‫נוירוכירורגיה‬

‫חלק שני‬

‫עומר מוסא‬
‫מחלקה קרדיולוגית‬
‫המרכז הרפואי לגליל‪ -‬נהריה‬
 ‫דימומים תוך גולגולתיים‬
‫)‪Epidural Hematoma (EDH‬‬
‫מעל הדורא ומתחת לגולגולת (בין הדורא לבין הגולגולת)‬
‫לרוב ממקור עורקי ‪-‬‬
‫• פרוגנוזה‬ ‫• אבחון‬

‫• טיפול‬

‫• סכנה‬
 ‫)‪Subdural Hematoma (SDH‬‬
‫• סוגים כולל סימנים‪ :‬מתחת לדורא ומעל הארכנואיד (בין‬
‫הדורא לארכנואיד)‬
‫• דימום ממקור וורידי‬
‫א) אקוטי‬
‫ב) כרוני‬
Acute Subdural Hematoma (ASDH)

‫• טיפול‬ ‫• אבחון‬
ASDH & EDH
Chronic Subdural Hematoma (CSDH)

‫אבחון‬
‫• טיפול ופרוגנוזה‬
 ‫)‪Subarachnoid Hemorrhage (SAH‬‬
‫דימום תת‪ -‬עכבישי; מתחת לארכנואיד ומעל‬
‫הפיא (בין הארכנואיד לפיא)‬
‫ממקור עורקי ‪-‬‬
Intracerebral Hematoma (ICH)
- ‫או וורידי‬/‫ממקור עורקי ו‬
Intraventricular Hemorrhage (IVH)
- ‫ממקור עורקי‬
 ‫טיפול בדימומים תוך‪ -‬גולגולתיים‬

‫• עפ"י קליניקה; ‪ -‬דימום אסמפטומתי‪ -‬לרוב יטופל בצורה‬

‫שמרנית‬

‫‪ -‬דימום עם סימנים נוירולוגים כולל סכנת‬

‫חיים; ניתוח לעצירת הדימום‪ ,‬סילוק קרישי דם‪ ,‬ולפעמים‬
‫הכנסת נקז חיצוני‬
‫מלפורמציות בכלי דם מוחיים‬
‫‪ )1‬אנורזמה ‪- Aneurysm‬‬
‫‪ ‬היארעות‪ 3-4% :‬באוכלוסיה‬
‫‪ ‬שכיחות במוח‪ :‬במעגל ע"ש וויליס – ‪Willis‬‬
‫מעגל ע"ש וויליס – ‪Willis‬‬
‫מורכב משני זוגי עורקים (בסה"כ ‪ 4‬עורקים);‬
‫א‪( Vertebral Artery .‬ימין ‪ -‬שמאל)‬
‫ב‪( Internal Carotid Artery .‬ימין ‪ -‬שמאל)‬
 ‫סוגי אנוריזמות‬

Saccular aneurysm with Saccular aneurysm with Balloon aneurysm

narrow neck (berry) broad neck
 ‫סכנות‬
‫• לפני קרע‬
‫• לחץ תוך גולגולתי מוגבר‬
‫• לחץ מקומי‬
‫• היווצרות קרישי דם (בתוך האנורזמה)‬
 ‫אחרי קרע‬

‫• קרע ודימום מסוג; סובארכניאודאלי (בסכנה שיתפשט‬

‫לרקמת ו‪/‬או לחדרי המוח)‬
‫• הידרוצפלוס‪ :‬מידי או תוך ימים‬
‫• ווזוספזם (משני לדימום) תוך‬
‫שבועיים המסתיים באסכמיה עד‬
‫אנפרקט (אוטם‪ -‬מוות תאים)‬
SAH & IVH
 ‫סמפטומים‬
‫כאב ראש חזק‪ ,‬פתאומי‪ ,‬ראשון מסוגו ובלתי נסבל כולל קשיון עורף‬
‫• ירידה במצב ההכרה ‪ -‬הכרה מעורפלת‪ ,‬בלבול עד איבוד הכרה זמני או‬
‫ממושך‬
‫• בחילות והקאות‬
‫• סימנים נוירולוגיים מוקדיים – המפרזיס‪ ,‬אפאזיה וכו'‬
‫• פירכוסים‬
‫• פפילאדמה‬
‫• עליית לחץ דם ("‪ – )"reactive hypertension‬כתגובה‬
‫לעליה ב‪ -ICP -‬חוזר לנורמה לאחר מספר ימים‬
‫• חום גבוה; ‪ CSF‬דמי‬
 ‫?מה הם הביטויים לווזוספאזם‬
‫בלבול‬
‫הפרעות דיבור‬
‫ירידה ברמת ההכרה‬
‫התפתחות חסרים נוירולוגיים מוקדיים כגון‬
‫חולשה‪ ,‬שיתוק‬
 ‫אבחון ‪SAH‬‬

