LAPORAN PASIEN TIM JAGA

JUMAT 11/03/2022
IGD
No Nama Diagnosis Tatalaksana Keterangan (PBJ/Ranap)

1. Ny. Lenawati, 39 Tahun Pneumonia komunitas + somnolen ec Inj, Levofloxacin 750mg/24 jam Stabil
RM: 00.85.83.31 hemiparese duplec ec stroke iskemik Nasetylsistein 3x200 mg Stroke Corner (SC)
rekurent dengan peningkatan TIK Nebul Ventolin 2,5mg/8 jam
DPJP: Neurologi
Konsulen: dr. Setia Putra
Tarigan, Sp.P(K)

2. Tn. Bona P Simanjuntak, 49 Atelektasis total paru kanan e.c TB O2 2pm via NC Stabil
Tahun Paru dalam IVFD Nacl 0,9%20gtt/i RB 1
RM: 00.85.02.89 pengobatan OAT kategori 1 fase Inj. Ranitidin 1 amp/12jam
intensif + Inj. Metylprednisolon 32mg/12jam
DPJP: Dr. dr. Pandiaman PPOK Eksaserbasi Sedang pada Azitromisin 1x500mg
Pandia, Sp.P(K) PPOK Stabil Kodein 3x10mg
Group D Parasetamol 3x500mg
R/H/Z/E 450/300/1000/1000
Vit.B6 1X100mg
 LAPORAN PASIEN TIM JAGA
JUMAT 11/03/2022
IGD
No Nama Diagnosis Tatalaksana Keterangan (PBJ/Ranap)

3. Tn. Sugito, 32 tahun
RM : 00.85.85.74
DPJP: dr. Desfrina Kasuma, Sp.
P (K)
SVKS + Tumor Paru Kanan O2 via NC 2 lpm Stabil
T4N0M1a (pleura) stage IV A PS II + IVFD NaCl 0,9% 20 gtt/I RA4
PPOK stabil Group B Inj Ceftriaxone 1gr/12 jam
Inj Ranitidine 50mg/12 jam
Inj Ketorolac 30mg/8 jam
Nebul Ventolin 2,5mg/8 jam
Kodein 3x20mg
Paracetamol 3x500mg
Vitamin B complex 3x1

IGD
No Nama
1 Ny. Naziah, 71 tahun
MR : 54.03.73
DPJP : Neurologi
Konsulen : Dr. dr. Amira
Permatasari Tariga, Sp.P(K)
2 Ny. Ainun Mardiah, 66 tahun
MR : 85.85.77
DPJP : Interna
Konsulen : Dr. dr. Pandiaman
Pandia, Sp.P(K)
3 Tn. Mara Muda Siregar, 69
tahun
MR : 85.73.32
DPJP : Dr. dr. Amira
Permatasari Tarigan,
M.Ked(Paru), Sp.P(K)
Konsulen : -
L A P O R A N PA S I E N T I M J A G A
SABTU 12/03/2022
Diagnosis
Pneumonia Komuniti + Somnolen +
Hemiparese dekstra + Parese N.VII
tipe UMN Susp. Stroke iskemik dd
1. Stroke Hemoragik 2.
Ensefalopaty 3. SOL Intrakranial
Efusi Pleura Mild Dextra + Susp.
Tumor Intra Abdomen dd Kista
Ovarium + asites non sirotik
Adenocarcinoma paru kiri T4N0M0
stage III A PS 2 + PPOK stabil
group D + Hipoalbuminemia +
Asidosis Metabolik
Tatalaksana Keterangan
(PBJ/Ranap)
• Inj. Levofloxacin 750 mg/24 jam ICU Dewasa
• NAC 3 x 200 mg
• Vitamin B Comp 3x1 tab
Rencana : Swab RT PCR Covid-19 di ruangan
• Acc Rawat Bersama RA6
Rencana : Pemeriksaan Analisa, kultur dan
sitologi cairan pleura
• IVFD NaCl 0,9 % 20 tpm RB6
• Inj. Ceftriaxone 1gr/12 jam
• Inj. Omeprazole 40mg/12 jam
• Inj. Ketorolac 30mg/ 8 jam
• NAC 3 x 200 mg
• Vitamin B Comp 3 x 1tab
• Neb. Ventoline 2,5 mg / 8 jam
• Neb. Pulmicort 1 resp / 12 jam
 L A P O R A N PA S I E N T I M J A G A
SABTU 12/03/2022

IGD

No Nama Diagnosis Tatalaksana Keterangan

4 Ny. Supiati, 58 tahun
RM : 85.85.83
DPJP : dr. Delores E Sormin,
Sp.P
Konsulen : Interna
5 Ny. Lince Sitohang, 45 tahun
RM : 85.85.95
Hidropneumotoraks Dekstra on
WSD H-7 ec Terduga Tumor Paru
Kanan (Jenis?) T4NxM1a (Pleura)
Stage IV A PS 2+ Asites Non Sirotik
Pneumonia Komuniti+ Ca Cervix
Std II B
(PBJ/Ranap)
• IVFD NaCl 0,9 % 20 tpm RB1
• Inj. Ranitidine 50 mg/ 12 jam
• NAC 3 x 200 mg
• Vitamin B Comp 3 x 1tab
Rencana : Foto toraks lateral kanan
• Inj. Levofloxacine 750 mg/24 jam Paviliun Lt 5
• NAC 3 x 200 mg

DPJP : Obgyn
Konsulen : Dr. dr. Bintang
YM Sinaga, Sp.P(K)
6 Ny. Saima Hatna Parapat, 25 Efusi Pleura Masif Dextra ec Susp • IVFD NaCl 0,9 5 20 gtt/i RB2
tahun TB Paru Kasus Baru+ Anemia ec • Inj Ranitidin 1 amp/12 jam
RM : 81.37.19 Penyakit Kronis dd Perdarahan+ • Inj Ketorolac 1 amp/8 jam
High Risk Thrombosis • N asetilsistein 3x200 mg
DPJP : Dr. dr. Pandiaman • Vit B Comp 3x1
Pandia, Sp.P(K)
Konsulen : dr. Widirahardjo, Rencana : Aspirasi cairan pleura
Sp.P(K)

