Case Based Discussion

Neuropediatri

Epilepsi Resisten Obat

Penyaji : Christanty SD Jacobus

Pembimbing :
Dr. dr. Alifiani Hikmah P, Sp.A(K)
Dr. Tun Paksi Sareharto, MSi.Med, Sp.A(K)
 Epilepsi Resisten Obat

 Menurut ILAE 2010, epilepsi resisten obat didefinisikan sebagai kegagalan dari 2 pemberian terapi OAE
yang sudah tepat, adekuat, dan taat pemberian (jadwal obatnya), baik sebagai monoterapi atau kombinasi,
yang ditujukan untuk mencapai keadaan bebas kejang.

Kwan P, Arzimanoglou A, Berg A, Brodie M, Hauser W, Mathern G, et al. Special report : definition of drug resistant epilepsy : consencus proposal by the ad hoc
task forceof the ILAE commission on therapeutic strategies. Epilepsia. 2010: 51:1069-77.
Identitas Pasien

Inisial Nama : MHT

Usia/TTl : 4 tahun 10 bulan / 1 April 2018
Jenis Kelamin : Laki-laki
No CM : C958xxx
MRS : 15 Februari 2023
 Anamnesis Keluhan utama : Kejang
Rujukan dari RS daerah Kendal dengan suspek Epilepsi fokal.
Pertama kali (2021) kejang tampak mulai dengan mata sebelah
kanan berkedip kedip, tangan dan kaki kanan bergerak gerak,
kemudian seluruh tubuh bergerak gerak seperti kelojotan, lama 1
menit, rerata kejang muncul 3 kali per hari. Kejang tidak
didahului demam, sebelum dan sesudah kejang anak sadar.
Didiagnosis dengan Epilepsi fokal to general. Anak sudah di EEG
dengan hasil ada gelombang epileptogenic, sudah diterapi dengan
Asam Valproat selama ± 1 tahun di RS daerah. Setelahnya anak
rutin kontrol ke Poli Anak RSDK dan diteruskan Asam Valproat
sirup (Mulai dosis 40 mg/kg/hari). Anak diprogramkan MRI Brain
epilepsi
± 1,5 tahun SMRS
Kejang dikeluhkan bertambah frekuensinya, 5-6
kali per hari dengan bentuk yang sama seperti
sebelumnya. OAE ditambahkan Oxcarbazepin
(dosis 6 mg/kg/8 jam), diminum 1 bulan namun
kejang bertambah per harinya dengan bentuk
kepala menengok ke kanan, tangan kanan kaku
menekuk dan kaki kanan juga menekuk.
Oxcarbazepin lalu distop dan diganti Levetirasetam
(dosis 30 mg/kg/hari). Selama 2 minggu
pemakaian, kejang bertambah, ±8 kali per hari.
Levetirasetam lalu distop dan diganti Topiramat
(dosis 3 mg/kg/hari)
± 5-6 bulan SMRS
 Anamnesis (Lanjutan)
Anak diprogramkan untuk EEG longterm tanggal
5/1/2023. Kejang bertambah, 9-10 kali per hari, lalu OAE
ditambah kembali Levetirasetam (dosis 50 mg/kg/hari)
dan Clobazam (dosis 0.3 mg/kg/hari). Hasil EEG longterm
kesan epilepsi fokal hemisfer kiri. Lalu dikonsulkan ke
Bedah Saraf untuk opsi bedah epilepsi. Anak lalu
diprogramkan untuk kraniotomi bedah epilepsi.
± 1 bulan SMRS
Dirumah kejang dikeluhkan makin bertambah tiap hari, ±
30 kali per hari, berupa kepala menengok kanan, mulut
merot ke kanan, tangan dan kaki kanan kaku lurus.
Sebelum dan sesudah kejang anak sadar. Anak masih
dengan OAE Asam valproate (dosis 40 mg/kg/hari),
Topiramat (dosis 9 mg/kg/hari), Levetirasetam (dosis 50
mg/kg/hari), dan Clobazam (dosis 0.3 mg/kg/hari). Anak
lalu dibawa ke IGD RSDK.
MRS
Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat sakit berat lainnya disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat kejang atau epilepsi disangkal