‫• ‪ CT‬ללא חומר ניגוד‬

‫• במידה ו‪ CT -‬שלילי‪ ,‬ניתן‬
‫לבצע ‪LP‬‬
‫• אנגיוגרפיה‬
‫• ;‪ CTA‬מיידי‬
‫• ;‪ MRA‬בהמשך‪ -‬מאוחר‬
‫יותר (ימים‪ -‬לאמוד מידת הנזק)‬
‫?איך ניתן לגלות את הווזוספאזם‬

( ‫לעורקי המוח‬US) DOPPLER

CT- ANGIO (CTA)
MRI- ANGIO (MRA)
ANGIOGRAPHY
‫?למה מפחדים מווזוספזם‬
‫!!!אוטמים מוחיים‬
 ‫טיפול באנורזמה מדממת; עצירת הדימום‬
‫אנדו‪-‬וסקולרי ‪ Coil embolization: -‬ע"י צנתור מוחי‪-‬‬
‫הכנסת סלילי פלטיניום בעזרת קטטר לתוך שק‬
‫האנורזמה להשריית טרומבוזיס‪ .‬הטיפול פחות מוצלח‬
‫באנורזמה גדולה עם צוואר רחב‬
‫סגירת אנורזמה‬
A. B. C.

D. E. F.
 ‫טיפול בשלב האקוטי בחולה עם אנורזמה‬
‫מדממת‬
‫• העשרת חמצן ע"י מסיכה עם שקית העשרה‬

‫בחדר‬ ‫• מנוחה מוחלטת במיטה ("כמשטר אוטם")‬

‫שקט עד כמה שניתן‪ ,‬כדי למנוע דימום חוזר‬

‫• סימנים חיוניים ומעקב אחר המצב הנוירולוגי‪ .‬אם כאב‬

‫הראש‪/‬צוואר הוא אכן חמור‪ ,‬ניתן‪ :‬סדציה קלה (להיזהר מפני‬
‫טשטוש שינויים במצב הנוירולוגי) ונגד כאבים‬
 ‫;המשך‬
‫• תרופות נגד פרכוסים‬
‫• מתן מרכי צואה למניעת מאמץ ‪Valsalva‬‬
‫• טיפול בערכי לחץ הדם‬
‫• סגירת אנורזמה‬
‫• מניעת ווזוספזם; במידה והאנורזמה הפסיקה לדממם והתפתח ווזוספזם‪ ,‬יש‬
‫צורך בטיפול בווזוספזם למשך ימים‪ -‬שבועות לשיפור פרפוזיה מוחית‬
‫• טיפול בווזוספזם; העלאת לחץ דם‪ ,‬דילול דם ע"י תמיסות עשירות חלבון‪ ,‬יחד‬
‫עם הרפיית ווזוספזם ע"י תרופה בשם )‪ NIMODIPINE (NIMOTOP‬מחוסמי‬
‫תעלות סידן‬
 Arterio-Venous Malformation (A-VM) )2

• ‫הגדרה‬
 ‫‪A-VM‬‬
‫סימנים וסימפטומים‬
‫• סימני ‪ ICP‬מוגבר כתוצאה מתוספת נפח (רקמה ‪+‬דם)‬
‫• לחץ מקומי‬
‫• דימום מוחי‬
‫• פרכוסים‬
 A-VM
:‫אבחון‬
CT ANGIO •
MRI ANGIO •
ANGIOGRAPHY •
 ‫‪A-VM‬‬
‫טיפול‪ :‬א) ‪ :Embolization‬ע"י הזרקת חומר ג'ל לתוך‬
‫ה‪ A-VM-‬בשיטת האנגיוגרפיה‬
‫ב) ‪ :Radiation‬הקרנה חד‪-‬פעמית‬
‫וממוקדת ל‪A-VM -‬‬
Hydrocephalus
‫הדרוצפלוס‬
HYDROCEPHALUS
‫מחזור נוזל ה‪ :CSF -‬יצור‪ ,‬זרימה וספיגה‬
‫• סוגים‪ :‬מבחינה קלינית; א) אקוטי‪ :‬בכל גיל; ילודים (עם‬
‫מרפסים פתוחים)‪ ,‬ילדים‪ ,‬מבוגרים‪.... ,‬‬

