CH y Máu Tiêu Hóa

CHẢY MÁU TIÊU
HOÁ
BS NGUY Ễ N DUY ĐÔNG
KHOA NGO Ạ I T Ổ NG H Ợ P
BVĐK Đ Ồ NG THÁP
I. ĐAI C ƯƠ NG
Ch ả y máu tiêu hoá là bi ế n ch ứ ng c ủ a nhi ề u h ộ i ch ứng
hay b ệ nh lý
Liên quan nhi ề u chuyên khoa
Đ ị nh nghĩa: Ch ả y máu tiêu hoá là hi ệ n t ượ ng máu đ ổ
vào ố ng tiêu hoá, sau đó đ ượ c t ố ng ra ngoài b ằ ng 2
ph ươ ng th ứ c: nôn ra máu hay đi c ầ u ra máu
Ch ả y máu tiêu hoá đ ượ c chia làm 2 loai: Ch ả y máu
tiêu hoá trên và ch ả y máu tiêu hoá d ướ i
Vì ch ả y máu tiêu hoá có ả nh h ưở ng và đe do ạ tính
m ạ ng ng ườ i b ệ nh: C ầ n h ồ i s ứ c n ộ i khoa tr ướ c khi ch ẩ n
đoán nguyên nhân ch ả y máu.
I. ĐAI C ƯƠ NG
1. Xác đ ị nh có ch ảy máu tiêu hoá:
- Nôn ra máu
- Tiêu phân đen
- Có c ả hai
- Thăm khám h ậu môn tr ực tràng:
Phân đen ho ặ c máu dính găng tay
I. Đ Ạ I C ƯƠ NG
1. Xác đ ị nh có ch ả y máu tiêu hoá:
- Đ ặ t thông mũi – d ạ dày:
+ N ế u nghi ng ờ ch ả y máu tiêu hoá trên,
+ Giúp ích trong ch ẩ n đoán (đ ộ chính xác 94-
98%)
+ 11% có tiêu phân đen nh ư ng đ ặ t thông mũi
– d ạ dày không th ấ y máu
+ Ngoài ra còn h ổ tr ợ cho vi ệ c n ộ i soi xác
đ ị nh chính xác t ổ n th ươ ng b ằ ng các giúp r ửa d ạ dày
tr ướ c n ộ i soi
2. Đánh giá m ứ c đ ộ m ấ t máu:
- Đ ộ 1: Ch ả y máu m ứ c đ ộ nh ẹ :
+ M ấ t kho ả ng 10% th ể tích tu ầ n hoàn
+ Có gi ả m t ướ i máu các c ơ quan ngo ại
biên, da, x ươ ng, c ơ , mô m ỡ
+ TTLS: còn kín đáo, ít bi ểu hi ện
+ DHST còn ổ n đ ị nh
+ HC ≥ 3 tri ệ u/ mm3, Hct ≥ 30%
- Đ ộ 2: Ch ả y máu m ứ c đ ộ trung bình:
+ M ấ t kho ả ng 20-30% th ể tích tu ầ n hoàn
+ Gi ả m t ướ i máu các c ơ quan có kh ả năng ch ịu
đ ự ng m ấ t máu trong 1 kho ả ng th ờ i gian ng ắ n nh ư ru ộ t,
d ạ dày, gan, lách
+ TTLS: có bi ể u hi ệ n xanh, niêm nh ợ t, c ảm giác
m ệ t, chóng m ặ t ù tai
+ DHST m ạ ch nhanh < 100l/p. Huy ế t áp t ố i đa
gi ả m h ơ n so v ớ i bình th ườ ng
+ HC: 2-3 tri ệ u/mm3, Hct: 20-30%
- Đ ộ 3: Ch ả y máu m ứ c đ ộ n ặ ng :
+ M ấ t kho ả ng > 35% th ể tích tu ầ n hoàn
+ Gi ả m t ướ i máu các c ơ quan TW không có kh ả
năng ch ị u đ ự ng m ấ t máu nh ư tim, não, ph ổ i d ẫ n t ớ i
RLCH
+ LS: bi ể u hi ệ n c ủ a thi ế u oxi não: H ố t ho ả ng, lo
âu, v ậ t v ả , b ứ t r ứ t, li bì, hôn mê, khát n ướ c, nh ứt đ ầu,
vã m ồ hôi, tay chân l ạ nh, t ụ t HA, da niêm nh ợt
+ HC: < 2 tri ệ u/ mm3, Hct: < 20% Ure máu
tăng, d ự tr ữ li ề m gi ả m
3. X ử trí ban đ ầ u:
H ồ i s ứ c n ộ i khoa đ ể ổ n đ ị nh và bù l ạ i th ể tích
tu ầ n hoàn là bi ệ n pháp ph ả i làm đ ầu tiên càng
s ớ m càng t ố t, tr ướ c khi can thi ệp n ộ i soi hay th ủ
thu ậ t