Lahir dari Ibu G2P1A0, usia 29 tahun, cukup bulan,

Riwayat Perinatal lahir spontan pervaginam, langsung menangis, BBL
3500 gr, PBL 45 cm, LK lupa, riwayat kebiruan, kuning,
kejang, gangguan napas disangkal

BB 16 kg, TB 104 cm, LK 48 cm

WHZ median, WAZ median, HAZ median, HC median
Riwayat Pertumbuhan
Kesan : Gizi baik, BB cukup, perawakan normal,
mesosefal
 Anak usia 4 tahun 10 bulan, berbicara kalimat yang
dimengerti, paham perintah, bisa berlari, bermain,
Riwayat Perkembangan namun semenjak sering kejang, aktivitas menjadi
terbatas

Riwayat Imunisasi Imunisasi dasar lengkap, booster lengkap

 PEMERIKSAAN FISIK
Anak laki-laki, usia 4 tahun 10 bulan Leher : limfadenopati -/-
BB 16 kg, TB 104 cm, LK 48 cm (mesosefal) Thoraks : simetris, retraksi -/-
WAZ -0.92 SD, HAZ -1.12 SD, WHZ -0.32 SD, HC -1.8 SD Cor : Bunyi jantung I-II regular, bising -, gallop –
Pulmo : suara dasar vesikuler +/+, suara tambahan -/-
KU : sadar, tampak lemah Abdomen : datar, bising usus normal, supel, nyeri tekan -,
HR : 112 kali/menit hepar dan lien tidak teraba membesar
RR : 28 kali/menit Ekstremitas : akral hangat +/+ +/+, edema -/- -/-, CRT < 2
Suhu : 36.6 C detik +/+ +/+
SpO2 : 99% room air
Nadi regular, isi dan tegangan cukup Nervus kranialis kesan tidak ada parese
Kekuatan otot 444/555 444/555
Kepala : kesan mesosefal Refleks fisiologis + meningkat/+ meningkat +
Wajah : dismorfik - meningkat/+ meningkat
Mata : anemis -/-, ikterik -/-, refleks cahaya +/+, isokor 2 Refleks patologis -/-
mm/ 2 mm Klonus +/-
Hidung : napas cuping -
Mulut : pucat -, sianosis -, stomatitis -, faring hiperemis -,
tonsil T1-T1 hiperemis -
PENUNJANG
Lab MRS 15/2/2023
 PENUNJANG

EEG Rutin (RS daerah) November 2021 EEG Longterm 2023

Didapatkan gelombang spike wave 1-2/detik, gelombang Epilepsi fokal di hemisfer kiri
poli spike wave diseluruh hemisfer kanan kiri, dimulai dari
kiri (frontocentral kiri)
Kesan : Didapatkan gelombang epileptogenik

MRI Brain Epilepsy November 2022

•Ukuran hipokampus kanan kiri tampak kecil, tak tampak
perubahan intensitas sinyal patologis (volume kanan ±
1.812 cm3, kiri ± 1.689 cm3) -> Gambaran atrofi
hipokampus kanan kiri
•Tak tampak gambaran anomali kongenital, gangguan
migrasi, maupun lesi intracranial lainnya
•Tak tampak infark, perdarahan, SOL maupun tanda
peningkatan tekanan intracranial
 PEMBAHASAN
Kejadian epilepsi ada sekitar 3.2-5.5 kasus/1000 anak. Sekitar 30% diantaranya
berlanjut menjadi epilepsi yang kurang terkontrol walau sudah 2 jenis OAE yang
adekuat diberikan, sehingga menjadi epilepsi resisten obat.
Epilepsi resisten obat dapat 4-7 kali lebih mematikan daripada epilepsi yang terkontrol
dan dapat mempengaruhi aspek psikososial dan perkembangan kognitif anak.
The American Academy of Neurology merekomendasikan bedah epilepsi untuk epilepsi
fokal yang resisten obat. Meskipun pembedahan berpotensi untuk menjadikan bebas
kejang dan meningkatkan kualitas kesehatan dan hidup penderitanya, namun pilihan
ini masih sering tidak dimanfaatkan.

