CERRAHİDE POZİSYONLAR

Dr. YUSUF TUNALI

Yol Haritası

1- Temel bilgiler
2- Kardiyovasküler sistem üzerine etkileri
3- Pulmoner sistem üzerine etkileri
4- Periferik sinir yaralanmaları
5- İskelet ve yumuşak doku yaralanmaları
6- Sık kullanılan pozisyonlar
 ÖNEMLİ

1. SAVAŞ

2. CERRAHİ

3. İŞ HAYATI
En Uygun Hasta Pozisyonu

Cerrahi görüş Hasta fizyolojisi

• *Optimal cerrahi görünüm sağlamalı,

• Fizyolojiye olumsuz etkileri minumum olmalı,
• Anesteziste *optimal monitorizasyon yeteneği
verebilmelidir.
• *(optimal: en iyiye yakınlama!)
Operasyon masası-aksesuarlar
Kötü Pozisyon…

• Hemodinamik İnstabilite
• Hastayı yeterli ventile edememe
• Periferik sinir yaralanması
• Yumuşak doku yaralanması
• Aşırı kan kaybı
• Venöz emboli
• Körlük (İskemik optik nöropati)
DİKKAT ! Anestezi Dr’nun görevidir

• Pozisyonun getireceği hemodinamik ve

solunumla ilgili olumsuzluklara önlem almak,
• Sinirleri gerilmeye bağlı hasardan korumak,
• Bası gören noktalara destekleyici yastık
koymak
• Cerrahla ortak müştereklerde anlaşılmalıdır
 Preoperatif Hazırlık
• Cerrahi pozisyon tam olarak bilinmeli

• Hasta medikal açıdan pozisyon için uygun

hemodinamik ve solunum parametrelerine sahip
olmalı,

• Varsa ortez ve protezleri pozisyon için denenmelidir

• Hastanın tüm eklemlerinin, özellikle servikal

eklemlerinin hareketleri değerlendirilmeli gerekirse
servikal kolar ile pozisyon verilmeli,

• Hastaya pozisyon vermek için gerekli ekipman ve

ekip hazır olmalı
Peroperatif Değişiklikler

1. KVS

2. Solunum S

3. Sinirler

4. İskelet ve Yumuşak Doku

 1- KVS Etkilenme

• Yer çekimi arter basıncı ve ven dönüşünü belirler

• Vasküler sistemdeki kan volümü pozisyona bağlı olarak
yeniden dağılır
• Pozisyon değişmelerinde ven ve arter sistem refleksleri ile
kan basıncı (perfüzyon) korunmaya çalışılır.
– Venöz atrial refleks: Atrium duvarındaki gerilme ve otonom sinir
uyarıları
– Arterial basınç refleksi: Aort kavsi ve karotid sinustaki
baroreseptörlerin otonom yanıtı
• Normalde uyum içinde çalışan bu refleksler anestezi ile
körleşebilir.
2- Solunum Etkilenmesi

• Cerrahi pozisyon ventilasyon-perfüzyon

dağılımını etkiler
• Akciğerlerdeki gaz dağılımını etkileyen asıl
belirleyiciler yer çekimi ve göğüs
duvarının mekaniğidir
• Bunların ikisi de pozisyondan etkilenir
 Perfüzyon
Alveol basıncı

Pulm. art. basıncı Pulm. ven basıncı

Kanlanma
–Supin
–Trendelenburg
FRK azalır
–Lateral dekübit
–Litotomi

–Prone , böbrek FRK değişmez

–Oturur FRK
 Diaframın SEFALİK yer değişimi

Başlangıç pozisyonu

Supin pozisyon

Cerrahi pozisyon

Anestezi indüksiyonu

Paralizi
 HİPOKSİK PULMONER
VAZOKONSTRİKSİYON (HPV)
• İnhalasyon anestezikleri HPV’u baskılar

Şantlaşma artar, PaO2 düşer

 Ne yapmalıyız?

