Inna maa tuu’aduuna la-aatin

wa maa antum bi mu’jiziin

Bismillahirrohmanirrohiem
PRINSIP DASAR KEMOTERAPI

Suryo Aribowo Taroeno

RS PKU Muhammadiyah Sala
 Overview
• Tentang Kanker
• Biologi Sel Kanker
• Berbagai Pendekatan Terapi pada Kanker
• Prinsip Kemoterapi
• Obat Kemoterapi
• Efek Samping Obat Kemoterapi
• Fakta Saat Ini
Tentang Kanker
 DEFINISI KANKER
Pertumbuhan dan penyebaran
sel tubuh tak terkendali

Invasi ke jaringan
sekitar

Metastasis ke jaringan
yg jauh
 The Hallmarks of Cancer
• Resisting cell death
• Sustaining proliferative signaling
• Evading growth supressor
• Activating invasion and metastasis
• Enabling replicative immortality
• Inducing angiogenesis
Akibat kanker bagi pasien

Asites
Ulkus
Kakeksia
Efusi pleura
Massa
Biologi Sel Kanker
 Normal cells obeys strict rules

• Divide only when told…

• Die rather than misbehave….
 Cancer is a genetic disease
• Genetic mutation
• Gene amplification
• Epigenetic abnormality
KANKER BERKEMBANG, MELEWATI MASA PANJANG
Berbagai Pendekatan Terapi pada Kanker
 Prinsip pengobatan kanker
• Eradikasi total kanker, selagi mungkin KURATIF
• Bila eradikasi total tidak mungkin, usahakan
memperbaiki gejala, memperbaiki kualitas
hidup, dan mempertahankan survival PALIATIF
• Prinsip pengobatan umum = primum non
nocere (first, do no harm)
• Prinsip pengobatan kanker = primum
succerrere (first, hasten to help)
 Primum succurrere
• Pembedahan radikal
• Radioterapi hiperfraksi dgn medan luas
• Kemoterapi dosis tinggi

100% pasien akan mengalami toksisitas,

sebagian pasien saja yg akan mendapatkan manfaat
 MULTI-MODALITY APPROACH

pembedahan radioterapi

kemoterapi
 Pendekatan utama terapi kanker
• Pembedahan
• Radioterapi
Terapi lokal

• Kemoterapi
Terapi sistemik
• Targeted therapy
• Terapi hormon
• Biologic therapy
Prinsip Kemoterapi
 Kemoterapi
• Bagian pendekatan multi-disiplin pd kanker
• Bersifat kuratif pd beberapa kanker
• Dapat diberikan utk tujuan
– memperkecil massa tumor, de-escalating (neo-ajuvan)
– menyertai radioterapi utk meningkatkan efektifitas
radiasi (radio-sensitizer)
– mengurangi risiko kekambuhan kanker pasca
operasi/radiasi (ajuvan)
– mengurangi gejala, memperbaiki kualitas hidup,
memperpanjang survival (paliatif)
Kemoterapi tunggal bersifat kuratif
• Acute lymphoblastic leukemia
• Acute myeloid leukemia
• Lymphoma : Hodgkin dan non Hodgkin
 Kemoterapi sebagai neo-ajuvan
• Kanker payudara dgn massa tumor besar
• Kanker rektum, untuk meningkatkan
resektabilitas tumor
 Kemoterapi sebagai radio-sensitizer