IGD
No Nama
7 Ny. Ratna Br Perangin angin,
75 tahun
MR : 85.55.77
DPJP :
Konsulen : DR. dr. Amira
Permatasari Tarigan,
M.Ked(P), Sp.P(K)
8 Ny. Lidia Nelly, 49 tahun
MR : 83.67.16
DPJP : DR. dr. Amira
Permatasari Tarigan,
M.Ked(P), Sp.P(K)
Konsulen : Interna (nefrologi)
L A P O R A N PA S I E N T I M J A G A
SABTU 12/03/2022
Diagnosis
Suspek COVID 19 derajat sedang +
PPOK stabil grup B + CHF FC II ec
HHD + DM tipe 2
Susp COVID 19 Derajat Sedang+
CKD on HD + SLE
Tatalaksana Keterangan
(PBJ/Ranap)
• IVFD Nacl 0,9% 20 tpm Inj. RA5
• Omeprazole 40 mg/12 jam
• Inj.Deksametason 6 mg/24 jam
• Inj. Vitamin C 400 mg/8 jam dalam NS
100 cc
• NAC 3 x 400 mg
• Vitamin D 1 x 5000 UI
• Zink 1 x 20 mg
• Paracetamol 3 x 500 mg
• Favipiravir 1 x 1600 mg (hari ke1)
selanjutnya favipiravir 2 x 600 mg (hari ke
2-5)
• Nebule ventolin 2,5 mg/8 jam
Rencana : R/ Swab RT- PCR H1 dan H2
• Inj Omeprazole 1 amp/12 jam RA5
• Vit D3 1x5000 IU
• Abilify 1x1
• Zinc 1x20 mg
• N asetilsistein 3x200 mg
• Vit C 3x 50 mg -Vit B Comp 3x1
 L A P O R A N PA S I E N T I M J A G A
SABTU 12/03/2022

IGD
No Nama Diagnosis Tatalaksana Keterangan
(PBJ/Ranap)
9 Tn. Bagus Wahyudi Sinaga, Susp COVID 19 Derajat Sedang+ • IVFD NaCL 0,9% 20 gtt/i RA5
21 tahun HIV+ Penurunan Kesadaran ec Susp • Inj omeprazol 1 amp/12 jam (exitus)
MR : 85.85.97 Ensefalitis dd Toxoplasmosis • Inj Vit C 1000 mg/24 jam
• Vit D 1x5000 IU
DPJP : DR. dr. Amira • N asetilsistein 3x200 mg
Permatasari Tarigan, • Bionicom 1x1
M.Ked(P), Sp.P(K)
Konsulen : Interna PTI (HIV),
Neurologi
10 Tn. Zulfikri, 45 tahun Hidropneumotoraks dekstra on • IVFD Nacl 0,9% 20tpm RB1
MR : 85.85.92 WSD H-7 ec. TB Paru dalam • Inj. Ranitidine 50 mg/12 jam
pengobatan OAT fase intensif • N asetilsistein 3x200 mg
DPJP : DR. dr. Amira berdasarkan klinis + DM tipe 2 • Vit B Comp 3x1
Permatasari Tarigan,
M.Ked(P), Sp.P(K)
Konsulen :
 L A P O R A N PA S I E N T I M J A G A
SABTU 12/03/2022

IGD

No Nama Diagnosis Tatalaksana Keterangan

(PBJ/Ranap)
11 Ny. Ratna Dewi, 43 tahun Suspek COVID-19 derajat sedang + • IVFD Nacl 0,9% 20 tpm RA5
MR : 85.19.63 TB Paru dalam pengobatan OAT Kat • Inj. Omeprazole 1 amp/12 jam
I Fase lanjutan + HIV • Inj. Dexametason 6 mg/24 jam
DPJP : DR. dr. Amira • Inj. Vitamin C 400 mg / 8 jam dalam NS
Permatasari Tarigan, 100 cc
M.Ked(P), Sp.P(K) • Favipiravir 2 x 1600 mg(hari ke-1)
Konsulen : Interna (HIV) selanjutnya 2 x 600 mg (hari ke-2 sampai
ke-5)
• NAC 3 x 400 mg
• Zink 1 x 20 mg
• PCT 3 x 500 mg
• Vitamin D 1 x 5000 UI
• Rifampisin 1 x 450 mg
• Isoniazid 1 x 300 mg
• Vitamin B6 2 x 1 tab
 L A P O R A N PA S I E N T I M J A G A
SABTU 12/03/2022

IGD

No Nama Diagnosis Tatalaksana Keterangan

12 Ny. Neneng Suryati, 53 tahun
MR : 72.06.19
DPJP : Dr. dr. Amira
Permatasari Tarigan, M.Ked
(Paru), Sp.P(K)
Konsulen : Interna
13 Sarioji Malau, 65 tahun
MR : 85.85.85
DPJP : Dr. dr. Amira
Permatasari Tarigan, M.Ked
(Paru), Sp.P(K)
Konsulen : -
(PBJ/Ranap)
Susp. Covid 19 derajat berat + CKD • IVFD Nacl 0,9% 20 tpm RA2
stage V + DM tipe 2 + HHD dengan • Inj. Seftriaxone 1gr/12 jam (exitus)
HT terkontrol • Inj. Omeprazole 1 amp/12 jam
• Inj. Dexametason 6 mg/24 jam
• Inj. Vitamin C 400 mg / 8 jam dalam NS
100 cc
• NAC 3 x 400 mg
• Vitamin D 1 x 5000 UI
• PCT 3 x 500 mg
• Zink 1 x 20 mg
Covid 19 terkonfirmasi derajat berat • IVFD Nacl 0,9% 20 tpm RA2
+ hidropneumothoraks dekstra ec • Inj. Omeprazole 1 amp/12 jam (exitus)
susp TB paru kasus baru • Inj. Vitamin C 400 mg / 8 jam dalam NS
100 cc
• Vitamin D 1 x 5000 UI
• Zink 1 x 20 mg
• NAC 3 x 400 mg
• Vit B comp 3x1