• Preoksijenizasyon
–% 80
–CPAP / PEEP uygulaması
• İdame ………… ?? (% 30…….. % 80)
• Ekstübasyon öncesi % 80
3- Sinir Hasarlanması: %0.1-0.2
• Anestezi ve cerrahi ile
– Azalan kas tonusu eklem ve ligamanların non-
fizyolojik pozisyonlarına, dolayısıyla sinir gerilme ve
basılarına neden olabilir
– Cerrahi veya anestezik sinir blokları
– Cerrahi ekartmanların basısı
– Turnikelerin basıncı
– Kemik çıkıntılar çevresindeki sinir gerilmeleri
– Operasyon süresi > 4 saat
• AYRICA
Sinir Hasarlanması:
• Kojenital anomaliler
• DM
• Hipotermi
• Hipotansiyon
• Hematom
• Sigara içme öyküsü
• Aşırı kilo
• Yaşlılık,
• Vasküler yetersizlik
4- İskelet ve Yumuşak Doku
Hasarlanması

• Kompartman send: Sistemik hipotansiyon,

kalça ve diz aşırı fleksiyonuna bağlı olarak
perfüzyonun bozulması veya popliteal bası
yapan destekler ile oluşabilir.
• Bazen acil fasiatomi gerekebilir.
 İskelet ve Yumuşak Doku
Hasarlanması

• Sırt ağrısı anestezi tekniğine bakmaksızın

cerrahi pozisyona bağlı olarak %20 sıklıkta
görülür.
• Oküler Hasarlanma
– Korneal abrazyon en sık görülendir
– Global bası(+hipotan)→retinal arter iskemisi
(iskemik nöropati)
 Yaygın Cerrahi Pozisyonlar

• Fizyolojik değişimler
– Dolaşım
– Solunum
• Değişiklikler
• Komplikasyonlar
• Cerrahi+Hasta..
DEKUBİTİS (=Hastanın operasyon
masası ile temas halinde olan vücut bölümü)
• 1-Dorsal dekubitis • 3-Ventral dekubitis
– Supin – Tam pron
– Litotomi – Pron cakı (jack-nife)
– Oturur – Diz çökme
– Trandelenburg (BA)
– Fowler (BY)

• 2-Lateral dekubitis • 4-Özel pozisyonlar

– Standart – Oturur
– Fleksiyonda – Ortopedik cerrahi
pozisyonları
1- Dorsal Dekubitis Pozisyonları

• En sık verilen pozisyondur

• Dolaşım: Yerçekimi etkisi minimal
 Supin

• Horizontal (Kalça ve dizler nötral olduğu için konfor kötü)

• Kontur (Kalça ve dizler hafif fleks. Konfor iyi)

• Kurbağa (Perineum ve vagina iyi görülür)

Solunum
• Abdomen organlarının diaf. doğru hareketi ya da diaf.
uzaklaşmasına göre ventilasyon etkilenir
• FRK azalır (800 +400)
• TAK azalır
• V/P bozulur (altta per, üstte ven artar)
• Komplians azalır
• Kapanma volümü azalır
• Elastik direnç artar
• Non-elastik HY direnci artar
• Atelektazi
• İnh anes. İle HPVbaskılanır
• Şantlaşma artar
• PaO2 düşer
Dorsal Dekubitis Pozisyonları (Komplikasyonlar)
• Postural hipotansiyon
• Postural alopesi
• Basınç noktaları
reaksiyonu (sakrum,
dirsek, topuk)
• Brakial pleksus hasarı
(baş, abduksiyondaki
kolun karşı tarafına
fazla çevrilirse)
• Radial sinir basısı
• Ulnar sinir basısı
• Bel-sırt ağrısı
• Kompartman send
Litotomi
• Standart (lomber spinal stres az)
• Aşırı (lomber spinal stres fazla + vent. Kısıtlanır)
 Fizyoloji (Supin gibi)
• Dolaşım:
– Bacak yukarı (Santrala volüm kayması)
– Alt ekstremite fonksiyonel vasküler kapasite azalır
– Reflekslerle normalleştirilir, ama hastalık ve anestezi..
• Düşük EF’ li hastalarda:
• Doluş basıncı artışı kompanse edilemez CO azalır
• PCWP > 18 mmHg
• Pulmoner konjesyon
• Sol ventrikül EDP artar
• Miyokard Oksijen ihtiyacında↑
• Subendokardiyal iskemi
 Fizyoloji (solunum)
• Litotomi TV % 3
• • +10° BA- TV % 14
• • +20° BA- TV % 15
• Spt sol da hasta zorlanabilir!
• Basınçlı ventilasyon gerekebilir
• Aşırı litotomi ile karın içi organlar
diyaframa doğru itilir ve solunumu
zorlaştırır. TV solunum iş yükü
• Kontrole solunumda havayolu basınçları
 Fizyoloji (GİS)

