CHĂM SÓC MỘT CUỘC

CHUYỂN DẠ
•Giáo viên hướng dẫn: TS Nguyễn Hồng Hoa
•Học viên: Bùi Thị Thu Hạ
Phạm Thị Hạnh
Huỳnh Thị Thanh Giang
 1. Sinh lý cuộc chuyển dạ.

2. Các yếu tố ảnh hưởng đến cuộc chuyển

dạ.
NỘI DUNG
3. Quản lý chuyển dạ và các can thiệp liên
quan đến cuộc chuyển dạ.

4. Theo dõi cuộc chuyển dạ bằng sản đồ.

1. SINH LÝ CHUYỂN DẠ

Chuyển dạ là một quá trình,

trong đó có sự xuất hiện
của các cơn co tử cung gây
nên sự xóa mở cổ tử cung
nhằm tống xuất thai nhi ra
ngoài
 SỰ CHÍN MUỒI CỦA
CỔ TỬ CUNG
• Diễn ra từ trước khi bắt đầu vào CD,
vài ngày vài tuần
• Vào cuối thai kì, có sự tăng tổng
hợp prostaglandin nhờ
• Giảm Progesterone
• Tăng Estrogen
• Tăng Oxytocin

• Tác dụng prostaglandin:

• PGF2α màng rụng: thúc đẩy co TC
• PGE2 màng ối: chín muồi cổ tử cung.
Nguồn: Williams Obstrerics, 25th edition, tr 1057
 CHẨN ĐOÁN

• Có ≥ 2 cơn co + kéo dài ≥ 20 giây/10 phút, gây đau

• CTC xóa ≥ 30% + mở ≥ 2 cm

• Đầu ối thành lập, ối căng phồng khi tử cung co

• Dịch nhầy âm đạo: do bong nút niêm dịch kèm theo vỡ

vài mạch máu nhỏ
 PHÂN BIỆT Chuyển dạ thật Chuyển dạ giả
- Tiến triển theo quá trình - Thất thường, không đều,
Cơn co TC
chuyển dạ: đều đặn, tăng không tăng về tần số và
dần, mạnh hơn, dài hơn, cường độ.
mau hơn. - Không gây đau
- Gây đau.

Xóa mở CTC CTC biến đổi, mở rộng dần CTC hầu như không tiến
theo quá trình chuyển dạ. triển sau một thời gian theo
dõi.

Thành lập. Chưa thành lập.

Đầu ối
2. CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN CUỘC
CD

Nguồn: Physiology and mechanism of labour.slideshare.net

CƠN CO TỬ CUNG (POWER)
Ngôi thai tiến triển trong đường
sinh dưới ảnh hưởng của tổng
lực phức tạp:
• Cơn co
• Phản lực
• Lực cản
 CƠN CO TỬ CUNG (POWER)
• Đặc tính:
• Tự động
• Xuất phát từ một điểm ở góc tử cung
• Gây đau.
• Nhịp nhàng, đều đặn, tăng dần về cường độ và thời gian.
• Hiệu quả trong pha tích cực.
• Áp suất trong buồng TC thay đổi tùy theo trạng thái của TC
• Tác dụng: Là động lực của chuyển dạ vì nó tạo ra:
• Kênh CTC ngắn dần, đoạn dưới TC được thành lập  xóa CTC.
• Cơn co TC + sự đi xuống của ngôi thai + trương lực của đầu ối  CTC mở
• Tạo vector hợp lực  đẩy ngôi thai tiến triển trong đường sanh + sổ thai
+ sổ nhau
CƠN CO TỬ CUNG (POWER)
Đánh giá
cơn co

Thiết bị
Lâm sàng
hỗ trợ

Đo trực tiếp
Khám Máy đo co
Quan sát áp lực buồng
bằng tay tử cung tử cung
GÒ TỬ CUNG