Widjaja W, Jain P, Demoe L, Guttman A, Tomlison G, Sander B. Seizure outcome of pediatric epilepsy surgery. Neurology. 2020; 94:311-21.
Camfield P, Camfield C. Incidence, prevalence, and aetiology of seizures and epilepsy in children. Epileptic Disord. 2015;17:117-123.
Kwan P, Arzimanoglou A, Berg A, Brodie M, Hauser W, Mathern G, et al. Special report : definition of drug resistant epilepsy : consencus proposal by the ad hoc
task forceof the ILAE commission on therapeutic strategies. Epilepsia. 2010; 51:1069-77.
PEMBAHASAN KASUS

Dosis 40 mg/kg/hari 1

Terapi OAE pada kasus ini

Dosis 3 mg/kg/hari 4

Dosis 30 mg/kg/hari 3

Dosis 6 mg/kg/hari 2

+ Clobazam Masuk Lini II

 • Menurut ILAE 2010, epilepsi resisten obat didefinisikan sebagai kegagalan dari 2
pemberian terapi OAE yang sudah tepat, adekuat, dan taat pemberian (jadwal
obatnya), baik sebagai monoterapi atau kombinasi, yang ditujukan untuk mencapai
keadaan bebas kejang.

• Kasus ini memenuhi definisi dari epilepsi resisten obat karena :

 Sudah diberikan beberapa rejimen OAE (dari lini I sampai lini II, mulai dari sebagai
monoterapi dan lanjut dengan kombinasi).
 Pemberian OAE sudah dosis tepat, pemberian adekuat, taat pemberian obat, namun
kejang tetap bertambah.

Kwan P, Arzimanoglou A, Berg A, Brodie M, Hauser W, Mathern G, et al. Special report : definition of drug resistant epilepsy : consencus proposal by the ad hoc
task forceof the ILAE commission on therapeutic strategies. Epilepsia. 2010: 51:1069-77.
 • Definisi epilepsi resisten obat meliputi 2 tahapan :

Penentuan kategori keluaran dari terapi (bebas kejang, kegagalan terapi,

Tahap 1
atau tidak dapat ditentukan

Penentuan keadaan epilepsi resisten obat berdasarkan informasi

Tahap 2
pengobatan OAE yang diberikan sehingga berdampak pada kegagalan
terapi

Kwan P, Arzimanoglou A, Berg A, Brodie M, Hauser W, Mathern G, et al. Special report : definition of drug resistant epilepsy : consencus proposal by the ad hoc
task forceof the ILAE commission on therapeutic strategies. Epilepsia. 2010: 51:1069-77.
 • Penentuan kategori dari hasil pengobatan ditentukan secara umum dari kontrol
terhadap kejang dan ada tidaknya efek tak terduga yang ditimbulkan pada masing-
masing penilaian tersebut.

Penilaian dimulai dari kategori pertama yaitu bebas kejang

Jika tidak sesuai

Penilaian dilanjutkan ke kategori kedua, yaitu kegagalan terapi

Jika tidak sesuai

Tidak sesuai kategori pertama dan kedua, maka termasuk yang

tidak dapat dikategorikan

Kwan P, Arzimanoglou A, Berg A, Brodie M, Hauser W, Mathern G, et al. Special report : definition of drug resistant epilepsy : consencus proposal by the ad hoc
task forceof the ILAE commission on therapeutic strategies. Epilepsia. 2010: 51:1069-77.
 • Masing-masing kategori tersebut akan dibagi lagi menjadi tiga pilihan berdasarkan kejadian
efek yang tidak terduga karena terdapat perbedaan secara klinis pada suatu kejadian
epilepsi resisten obat yang disertai atau tanpa disertai efek yang tidak terduga.