• Kanker nasofaring
• Kanker kepala dan leher, karsinoma sel
skuamous
 Kemoterapi sebagai ajuvan
• Kanker kolorektal
• Kanker payudara
 Kemoterapi paliatif
• Kanker vesica urinaria locally advanced
• Multiple myeloma
• Chronic lymphocytic leukemia
• Chronic myeloid leukemia (sebelum era
targeted therapy)
• Berbagai kanker stadium lanjut (stadium IV),
atau kanker in-operable
Obat Kemoterapi
4 kelompok obat sistemik anti kanker
• Kemoterapi konvensional
– Mentarget struktur DNA, atau segregasi DNA saat mitosis
• Targeted therapy
– Didesain khusus utk mentarget molekul tertentu yg penting dlm
perkembangan kanker, atau yg diekspresikan khusus oleh sel
tumor
• Terapi hormon
– Bekerja pd jalur biokimia hormon estrogen dan androgen
• Biologic therapy
– Makromolekul yg diberikan dg target khusus, atau untuk
mengatur respon imun dalam menekan tumor
 Apoptosis
• Programmed cell death
• Memerlukan partisipasi aktif seluler
• Terhentinya growth factor (GF) dan berkembangnya
sinyal sitokin yg terkait kematian sel (e.g., tumor
necrosis factor receptor, TNF-R)  aktivasi
"upstream" cysteine aspartyl proteases (caspases)
 mencerna langsung sitoplasma dan protein
nukleus  aktivasi "downstream" caspases 
aktivasi nuklease  pecahnya/fargementasi DNA
 Kemoterapi konvensional
• Membunuh sel kanker dgn cara memberikan efek
toksik terhadap sel (=kemoterapi sitotoksik)
• Bekerja umum, tidak membedakan sel ganas atau
normal, mengakibatkan lesi makromolekul
(kerusakan DNA atau perubahan fungsi mitosis)
• Lesi DNA/mitosis  kerusakan mitokondria 
transkripsi gen yg memproduksi/memodulasi
radikal bebas  aktivasi apoptosis
 Kemoterapi konvensional
• Kemoterapi bersifat toksik terhadap sel sehat
maupun sel kanker, tetapi sel kanker bersifat
lebih sensitif terhadap efek sitotoksik tersebut
• Upaya ketat harus dilakukan agar obat
kemoterapi tetap memberi efek toksik pada sel
kanker, dgn hanya efek samping pada sel sehat
• Kemoterapi sitotoksik bekerja terbaik pada
disease-burden yg rendah, misal : kanker
stadium awal
 Kemoterapi konvensional
• Kemoterapi konvensional, terutama utk tujuan
kuratif, diberikan dlm kombinasi > 1 agen
(=regimen)  utk mencegah resistensi
• Syarat regimen yg baik
– Masing-masing agen dikenal efektif
– Toksisitas (=efek samping) berbeda/tidak overlap
– Pemakaian bersama bersifat sinergestik
– Tidak ada interaksi obat merugikan
 KEMOTERAPI KONVENSIONAL

ALKYLATING TUBULIN
AGENT POISON

INHIBITOR SENYAWA
TOPOISOMERASE
ANTIMETABOLIT
PLATINUM
ANTIBIOTIKA
 Kemoterapi konvensional
• Diberikan dalam bentuk pulsed-dose secara
intermiten
• Pasca kemoterapi sitotoksik, sel normal
sumsum tulang pulih lebih cepat dibandingkan
sel kanker. Pemulihan ini berjalan 2-3 minggu
• Regimen kemoterapi diberikan dlm bentuk
pulsed-dose, setiap 3-4 minggu
 Targeted therapy
• Mentarget perubahan molekuler yg terjadi pd sel kanker,
yg mendukung pertumbuhan dan penyebarannya
• Didahului riset mendalam ttg perubahan molekuler yg
berperan pd pertumbuhan dan penyebaran sel kanker
• “More effective, less toxic”
• Kemunculannya membawa antusiasme besar dlm
pengobatan kanker, yg masih membawa tantangan :
– Targeted therapy tetap memiliki efek samping
– Kanker terbukti dpt mengembangkan mekanisme resistensi
thd targeted therapy
 Terapi hormon
• Antiestrogen pd kanker payudara dgn ekspresi
reseptor estrogen/progesteron positif
– Tamoksifen oral
– Anastrozole oral
– Exemestan oral
• Androgen deprivation therapy pd kanker
prostat
– Leuprorelin acetate injeksi subkutan
– Bicalutamide oral
 Biologic therapy
• Bertujuan memanipulasi hubungan tumor –
host, sehingga menguntungkan host
• Immunotherapy adalah salah satu bentuk
biologic therapy yg terus berkembang
• Saat kuliah ini diberikan, immunotherapy
tengah mencapai masa “renaissance”
 Immunotherapy