- L ậ p đ ườ ng truy ề n: các dung d ị ch đ ẳng
tr ươ ng NaCl 0,9%, Glucose 5%
- Đ ầ u th ấ p, th ở oxi
- Các XN c ơ b ả n đánh giá ng ườ i b ệnh
N ế u ch ả y máu m ứ c đ ộ nh ẹ  ti ế n hành ch ẩ n đoán ngay
và đi ề u tr ị
N ế u ch ả y máu m ứ c đ ộ trung bình  Bù đ ị ch gi ữ huy ế t
đ ộ ng ổ n m ớ i chuy ể n sang ch ẩ n đoán và x ử trí nguyên nhân
N ế u ch ả y máu m ứ c đ ộ n ặ ng  Bù d ị ch – máu theo t ỷ
l ệ : 1/3 máu, 2/3 d ị ch đ ẳ ng tr ươ ng cho đén khi m ạch huy ết
áp ổ n đ ị nh, h ế t d ấ u hi ệ u thi ế u oxi não, không còn s ốc
 C ầ n: Hct ≥ 20%, HC ≥ 2 tri ệ u/mm3 (ng ườ i có
b ệ nh lý tim m ạ ch, l ớ n tu ổ i nên nâng Hct ≥ 25%, HC ≥ 2,5
tri ệ u/mm3
 V ề m ặ t th ự c hành: Hb ≤ 7g/dl  truy ề n máu
Tr ườ ng h ợ p s ố c m ấ t máu do gi ả m th ể tích tu ầ n
hoàn: Ch ỉ nên bù tr ả th ể tích tu ầ n hoàn đúng và đ ủ,
không nên dùng thu ố c v ậ n m ạ ch.
Sau giai đo ạ n HS m ấ t máu: k ế ti ế p là đánh giá v ị trí
ch ả y máu TH trên hay d ướ i và nguyên nhân
Ch ả y máu tiêu hoá trên: ch ả y máu do tăng áp l ực
TM c ủ a và ch ả y máu không do tăng áp l ự c TM c ửa
Ch ả y máu TH d ướ i: ch ả y máu t ừ ru ộ t non và t ừ đ ạ i
tràng
4. N ộ i soi tiêu hoá:
- Có giá tr ị giúp xác đ ị nh ch ẩ n đoán ch ả y máu TH
- Xác đ ị nh v ị trí ch ả y máu
- Can thi ệ p c ầ m máu n ộ i soi
- Khuy ế n cáo vi ệ c n ộ i soi nên đ ượ c th ự c hi ệ n s ớ m trong
vòng 24 gi ờ đ ầ u:
An toàn và gi ả m th ờ i gian n ằ m vi ệ n (Đ/v ch ả y máu
không do tăng áp l ự c TM c ử a)
 Giúp ích cho vi ệ c l ự a ch ọ n XT khác v ề sau (n ế u NS
không th ể can thi ệ t ho ặ c can thi ệ p th ấ t b ạ i). Hay l ự a ch ọn
th ủ thu ậ t ch ẩ n đoán khác nh ư NS đ ạ i tràng, NS ru ột non (n ếu
NS TH trên không tìm th ấ y t ổ n th ươ ng)
4. N ộ i soi tiêu hoá:
- Ch ố ng ch ỉ đ ị nh NSTH ở ng ườ i b ệ nh có ch ả y máu TH
+ Tuy ệ t đ ố i: Th ủ ng tiêu hoá
Suy hô h ấ p, thi ế u oxi máu
Có v ế t th ươ ng h ở , khâu n ố i ố ng tiêu
hoá
+ T ươ ng đ ố i:
. Nhi ễ m trùng n ặ ng
. Có các t ổ n th ươ ng gây t ắ c vùng h ầ u thanh
qu ả n, ch ấ n th ươ ng vùng h ạ h ầ u thanh qu ả n
. RL đông máu n ặ ng
II. CH Ả Y MÁU KHÔNG DO TĂNG
ÁP L Ự C TM C Ử A
1. H ộ i ch ứ ng Mallory-weiss :
- là nh ữ ng v ế t rách xu ấ t hi ệ n quanh ch ổ n ố i TQ-DD
th ứ phát sau 1 áp l ự c cao do nôn ói
- Chi ế m 4-14% nguyên nhân ch ả y máu TH trên,
nhi ề u ở nam gi ớ i, nghi ệ n r ượ u
- Ch ẩ n đoán ch ủ y ế u d ự a vào n ộ i soi
- 80% là 1 v ế t rách dài 0,5-5cm, n ế u có nhi ề u v ết
rách có th ể có kèm TV hoành
- 90% ch ả y máu t ự c ầ m, ít khi ph ả i HSTC và m ấ t
