MEDICINA NUCLEAR EN

PATOLOGIA MAMARIA
DRA ARGELIA ORTEGA GUADARRAMA
Medicina nuclear es una especialidad que utiliza isotopos radioactivos
para diagnostico, tratamietno e investigacion.

Principio ALARA- (As low as reasonably archievable)

 Los isotopos radioactivos son capaces de emitir espontaneamente radiacion
(desintegracion) y sus propiedades quimicas son las mismas que el element
estable.

 La radiacion emitida por el radiofarmaco se detecta en un Sistema de imagen

(gamacamara bidimensional y tomografia computarizada por emission de foton
unico o tomografia por emission de positrones.
GAMMAGRAFIA MAMARIA:

 Se realiza con el radiofarmaco hexaquis-2-metoxi-isobutyl-

isonitrilo marcado con tecnecio 99 metastable, el cual basa su
mecanismo de captacion en acumularse dentro de las mitocondrias
(90%) por fuerte atraccion (potencial electrico transmembrana)
entre la carga posiriva de la molecula lipofilica del TECNECIO y la
carga negative de las mitocondrias.
 SENSIBILIDAD (84-94%) y
ESPECIFICIDAD (72-94%)

 Complementario al cribado de cancer de

mama
INDICACIONES:
CASOS SON DE LA MAMOGRAFIA TIENE UN BAJO VALOR PREDICTIVO
NEGATIVO
 Mamas densas
 Mujeres portadoras de protesis mamarias
 Mamas con tejido cicatrizal tras cirugia o radioterapia
 Sospecha de afectacion multifocal
 Masa palpable con mamografia normal o dudosa
BIOPSIA DE GANGLIO CENTINELA

 Surgio en 1990 ante la necesidad de mejorar la calidad de vida

 Evitar la linfadenectomia axillar

 SE HA CONVERTIDO EN EL PROCEDIMIENTO DE ELECCION PARA ESTADIFICACION

GANGLIONAR DEL CANCER DE MAMA. LOCALIZA GANGLIOS CENTINELAS AXILARES Y
EXTRAXILARES Y EVITA LDNA INNECESARIAS
EL GANGLIO CENTINELA

 Es el primer ganglio linfatico donde drenan las celulas tumorales cuando se diseminan a
traves de la linfa
 Ganglio que recibe de forma directa el drenaje linfatico de una determinada lesion
tumoral.
 Es predictor del estado histologico del resto de ganglios linfaticos regionals y
posteriormente hacia ganglios secundarios y terciarios
 Es una tecnica minimamente invasive con elevada
sensibilidad y valor predictive negative (SUPERIOR AL
95%)

 Inyeccion periareolar de 2 ml de azul de metileno, azul

isosulfan o azul patente de 10 a 15 minutos antes de la cirugía
y masaje mamario posterior de 5 minutos.
  Los radiofarmacos estan formados por molecula organica o inorganica con
afinidad por el Sistema linfatico

 Las màs usadas son: Nanocoloide de albumina y un isotopo radioactive como el

tecnecio 99 que emite radiacion gamma y permite su visualizacion.

 Tras ser inyectado en el espacio intersticial, es filtrado dentro de los capilares

linfaticos y alcanza los ganglios linfaticos donde es fagocitado por los
macrofagos
 TECNECIO 99-NANOCOLOIDE CON
VERDE DE INDOCIANINA

Puede detector ganglios Centinela fluorescentes

hasta 23 horas depues de la administracion del
compuesto hibrido-

Este compuesto se une a las proteinas del receptor

de union a la manosa (CD206) situadas en la
superficie de los macrofagos y celulas dendriticas.
Los macrofagos se encuentran presents en grandes
concentraciones en los ganglios linfaticos
LINFOGAMMAGRAFIA Y DETECCION
QUIRURGICA

 Normas de radioproteccion: Evitar contacto proximo con embarazadas, y ninos pequenos

durante 24 horas, puesto que el tecnecio 99 tiene una vida media de 6 horas.

 En cuanto a la administracion de crema anestesica (tapar con un aposito) 1 hora previa a

la prueba ta que la tecnica con conlleva preparacion
PASOS:

-Se desinfecta la zona y se aspira para comprobar que no se ha canalizado un vaso

sanguineo y asi evitar la contaminacion cutanea

-Se inyecta una dosis de 0.5-3 mCi de tecnecio 99 nanocoloide de albumina en un

volume de 0.2-0.8 ml de Suero salino fisiologico, varia dependiendo de la admon
superficial o profunda y de la hora de la intervencion.
 La inyeccion puede ser: PERITUMORAL, INTRATUMORAL o subdermica

 INTRATUMORAL: Puede evidenciar retraso en la migracion hacia el ganglio

Centinela debido a que el radiofarmaco tiene que atravesar el tumor para llegar a
los linfaticos adyacentes.
 LESION PALPABLE- EN CUADRANTE SUPEROEXTERNO Y COLA DE SPENCER

Inyeccion subareolar/periareolar para evitar el fenomeno de shine through o enmascaramiento

donde una inyeccion cercana a la axila impide una adecuada identificacion del ganglio centinela
axillar por superposicion de las imagenes
 LESION NO PALPABLE- Inyeccion es ecodirigida o subareolar-
periareolar en el cuadrante mamario donde se asienta el tumor.