‫ב) כרוני‪( :‬בקרב מבוגרים – זקנים) ‪Normal Pressure‬‬

‫)‪Hydrocephalus (NPH‬‬
• Normal Pressure Hydrocephalus
‫סימנים; טריאדה ע"ש חכים‪Hakim’s Triade -‬‬
‫(אטקסיה‪ ,‬אי‪-‬שליטה על סוגרים – שתן‪ ,‬דמנציה)‬
 ‫• מבחינה פיזיולוגית‪:‬‬
‫א) הדרוצפלוס חסימתי‬
‫((‪:Noncommunicating/Obstructive Hydrocephalus‬‬
‫נוזל ה‪ CSF -‬אינו יכול לזרום בחלל התת‪-‬עכבישי‬
‫ובחדרים כתוצאה מחסימה כלשהי במערכת הזרימה‬

‫‪HYDROCEPHALUS‬‬
‫‪NONCOMMUNICATING‬‬
 ‫ב) הדרוצפלוס לא‪-‬חסימתי‬
‫‪:))Communicating/Nonobstructive Hydrocephalus‬‬
‫נוזל ה‪ CSF -‬זורם ללא הפרעה דרך החדרים ובחלל‬
‫התת‪-‬עכבישי‬
‫קיימת בעיה בספיגה או בייצור עודף של נוזל זה‬

‫‪HYDROCEPHALUS‬‬
‫‪COMMUNICATING‬‬
 ‫אבחון‬
‫• בדיקה פיזיקלית‬
‫• ‪US‬‬
‫• ‪ :CT & MRI‬עוזרים בזיהוי הגורם ומראים חדרי המוח‬
‫מוגדלים‬
‫• ‪ ;ICP monitoring‬ניטור לחץ תוך גולגולתי‬
 ‫טיפול‬

‫• בגורם‪.‬‬
‫• לא ניתוחי‪( :‬תרופתי); )‪Acetazolamide (Diamox‬‬
‫(בעלת אפקט משתן‪ :‬מגבירה את הפרשת ביקרבונט‪,‬‬
‫נתרן ואשלגן)‬
‫• ניתוחי‪:shunts :‬‬
 ‫• הפניית ה‪ CSF -‬מתוך המערכת החדרית (בד"כ החדרים‬
‫הלטרלים) לחלל אחר בגוף‬
‫• המטרה היא להחזיר את ה‪ ICP-‬לנורמה‬
‫• סוגי ניקוז בעזרת שנט‪:‬‬
‫• ‪ :Ventriculo – peritoneal -‬מהחדר עד לפריטוניום‬
‫‪ :Ventriculo – atrial -‬מהחדר לעליה הימנית בלב‬
‫‪ :Lumbar – peritoneal -‬מהחלל הלומברי עד לפריטוניום‬
‫** בחלק מהמקרים מכניסים שנט מחדרי המוח אל תוך‬
‫חלל הפלאורה‬
‫החלקים של השנט‬
‫מסלול‪ /‬מנח של מערכת השנט‪ -‬תת עורי‬
‫וויסות ניקוז נוזל ה‪ CSF -‬דרך השנט‬
‫הדרוצפלוס בקרב ילודים לרוב מטופל ע"י ‪V-P‬‬
‫‪shunt‬‬
 ‫סיבוכים לטיפול הניתוחי‬