• Pemberian terapi yang adekuat adalah terapi dengan dosis yang sesuai dalam jangka waktu
tertentu. Hal ini tidak termasuk kondisi dosis obat yang diturunkan karena munculnya ESO
yang tidak diharapkan.
• Jika pasien tidak rutin berobat maka kategori terhadap kontrol kejang dan kejadian efek
yang tidak diharapkan dimasukkan dalam kriteria yang tidak dapat ditentukan (3C).

Kwan P, Arzimanoglou A, Berg A, Brodie M, Hauser W, Mathern G, et al. Special report : definition of drug resistant epilepsy : consencus proposal by the ad hoc
task forceof the ILAE commission on therapeutic strategies. Epilepsia. 2010: 51:1069-77.
 Faktor Risiko untuk Menjadi Epilepsi Resisten Obat
• Suatu penelitian menyimpulkan beberapa factor risiko
epilepsi menjadi epilepsi resisten obat antara lain : Pada pasien didapati beberapa factor risiko
 Usia saat onset terjadi epilepsi (terutama pada masa
bayi)
EEG abnormal  EEG pertama dengan kesan
 Symptomatic epilepsy
ada gelombang epileptogenic, kemudian Long
 EEG abnormal term dengan kesan epilepsi fokal di hemisfer
 Kejang dengan demam kiri.
 Kelainan yang didapati dari penunjang diagnostic
radiologis Radiologis  MRI Brain Epilepsy didapati
 Disabilitas intelektual atrofi hipokampus kanan kiri.
 Status epilepticus

 Komorbid psikiatris

Kalilani L, Sun X, Pelgrims B, Noack R, Villanueva V. The epidemiology of drug resistant epilepsy : a systematic review and meta analysis. Epliepsia.
2018;59(12):2179-93.
 Persentase pasien Epilepsi yang dapat bebas kejang dan yang menjadi resisten obat

36%
47%

3%
14%

Bebas kejang dengan 1 obat Bebas kejang dengan 2-3 obat Bebas kejang dengan beberapa obat Epilepsi resisten obat

Wan PAK. Early identification of refractory epilepsy. The New England journal of medicine. 2000;2:4-17.
 Langkah Terapi Epilepsi
Asam valproat

Oxcarbazepin, Levetirasetam,
Topiramat

Boon P, Ferrao S, Jansen A, Lagae L, Legros B, Weckhuysen S. Recommendations for the treatment of epilepsy in adult and pediatric patients in Beligium: 2020
update. Acta Neurol Belg. 2021;121(1):241-57.
 Bedah Epilepsi

 Salah satu pilihan superior
pada kasus epilepsi resisten
obat.
 Suatu pendekatan alternatif
yang meningkatkan
kemungkinan bebas kejang
atau kontrol kejang yang
lebih baik.
 Tujuan utama dari bedah  Terdapat kriteria eligibilitas
epilepsi bukan hanya terhadap tindakan bedah
mengatasi lesi tertentu, epilepsi (kriteria lama dan
melainkan untuk mengisolasi kriteria baru).
zona epileptogenic (yang
mungkin atau mungkin juga
tidak sesuai dengan lesinya)
 KRITERIA KANDIDAT BEDAH EPILEPSI
Kriteria Lama Kriteria Baru
Epilepsi tipe parsial atau fokal Mesial temporal sclerosis dan
Hippocampal sclerosis
Resisten obat Apabila sebagai tindakan paliatif
Membuat seseorang kehilangan banyak Pembedahan dini pada anak-anak dimana
kemampuan (handicapped) otak masih berkembang

Pasien masuk kriteria kandidat :

 Epilepsi resisten obat
 Epilepsi tipe fokal (konfirmasi EEG longterm)

Ruíz-García M, Alonso-Vanegas MA, Pérez-Reyes SP, Quiñones-Canales G, Rodríguez-Leyva I, Martínez-Rodríguez HR, et al. Clinical guideline: preoperative evaluation of epilepsy surgery.
Rev Mex Neurocienc. 2021;20(2):116–22.
21
Ghaffari-Rafi A, Leon-Rojas J. Investigatory pathway and principles of patient selection for epilepsy surgery candidates: A systematic review. BMC Neurol. 2020;20(1):18-32.
Bedah Epilepsi
Focal Lesionectomy  Bedah reseksi sesuai lesi penyebab
Lesions kejang