 CASOS CON BIOPSIA ESCICIONAL/CIRUGIA PREVIA- Se

administra pericicatrizal o periareolar

 TUMORES MULTIFOCALES/MULTICENTRICOS,
CARCINOMA DUCTAL IN SITU O LESION
RETROAREOLAR- Inyeccion periareolar en los 4 cuadrantes de
la mama
 La deteccion quirugica con sonda gamma se realiza entre las 2 y 24 horas postinyeccion.
Recomendacion: 18-20 horas.

 En casos con tumor proximo a axila e inyeccion intratumoral/peritumoral es aconsejable

realizar la BSGC despues de la tumorectoria con la finalidad de minimizar radiacion del
tumor.
SECUENCIA DE LA LINFOGAMMAGRAFIA

 Inyeccion del radiofarmaco

 Masaje mamario
 Estudio precoz

 Imagenes tardias y relieve corporal

de referencia
 Marca en piel con puntero de tecnecio-99m

 Marca en piel de la incision con rotulador permanente

 SONDA GAMMA

 Identificacion de la zona con mayor contaje

Indicaciones de biopsia selectiva de ganglio
centinela

 Carcinomas infiltrantes T1, T2 y T3 No (Axila clinica, ecografica y PAAF negativas

 Axila clinicamente negativa desde el inicio
 Carcinoma intraductal in situ con:
-Alto riesgo para infiltracion:Alto grado histologico o comedonecrosis
 Tumores multifocales o multicentricos
 Biopsia excisional o tumorectomia previa
 Segundo grado Centinela en caso de recidiva mamaria
 Gestantes o puerperas lactantes utilizando la minima dosis possible el
mismo dia de la cirugia y previa retirada de la lactancia 24 horas.
 Carcinoma mamario T4b, en casos seleccionados con afectación focal de la
piel
 Antecedentes de cirugía mamaria plástica de aumento o reducción
 Previa radioterapia de mama o axila
Contraindicaciones de la biopsia selectiva de
ganglio centinela

 Carcinoma infiltrante con ganglios metastàsicos (N1-N2) y

localmente Avanzado con infiltracion ganglionar, en ausencia de
tratamiento sistemico primario
 Carcinoma mamario inflamatorio T4d
 Previa radioterapia a dosis de 50 gy.
Biopsia selective del ganglio Centinela y
quimioterapia neoadyuvante??

 En pacientes con T1-T3 N1 se marca con clip metalico el ganglio axilar positive
puncionado al diagnostico (Ecografia axillar, puncion aspiracion con aguja fina y PET-TC
para confirmar N1.

 La paciente recibe la QTN y se valora la respuesta clinica-ecografica, se colocan semillas

radiactivas de yodo-125 en el ganglio celp de 1-5 dias previo a cirugia, el dia previo se
realiza la linfogammagrafia.

 El dia de la intervencion se utiliza doble marcaje (COLORANTE y RADIOFARMACO)

 Se recomienda extraccion de 2 ganglios Centinela y del ganglio marcado con clip-Semilla
de I-125 segun el concepto de disexion axilar dirigida.

 Se procede a radiografia intraoperatoria de la pieza para comprobar el clip y la Semilla, y

el analisis ganglionar es con INMUNOHISTOQUIMICA.

 LDNA?- Se realiza ante el hallazgo de micrometastasis o celulas tumorales aisladas,

consideradas enfermedad RESIDUAL.
SI NO SE CUENTA CON MEDICINA
NUCLEAR?

Particulas de oxido de hiero- Permiten lozalizar y extirpar en un

margen de 30 dias. La sonda magnetica detecta las particulas
Sienna +60 nm, se tinen con color marron y se inyectan similar al
colorante vital.

FLUORESCEINA- (Usada en oftalmologia) Deteccion de ganglio

Centinela en cancer de mama
LOCALIZACION RADIOGUIADA DE
LESIONES OCULTAS Y GANGLIOS
MARCADOS
Las lesiones no palpables de mama son 25-35%
de los canceres de mama, localizadas por control
ecografico o mamografia esterotaxica
 Arpon quirurgico**
 Inoculacion de particulas de carbon
 Inyeccion de azul de metileno
 Coils metalicos (Cirugia ecoguiada)
OPCIONES SOBRE ARPON QUIRUGICO:
Localizacion de lesion occulta radiodirigida:
ROLL Y SNOLL (Ganglio)
 Localizacion radioguiada de lesiones ocultas permitiendo la extirpacion complete del tumor y
con margen de seguridad de tejido mamario libre de tumor, asi como la localizacion del ganglio
Centinela (SNOLL)

 Se indica en las lesiones solidas definidas y microcalcificaciones/densidades asimetricas

 Se contraindica- Microcalcificaciones dispersas o extensas que ocupan mas de un cuadrante

mamario

 No recomendadea: Lesiones retroareolares y de 5 mm o menos

 TECNICA: Inyeccion intratuoral guiada con ecogradia/mamografia de un radiofarmaco, el TECNECIO
99-Macroagregados de albumina.