máu n ặ ng, ít khi c ầ n ph ả i can thi ệ p qua NS
II. CH Ả Y MÁU KHÔNG DO TĂNG ÁP L Ự C
TM C Ử A
1. H ộ i ch ứ ng Mallory-weiss:
- Ch ỉ can thi ệ p qua NS khi ch ảy máu
ti ế n tri ể n: đ ố t đi ệ n, chích c ầ m máu
- 1 s ố PP khác: th ắ t dây thun, gây
thuyên t ắ c ĐM ch ọ n l ọ c, ch ẹ n bóng
Blakemore
- Ph ẫ u thu ậ t là l ự a ch ọ n cu ố i cùng
2. Viêm TQ trào ng ượ c:
- R ấ t ph ổ bi ế n
- Hi ế m khi gây ch ả y máu nhi ề u và th ường t ự
cầm
- Đi ề u tr ị : đi ề u tr ị nguyên nhân gây trào
ng ượ c + Ứ c ch ấ t ti ế t acid
3. Nhi ễ m trùng TQ: Virus, vi khu ẩn, n ấm, th ườ ng
g ặ p ở ng ườ i b ệ nh suy gi ả m mi ễ n d ị ch. Hi ếm khi
ch ả y máu
4. Ung th ư TQ:
- Th ườ ng gây ch ả y máu r ỉ r ả , hi ế m khi ch ả y máu
nhi ề u, tr ừ tr ườ ng h ợ p kh ố i u xâm l ấ n m ạ ch máu l ớ n nh ư
đ ộ ng m ạ ch ch ủ
- Ph ẫ u thu ậ t là PP đi ề u tr ị ch ủ y ế u
- Các PP đi ề u tr ị c ầ m máu t ạ m th ờ i: Chích c ầ m máu,
gây thuyên t ắ c m ạ ch máu ch ọ n l ọ c, NS đ ố t đi ệ n, laser
5. Sau Th ủ thu ậ t: Ch ả y máu TH t ừ TQ có th ể là h ậ u qu ả
sau th ủ thu ậ t qua n ộ i soi nh ư sau chích x ơ , th ắ t dây
thun búi TM giãn, sau sinh thi ế t, sau nong đ ặt stent…
6. Loét d ạ dày – tá tràng:
- Là b ệ nh ph ổ bi ế n th ườ ng g ặ p
- Là nguyên nhân gây ch ả y máu TH trên nhi ều
nh ấ t
- X ả y ra khi có s ự m ấ t cân b ằ ng gi ữ a y ếu t ố phá
hu ỷ (HCl, Pepsin, acid m ậ t, HP, r ượ u…) v ới y ếu t ố
b ả o v ệ (ch ấ t nh ầ y, bicarbonate, prostaglandin…)
- Loét DD th ườ ng ở b ờ con nh ỏ , hang môn vi,
trong khi ổ loét tá tràng th ườ ng ở vùng hành tá
tràng
7. Loét d ạ dày – tá tràng:
- 80-85% BN t ự ng ư ng ch ả y máu, 25% ch ảy
máu tái phát, t ỉ l ệ này tăng nhi ều đ ối v ới BN l ớn
tu ổ i, có dùng thu ố c kháng đông, l ạm d ụng thu ốc
kháng viêm
- Bình th ườ ng v ế t ch ả y máu t ự c ầ m trong 3-4
phút và t ạ o c ụ c máu đông
- Ở DD, áp l ự c máu cao, m ạ ch máu nuôi
phong phú  ch ả y máu nhi ề u, d ễ tái phát.
- Y ế u t ố ch ố ng đông máu t ạ i ch ổ : HCl và Pepsin
+ Khi pH <4: h ệ th ố ng đông máu khó ho ạ t đ ộ ng:
+ pH <6: Pepsin ho ạ t ho ạ t pepsinogen và làm
phá hu ỷ c ụ c máu đông, ly gi ả i ti ể u c ầ u 75%
+ pH 6,4-6,5: ly gi ả i ti ể u c ầ u ch ỉ 16%
+ pH >7 Không b ị ly gi ả i ti ể u c ầ u
Nh ư v ậ y PPI: Ứ c ch ế ti ế t acid  ứ c ch ế pepsin 
ngăn phá hu ỷ c ụ c máu đông
- NS tiêu hoá trên c ấ p c ứ u: ngay sau giai đo ạ n HS
+B ả ng Phân lo ạ i Forrest:
Ia: Máu phun thành tia
Ib: r ỉ máu quanh ổ loét
IIa: Có l ộ m ạ ch máu nh ư ng không ch ả y máu
IIb: Có c ụ c máu đông
IIc: Có c ặ n đen
III: đáy s ạ ch
TM C Ử A