• GÖR (✚Şişman, ✚hamile)

• İndüksiyon litotomi pozisyonunda yapılmaz
• Özefagus sfinkter basıncı, bariyer basıncı
• Regürjitasyon riski
LİTOTOMİ POZİSYONUNUN KOMPLİKASYONLARI

• Kompartman Sendromu (alt ekstremite basıncı 9-12

mmHg’dır. AB bu basıncın üzerinde olmalıdır)
Pozisyonla perfüz basıncı azalırsa oluşur
• Kalıcı nöropati, Peroneal>siyatik>femoral
• Düşük ayak olabilir
• Gebelerde obturator nöropati olur
LİTOTOMİ POZİSYONUNUN KOMPLİKASYONLARI

• ÜRİNER SİSTEM:
– Rabdomyoliz ve miyoglobinüri
• KAS İSKELET SİSTEMİ
– Bel ağrısı ve diskojenik semptomlar
– Lumbosakral pleksus gerilmesi
– Kas rijiditesi
Dorsal Dekübit Pozisyonlar (devam)
• Oturur

• Trendelenburg (Baş aşağı)

• Fowler (Baş Yukarı)

 Oturur Pozisyon
• PF ve servikal vertebra cerrrahisi
• Cerrah tentoriyal hiatusu daha iyi görür
• Kanaması daha azdır
• Kraniyal sinir fonk. daha iyi korunur
• Daha iyi ventilasyon olanağı verir
• İyi monitorizasyon ve kompl. yönelik önlemler
alınmalı. (İyi bir kardiyolojik değerlendirme (EKO),
sıvı replasmanı, bacaklara elastik bandaj vb.)
• Kontrollü hipotansiyon, hiperventilasyon ve hipotermi
gibi özel teknikler (diüretikler) uygulanmamalıdır
FİZYOLOJİ (KVS)
OAB
KAH
Stroke volüm indeksi
Kardiyak indeks
Pulmoner kapiller wedge basıncı
Sistemik vasküler rezistans
• Renin-anjiotensin sistemi, postural
hipotansiyonun engellenmesinde rol
oynar.
Fizyoloji (solunum sis)

• FRK, VK, HYB, ventilasyon kolaylaşır

• MV+hipovolemi Üst akc perfüzyonu,
fizyolojik ölü boşluk = hipoksi
• Serebral iskemi riski
Kesin KE

• Patent ventriküloatrial şant

• Sağ atrial basınç > sol atrial basınç
• Patent foramen ovale
• Uyanık ve ayakta dururken serebral iskemi
olması
Relatif KE

• Pulmoner AV fistül
• Şiddetli hidrosefali
• İleri hipovolemi
• Miyokard disfonksiyonu
• Ekstrem yaş
Oturur Pozisyon (Komplikasyonlar)

• Postural hipotansiyon (volüm, Vazopressör)

• ETT içeri girebilir, bası olabilir
• Hava embolisi (patent foramen ovaleye dikkat)
– Önlem (en sık ne zaman olur, nasıl tanınır, olunca ne
yapmalıyım?)
• Çalışılan cerrahi alanın özellikleri (beyin sapı, alt
kranial sinirler) hemodinamik değişimler.
• Pnömoensefali
• Göz basısı, yüz ve dilde ödem, orta servikal
tetrapleji, siyatik sinir hasarı
• Tiroid pozisyonu: Baş kaldırılıp
ekstansiyona getirilir, omuz altına rulo
yastık konulur. Hava embolisi ve
hipotansiyona dikkat edilmelidir.
• Bazı ortopedik ameliyatlarda da (femur
fraktürü, luksasyon vb.) skopi veya
manüplasyon için özel pozisyonlar
verilebilir.
TRENDELENBURG
 Fizyoloji

• KVS: Ven dönüşü AB (öz: DAB) 

– Baroreseptör aktivasyonu ile: CO, PVR, KAH, AB
• Solunum
– TAK, V/Q bozulur, atelektazi
• Diğer
– KİB, SKA, İOB,
– İK patolojide kaçınılmalı)
– Standart (10-15° baş aşağı düşme riski yok)
– Trendelenburg (30-45° akromiklavikuler destek gerekir, brakial
pleksus hasarına dikkat) Pelvis ve alt batın ameliyatları
 Minimal 15°