‫‪ )1‬חסימת השנט באחד מחלקיו‬

‫לפחות שליש מהחולים יזדקקו להתערבות נוספת במהלך‬
‫השנה הראשונה‬

‫‪ )2‬זיהומים‪ :‬שכיח ב‪ )10-8( 5% -‬שבועות לאחר השתלת‬

‫השנט)‪ :‬מינינגיטיס‪ ,‬פריטוניטיס‪,‬‬
‫תת‪-‬עורי‬
 ‫טיפול בזיהום‪:‬‬

‫‪ ‬הוצאת השנט‪ ,‬בחלק מהמקרים מחברים לנקז חיצוני‪ :‬מהחדר או‬

‫מספינאלי‬

‫‪ ‬טיפול ע"י מתן אנטיביוטיקה‬

‫‪ ‬מתן אנטיביוטיקה בצורה פרופילקטית הוא שנוי במחלוקת‪ .‬אומנם‬

‫הוכח שמתן אנטיביוטיקה בזמן הניתוח או ב‪ 24 -‬שעות אחרי‪ ,‬מוביל‬
‫לתוצאות הכי טובות‬
 ‫הדרכת הורי תינוק לאחר השתלת שנט מסוג ‪V-P shunt‬‬
‫• אומדן סימנים המעידים על הפרעה בתפקוד השנט; ניקוז יתר או‬
‫מיעוט בניקוז‬
‫• אומדן מצב העור לכל האורך מעל השנט לשלול זיהום; אודם‪ ,‬נפיחות‪,‬‬
‫רגישות‪ ,‬כאב וחום‬
‫• בכל עליית חום סיסטמי; צריך לברר את הסיבה לכך מחשש לזיהום‬
‫בשנט או זיהום אחר שעלול להתפשט לשנט ולזהמו‬
‫• לאפשר לילד להתפתח בצורה נורמלית; אין חשש שיתפתח ניתוק בין‬
‫חלקי השנט גם אם הילד נופל‪ /‬מועד‬
‫• חשיבות ביקורת אצל רופא נוירוכירורג‬
‫• הסבר על הצורך בהחלפת שנט במהלך החיים פעמיים נוספות; לפני‬
‫גיל ההתבגרות ובגיל ההתבגרות‬
‫מחלות עמוד השדרה‬
‫מחלות עמוד שדרה‬
‫• שוק ספינאלי‬
‫• גידולים ספינאלים‬
 ‫• ‪ -‬שוק ספינאלי‪ :‬פגיעה לרוחב בחוט השדרה עקב פגיעה‬
‫חודרנית‪ ,‬או עקב חוסר מוחלט באספקת דם עורקי לגובה‬
‫מסוים בחוט השדרה‪ .‬כל האזורים מתחת לגובה הפגיעה‬
‫משותקים‬
‫שוק ספינאלי‬
‫• סימנים‬
‫• טיפול‬
‫גידולים ספינאלים‬
 ‫• גידולים ספינאלים‪:‬‬
‫• עלולים להופיע בכל גובה‪,‬‬
‫ולגרום להפרעה‪-‬פגיעה‬
‫נוירולוגית בהתאם לגובה‬

‫• הגידולים עלולים להיות‬

‫מחוץ לחוט השדרה (בין‬
‫הקרומים או בתוך שורשי‬
‫העצבים הספינאלים) או‬
‫בתוך רקמת חוט השדרה‬
 ‫• גידולים מחוץ לחוט‬
‫השדרה; גידולים בין‬
‫הקרומים או בתוך שורשי‬
‫העצבים הספינאלים כמו‪:‬‬
‫מינינגיומה‪ ,‬נוירופברומה‬
‫(גידולים שפירים)‬
‫• פרוגנוזה טובה‪ :‬שפירים‪,‬‬
‫אין מעורבות רקמת חוט‬
‫השדרה‪ ,‬קלים יחסית‬
‫להוצאה‬
‫• טיפול‪ :‬ניתוח‬
 ‫• גידולים בתוך רקמת חוט‬
‫השדרה‪ :‬כמו‬
‫אסטרוצטומות‪,‬‬
‫אפנדמומות וגליומות‪.‬‬
‫מדובר בגידולים ממאירים‬
‫• פרוגנוזה גרועה‪ :‬ממאירים‪,‬‬
‫יש מעורבות חוט השדרה‪,‬‬
‫קשים יותר להוצאה‪,‬‬
‫הוצאה חלקית‪ ,‬משאירים‬
‫נזק‬
‫• טיפול‪ :‬ניתוח‪ ,‬הקרנות‬
‫וכימותרפיה‬