- Ia, Ib, IIa thì ph ải can thi ệp n ội soi
ngay
- IIb: R ử a s ạ ch c ục máu đông 
c ầ m máu
- IIc và III: đi ều tr ị n ội khoa
TM C Ử A
ĐI Ề U TR Ị NGO Ạ I KHOA
A. XT loét TT ch ả y máu:
- Ph ẫ u thu ậ t nhanh và hi ệ u qu ả là khâu c ầ m máu ổ loét.
- Ph ẫ u thu ậ t làm gi ả m ti ế t acid dd: C ắ t TK X + t ạo hình
môn vị
- C ắ t TK X siêu ch ọ n l ọ c
B. XT loét DD ch ả y máu: (trên 10% là loét ác tính)
- C ắ t d ạ dày hình chêm ch ứ a ổ loét
- C ắ t bán ph ầ n d ạ dày
- Khâu c ầ m máu + sinh thi ế t
- N ế u ổ loét ở ố ng môn vi, ti ề n môn v ị : XT nh ư loét HTT
TM C Ử A
ĐI Ề U TR Ị NGO Ạ I KHOA
C. XT ngo ạ i khoa t ổ n th ươ ng Mallory-weiss : m ở DD
khâu c ầ m máu
D. XT t ổ n th ươ ng ác tính ở th ự c qu ả n, d ạ dày, tá
tràng:
- Th ườ ng ch ả y máu r ỉ r ả , t ự gi ớ i h ạ n
- M ộ t s ố ít tr ườ ng h ợ p ch ả y máu nhi ề u đe do ạ ,
c ầ n can thi ệ p NS hay can thi ệ p ngo ạ i khoa kh ẩ n c ấ p.
- Khi đã ki ể m soát đ ượ c ch ả y máu: C ầ n chu ẩ n b ị
đ ể PT tri ệ t đ ể , còn PT t ạ m b ợ ch ỉ khi PT tri ệ t căn không
th ể đ ượ c
III. CH Ả Y MÁU TH DO TĂNG ÁP
L Ự C TM C Ử A
Là bi ế n n ặ ng, t ỉ l ệ t ử vong cao
Th ườ ng do tăng s ứ c c ả n đ ố i v ớ i tu ầ n hoàn TM
c ử a: Tr ướ c gan, t ạ i gan, sau gan
Có th ể x ả y ra kh ắ p n ơ i trong ố ng tiêu hoá
V ị trí th ườ ng g ặ p nhi ề u nh ấ t là ở đo ạn cu ố i TQ.
Còn ch ả y máu t ừ phình v ị ít h ơ n # 10%
Ch ư a có PP đi ề u tr ị nào hoàn h ả o, k ết qu ả
không m ấ y kh ả quan
L Ự C TM C Ử A
G ợ i ý lâm sàng ng ườ i b ệ nh có tăng áp TM c ửa
khi:
- TS: b ệ nh gan, viêm gan, x ơ gan, nghi ện
r ượ u…
- Khám: gan to, vàng da, sao m ạch
- B ệ nh c ả nh LS: Ch ả y máu ồ ạ t l ượ ng nhi ều
- H ầ u h ế t có suy gi ả m ch ứ c năng gan
C ầ n h ồ i s ứ c ngay  gi ữ huy ế t đ ộ ng ổ n đ ị nh  Ti ế n
hành NS
L Ự C TM C Ử A
Phân lo ạ i dãn TMTQ qua n ộ i soi
Đ ộ 1: Búi TMTQ dãn th ấ y rõ, b ơm
căng ph ồ ng TQ thì x ẹ p
Đ ộ 2: Búi TM dãn to h ơn, h ợ p thành
c ộ t, gi ữ a các c ộ t còn niêm m ạ c
Đ ộ 3: Các c ộ t TM dãn to, không còn
th ấ y thành c ộ t xen gi ữ a niêm m ạ c