Adoptive transfer

Antigen-specific

Cancer vaccine
Immunotherapy

Enhancing immune
Nonspecific function regardless
antigenicity
Efek Samping Obat Kemoterapi
Efek samping kemoterapi sitotoksik
• Myelosupresi
• Nausea dan vomitus
• Alopesia
• Diare
• Mukositis
• Disfungsi gonad
• Neurotoksisitas
• Kardiotoksisitas
• Pulmonal toxicity
 Fakta saat ini
• Kanker perlu pendekatan multi-disiplin
• Kanker perlu pendekatan multi-modalitas
• Kemoterapi adalah satu bagian dari
manajemen sistemik terhadap kanker
• Manajemen kanker selalu bersifat personal
utk setiap pasien
Alhamdulillahi robbil alamien
RADIOTERAPI DASAR PADA
TERAPI KANKER
RESUME
 Radiasi Ionisasi
• Radioterapi adalah proses ionisasi jaringan
• Ionisasi akan merusak DNA dan memunculkan
radikal bebas yg merusak membran, protein,
dan organela sel
• Semua sel pada jalur radiasi akan terkena, tapi
sel kanker paling terimbas, karena adanya
defek dalam DNA-repair pd sel kanker
 Pembentukan radikal bebas
• Pada proses ionisasi, terjadi ejeksi elektron yg
semula berada dlm orbitnya  pembentukan
radikal bebas pd cairan sel  proses utama
penyebab kerusakan sel

Radiasi ionisasi + H2O  H2O+ + e-

H2O+ + H2O  H3O+ + OH*
OH*  kerusakan jaringan
 Sumber radiasi ionisasi
• Sinar X  diproduksi oleh linear-accelerator
• Sinar gamma  diproduksi dgn peluruhan inti
atom radioisotop (cobalt atau radium)
• Proton, sebagai partikulat radiasi ionisasi
 Dosis Radiasi
• Dosis radiasi diperhitungkan dari jumlah radiasi yg
diabsorbsi jaringan  energi radiasi per satuan
massa jaringan
• 1 Gray (Gy) = 1 joule/kg jaringan
• 1 Gy = 100 centi Gray (cGy)
• Teknik pengukuran dosis dgn menempatkan
detektor pd permukaan tubuh, atau dgn phantom
radiasi (yg disesuaikan susunan dan bentuk
manusia) yg terkandung detektor di dalamnya
 Mencapai efek terapetik radiasi
• Efek terapetik radiasi ditentukan oleh
– Dosis total yg diabsorbsi
– Jumlah fraksi
– Waktu/durasi terapi

4500 cGy diberikan ke target tumor mediastinum dlm waktu

5 minggu, terbagi dalam fraksi 180 cGy tiap kali sesi radiasi
Radiasi diberikan 1 sesi setiap hari, 5 kali dlm seminggu
 Radiation Therapy Delivery Technics

• Teletherapy : keyword “long distance” –

radioterapi ekternal
• Brachytherapy : keyword “short distance ” –
radioterapi internal, implant
• Systemic therapy : systemic delivery for
targeted local site

Radioterapi eksternal
mayoritas kasus
Simulasi Radioterapi pd Radioterapi Eksternal

• Proses penentuan, pendokumentasian, dan

penandaan lapangan radioterapi pd permukaan
tubuh pasien
• Pengambilan gambar computer tomography
scanning tubuh pasien dgn alat simulator radioterapi
• Data dianalisis oleh dokter radioterapi onkologi
bersama ahli fisika medis, untuk menentukan dosis
maupun teknik radioterapi eksternal sesuai kondisi
masing-masing pasien
 Tujuan Terapi Radiasi
contoh kasus
• Kuratif
– Small cell lung inoperabel cancer stadium awal
• Neoajuvan
– Ca recti, utk meningkatkan resektabilitas tumor
• Ajuvan
– Sarkoma jaringan lunak, post reseksi tumor
• Paliatif
– Kanker nasofaring locally advanced
 Toksisitas Radioterapi
• Fatique
• Anoreksia
• Mual dan muntah
• Mukositis
• Eritema sampai ulkus radiasi
• Supresi sumsum tulang
OBAT BIDANG HEMATOLOGI

RESUME
Kelompok Obat Bidang Hematologi
• Hematinik
• Hematopoetik
• Antikoagulan
• Produk darah
• Serum dan imunoglobulin
 Indikasi Klinis
• Hematinik • Anemia defisiensi
• Hematopoetik • Anemia, trombositopenia,
leukopenia krn supresi
sumsum tulang, definisi
growth hormon
• Antikoagulan
• Trombosis, trombofilia
• Anemia, trombositopenia,
• Produk darah
koagulopati, yg mencapai
titik kritis
• Serum dan imunoglobulin • Berbagai indikasi
 Anemia defisiensi
• Anemia defisiensi besi  perdarahan kronik
• Anemia defisiensi asam folat, B12
Garam ferrous sederhana
Campuran kompleks ferrous
+ vit C

