Dấu hiệu X-quang
 Tim to từ 60 – 65% trường hợp
 MNT lắng đọng vôi
 Soi X-quang thấy tim đập yếu hoặc không
đập
3. Triệu chứng:
c) Dấu hiệu điện tâm đồ:
 Sóng P có móc và rộng
 Loạn nhịp thể Flutter – nhĩ với loạn nhịp thất
 ST lõm xuống và sóng âm do thượng tâm mạc
tổn thương
 QRS thấp thể hiện teo cơ tim
3. Triệu chứng:
d) Thông tim:
 Đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán
 Đo áp lực buồng tim: áp lực tâm trương tăng
cao ở TM chủ trên và dưới, nhĩ phải, thất
phải, động mạch và mao mạch phổi
3. Triệu chứng
e) CT và MRI
MRI dầy và teo cơ tim
4. Chẩn đoán phân biệt:

a) VMNTCT với Hẹp van 2 lá
Nhờ tâm thanh đồ
 Trong hẹp van 2 lá có tiếng clắc mở van
 Trong VMNTCT có tiếng tim thứ ba (tiếng
này rơi vào khoảng 100/1.000 giây sau tiếng
tim thứ hai )
4. Chẩn đoán phân biệt:(tt)

b) VMNTCT với viêm cơ tim
 VMNTCT áp lực nhĩ trái cao hơn nhĩ phải
trung bình từ 2 – 4mmHg
 Trong viêm cơ tim chênh lệch này lên đến
12mmHg
4. Chẩn đoán phân biệt:(tt)

c) VMNTCT với xơ cơ tim
Rất khó phân biệt kể cả thông tim
5. Điều trị:
 Duy nhất là mổ cắt bỏ rộng rãi MNT toàn bộ
mặt trước tim, tĩnh mạch chủ trên và dưới, đạt
kết quả từ 30 – 90%
 Hội chứng hiệu suất tim thấp sau khi cắt bỏ
MNT thường tử vong
 Tỷ lệ tử vong trong mổ là 5%

18 Viem Mang Ngoai Tim

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

18 Viem Mang Ngoai Tim

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

VIÊM MÀNG NGOÀI TIM

PGS.TS. NGUYỄN VĂN KHÔI

VMNT liên hệ đến nhiều bệnh nhiễm trùng và viêm

A. VIÊM MÀNG NGOÀI TIM CẤP:

 Gặp ở trẻ em, người trẻ tuổi

 Tỉ lệ Nam so với Nữ: 2 – 2,5/1

b) VMNT do lao trước thời đại kháng sinh là

3. Giải phẫu bệnh:

3. Giải phẫu bệnh:

3. Giải phẫu bệnh:

b) Mạch nghịch: (tt)

 Gan to: tĩnh mạch cổ nỗi, gặp 80% trường

Dấu điện tâm đồ:

Dấu điện tâm đồ (tt)

6. Chẩn đoán phân biệt

 Là biến chứng của VMNT cấp tính, tổ chức sợi làm

4. Chẩn đoán phân biệt:

4. Chẩn đoán phân biệt:(tt)

4. Chẩn đoán phân biệt:(tt)

You might also like