L Ự C TM C Ử A
Các bi ệ n pháp đi ề u tr ị ch ả y máu TH do tăng áp l ực TM c ửa
Không ph ẫ u thu ậ t:
1. C ầ m máu Tr ự c ti ế p: Thông Blakemore, chích x ơ , th ắ t
thun
2.: C ầ m máu GT: Vasopressin, terlipressin, octreotide,
sandostatin, somatostatin
Ph ẫ u thu ậ t:
1. Tr ự c ti ế p: Khâu TM (PT Crile), C ắ t ngang TQ n ố i l ại,
Tri ệ t m ạ ch Suguira
2. Gián ti ế p: C ầ u n ố i c ủ a ch ủ , c ầ u n ố i Warren, TIPs,
ghép gan
L Ự C TM C Ử A
1. C ầ m máu qua ns tiêu hoá.
- V ừ a ch ẩ n đoán, v ừ a can thi ệp: th ắt thun,
chích c ầ m máu
- Ch ỉ đ ị nh th ắ t TM c ấ p c ứ u:
Máu phun t ừ búi TM dãn
Có c ụ c máu đông, nút TC trên búi TM
dãn
Dãn đ ộ 3, có d ấ u ch ấ m son, nh ưng
không th ấ y ch ả y máu
L Ự C TM C Ử A
- Ch ố ng ch ỉ đinh th ắ t TM c ấ p c ứ u:
 Ng ườ i b ệ nh không đ ồ ng ý
 Ch ả y máu ồ ạ t không quan sát
đ ượ c
 BN s ố c, hôn mê
 Có RL đông máu hay dãn TM d ạ
dày kèm theo (CCĐ t ươ ng đ ố i)
L Ự C TM C Ử A
2. Dùng Thông Blakemore
Ch ỉ đ ị nh: dãn v ỡ TMTQ, th ấ t b ạ i v ới PP
c ầ m máu qua n ộ i soi
Ch ố ng ch ỉ đ ị nh: Ng ườ i b ệ nh có m ổ d ạ
dày th ự c qu ả n
3. T ạ o shunt c ủ a ch ủ qua gan (TIPS)
4. C ầ m máu gián ti ế p b ằ ng thu ố c
IV. CH Ả Y MÁU TIÊU HOÁ D ƯỚI
Ngu ồ n g ố c: ch ả y máu t ừ sau g ố c treitz
Lâm sàng:
Ch ả y máu đ ạ i th ể : tiêu máu đ ỏ , tiêu phân
đen
Ch ả y máu vi th ể : không th ấ y máu b ằng m ắt
th ườ ng
Ch ả y máu ch ư a rõ v ị trí: th ường có ngu ồn
g ố c t ừ ru ộ t non
IV. CH Ả Y MÁU TIÊU HOÁ D ƯỚ I
1. Các nguyên nhân gây ch ả y máu tiêu hoá d ướ i
(1) Túi th ừ a đ ạ i tràng, ru ộ t non
(2) D ị s ả n m ạ ch máu niêm m ạ c đ ạ i tràng
(3) T ổ n th ươ ng Dieulafoy
(4) Nguyên nhân khác t ừ đ ạ i tràng: Viêm đ ạ i tràng, HC
ru ộ t kích thích, ung th ư đ ạ i tràng
(5) T ừ tr ự c tràng: Trĩ, loét, n ứ t h ậ u môn, u
(6) Sau PT, TT c ắ t polyp đ ạ i tràng, viêm ru ột do chi ếu x ạ
(7) M ộ t s ố nguyên nhân gây tiêu máu vi th ể : Giun,
amip, KST đ ườ ng ru ộ t, viêm m ạ ch máu, u m ạ ch máu,
sarcom, u c ơ …
IV. CH Ả Y MÁU TIÊU HOÁ D ƯỚ I
Các y ế u t ố nguy c ơ gây ch ảy máu TH:

NSAIDS, Thu ốc ch ống k ết t ập ti ểu
c ầ u, kháng đông, nghi ện r ượu, thu ốc
lá…
2. Ti ế p c ậ n ch ẩ n đoán, x ử trí:
Ph ả i ti ế n hành h ồ i s ứ c n ộ i khoa n ế u tình tr ạ ng m ấ t
máu n ặ ng, r ồ i m ớ i làm các bi ệ n pháp ch ẩ n đoán
nguyên nhân và can thi ệ p
N ộ i soi đ ạ i tràng
- Là PP ư u tiên hàng đ ầ u trong ch ẩ n đoán nguyên
nhân
- Quan sát hình ả nh tr ự c ti ế p và can thi ệ p c ầ m máu
Tr ườ ng h ợ p ngu ồ n ch ả y máu nghi ng ờ nhi ề u t ừ ru ộ t
non thì n ộ i soi viên nang ho ặ c n ộ i soi b ằ ng bóng đôi
Đi ề u tr ị ch ả y máu TH d ướ i:
-80-85% t ự c ầ m
- Sau giai đo ạ n HS: Can thi ệ p c ầ m máu, đi ề u tr ị
nguyên nhân và phòng ng ừ a tái phát
- Viêm nhi ễ m đ ạ i tràng: ĐT n ộ i khoa, đi ề u tr ị ngo ạ i
khoa khi có bi ế n ch ứ ng th ủ ng, ho ạ i t ử …
- NS can thi ệ p n ế u máu ch ả y nhi ề u không c ầ m
- PT c ắ t đo ạ n đ ạ i tràng đ ố i v ớ i các tr ườ ng h ợ p ung
thư
- Can thi ệ p n ộ i m ạ ch
CẢM ƠN CÁC B ẠN
ĐÃ L ẮNG NGHE

CH y Máu Tiêu Hóa

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

CH y Máu Tiêu Hóa

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

CHẢY MÁU TIÊU

7. Loét d ạ dày – tá tràng:

Các y ế u t ố nguy c ơ gây ch ảy máu TH:

You might also like