Sediaan parenteral : iron

sucrose, ferri gluconate
 Terapi Hematinik
• Dosis oral diberikan harian rutin, 1 – 3 kali sehari,
sebaiknya saat perut kosong
• Respon terapi tampak dgn kenaikan signifikan
Hb, dlm evaluasi minimal 10 hari
• Setelah anemia teratasi, dosis dilanjutkan, 6 sd
12 bulan, untuk mengganti iron deposit
• Indikasi pemberian parenteral : malabsorbsi,
kekurangan besi sangat besar, atau intoleransi
sediaan oral
add Iron chelating agent
pd kondisi iron overload

• Deferasirox (oral)
• Deferipron (oral)
• Deferoksamin (IM/SC)
 Sitopenia
• Anemia, trombositopenia, dan leukopenia pd
kondisi myelosupresi post kemoterapi
• Anemia terkait defisiensi eritropoetin
• Trombositopenia pd Immune
thrombocytopenia (ITP)

Hematopoetic growth factor

Agonis reseptor trombopoetin
 Hematopoetic growth factor dan agonis
reseptor trombopoetin
• Eritropoetin alfa (SC)
– 165-AA glikoprotein stimulan eritropoesis, DNA
rekombinan dari kultur sel
• Granulocyte colony stimulating factor/ filgastrim
(SC)
– Glikoprotein stimulan granulospoesis, DNA rekombinan
• Romiplostim (SC), eltrombopag (oral)
– Agonis reseptor trombopoetin  stimulan aktivitas
megakaryosit
 Trombofilia dan Trombosis
• Hipercoagulable state
• Trombosis arteri
– Infark myokard akut, CVA infark, penyakit arteri
perifer oklusif
• Trombosis vena
– Deep veins thrombosis, pulmonal emboly

Anti koagulan
Anti platelet
 Anti koagulan dan anti platelet
• Heparin (unfractionated heparin) (IV) : bersama AT III 
inaktivasi trombin dan faktor Xa
• Low molecular weight heparin (SC): bersama AT III  inhibisi
faktor Xa
• Fondaparinux (IV): inhibitor faktor Xa
• Warfarin (oral): antagonis vit K inhibisi faktor pembekuan
terkait vit K
• Novel oral anticoagulan : rivaroxaban : direct inhibitor faktor
Xa
• Low dose aspirin (oral): inhibitor tromboxan A2
• Clopidogrel (oral): inhibitor reseptor P2Y12 ADP pd platelet
add Anti fibrinolitik
pd kondisi perdarahan berat

• Asam traneksamat (IV, oral)

– Inhibitor sistem fibrinolitik : menghambat ikatan
plasminogen ke fibrin dan menghambat aktivasi
plasminogen menjadi plasmain  clot/jendalan
darah akan stabil, perdarahan lebih mudah
terhenti
– Hemofilia post tindakan, perdarahan post trauma,
atau menoraghia
add Anti hemophilic factor
Faktor koagulan
• Faktor VIII (IV) : hemofilia A
• Faktor IX (IV) : hemofilia B
 Critical anemia, thrombocytopenia,
coagulopathy
• Anemia berat
• Trombositopenia berat
• Koagulopati

Produk darah
 Produk darah
untuk ditransfusikan

• Komponen darah :
– Packed red cell (PRC)
– Thrombocyte concentrate
– Plateletpheresis
• Whole blood : fresh whole blood
• Fresh frozen plasma
Berbagai indikasi serum dan imunoglobulin

• Snake bite
• Tetanus
• Profilaksis pasca paparan hepatitis B
• Kondisi autoimunitas berat
 Serum dan imunoglobulin
• Serum anti bisa ular
– Mengandung antisera thd berbagai bisa ular yg
lazim ada di Indonesia, terbuat dari plasma kuda,
untuk mengatasi toksisitas yg terjadi pd snake-bite
• Serum anti tetanus
– Mengandung antisera thd toksin clostridium tetani
• Immunoglobulinanti tetanus
– Immunoglobulin manusia dgn kekebalan tinggi thd
antigen tetanus
 Immunoglobulin
• Immunoglobulin anti hepatitis B (HBIg)
– Immunoglobulin dari plasma dgn kekebalan tinggi
thd virus hepatitis B
• IVIg : intravenous immunoglobulin
– Immunoglobulin G dari kumpulan plasma
manusia, umumnya lebih dari 1000 donor, yg
dapat mempengaruhi imunitas pd berbagai
kondisi fisiologis atau patologis
ALHAMDULILLAHI ROBBIL ALAMIIN