• Rencana pemasangan thoraks drain

 LA P O RA N PA S I E N TI M J A G A
SA BT U 1 2 / 03 / 2 0 22
RUANGAN

No Nama Diagnosis Tatalaksana Keterangan (PBJ/Ranap)

1 Tn. Charlin Napitupulu, 33 Pneumonia Komuniti + HI GCS 6 • Nebul ventolin 2,5mg/8jam ICU IGD
tahun + Fraktur Basis Kranii + Fraktur • Nebul pulmicort 1mg/12 jam
MR : 85.81.84 (L) temporal + SAH + Fraktur • NAC 3x400mg
Femur
Dpjp : Bedah Saraf Rencana :
Kons : dr.Syamsul Bihar, Kultur sputum
Sp.P(K)
 L A P O R A N PA S I E N T I M J A G A
MINGGU13/03/2022

No Nama Diagnosa Tatalaksana Keterangan

1 Ny. Pinta Berliana Hutapea
41 tahun
MR : 85.86.09
DPJP : dr. Bintang Y Magdalena
Sinaga, Sp.P
Konsulen : Interna, Kardio
2 Tn. Manuasa Napitupulu
66 tahun
MR : 85.86.14
DPJP : dr. Netty Damanik, Sp.P
Konsulen : HOM, Endokrin
(PBJ/Ranap)
L AParu
TB P OKasus
R A N Baru
PA Sberdasarkan
I E N T I M Klinis
JAGA Oksigen 5 lpm Nasal Canul RB1
MIN
dalam OAT G GIntensif
Fase U 1 3 / 0+3DM
/ 2 0 2tipe
2 2+ NaCl 0,9 % 10 gtt/I
CHF ec HHD Inj Esomeprazole 40 mg / 24 jam
Inj Deksametason 5 mg/12 jam
Inj Ceftriaxone 1 gr/12 jam
N Asetisistein 3 x 200 mg
B6 1x100 mg
R/H/Z/E : 450/300/1500/1000
Rencana TCM dan Kultur Sputum
Konsul Gizi
Terduga Tumor Paru Kanan T4N2Mx stage Oksigen 5 lpm Nasal Canul Paviliun lt.7
IIIIB PS 1 + High risk Trombosis + NaCl 0,9 % 20 gtt/I
Hipoalbumin + Hiperglikemia pada DM tipe Inj. Levofloxacine 750 mg/24 jam
2 + Hiponatremia Inj Ranitidine 50 mg / 12 jam
Inj Deksametason 5 mg/12 jam
Codein 3x20 mg
PCT 3x500 mg
N Asetisistein 3 x 200 mg
Rencana Bronchoscopy Selasa 15/03/22
 L A P O R A N PA S I E N T I M J A G A
MINGGU13/03/2022
No Nama Diagnosa
Gimson Silalahi Efusi Pleura Loculated Kiri + Atelektasis
3 52 tahun Paru kiri ec terduga Kanker Paru Kiri
MR : 85.86.15 T4NxM1a (Pleura) stage IVA PS 2 dd
Terduga TB Paru Kasus Baru Berdasarkan
Klinis + Anemia ec Penyakit Kronis +
DPJP : Ade Rahmaini,Sp.P Hipoalbumin + Hiponatremia
Konsulen : dr. Delores Sormin, Sp.P
Tatalaksana Keterangan
(PBJ/Ranap)
Oksigen 5 lpm Nasal Canul RB 1
NaCl 0,9 % 20 gtt/I
Inj Levofloxacine 750 mg/24 jam
Inj Ranitidine 50 mg/ 12 jam
Inj Deksametasone 5 mg/12 jam IV
Codein 3x20 mg
Konsul Gizi diruangan, diet putih telur
Koreksi NaCl 3% 1 fl 10 tpm
Rencana TCM dan Kultur Sputum
CT Scan IV Contrast dari ruangan
 LAPORAN KASUS
Senin, 14 Maret 2022
Chief Ruangan : dr. Pandu
PPDS Ruangan : dr. Ursula
DPJP : dr. Delores E Sormin,Sp.P (K)
Konsulen :-
Diagnosis Kerja :
1. Bronkiektasis Eksaserbasi
2. TB Paru Kasus Baru Terkonfirmasi Bakteriologis dalam Pengobatan OAT Kategori 1 Fase Lanjutan bulan ke-
5
3. Atelektasis Paru Kiri ec Susp Mucous Plaque
4. Polip laring
5. Spondilosis servikalis
 DATA PRIBADI PASIEN