Temporal Lobe Temporal lobectomy, Temporal lobe

Epilepsy disconnection

Tindakan dapat multiple dari

Extratemporal Cortical lesionektomi sampai reseksi
Resection multilobar. Tergantung zona
epileptogenic, ukuran lesi

Dallas J, Englot D, Naftel R. Neurosurgical approaches to pediatric epilepsy : indications, techniques, and outcomes of common surgical
procedures. European Journal of Epilepsy. 2020;77:76-85.
Engel J. Evolution of concepts in epilepsy surgery. Epileptic Disord. 2019;21(5):391–409.
Bedah Epilepsi

Terdiri dari parietal, posterior temporal,

Posterior Quadrant dan lobus oksipital. Bedah berupa reseksi
Operations atau diskoneksi yang melibatkan zona
epileptogenic besar, multilobar, unilateral
yang menyisihkan korteks frontal dan
Rolandic

Reseksi atau diskoneksi hemisfer yang

Hemispheric Operations melibatkan isolasi seluruh hemisfer,
multilobar, unilateral zona
epileptogenic yang juga melibatkan
korteks frontal.
Dallas J, Englot D, Naftel R. Neurosurgical approaches to pediatric epilepsy : indications, techniques, and outcomes of common surgical
procedures. European Journal of Epilepsy. 2020;77:76-85.
Engel J. Evolution of concepts in epilepsy surgery. Epileptic Disord. 2019;21(5):391–409.
AGENDA

Pada pasien ini dilakukan lesionectomy

sesuai dengan indikasinya yaitu untuk
epilepsi fokal

20XX 24
LAPORAN OPERASI BEDAH EPILEPSI 28/2/2023
 Komplikasi Bedah Epilepsi

Dibagi atas komplikasi medis dan komplikasi neurologis.

Komplikasi medis : mayor dan minor
AGENDA
Mayor :
Hidrosefalus, infeksi seperti abses intraserebral dan epidural.
Minor :
Gangguan aliran CSS, infeksi intracranial/ekstrakranial, meningitis
aseptic, deep vein thrombosis/emboli pulmonal, pneumonia, hematom
intracranial dan gangguan metabolic.

Komplikasi neurologis dapat melibatkan nervus kranialis, disfasia,

gangguan memori, hemiparesis, gangguan visualisasi dan komplikasi
psikiatri.
Komplikasi neurologis : mayor dan minor
Mayor : bersifat menetap
Minor : membaik dalam 3 bulan setelah prosedur bedah.

20XX 27
 Klasifikasi ILAE 2001 tentang Luaran Bedah Epilepsi

AGENDA

 Klasifikasi ini dapat berganti seiring tahun.

 Kelas 1-3 merujuk pada kejadian kejang pasca operasi yang bersifat absolut
contohnya jumlah hari kejang.
 Kelas 4-6 merujuk pada perubahan yang bersifat relatif dibandingkan
sebelum operasi, dimana kelas 4 terdapat perbaikan, kelas 5 tidak ada
perubahan signifikan, kelas 6 perburukan.

Wieser HG, Blume WT, Fish D, Goldensohn E, Hufnagel A, King D, et al. Proposal for a new classification of outcome with respect to epileptic seizures following epilepsy surgery. Epilepsia.
20XX 28
2001;42(2):282–6.
 LUARAN OPERASI BEDAH EPILEPSI

 Tidak semua pasien akan menjadi bebas kejang. Ada yang mengalami kejang kembali
setelah sementara waktu terbebas dari kejangnya (relaps) pasca operasi.
 Ada studi yang menyimpulkan paska bedah epilepsi menjadi keadaan bebas kejang
mencapai 25%-90%.
 Rasio kekambuhan (relaps) bisa dikatakan cukup tinggi, sekitar 25%-30%. Beberapa
studi mengaitkan dengan diskontinuitas OAE pasca operasi, lainnya tidak menemukan
hubungan antara kedua hal tersebut. Lebih lanjut, luaran jangka panjang dari bedah
epilepsi anak masih belum pasti.

