CHẢY MÁU TIÊU

HOÁ
BS NGUY Ễ N DUY ĐÔNG
KHOA NGO Ạ I T Ổ NG H Ợ P
BVĐK Đ Ồ NG THÁP
 I. ĐAI C ƯƠ NG
Ch ả y máu tiêu hoá là bi ế n ch ứ ng c ủ a nhi ề u h ộ i ch ứng
hay b ệ nh lý
Liên quan nhi ề u chuyên khoa
Đ ị nh nghĩa: Ch ả y máu tiêu hoá là hi ệ n t ượ ng máu đ ổ
vào ố ng tiêu hoá, sau đó đ ượ c t ố ng ra ngoài b ằ ng 2
ph ươ ng th ứ c: nôn ra máu hay đi c ầ u ra máu
Ch ả y máu tiêu hoá đ ượ c chia làm 2 loai: Ch ả y máu
tiêu hoá trên và ch ả y máu tiêu hoá d ướ i
Vì ch ả y máu tiêu hoá có ả nh h ưở ng và đe do ạ tính
m ạ ng ng ườ i b ệ nh: C ầ n h ồ i s ứ c n ộ i khoa tr ướ c khi ch ẩ n
đoán nguyên nhân ch ả y máu.
 I. ĐAI C ƯƠ NG
1. Xác đ ị nh có ch ảy máu tiêu hoá:
- Nôn ra máu
- Tiêu phân đen
- Có c ả hai
- Thăm khám h ậu môn tr ực tràng:
Phân đen ho ặ c máu dính găng tay
 I. Đ Ạ I C ƯƠ NG
1. Xác đ ị nh có ch ả y máu tiêu hoá:
- Đ ặ t thông mũi – d ạ dày:
+ N ế u nghi ng ờ ch ả y máu tiêu hoá trên,
+ Giúp ích trong ch ẩ n đoán (đ ộ chính xác 94-
98%)
+ 11% có tiêu phân đen nh ư ng đ ặ t thông mũi
– d ạ dày không th ấ y máu
+ Ngoài ra còn h ổ tr ợ cho vi ệ c n ộ i soi xác
đ ị nh chính xác t ổ n th ươ ng b ằ ng các giúp r ửa d ạ dày
tr ướ c n ộ i soi
 I. Đ Ạ I C ƯƠ NG
2. Đánh giá m ứ c đ ộ m ấ t máu:
- Đ ộ 1: Ch ả y máu m ứ c đ ộ nh ẹ :
+ M ấ t kho ả ng 10% th ể tích tu ầ n hoàn
+ Có gi ả m t ướ i máu các c ơ quan ngo ại
biên, da, x ươ ng, c ơ , mô m ỡ
+ TTLS: còn kín đáo, ít bi ểu hi ện
+ DHST còn ổ n đ ị nh
+ HC ≥ 3 tri ệ u/ mm3, Hct ≥ 30%
 I. Đ Ạ I C ƯƠ NG
2. Đánh giá m ứ c đ ộ m ấ t máu:
- Đ ộ 2: Ch ả y máu m ứ c đ ộ trung bình:
+ M ấ t kho ả ng 20-30% th ể tích tu ầ n hoàn
+ Gi ả m t ướ i máu các c ơ quan có kh ả năng ch ịu
đ ự ng m ấ t máu trong 1 kho ả ng th ờ i gian ng ắ n nh ư ru ộ t,
d ạ dày, gan, lách
+ TTLS: có bi ể u hi ệ n xanh, niêm nh ợ t, c ảm giác
m ệ t, chóng m ặ t ù tai
+ DHST m ạ ch nhanh < 100l/p. Huy ế t áp t ố i đa
gi ả m h ơ n so v ớ i bình th ườ ng
+ HC: 2-3 tri ệ u/mm3, Hct: 20-30%
 I. Đ Ạ I C ƯƠ NG
2. Đánh giá m ứ c đ ộ m ấ t máu:
- Đ ộ 3: Ch ả y máu m ứ c đ ộ n ặ ng :
+ M ấ t kho ả ng > 35% th ể tích tu ầ n hoàn
+ Gi ả m t ướ i máu các c ơ quan TW không có kh ả
năng ch ị u đ ự ng m ấ t máu nh ư tim, não, ph ổ i d ẫ n t ớ i
RLCH
+ LS: bi ể u hi ệ n c ủ a thi ế u oxi não: H ố t ho ả ng, lo
âu, v ậ t v ả , b ứ t r ứ t, li bì, hôn mê, khát n ướ c, nh ứt đ ầu,
vã m ồ hôi, tay chân l ạ nh, t ụ t HA, da niêm nh ợt
+ HC: < 2 tri ệ u/ mm3, Hct: < 20% Ure máu
tăng, d ự tr ữ li ề m gi ả m
 I. Đ Ạ I C ƯƠ NG
3. X ử trí ban đ ầ u:
H ồ i s ứ c n ộ i khoa đ ể ổ n đ ị nh và bù l ạ i th ể tích
tu ầ n hoàn là bi ệ n pháp ph ả i làm đ ầu tiên càng
s ớ m càng t ố t, tr ướ c khi can thi ệp n ộ i soi hay th ủ
thu ậ t
- L ậ p đ ườ ng truy ề n: các dung d ị ch đ ẳng
tr ươ ng NaCl 0,9%, Glucose 5%
- Đ ầ u th ấ p, th ở oxi
- Các XN c ơ b ả n đánh giá ng ườ i b ệnh
 I. Đ Ạ I C ƯƠ NG
3. X ử trí ban đ ầ u:
N ế u ch ả y máu m ứ c đ ộ nh ẹ  ti ế n hành ch ẩ n đoán ngay
và đi ề u tr ị
N ế u ch ả y máu m ứ c đ ộ trung bình  Bù đ ị ch gi ữ huy ế t
đ ộ ng ổ n m ớ i chuy ể n sang ch ẩ n đoán và x ử trí nguyên nhân
N ế u ch ả y máu m ứ c đ ộ n ặ ng  Bù d ị ch – máu theo t ỷ
l ệ : 1/3 máu, 2/3 d ị ch đ ẳ ng tr ươ ng cho đén khi m ạch huy ết
áp ổ n đ ị nh, h ế t d ấ u hi ệ u thi ế u oxi não, không còn s ốc
 C ầ n: Hct ≥ 20%, HC ≥ 2 tri ệ u/mm3 (ng ườ i có
b ệ nh lý tim m ạ ch, l ớ n tu ổ i nên nâng Hct ≥ 25%, HC ≥ 2,5
tri ệ u/mm3
 V ề m ặ t th ự c hành: Hb ≤ 7g/dl  truy ề n máu
 I. Đ Ạ I C ƯƠ NG
3. X ử trí ban đ ầ u:
Tr ườ ng h ợ p s ố c m ấ t máu do gi ả m th ể tích tu ầ n
hoàn: Ch ỉ nên bù tr ả th ể tích tu ầ n hoàn đúng và đ ủ,
không nên dùng thu ố c v ậ n m ạ ch.
Sau giai đo ạ n HS m ấ t máu: k ế ti ế p là đánh giá v ị trí
ch ả y máu TH trên hay d ướ i và nguyên nhân
Ch ả y máu tiêu hoá trên: ch ả y máu do tăng áp l ực
TM c ủ a và ch ả y máu không do tăng áp l ự c TM c ửa
Ch ả y máu TH d ướ i: ch ả y máu t ừ ru ộ t non và t ừ đ ạ i
tràng
 I. Đ Ạ I C ƯƠ NG
4. N ộ i soi tiêu hoá:
- Có giá tr ị giúp xác đ ị nh ch ẩ n đoán ch ả y máu TH
- Xác đ ị nh v ị trí ch ả y máu
- Can thi ệ p c ầ m máu n ộ i soi
- Khuy ế n cáo vi ệ c n ộ i soi nên đ ượ c th ự c hi ệ n s ớ m trong
vòng 24 gi ờ đ ầ u:
An toàn và gi ả m th ờ i gian n ằ m vi ệ n (Đ/v ch ả y máu
không do tăng áp l ự c TM c ử a)
 Giúp ích cho vi ệ c l ự a ch ọ n XT khác v ề sau (n ế u NS
không th ể can thi ệ t ho ặ c can thi ệ p th ấ t b ạ i). Hay l ự a ch ọn
th ủ thu ậ t ch ẩ n đoán khác nh ư NS đ ạ i tràng, NS ru ột non (n ếu
NS TH trên không tìm th ấ y t ổ n th ươ ng)
 I. Đ Ạ I C ƯƠ NG
4. N ộ i soi tiêu hoá:
- Ch ố ng ch ỉ đ ị nh NSTH ở ng ườ i b ệ nh có ch ả y máu TH
+ Tuy ệ t đ ố i: Th ủ ng tiêu hoá
Suy hô h ấ p, thi ế u oxi máu
Có v ế t th ươ ng h ở , khâu n ố i ố ng tiêu
hoá
+ T ươ ng đ ố i:
. Nhi ễ m trùng n ặ ng
. Có các t ổ n th ươ ng gây t ắ c vùng h ầ u thanh
qu ả n, ch ấ n th ươ ng vùng h ạ h ầ u thanh qu ả n
. RL đông máu n ặ ng
 II. CH Ả Y MÁU KHÔNG DO TĂNG
ÁP L Ự C TM C Ử A
1. H ộ i ch ứ ng Mallory-weiss :