Aşırı 30-45°
Trendelenburg Komplikasyonlar
• Hipotansiyon
• VHEmbolisi
• Retinal dekolman veya serebral ödem
• Venöz tromboz
• ETT migrasyonu
• Atelektazi
• Nöropati : En sık brakial pleksus
• Artralji
• Regürjitasyon
Trendelenburg KE

• Retina dekolmanı riski (dejeneratif miyopi)

• İKB’ı arttıran kafa travması veya beyin tm
• Glokom
• KKY
• Pulmoner fizyolojiyi bozan torasik travma
• Aşırı obesite, 3. trimester hamilelik ve asit
Lateral Dekubitis (Yan) Pozisyon

Standart

Fleksiyonlu-Böbrek poz
Pozisyon sırasında

• Aksillaya yakın olarak küçük destek yastığı

konulmalı ama bu aksillanın içine
konulmamalı. Böylece toraks biraz
kaldırılarak aksiller nörovasküler paket
basısı azaltılmalı, el kan akımı korunmalı.
• Bacak ve uyluklara basınç yastığı
uygulamasıyla alt kısımda ven göllenmesi
minimale indirilebilir.
Fizyoloji (KVS)
• Anestezi altında Refleksler depresedir, supinden
laterale çevrilirken kardiyak kollaps gelişebilir

• Mediasten aşağı doğru yer değiştirir ve kalp

aksında rotasyon olur. Venöz dönüş ve CO değişir.
Hipotansiyon gelişebilir.

• En çok sol dekubit jack knife poz.da (Böbrek

pozisyonu) vena kava basısı nedeniyle
hipotansiyon olur.
Fizyoloji (solunum)

Alttaki akciğerde perfüzyon artar, Ventilasyon azalır. V/Q

uyumsuzluğu gelişir.
Vital kapasite % 10 azalır. (Bb poz.da %15 azalır)
 Lateral Dekubitis Pozisyonları (Toraks,
kalp, spinal renal cerrahi)

• Standart (altta kalan bacak

fleks. da iki bacak arası
yastık)
• Fleksiyonda lat. Poz.
– Lateral “Jack-nife”
(bacaklarda ven göllenmesi)
– Böbrek poz. (ven
göllenmesi+ V/Q bozulması)
 Lateral Dekubitis Pozisyonları

• Göz ve kulakta bası yaralanmaları

• Boyun yaralanması (lateral fleksiyona dikkat)
• Supraskapular sinir hasarı (alt aksilladaki yastık)
• Atelektazi
• Üsteki femur başında aseptik nekroz (Germe bantları ile
femur başının asetabuluma bası yapması besleyici arter
obs.) Gerici bantlar femur başı ile ilyak krest arasındaki
yumuşak dokudan geçirilmeli.
• Fibular sinir hasarı (fibulanın lateral başı civarında bası)
Ventral Dekubitis Pozisyonları

• PRONE (YüZ ÜSTÜ)

• DİZ- DİRSEK
• Dolaşım:
– Bası altında kalan batın içi organlar ile oluşan
basınç mezenterik ve paravertebral dm. iletilir ve
ven göllenmesi olur
– Preload, CO, AB
• Solunum:
– Batın içi organlar diaf.yukarı iter.
– Omuz altı ve pelvis yastıkları FRK azalmasını
minimalize eder ve ven dönüş obs. azalır.
Ventral Dekubitis Pozisyonları

• Tam pron
• Pron jack-nife (anus, rektum, perine cerrahisi)
• Diz çöker poz.
Ventral Dekubitis Pozisyonları-3-
(Komplikasyonlar)
• Göz, kulak basınç hasarı
• Boyun hasarları (artiritli hastada dikkat! Baş
rotasyonu karotis ve vertebral kan akımını
azaltabilir)
• Brakial pleksus hasarı
• Torasik outlet send. (preop muayene)
• Meme hasarı
• Testis, penis hasarları.
• Ven dönüşü bozulması
• Hava embolisi!
Ulnar nöropati
• Geç başlangıç veya geç tanı
• Dirsek anatomisinin hasara uygunluğu
• Pekçok periop ulnar hasar kötü pozisyona bağlı
değildir
• Erkekler kadınlardan 2-7 kez daha şansız. Aşırı kilo
ve 14 günden fazla hastanede kalma
predispozisyondur
• Preop klinik bulgu vermeyen ulnar disfonk. olabilir
Ulnar nöropati

• Koruyucu yastıklar garanti değildir.