Nama : Ny. J
Umur : 37 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Wiraswasta
Suku : Chinese
Agama : Budha
Alamat : Medan
Berat Badan : 41 kg
Tinggi Badan : 150 cm
BMI : 18,2 (underweight)
Keluhan utama : Sesak napas
Tanggal Masuk RS : 11 Maret 2022
 Riwayat Penyakit Sekarang
5 bulan yang lalu
- Pada Oktober 2021 pasien berobat ke RS Vina Insani dengan
batuk berdahak yang dialami sejak 2 bulan sebelum masuk
RS. Dahak berwarna putih kental namun sulit dikeluarkan.
Riwayat batuk darah tidak dijumpai. Keringat malam
dijumpai. Penurunan berat badan dijumpai sebanyak 2 kg
dalam 1 bulan. Kemudian dilakukan pemeriksaan radiologis
dan laboratorium ( BTA sputum ). Hasil dari pemeriksaan
yaitu BTA ( +++ )
- Pasien kemudian mendapatkan pengobatan OAT sejak tanggal
26 Oktober 2021 dan pasien meminum obat secara rutin.
Pasien melanjutkan pengobatan di Puskesmas dan sampai saat
ini sudah memasuki fase lanjutan.
2 bulan yang lalu
• Pada Januari 2022 pasien datang ke RS Siloam dengan
keluhan sesak napas dijumpai sejak 1 bulan dan memberat
sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit . Sesak napas
tidak berhubungan dengan perubahan posisi dan cuaca.
• Kemudian dilakukan pemeriksaan laboratorium, Foto Toraks,
Head CT Scan dan Neck CT Scan
• Pada pemeriksaan Neck CT Scan didapatkan hasil Polip
Larynx (+). Kemudian dilakukan pemasangan TT
(Tracheostomy Tube) namun setelah dilakukan pemasangan
TT terjadi Pnumothoraks kanan dan Emfisema subkutis.
Selanjutnya dilakukan pemasangan WSD pada dada kanan
selama 7 hari.
• Pada pasien juga dilakukan pemeriksaan Biopsi pada laring
dan didapatkan hasil “ Inflammatory Polyp larynx”
• Pasien kemudian mendapatkan pengobatan inhaler yaitu
ventolin sejak dilakukan pemasangan TT. Kondisi pasien
kemudian membaik dan pasien pulang.
 Riwayat Penyakit Sekarang
Saat ini
• Pada Maret 2022 pasien datang ke RS Vita Insani dengan
keluhan sesak napas dijumpai sejak 2 minggu dan memberat
sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit . Sesak napas
berhubungan dengan aktivitas. Sesak napas tidak
berhubungan dengan perubahan posisi dan cuaca.
• Dilakukan pemeriksaan radiologis dan laboratorium, tetapi
kondisi pasien tidak juga membaik sehingga pasien dirujuk ke
RS Adam Malik untuk mendapatkan penanganan lebih lanjut.
• Sesak nafas dialami pasien sejak 2 minggu yang lalu dan
memberat dalam 1 minggu ini. Sesak napas berhubungan
dengan aktivitas (mMRC 3). Sesak napas tidak berhubungan
dengan posisi dan cuaca.
• Napas berbunyi tidak dijumpai. Riwayat nafas berbunyi tidak
dijumpai.
• Batuk dijumpai sejak 2 minggu yang lalu, batuk disertai dahak,
bewarna putih dengan volume ½ sendok makan, namun sulit
dikeluarkan. Bau tidak dijumpai. Batuk tidak berhubungan
dengan cuaca, posisi dan aktivitas. Batuk darah tidak dijumpai.
Riwayat batuk darah tidak dijumpai.
• Nyeri dada tidak dijumpai
• Demam tidak dijumpai. Riwayat demam tidak dijumpai.
 KELUHAN LAIN

• Suara serak tidak dijumpai. Pasien tidak dapat mengeluarkan suara karena pemasangan TT.
• Nyeri tenggorokan tidak dijumpai. Nyeri tempat pemasangan TT tidak dijumpai.
• Keringat malam tidak dijumpai. Riwayat keringat malam dijumpai 6 bulan yang lalu.
• Riwayat sakit kepala, kejang, nyeri perut kanan atas tidak dijumpai.
• Kebersihan rongga mulut cukup baik, gigi berlubang tidak dijumpai.
• Mual tidak dijumpai. Muntah tidak dijumpai.
• Penurunan nafsu makan penurunan berat badan dijumpai sebanyak 9 kg dalam 5 bulan ini.
• Nyeri perut tidak dijumpai.
• Nyeri otot tidak dijumpai.
• Kehilangan indera penciuman dan pengecapan tidak dijumpai.
• Buang air kecil dan, buang air besar normal.
• Kelemahan anggota gerak tidak dijumpai.
 KELUHAN LAIN

• Riwayat pekerjaan sebagai wiraswasta. Pasien berjualan keripik via online.

• Riwayat memelihara hewan berbulu tidak dijumpai
• Riwayat penggunaan obat terlarang tidak dijumpai
• Riwayat seks bebas tidak dijumpai
• Riwayat Diabetes Mellitus tidak ditemukan.
• Riwayat Hipertensi tidak ditemukan
• Riwayat asma tidak ditemukan
• Riwayat penyakit alergi tidak dijumpai.
• Riwayat keluarga dengan penyakit TB tidak dijumpai
• Riwayat kontak dengan pasien TB tidak dijumpai.
• Riwayat penyakit alergi tidak ditemukan
• Riwayat paparan biomass dan pestisida tidak dijumpai.
• Riwayat merokok tidak dijumpai.
• Riwayat OAT diberikan berdasarkan klinis, bakteriologis dan radiologis oleh dokter Spesialis Paru dan
dikonsumsi selama 5 bulan sejak bulan 26 Oktober 2021 dan diminum secara teratur sampai sekarang.
Pengobatan dilanjutkan di Puskesmas dan saat ini memasuki fase lanjutan.
 FAKTOR RE SIKO
Ny. J/ 37 thn

1. Rokok : Non smoker

2. Riwayat kanker sebelumnya : Tidak dijumpai
3. Riwayat kanker keluarga : Tidak dijumpai
4. Riwayat TB Paru : Dijumpai
5. Riwayat PPOK : Tidak dijumpai
6. Kondisi rumah : Ventilasi cukup
7. Lingkungan tempat tinggal daerah : Padat penduduk
8. Lingkungan tempat kerja :-
9. Pemakaian kontrasepsi oral (perempuan) : -
 FAKTOR RESIKO PEKERJAAN Ny. J/ 37 thn

No
1. Menentukan diagnostik klinis • Pekerjaan : Wiraswasta (Pedagang Kripik
Online)
• Jenis pajanan : -