- là nh ữ ng v ế t rách xu ấ t hi ệ n quanh ch ổ n ố i TQ-DD
th ứ phát sau 1 áp l ự c cao do nôn ói
- Chi ế m 4-14% nguyên nhân ch ả y máu TH trên,
nhi ề u ở nam gi ớ i, nghi ệ n r ượ u
- Ch ẩ n đoán ch ủ y ế u d ự a vào n ộ i soi
- 80% là 1 v ế t rách dài 0,5-5cm, n ế u có nhi ề u v ết
rách có th ể có kèm TV hoành
- 90% ch ả y máu t ự c ầ m, ít khi ph ả i HSTC và m ấ t
máu n ặ ng, ít khi c ầ n ph ả i can thi ệ p qua NS
 II. CH Ả Y MÁU KHÔNG DO TĂNG ÁP L Ự C
TM C Ử A

1. H ộ i ch ứ ng Mallory-weiss:
- Ch ỉ can thi ệ p qua NS khi ch ảy máu
ti ế n tri ể n: đ ố t đi ệ n, chích c ầ m máu
- 1 s ố PP khác: th ắ t dây thun, gây
thuyên t ắ c ĐM ch ọ n l ọ c, ch ẹ n bóng
Blakemore
- Ph ẫ u thu ậ t là l ự a ch ọ n cu ố i cùng
II. CH Ả Y MÁU KHÔNG DO TĂNG
ÁP L Ự C TM C Ử A
2. Viêm TQ trào ng ượ c:
- R ấ t ph ổ bi ế n
- Hi ế m khi gây ch ả y máu nhi ề u và th ường t ự
cầm
- Đi ề u tr ị : đi ề u tr ị nguyên nhân gây trào
ng ượ c + Ứ c ch ấ t ti ế t acid
3. Nhi ễ m trùng TQ: Virus, vi khu ẩn, n ấm, th ườ ng
g ặ p ở ng ườ i b ệ nh suy gi ả m mi ễ n d ị ch. Hi ếm khi
ch ả y máu
II. CH Ả Y MÁU KHÔNG DO TĂNG
ÁP L Ự C TM C Ử A
4. Ung th ư TQ:
- Th ườ ng gây ch ả y máu r ỉ r ả , hi ế m khi ch ả y máu
nhi ề u, tr ừ tr ườ ng h ợ p kh ố i u xâm l ấ n m ạ ch máu l ớ n nh ư
đ ộ ng m ạ ch ch ủ
- Ph ẫ u thu ậ t là PP đi ề u tr ị ch ủ y ế u
- Các PP đi ề u tr ị c ầ m máu t ạ m th ờ i: Chích c ầ m máu,
gây thuyên t ắ c m ạ ch máu ch ọ n l ọ c, NS đ ố t đi ệ n, laser
5. Sau Th ủ thu ậ t: Ch ả y máu TH t ừ TQ có th ể là h ậ u qu ả
sau th ủ thu ậ t qua n ộ i soi nh ư sau chích x ơ , th ắ t dây
thun búi TM giãn, sau sinh thi ế t, sau nong đ ặt stent…
 II. CH Ả Y MÁU KHÔNG DO TĂNG
ÁP L Ự C TM C Ử A
6. Loét d ạ dày – tá tràng:
- Là b ệ nh ph ổ bi ế n th ườ ng g ặ p
- Là nguyên nhân gây ch ả y máu TH trên nhi ều
nh ấ t
- X ả y ra khi có s ự m ấ t cân b ằ ng gi ữ a y ếu t ố phá
hu ỷ (HCl, Pepsin, acid m ậ t, HP, r ượ u…) v ới y ếu t ố
b ả o v ệ (ch ấ t nh ầ y, bicarbonate, prostaglandin…)
- Loét DD th ườ ng ở b ờ con nh ỏ , hang môn vi,
trong khi ổ loét tá tràng th ườ ng ở vùng hành tá
tràng
II. CH Ả Y MÁU KHÔNG DO TĂNG
ÁP L Ự C TM C Ử A
7. Loét d ạ dày – tá tràng:
- 80-85% BN t ự ng ư ng ch ả y máu, 25% ch ảy
máu tái phát, t ỉ l ệ này tăng nhi ều đ ối v ới BN l ớn
tu ổ i, có dùng thu ố c kháng đông, l ạm d ụng thu ốc
kháng viêm
- Bình th ườ ng v ế t ch ả y máu t ự c ầ m trong 3-4
phút và t ạ o c ụ c máu đông
- Ở DD, áp l ự c máu cao, m ạ ch máu nuôi
phong phú  ch ả y máu nhi ề u, d ễ tái phát.