 Este queda retenido en el lugar de inteyeccion por su gran tamano (10-150 micras) y ofrece major
centrado respect al arpon.

 SNOLL- Localizacion radioguiada combinada de lesiones mamarias ocultas (ROLL) CON

microagregados de albumina y ganglio Centinela con nanocoloides, mediante inyeccion unica o doble.
 Lesiones en cuadrante superoexterno-
Hacer primero el ganglio Centinela y
despues el ROLL para no interferer en la
deteccion ganglionar.
SEMILLAS DE YODO-125

 Utilizada desde 2001, como alternativa de los arpones

 Cilindros de titanio de 0.8x4.5 mm con 2 MBq de I-125 son una tecnica para localizacion
de lesiones no palpables de mama.
 Reducen en 15-20% el tiempo de la cirugia y ahorran hasra 30 cms de tejido sano.
 Mas sencilla de utilizer que tecnica ROLL.
 Inconveniente: No todos los centros la tienen
GAMMAGRAFIA OSEA

 La gammagrafia osea con TECNECIO 99 ha proporcionado datos valiosos que identifican

la afectacion osea, determinan la extension (estafificacion-9, seguimiento, valoran las
complicaciones acompanantes, son guia para biopsia y monitorizan la respuesta a
tratamiento.

 LOS DIFOSFONATOS se incorporan al recambio oseo (activacion de los osteoblastos),

es decir, hay mas captacion del radiofarmaco cuanto mayor es el dano oseo, como sucede
en las metastasis.
 30-85% de las pacientes con carcinoma metastasico desarrollan metastasis oseas en el transcurso de
la enfermedad y representa el primer lugar de metastasis en el 26-50% de los casos.

 Mayoria- LESIONES OSTEOLITICAS

 15-20%-LESIONES OSTEOBLASTICAS
 La columna vertebral es el sitio mas comun de
diseminacion, sefuido de costillas.
 Gammagrafia sin evidencia de
lesiones oseas
 Gammagrafia osea con enfermedad
osea metastasica en el esqueleto
axial y appendicular que evidencia
lesion osteolitica con remodelado
oseo periferico.
 TOMOGRAFIA POR EMISION DE
POSITRONES ACOMPLADA A TOMOGRAFIA
COMPUTARIZADA

 La PET-TC es una tecnica diagnostica reconocida y

solida en el diagnostico y manejo terapeutico de loss
tumores.

 El radiofarmaco màs utilizado es el F-FDG, una

analogo de la glucose con un emisor de positrones.

 En la deteccion de metastasis a distancia es mas

precisa en comparacion con la gammagrafia osea.
Factores que influyen en la captacion tumoral de la fluorodesoxiglucosa son:
 El tejido de granulacion peritumoral
 Masa de celulas viables
 Grado de diferenciacion cellular
 Origen histologico
 Forma de crecimiento tumoral
 Grado de hipoxia tumoral
 Hiperglucemia
 Tamano de la lesion
 Localizacion del tumor
 Efecto del volumen parcial
Indicaciones del PET-TC

 No utilizar como cribado mamario debido a su baja resolucion especial para identificar lesiones de
pequeno tamano.

 Indicar:
- Localizacion de lesion primaria en mets sugestivas de cancer de mama (Carcinoma oculto de mama) y
con alto riesgo de sospecha de mets a distancia y tecnicas de imagen no concluyentes.
 NO UTILIZAR EL PET-TC EN ESTADIOS TEMPRANOS (I Y II) A MENOS QUE
HAYA SIGNOS O SINTOMAS DE ENFERMEDAD A DISTANCIA YA QUE ES POCO
PROBABLE LAS METS.

 Se recomienda a partir de estadio IIB

 Es útil la reestadificacion de pacientes con sospecha clínica de recurrencia o elevación

progresiva de marcadores tumorales, suceptibles de tratamiento eficaz y con técnicas de
imagen no concluyentes o negativas.
PET-TC EN EL MANEJO AXILAR

-Tiene valores se sensibilidad y especificidad que oscilan entre el 57-100% y el 91-100%, no

se recomienda su uso en comparacion con la BSGC.
 RADIOFARMACOS
El 70% de los tumores en mama son hormonodependientes.

El uso de F-Fluoroestradiol en combinacio con la fluorodesoxiglucosa permite cuantificar la

cantidad de enfermedad no respondedora al tratamiento con receptors estrogenicos positivos
que corresponded a la fraccion tumoral no captante.
MAMOGRAFIA POR EMISION DE
POSITRONES (PEM)

 Sensibilidad y especificidad mayor que la PET-TC (Limitada en lesiones

mamarias menores de 1 cm9 debido a su alta resolucion especial.

 Detecta lesiones menores de 1 cm llegando a resoluciones inferiors a 2 mm y no

se ve afectada ni por la densidad mamaria ni por el tipo de tumor ni el estado
hormonal.