• Manşon proksimale yerleştirilmeli, uzamış
şişmelerden sakınılmalı ve uzamış fleksiyon
yapılmamalıdır.
• %50’ si 6 ay içinde düzelir; %24’ü 2-3 yıl
sonra tekrar semptomatik olur. (Maliyet
~15.000 $)
 Brakiyal Pleksus Nöropatisi
• 2. en sık yaralanmadır
• Gerilme ve bası etkendir
• Gerilme (başın ekstansiyon ve lateral fleksiyonu,
kolun masadan aşağı seviyede olması,
abduksiyon+eksternal rotasyon, 90 ° den fazla
abduksiyon, uygun olmayan pozisyon ekipmanları)
• Median sternotomi %2-25
• Pron pozisyonda göğüs desteklerinin iyi olmaması
Brakiyal Pleksus Nöropatisi
• Kol abduksiyonunu 90° nin altında tutun
• Aynı taraftaki başın lateral fleksiyon ve
rotasyonundan sakının
• Dik ve yüksek desteklerden sakının
• Kolun posterior planda ekstansiyonundan sakının
• Oturur pozisyonda hastanın kollarını destekleyin
• Göğüs destek petlerini doğru koyun
• SSEP rutin?
 SONUÇ, Anestezi Dr’u

Pozisyonlara bağlı ortaya çıkabilecek fizyolojik ve

patolojik değişikliklerin teorik bilgisine sahip
olmalı,
Operasyon için gerekli olan pozisyonu, hastanın
hemodinamisini bozmayacak, anatomik yapılarına
zarar vermeyecek şekilde vermeyi bilmeli,
Olası komplikasyonlar ve tedavileri konusunda
donanımlı olmalıdır.
 Ek
• Pozisyon veren kişide de hasar olabilir!
• Nöbet sonrası Cerrahi asistanını hastanın kolunun üzerine
oturtmayın! Hastanın üstünde uyutmayın!
• Monitorizasyon ekipmanının (kablo vb.) basısına dikkat!
• Hastayı termal ve elektrik yanıklarına karşı iyi gözlemleyin.
• Bası altında kalan ekstremiteye SpO2 veya İAB monitorizasyonu
yapabilirsiniz.
• Pozisyonları yavaş ve kademeli olarak verin.
• Hasta pozisyonu tolere etmezse düzeltin.
• Hasta monitorizasyonuna ulaşabilin!
• İV yol size yakın tarafta, İABM karşı tarafta olsun
• Transduser perfüze olan vital organların seviyesine konmalıdır
(kalp-beyin) (Perfüzyon Basıncı her 2.5 cm de 2 mmHg değişir)
Operasyon odası yerleşimi de önemli, Örneğin:
Kapı cerrahi sahadan uzakta olmalı,
Cerrahi saha havalandırma akımı altında olmalı hava üstünü
süpürmeli
Emişler çalışmalı
İçeride pozitif basınç olmalı
• Başaşağı (tren.) poz. SKB ve KİB artar. Artan santral kan
volümü baroreseptör aktivitesi ile periferik VD yapar ve CO
düşer.
 ÖRNEĞİN:
• Supin→kalbe ven dönüşü →atrium duvarı
gerilir →SV (kontraktilite ve arter tonu
aynen korunursa AB ) ancak:
• Aort (N.Vagus) + karotid sinüs
(N.Glossofaringeus) baroreseptör uyarılar→
medulla→ parasempatik efferentler →eff.
sempatik tonus↓→KAH↓→SV↓ (böylece kan basıncı
çok az değişir)
 Örneğin: Supin pozisyonda
• SPT(uyanık veya GA)
– FRK↓ (abdomen içeriğinin diaf. Basısı)
– Normal V/P (diaf. kasılabiliyor)
– Kompliyans ↓
– Kapanma (closing) kapasitesi ↓
– Elastiki direnç ↑
– Non-elastik havayolu direnci ↑
– Mide içeriği aspirasyon riski ↑
• Mekanik (uyanık veya GA)
– İndüksiyonda (%15-20) FRK ↓
– V/P ↓(diaf. itilmesi)
– CO ↓, HPV ↓
– Diyafragma tonusu kaybolur
FRK ↓
– Dependent akciğerde atelektazi
gelişir