II. CH Ả Y MÁU KHÔNG DO TĂNG
ÁP L Ự C TM C Ử A
7. Loét d ạ dày – tá tràng:
- Y ế u t ố ch ố ng đông máu t ạ i ch ổ : HCl và Pepsin
+ Khi pH <4: h ệ th ố ng đông máu khó ho ạ t đ ộ ng:
+ pH <6: Pepsin ho ạ t ho ạ t pepsinogen và làm
phá hu ỷ c ụ c máu đông, ly gi ả i ti ể u c ầ u 75%
+ pH 6,4-6,5: ly gi ả i ti ể u c ầ u ch ỉ 16%
+ pH >7 Không b ị ly gi ả i ti ể u c ầ u
Nh ư v ậ y PPI: Ứ c ch ế ti ế t acid  ứ c ch ế pepsin 
ngăn phá hu ỷ c ụ c máu đông
 II. CH Ả Y MÁU KHÔNG DO TĂNG
ÁP L Ự C TM C Ử A
7. Loét d ạ dày – tá tràng:
- NS tiêu hoá trên c ấ p c ứ u: ngay sau giai đo ạ n HS
+B ả ng Phân lo ạ i Forrest:
Ia: Máu phun thành tia
Ib: r ỉ máu quanh ổ loét
IIa: Có l ộ m ạ ch máu nh ư ng không ch ả y máu
IIb: Có c ụ c máu đông
IIc: Có c ặ n đen
III: đáy s ạ ch
 II. CH Ả Y MÁU KHÔNG DO TĂNG ÁP L Ự C
TM C Ử A

7. Loét d ạ dày – tá tràng:

- Ia, Ib, IIa thì ph ải can thi ệp n ội soi
ngay
- IIb: R ử a s ạ ch c ục máu đông 
c ầ m máu
- IIc và III: đi ều tr ị n ội khoa
 II. CH Ả Y MÁU KHÔNG DO TĂNG ÁP L Ự C
TM C Ử A

ĐI Ề U TR Ị NGO Ạ I KHOA
A. XT loét TT ch ả y máu:
- Ph ẫ u thu ậ t nhanh và hi ệ u qu ả là khâu c ầ m máu ổ loét.
- Ph ẫ u thu ậ t làm gi ả m ti ế t acid dd: C ắ t TK X + t ạo hình
môn vị
- C ắ t TK X siêu ch ọ n l ọ c
B. XT loét DD ch ả y máu: (trên 10% là loét ác tính)
- C ắ t d ạ dày hình chêm ch ứ a ổ loét
- C ắ t bán ph ầ n d ạ dày
- Khâu c ầ m máu + sinh thi ế t
- N ế u ổ loét ở ố ng môn vi, ti ề n môn v ị : XT nh ư loét HTT
 II. CH Ả Y MÁU KHÔNG DO TĂNG ÁP L Ự C
TM C Ử A
ĐI Ề U TR Ị NGO Ạ I KHOA
C. XT ngo ạ i khoa t ổ n th ươ ng Mallory-weiss : m ở DD
khâu c ầ m máu
D. XT t ổ n th ươ ng ác tính ở th ự c qu ả n, d ạ dày, tá
tràng:
- Th ườ ng ch ả y máu r ỉ r ả , t ự gi ớ i h ạ n
- M ộ t s ố ít tr ườ ng h ợ p ch ả y máu nhi ề u đe do ạ ,
c ầ n can thi ệ p NS hay can thi ệ p ngo ạ i khoa kh ẩ n c ấ p.