Wieser HG, Blume WT, Fish D, Goldensohn E, Hufnagel A, King D, et al. Proposal for a new classification of outcome with respect to epileptic seizures following epilepsy surgery. Epilepsia.
2001;42(2):282–6.
Widjaja W, Jain P, Demoe L, Guttman A, Tomlison G, Sander B. Seizure outcome of pediatric epilepsy surgery. Neurology. 2020; 94:311-21.
Roulet-Perez E, Davidoff V, Mayor-Dubois C. Impact of severe epilepsy on development: recovery potential after successful early epilepsy surgery. Epilepsia. 2010;51:1266–76.
 LUARAN OPERASI BEDAH EPILEPSI
Beberapa factor yang diduga mempengaruhi status bebas kejang pada pasien paska operasi
epilepsi :
• Usia saat operasi
• Usia onset epilepsi
• Lama menderita epilepsi
• Frekuensi kejang
• Jenis kelamin
• Bangkitan umum
• Riwayat kejang demam
• Aura
• Lokasi operasi
• Interictal dan Ictal EEG
• Gambaran MRI, Ictal SPECT

Wieser HG, Blume WT, Fish D, Goldensohn E, Hufnagel A, King D, et al. Proposal for a new classification of outcome with respect to epileptic seizures following epilepsy surgery. Epilepsia.
2001;42(2):282–6.
Widjaja W, Jain P, Demoe L, Guttman A, Tomlison G, Sander B. Seizure outcome of pediatric epilepsy surgery. Neurology. 2020; 94:311-21.
Roulet-Perez E, Davidoff V, Mayor-Dubois C. Impact of severe epilepsy on development: recovery potential after successful early epilepsy surgery. Epilepsia. 2010;51:1266–76.
 LUARAN OPERASI BEDAH EPILEPSI
Semakin dini usia dilakukan operasi, diharapkan dapat mengontrol kejang dan
meningkatkan kualitas hidup anak.
Usia onset epilepsi, jika onset awal kehidupan maka prognosis lebih buruk dibandingkan
terjadi pada usia 4-10 tahun.
Frekuensi kejang yang tinggi, waktu kejang yang lama, dan adanya episode status
epileptikus juga memiliki kecenderungan menurunkan fungsi kognitif dan kualitas hidup
anak.

Wieser HG, Blume WT, Fish D, Goldensohn E, Hufnagel A, King D, et al. Proposal for a new classification of outcome with respect to epileptic seizures following epilepsy surgery. Epilepsia.
2001;42(2):282–6.
Widjaja W, Jain P, Demoe L, Guttman A, Tomlison G, Sander B. Seizure outcome of pediatric epilepsy surgery. Neurology. 2020; 94:311-21.
Roulet-Perez E, Davidoff V, Mayor-Dubois C. Impact of severe epilepsy on development: recovery potential after successful early epilepsy surgery. Epilepsia. 2010;51:1266–76.
Kesimpulan : Bedah epilepsi lebih efektif daripada medikasi untuk
mengontrol kejang, terutama kejang resisten obat. Usia onset kejang dan usia
saat pembedahan ada kaitannya dengan keadaan bebas kejang, terutama untuk
kejang dengan keadaan patologis lainnya, lokasi pembedahan, dan bedah
lobus temporal.

Widjaja W, Jain P, Demoe L, Guttman A, Tomlison G, Sander B. Seizure

outcome of pediatric epilepsy surgery. Neurology. 2020; 94:311-21.
 Kesimpulan : Operasi reseksi merupakan pilihan terapi yang potensial
dan bertahan lama untuk epilepsi yang refraktori pada anak. Dimana
dalam suatu level grup didapati 2 per 3 anak alami bebas kejang lebih
dari 10 tahun setelah operasi.

Harris W, Clement T, Wang A, Phillips H, Brelie C, Weil A, et al. Long-

term outcomes of pediatric epilepsy surgery: individual participant data
and study level meta-analysis. European Journal of Epilepsy. 2022;
101:277-36.
Terima Kasih
Mohon Asupan