2. Pajanan di tempat kerja Tidak Dijumpai

3. Faktor resiko Tidak Dijumpai

4. Tidak Dijumpai
Jumlah pajanan

5. Faktor individu saat bekerja Tidak Dijumpai

6. Faktor lain Riwayat TB Paru dan konsumsi OAT sejak Oktober
2021
 STATUS PARU KERJA

No
1. Diagnosis Klinis Bronkiektasis Eksaserbasi + TB Paru Kasus Baru Terkonfirmasi Bakteriologis
dalam Pengobatan OAT Kategori 1 Fase Lanjutan bulan ke-5 dd Susp MDR TB +
Atelektasis Lobus Inferior Paru Kiri ec Susp Mucous Plaque + Polip laring +
Spondilosis servikalis

2. Riwayat pajanan Tidak dijumpai

3. Hubungan antara penyakit dan Tidak dijumpai

pajanan

4. -
Besar Pajanan

5. Faktor individu saat bekerja -

6. Faktor lain di luar pekerjaan Riwayat TB Paru dan konsumsi OAT sejak Oktober 2021
7. Diagnosis penyakit paru kerja -
 PERMASALAHAN PASIEN

• Sesak napas kronik sejak 3 bulan yang lalu

• Batuk berdahak kronis sejak 5 bulan yang lalu
• Penurunan nafsu makan penurunan berat badan dijumpai sebanyak 9 kg dalam 5 bulan
ini.
• Riwayat konsumsi OAT sejak Oktober 2021
• Riwayat pemasangan TT sejak Januari 2021
• Riwayat Polip Laring
• Riwayat pemasangan WSD pada Januari 2021
 TANDA VITAL

Kesadaran : CM GCS 15: E4M6V5

TD : 117/71mmHg, Pulsus paradoksus (-)
HR : 83 x/menit, regular, tekanan dan volume cukup, tidak terdapat
perbedaan antara ke 4 ekstremitas, pulsus paradoksus (-)
RR : 24 x/menit, regular, ada penggunaan otot bantu napas dengan
pola napas abdominotorakal
Temp : 36,5 0C Axilla
SpO² : 91 % room air, 96% NC 4 lpm
BMI : 18,2 (underweight)
VAS : -
 PEMERIKSAAN FISIK

• Pemeriksaan Generalisata
 Kepala
a. Deformitas : tidak dijumpai
b. Wajah : moon face (-), facial plethora tidak dijumpai, Edema (-)
c. Mata: Odem palpebra superior (-/-), konjungtiva palpebrae pucat
(-/-), ikterus (-/-), pupil isokor, miosis (-/-), enopthalmus (-/-),
ptosis (-/-), refleks cahaya (+/+)
 PEMERIKSAAN FISIK

d. Hidung : deviasi septum (-), hiperemis (-), tanda-tanda rinitis (-),

pernapasan cuping hidung (-)
e. Bibir : sianosis (-), pursed lips breathing (-)
f. Rongga mulut:
• Lidah: sianosis (-), kandidiasis oral (-), leukoplakia (-).
• Faring dan laring : dalam batas normal, hiperemesis (-), edema (-),
kelainan mukosa (-).
 PEMERIKSAAN FISIK

2. Leher: TVJ R-2cmH2O, pembesaran kelanjar getah bening (-) kaku kuduk (-), penggunaan otot-
otot bantu napas (-), hipertrofi otot-otot bantu napas (-), deviasi trakea (+) tertarik ke kiri,
pembesaran tiroid (-), terpasang TT (+)
3. Toraks
Jantung: S1 normal, S2 normal, S3 tidak dijumpai, S4 tidak dijumpai
Batas jantung:
Batas atas: ICS II Linea Parasternal Kiri
Batas bawah: Diafragma
Batas kanan: ICS IV Linea Parasternal kanan
Batas kiri : ICS IV Linea Axilaris anterior kiri
Auskultasi: murmur tidak dijumpai, gallop tidak dijumpai
 PEMERIKSAAN DINDING DADA

Interpretasi

Anterior Posterior

Inspeksi Statis: Asimetris, Ketinggalan bernapas pada dada kiri, deformitas Statis: Asimetris, Ketinggalan bernapas pada dada kiri,
(-), kelainan pada kulit (-), vena kolateral (-), venektasi (-), tattoo deformitas (-), kelainan pada kulit (-), vena kolateral (-),
(-) penggunaan otot bantu napas(-), Luka bekas pemasangan WSD venektasi (-)
(+) Dinamis : asimetris
Dinamis : Asimetris Pola Napas: ekspirasi memanjang (+)
Pola Napas: ekspirasi memanjang (+)
Palpasi Ekspansi dada : Asimetris Ekspansi dada Asimetris
Taktil fremitus : Taktil fremitus :
Lapangan paru atas : kiri < kanan Lapangan paru atas : kiri < kanan
Lapangan paru tengah : kiri < kanan Lapangan paru tengah : kiri < kanan
Lapangan paru bawah : kiri < kanan Lapangan paru bawah : kiri < kanan
Emfisema subkutis (-) Emfisema subkutis (-)
Tidak teraba benjolan Tidak teraba benjolan

Perkusi Lapangan paru atas : sonor/redup/hipersonor Lapangan paru atas : sonor/redup/hipersonor