- Khi đã ki ể m soát đ ượ c ch ả y máu: C ầ n chu ẩ n b ị
đ ể PT tri ệ t đ ể , còn PT t ạ m b ợ ch ỉ khi PT tri ệ t căn không
th ể đ ượ c
 III. CH Ả Y MÁU TH DO TĂNG ÁP
L Ự C TM C Ử A
Là bi ế n n ặ ng, t ỉ l ệ t ử vong cao
Th ườ ng do tăng s ứ c c ả n đ ố i v ớ i tu ầ n hoàn TM
c ử a: Tr ướ c gan, t ạ i gan, sau gan
Có th ể x ả y ra kh ắ p n ơ i trong ố ng tiêu hoá
V ị trí th ườ ng g ặ p nhi ề u nh ấ t là ở đo ạn cu ố i TQ.
Còn ch ả y máu t ừ phình v ị ít h ơ n # 10%
Ch ư a có PP đi ề u tr ị nào hoàn h ả o, k ết qu ả
không m ấ y kh ả quan
III. CH Ả Y MÁU TH DO TĂNG ÁP
L Ự C TM C Ử A
G ợ i ý lâm sàng ng ườ i b ệ nh có tăng áp TM c ửa
khi:
- TS: b ệ nh gan, viêm gan, x ơ gan, nghi ện
r ượ u…
- Khám: gan to, vàng da, sao m ạch
- B ệ nh c ả nh LS: Ch ả y máu ồ ạ t l ượ ng nhi ều
- H ầ u h ế t có suy gi ả m ch ứ c năng gan
C ầ n h ồ i s ứ c ngay  gi ữ huy ế t đ ộ ng ổ n đ ị nh  Ti ế n
hành NS
III. CH Ả Y MÁU TH DO TĂNG ÁP
L Ự C TM C Ử A
Phân lo ạ i dãn TMTQ qua n ộ i soi
Đ ộ 1: Búi TMTQ dãn th ấ y rõ, b ơm
căng ph ồ ng TQ thì x ẹ p
Đ ộ 2: Búi TM dãn to h ơn, h ợ p thành
c ộ t, gi ữ a các c ộ t còn niêm m ạ c
Đ ộ 3: Các c ộ t TM dãn to, không còn
th ấ y thành c ộ t xen gi ữ a niêm m ạ c
 III. CH Ả Y MÁU TH DO TĂNG ÁP
L Ự C TM C Ử A
Các bi ệ n pháp đi ề u tr ị ch ả y máu TH do tăng áp l ực TM c ửa
Không ph ẫ u thu ậ t:
1. C ầ m máu Tr ự c ti ế p: Thông Blakemore, chích x ơ , th ắ t
thun
2.: C ầ m máu GT: Vasopressin, terlipressin, octreotide,
sandostatin, somatostatin
Ph ẫ u thu ậ t:
1. Tr ự c ti ế p: Khâu TM (PT Crile), C ắ t ngang TQ n ố i l ại,
Tri ệ t m ạ ch Suguira
2. Gián ti ế p: C ầ u n ố i c ủ a ch ủ , c ầ u n ố i Warren, TIPs,
ghép gan
III. CH Ả Y MÁU TH DO TĂNG ÁP
L Ự C TM C Ử A
1. C ầ m máu qua ns tiêu hoá.
- V ừ a ch ẩ n đoán, v ừ a can thi ệp: th ắt thun,
chích c ầ m máu
- Ch ỉ đ ị nh th ắ t TM c ấ p c ứ u:
Máu phun t ừ búi TM dãn
Có c ụ c máu đông, nút TC trên búi TM
dãn
Dãn đ ộ 3, có d ấ u ch ấ m son, nh ưng
không th ấ y ch ả y máu
III. CH Ả Y MÁU TH DO TĂNG ÁP
L Ự C TM C Ử A
- Ch ố ng ch ỉ đinh th ắ t TM c ấ p c ứ u:
 Ng ườ i b ệ nh không đ ồ ng ý
 Ch ả y máu ồ ạ t không quan sát
đ ượ c
 BN s ố c, hôn mê
 Có RL đông máu hay dãn TM d ạ
dày kèm theo (CCĐ t ươ ng đ ố i)
 III. CH Ả Y MÁU TH DO TĂNG ÁP
L Ự C TM C Ử A
2. Dùng Thông Blakemore
Ch ỉ đ ị nh: dãn v ỡ TMTQ, th ấ t b ạ i v ới PP
c ầ m máu qua n ộ i soi
Ch ố ng ch ỉ đ ị nh: Ng ườ i b ệ nh có m ổ d ạ
dày th ự c qu ả n
3. T ạ o shunt c ủ a ch ủ qua gan (TIPS)
4. C ầ m máu gián ti ế p b ằ ng thu ố c
IV. CH Ả Y MÁU TIÊU HOÁ D ƯỚI
Ngu ồ n g ố c: ch ả y máu t ừ sau g ố c treitz
Lâm sàng:
Ch ả y máu đ ạ i th ể : tiêu máu đ ỏ , tiêu phân
đen
Ch ả y máu vi th ể : không th ấ y máu b ằng m ắt
th ườ ng
Ch ả y máu ch ư a rõ v ị trí: th ường có ngu ồn
g ố c t ừ ru ộ t non
 IV. CH Ả Y MÁU TIÊU HOÁ D ƯỚ I
1. Các nguyên nhân gây ch ả y máu tiêu hoá d ướ i
(1) Túi th ừ a đ ạ i tràng, ru ộ t non
(2) D ị s ả n m ạ ch máu niêm m ạ c đ ạ i tràng
(3) T ổ n th ươ ng Dieulafoy
(4) Nguyên nhân khác t ừ đ ạ i tràng: Viêm đ ạ i tràng, HC
ru ộ t kích thích, ung th ư đ ạ i tràng
(5) T ừ tr ự c tràng: Trĩ, loét, n ứ t h ậ u môn, u
(6) Sau PT, TT c ắ t polyp đ ạ i tràng, viêm ru ột do chi ếu x ạ
(7) M ộ t s ố nguyên nhân gây tiêu máu vi th ể : Giun,
amip, KST đ ườ ng ru ộ t, viêm m ạ ch máu, u m ạ ch máu,
sarcom, u c ơ …
 IV. CH Ả Y MÁU TIÊU HOÁ D ƯỚ I

Các y ế u t ố nguy c ơ gây ch ảy máu TH:

NSAIDS, Thu ốc ch ống k ết t ập ti ểu
c ầ u, kháng đông, nghi ện r ượu, thu ốc
lá…
IV. CH Ả Y MÁU TIÊU HOÁ D ƯỚI
2. Ti ế p c ậ n ch ẩ n đoán, x ử trí:
Ph ả i ti ế n hành h ồ i s ứ c n ộ i khoa n ế u tình tr ạ ng m ấ t
máu n ặ ng, r ồ i m ớ i làm các bi ệ n pháp ch ẩ n đoán
nguyên nhân và can thi ệ p
N ộ i soi đ ạ i tràng
- Là PP ư u tiên hàng đ ầ u trong ch ẩ n đoán nguyên
nhân
- Quan sát hình ả nh tr ự c ti ế p và can thi ệ p c ầ m máu
Tr ườ ng h ợ p ngu ồ n ch ả y máu nghi ng ờ nhi ề u t ừ ru ộ t
non thì n ộ i soi viên nang ho ặ c n ộ i soi b ằ ng bóng đôi
IV. CH Ả Y MÁU TIÊU HOÁ D ƯỚI
Đi ề u tr ị ch ả y máu TH d ướ i:
-80-85% t ự c ầ m
- Sau giai đo ạ n HS: Can thi ệ p c ầ m máu, đi ề u tr ị
nguyên nhân và phòng ng ừ a tái phát
- Viêm nhi ễ m đ ạ i tràng: ĐT n ộ i khoa, đi ề u tr ị ngo ạ i
khoa khi có bi ế n ch ứ ng th ủ ng, ho ạ i t ử …
- NS can thi ệ p n ế u máu ch ả y nhi ề u không c ầ m
- PT c ắ t đo ạ n đ ạ i tràng đ ố i v ớ i các tr ườ ng h ợ p ung
thư
- Can thi ệ p n ộ i m ạ ch
CẢM ƠN CÁC B ẠN
ĐÃ L ẮNG NGHE