Lapangan paru tengah : sonor/redup/hipersonor Lapangan paru tengah : sonor/redup/hipersonor
Lapangan paru bawah : sonor/redup/hipersonor Lapangan paru bawah : sonor/redup/hipersonor
Batas Paru-Hati :ICS VI LMCD
Peranjakan : ICS VII LMCD
 PEMERIKSAAN DINDING DADA (ANTERIOR)
Interpretasi
Kanan
Auskultasi • Lapangan paru atas :
Suara napas : vesikuler/bronkial/amforik, ekspirasi memanjang
Suara napas tambahan : ronki basah (+) di awal/ akhir inspirasi,
mengi(+)polifonik / monofonik/ high pitch/low pitch,
terlokalisasi/generalisata, pleural friction rub (-), Hippocrates
succusion (-), Stridor inspirasi (-)
Resonansi vokal : egofoni (-), bronkofoni (-), whispered
Pectoriloquy (-), hamman sign, d’espine sign (-)
• Lapangan paru tengah :
Suara napas : vesikuler/bronkial/amforik, ekspirasi memanjang
Suara napas tambahan : ronki basah (+) di awal/ akhir inspirasi,
mengi(+)polifonik / monofonik/ high pitch/low pitch,
terlokalisasi/generalisata, pleural friction rub (-), Hippocrates
succusion (-), Stridor inspirasi (-)
Resonansi vokal : egofoni (-), bronkofoni (-), whispered
Pectoriloquy (-), hamman sign, d’espine sign (-)
• Lapangan paru bawah :
Suara napas : vesikuler/bronkial/amforik, ekspirasi memanjang
Suara napas tambahan : ronki basah (+) di awal/ akhir inspirasi,
mengi(+)polifonik / monofonik/ high pitch/low pitch,
terlokalisasi/generalisata, pleural friction rub (-), Hippocrates
succusion (-), Stridor inspirasi (-)
Resonansi vokal : egofoni (-), bronkofoni (-), whispered
Pectoriloquy (-), hamman sign, d’espine sign (-)
Kiri
• Lapangan paru atas :
Suara napas : vesikuler/bronkial/amforik, ekspirasi memanjang
Suara napas tambahan : ronki basah (+) di awal/ akhir inspirasi,
mengi(+)polifonik / monofonik/ high pitch/low pitch,
terlokalisasi/generalisata, pleural friction rub (-), Hippocrates
succusion (-), Stridor inspirasi (-)
Resonansi vokal : egofoni (-), bronkofoni (-), whispered Pectoriloquy
(-), hamman sign, d’espine sign (-)
• Lapangan paru tengah :
Suara napas : vesikuler/bronkial/amforik, ekspirasi memanjang
Suara napas tambahan : ronki basah (+) di awal/ akhir inspirasi,
mengi(+)polifonik / monofonik/ high pitch/low pitch,
terlokalisasi/generalisata, pleural friction rub (-), Hippocrates
succusion (-), Stridor inspirasi (-)
Resonansi vokal : egofoni (-), bronkofoni (-), whispered Pectoriloquy
(-), hamman sign, d’espine sign (-)
• Lapangan paru bawah :
Suara napas : vesikuler/bronkial/amforik, ekspirasi memanjang
Suara napas tambahan : ronki basah (+) di awal/ akhir inspirasi,
mengi(+)polifonik / monofonik/ high pitch/low pitch,
terlokalisasi/generalisata, pleural friction rub (-), Hippocrates
succusion (-), Stridor inspirasi (-)
Resonansi vokal : egofoni (-), bronkofoni (-), whispered Pectoriloquy
(-), hamman sign, d’espine sign (-)
 PEMERIKSAAN DINDING DADA (POSTERIOR)
Interpretasi
Kanan
Auskultasi • Lapangan paru atas :
Suara napas : vesikuler/bronkial/amforik, ekspirasi memanjang
Suara napas tambahan : ronki basah (+) di awal/ akhir inspirasi,
mengi(+)polifonik / monofonik/ high pitch/low pitch,
terlokalisasi/generalisata, pleural friction rub (-), Hippocrates
succusion (-), Stridor inspirasi (-)
Resonansi vokal : egofoni (-), bronkofoni (-), whispered
Pectoriloquy (-), hamman sign, d’espine sign (-)
• Lapangan paru tengah :
Suara napas : vesikuler/bronkial/amforik, ekspirasi memanjang
Suara napas tambahan : ronki basah (+) di awal/ akhir inspirasi,
mengi(+)polifonik / monofonik/ high pitch/low pitch,
terlokalisasi/generalisata, pleural friction rub (-), Hippocrates
succusion (-), Stridor inspirasi (-)
Resonansi vokal : egofoni (-), bronkofoni (-), whispered
Pectoriloquy (-), hamman sign, d’espine sign (-)
• Lapangan paru bawah :
Suara napas : vesikuler/bronkial/amforik, ekspirasi memanjang
Suara napas tambahan : ronki basah (+) di awal/ akhir inspirasi,
mengi(+)polifonik / monofonik/ high pitch/low pitch,
terlokalisasi/generalisata, pleural friction rub (-), Hippocrates
succusion (-), Stridor inspirasi (-)
Resonansi vokal : egofoni (-), bronkofoni (-), whispered
Pectoriloquy (-), hamman sign, d’espine sign (-)
Kiri
• Lapangan paru atas :
Suara napas : vesikuler/bronkial/amforik, ekspirasi memanjang
Suara napas tambahan : ronki basah (+) di awal/ akhir inspirasi,
mengi(+)polifonik / monofonik/ high pitch/low pitch,
terlokalisasi/generalisata, pleural friction rub (-), Hippocrates
succusion (-), Stridor inspirasi (-)
Resonansi vokal : egofoni (-), bronkofoni (-), whispered Pectoriloquy
(-), hamman sign, d’espine sign (-)
• Lapangan paru tengah :
Suara napas : vesikuler/bronkial/amforik, ekspirasi memanjang
Suara napas tambahan : ronki basah (+) di awal/ akhir inspirasi,
mengi(+)polifonik / monofonik/ high pitch/low pitch,
terlokalisasi/generalisata, pleural friction rub (-), Hippocrates
succusion (-), Stridor inspirasi (-)
Resonansi vokal : egofoni (-), bronkofoni (-), whispered Pectoriloquy
(-), hamman sign, d’espine sign (-)
• Lapangan paru bawah :
Suara napas : vesikuler/bronkial/amforik, ekspirasi memanjang
Suara napas tambahan : ronki basah (+) di awal/ akhir inspirasi,
mengi(+)polifonik / monofonik/ high pitch/low pitch,
terlokalisasi/generalisata, pleural friction rub (-), Hippocrates
succusion (-), Stridor inspirasi (-)
Resonansi vokal : egofoni (-), bronkofoni (-), whispered Pectoriloquy
(-), hamman sign, d’espine sign (-)
 PEMERIKSAAN FISIK

4. Abdomen :
Inspeksi : simetris
Palpasi : soepel, nyeri tekan (-)
Hepar, lien dan ginjal : hepar, lien dan ginjal dbn
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Peristaltik dalam batas normal
5. Ekstremitas superior: jari tabuh (-/-), nicotine staining (-/-), palmar eritema (-/-), sianosis
(-/-), tremor (-/-), atrofi otot (-/-), kelemahan otot (-/-), edema (-/-), HPOA (-/-)
Pembesaran KGB axilla (-)
6. Ekstremitas inferior: edema dorsalis pedis (-/-), edema pretibial (-/-), sianosis (-/-), jari
tabuh (-/-). Pembesaran KGB inguinal (-)
 PERMASALAHAN PASIEN

• Deviasi trakea (+) tertarik ke kiri

• Terpasang TT (+)
• Luka bekas pemasangan WSD (+) pada dada kanan
• Pada perkusi redup pada lapangan atas hingga bawah paru kiri
• Suara pernapasan menghilang pada lapangan atas hingga bawah paru kiri
• Suara napas tambahan dijumpai ronchi dan wheezing monofonik
generalisata pada lapangan atas hingga bawah paru kanan
FOTO KLINIS PASIEN Ny. J/ 37 thn
 EWS SCORE
• Laju Respirasi(24) :1
• % SpO2 (96) :0
• Penggunaan Oksigen (ya) :0
• TD sistolik (117) :0
• Denyut Jantung (83) :0
• Conciousness (CM) :0
• Temperature (36,5) :0

Score : (1) Low Risk

 WELL’S SCORE

Characteristics Score Score in Patient

Previous Pulmonary embolism or DVT 1,5 0

Heart rate > 100 beats/ minutes 1,5 0
Recent Surgery or Immobilitation 1,5 1,5
Clinical sign of DVT 3 0
Alternative diagnosis less likely than pulmonary 3 0
embolism
Hemoptysis 1 0
Cancer 1 0

Total Score : 1,5

Low Probability: 0-1
Intermediate probability : 2-6
High Probability : 7 or >
 H A S I L L A B O R AT O R I U M D I R S U P H A M TA N G G A L : 11 / 3 / 2 2
Tanggal Hasil Normal
HGB 12,6 g% 13-18 g/dL
WBC 9.640 /mm3 4,5-11,0 x 103/mm³
RBC 5,02 x 106/mm³ 4,20-4,87 x 106/mm³
Hematokrit 39,9 % 43-49 %
PLT 381 x 10³/mm³ 150-450 x 10³/mm³
Neutrofil absolut 7,28 x 103 /µL 2,7-6,5 x 10³/µL
Limfosit absolut 1,50 x 103 /µL 1,5-3,7 x 10³/µL
Monosit absolut 0,79 x 103 /µL 0,2-0,4 x 10³/µL
Eosinofil absolut 0,03 x 103 /µL 0-0,10 x 10³/µL
Basofil absolut 0,04 x 103 /µL 0-0,10 x 10³/µL
BUN/ 4/9/0,59 mg/dl 10-20/20-43/<1,1 mg/dL
Ureum/Kreatinin

Na/K/Cl 142/2,6/105 135-155/3.6-5.5/96-106

Gula darah 105 < 200
Kesan Neutrofilia + Hipokalemia
 HASIL ANALISA GAS DARAH DI RSUP HAM
11 /0 3 /2 0 2 2
O2 NK 4 Lpm12 LPM Hasil Normal

pH 7, 440 mmHg 7,35 – 7,45

pCO2 30 mmHg 38 – 42
pO2 194 mmol/L 85 – 100

Bikarbonat(HCO3) 20,4 mmol/L 22 – 26

Total CO2 21,3 mmol/L 19 – 25

BE -2,8 mmol/L (-2) – (+2)

Saturasi O2 100 % 95 – 100

Po2/Fio2 : / = 194/0,36 =
538

Kesan Alkalosis Respiratorik kompensasi penuh metabolik +

Hiperoksemia
 RIWAYAT FOTO TORAKS
Foto Thoraks di RS Vita Insani
tanggal 28/08/2021
Kesan : Jantung dan Paru dalam
batas normal
Foto Thoraks di RS Siloam tanggal
26/10/2021
Kesan : Tampak gambaran
konsolidasi homogen di lapangan
tengah hingga bawah paru kiri.
Tampak gambaran meniscus sign
pada hemithorax tengah hingga
bawah hemithorax kiri. Infiltrat
pada lapangan atas hemithorax kirii
Foto Thoraks di RS Siloam
tanggal 11/1/2021
Kesan : Tampak gambaran
meniscus sign pada lapangan
tengah paru kiri dengan trachea
tertarik ke arah kiri. Tampak
bayangan avascular pada paru
kanan dengan pleural line.
 RIWAYAT FOTO TORAKS
Foto Thoraks di RS Siloam tanggal 25/1/2021
Kesan : Terpasang WSD pada paru kanan, kesan paru
kembang. Tampak meniscus sign pada lapangan tengah
hemithorax kiri
Foto Thoraks di RSU HAM tanggal 11/3/2021
Kesan : Tampak trachea dan mediastinum
tertarik ke kiri, Infiltrat pada paru kiri atas.
Tampak konsolidasi homogen pada lapangan
atas hingga bawah paru kiri. Kesan Atelektasis
paru kiri
R I WAYAT HRC T TO R AKS TAN PA KO N T R AS RS S I LOAM
1 6 JAN UA R I 2 0 2 1
 Riwayat HRCT Toraks Tanpa Kontras di RS Siloam
16 Januari 2021

Kesan:
- Pneumothorax kanan, pneumomediastinum dan
emfisema subkutis
- Atelektasis lobus inferior paru kiri, terutama
segmen 7,8,9,10 paru kiri
- Traction Bronchiectasis di segmen 3 paru kiri
serta infiltrat tree in bud dan Fibrosis di segmen
1/2 dan 3 paru kiri, sugestif ec TB Paru lama aktif
- Post ETT dengan ujung distal sekitar 1,5 corpus
vertebra di proksimal carina
R I WAYAT EN D O S K O PI D I R S S I L O A M O LE H TS T H T- K L 1 5 /1 /2 0 2 2

Kesimpulan :
Massa subglotik sampai trakea yang menyebabkan penyempitan
lumen
 Riwayat Histologi dan Sitologi di RS Siloam
15 Januari 2021

Kesimpulan

Inflammatory Polyp Larynx

Riwayat Pemeriksaan Sputum BTA
28 Oktober 2021

Kesimpulan

BTA Positif 3(+++)

Riwayat Pemeriksaan TCM di RS Vita Insani
28 Desember 2021

Kesimpulan

MTB Negatif
E K G RS U P H A M 14 / 3/ 2 0 2 2

Kesan :
Suspected left ventricle hypertrophy
Tachycardia
Prolonged QT
Probably abnormal ECG
E CH O CA RD I O G RA P H Y D I RS V I TA I N S A N I 3 /1 0 /2 0 2 2

Kesan :
Katup jantung normal
Dimensi ruang jantung normal
FS Sistolik LV DN RV normal
FS Diastolik LV normal
Analisa segmental LV global
normokinetik
LVH kesan normal
 PERMASALAHAN PASIEN

• Laboratorium : Neutropilia + Hipokalemia

• Hasil AGDA : Alkalosis Respiratorik kompensasi penuh metabolik +
Hiperoksemia
• Foto Thoraks : Kesan Atelektasis paru kiri
• EKG: Suspected left ventricle hypertrophy, tachycardia, prolonged QT,
probably abnormal ECG
 DIAGNOSIS BANDING

Diagnosis Primer :
Bronkiektasis Eksaserbasi

Diagnosis Sekunder :
TB Paru Kasus Baru Terkonfirmasi Bakteriologis dalam Pengobatan OAT Kategori 1 Fase Lanjutan
bulan ke-5
DD: 1. Tumor Paru kiri
2. Tumor Mediastinum

Diagnosis Tersier :
Atelektasis Paru Kiri ec Susp Mucous Plague

Diagnosis Lainnya :
Polip laring
Spondilosis servikalis
Aritmia
 DIAGNOSIS KERJA

Bronkiektasis Eksaserbasi + TB Paru Kasus Baru

Terkonfirmasi Bakteriologis dalam Pengobatan OAT Kategori
1 Fase Lanjutan bulan ke-5 + Atelektasis Paru Kiri ec Susp
Mucous Plaque + Polip laring + Spondilosis servikalis
 PENATALAKSANAAN di IGD

Non Farmakologi
• O2 2 lpm via NC
• Tirah baring
• Diet MB TKTP

Farmakologi
• IVFD Nacl 0.9% 20 gtt/i
• Inj Ceftriaxone 1 gr/IV
• Inj. Ranitidin 50 mg/IV
• Inj. Methylprednisolon 32mg/IV
• Nebul Ventolin 2,5 mg
• Nebul Pulmicort 0,5 mg
• NAC 200 mg/PO
• Vit B6 100 mg/PO
 PENATALAKSANAAN di RUANGAN
•Non Farmakologi
• O2 2 lpm via NC
• Tirah baring
• Diet MB TKTP

• Farmakologi
• IVFD Nacl 0.9% 20 gtt/i
• Inj Ceftriaxone 1 gr/12 jam
• Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam
• Inj. Methylprednisolon 32mg/12 jam
• Nebul Ventolin 2,5 mg/ 8 jam
• Nebul Pulmicort 0,5 mg/ 12 jam
• NAC 3 x 200 mg
• Vit B6 1 x 100 mg
• Rifampicin 1 x 450 mg
• Isoniazid 1 x 300 mg
 R E N C A N A

• TCM dan Kultur Sputum aerob, anaerob, fungi, ST/RT

• CT Scan Toraks IV Kontras
• Spirometri jika pasien stabil
• Bronkoskopi
• Konsul Divisi Intervensi II Bronkoskopi
• Konsul Departemen THT – KL
• Konsul Departemen Kardiologi
• Konsul Departemen Ortopedi
• Konsul Rehab Medis
 Hasil Konsultasi
Departemen Assessment
A: Polip Laryng + TB paru
THT-KL P : Tidak ACC Rawat alih. Saat ini tidak dijumpai kegawat daruratan di
bidang THT.
FOLLOW UP RUANGAN
 12/03/22 13/03/22 14/03/22
PLAN H-1
TCM dan Kultur sputum.

v v v
Terapi :
• IVFD Nacl 0.9% 20 gtt/i
• Inj Ceftriaxone 1 gr/12 jam
• Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam
• Inj. Methylprednisolon 32mg/12 jam
• Nebul Ventolin 2,5 mg/ 8 jam
• Nebul Pulmicort 0,5 mg/ 12 jam
• NAC 3 x 200 mg
Keluhan H-1 Keluhan H-2 Keluhan H-3 • Vit B6 1 x 100 mg
ASSESMEN : • Rifampicin 1 x 450 mg
Sesak nafas Sesak Sesak Sesak • Isoniazid 1 x 300 mg
Diagnosis : Nafas(+) Nafas(+) Nafas(+)
Batuk (+) Batuk (+) Batuk (+)
Bronkiektasis Eksaserbasi + TB Paru
Kasus Baru dalam Pengobatan Fase
Lanjutan berdasarkan Klinis dan Pemeriksaan Pemeriksaan Pemeriksaan
Terkonfirmasi Bakteriologis + fisik fisik fisik
Atelektasis Paru Kiri ec Susp Mucous
Plug + Polip laring + Spondilosis SP: Bronchial SP: Bronchial SP: Bronchial
servikalis ST : Ronkhi ST : Ronkhi ST : Ronkhi
(+/+) (+/+) (+/+)
Wheezing Wheezing Wheezing
(+/+) (+/+) (+/+)
TERIMA KASIH