• Tần số
• Biên độ
• Cường độ
• Thời gian co
• Thời gian nghỉ

• Áp lực bên trong cơ TC: ghi nhận bởi những bóng nhỏ.
• Bốn đường biểu diễn áp lực: tương ứng chỉ sự liên hệ lẫn nhau bằng những điểm
nhỏ trên đáy tử cung (theo Caldeyro-Barcia và Poseiro,1960)
PASSENGER
Ngôi thai tiến triển trong đường sinh dưới ảnh hưởng của hệ tổng
hợp lực phức tạp
Sinh
khó
Lực cản
Sự tiến triển của
ngôi thai
Phản lực Cơn co
tử cung Không cơ
Sinh dễ
chế
 PASSENGER
Sau biến hình để vượt qua đường sinh, kích thước trình trước khung chậu là
tuyệt đối và liên quan tương ứng các đường kính của đường sanh

Nguồn: Gabbe’s Obstetrics: Normal and problem pregnancies 8th edition, tr 247
Nguồn: o.quizlet.com
PSYCHOLOGY
• Sản phụ cảm thấy tự tin vào khả năng và có sức khỏe đương
đầu với cuộc chuyển dạ  phối hợp với các cơn co cuộc
chuyển dạ được đẩy nhanh hơn.

sợ hãi căng thẳng

lo lắng mệt mỏi
đau đớn
POSITION: Các tư thế giúp giảm đau đẻ
 CÁC GIAI ĐOẠN CHUYỂN DẠ

NGUỒN: Gynecology and Obstetrics – MSD Manual

nguồn: https//MSDManual.com/Normal labor and delivery
Các yếu tố ảnh
hưởng CD
 GĐ 1 kéo dài và ngưng trệ
• Kéo dài: (protraction)
• CTC ≥6cm, tốc độ mở chậm < 1-2cm/giờ
• CTC <6cm, có thể kéo dài 20 giờ/ con so, và 14 giờ/ con rạ

• Ngưng trệ (Arrest)

• Không có sự thay đổi CTC sau 4 giờ với gò đủ ( >200 MVU )
• Không có sự thay đổi CTC sau 6 giờ với gò không đủ

 CẦN CÓ SỰ CAN THIỆP KỊP THỜI

Giai đoạn tiềm thời kéo dài

• Nghỉ nghơi

• Bấm ối (+/-)

• Oxytocin (+/-): CTC thuận lợi thời gian trung bình từ khi bắt đầu
sử dụng oxytocin đến khi chuyển dạ tích cực là 3,4 giờ

• Hoặc không can thiệp gì: Khi CTC < 5cm, không cần can thiệp để
đẩy nhanh CD khi tình trạng mẹ và thai không có vấn đề (WHO)
Giai đoạn hoạt • Khi CTC mở ≤1 cm x 2 giờ.

động kéo dài • XT:

• Bấm ối: nếu ối chưa vỡ, độ lọt >-2
• Oxytocin: nếu cơn co chưa đủ
• Nếu đầu còn cao và chưa áp CTC: dùng
Oxytocin nhưng chưa bấm ối. Nếu
oxytocin trong 4-6 h không tiến triển 
bấm ối có kiểm soát vào thời điểm đó,
bất kể vị trí đầu của thai nhi.
GIAI ĐOẠN 2: SỔ THAI
- Khi CTC mở trọn, đầu vị trí ≥ 0
Ở con so, số trung vị ( 95th
percentile) : thời gian thai lọt từ:
• +1/3+2/3: 16 phút (3 giờ
• +2/3+3/3: 7 phút (38 phút )
- Theo ACOG, thời gian GD2 cho phép
Con so Con rạ

Không giảm 3 giờ 2 giờ

đau sản khoa

Có giảm đau 4 giờ 3 giờ

sản khoa
nguồn: https//MSDManual.com/Normal labor and delivery
Khi CTC trọn, đầu đã lọt: SP rặn để sổ bé
• Khi TC co, thai phụ thấy bụng cứng lên, cảm giác đau đớn tăng dần
• Hít vào một hõi thở thất sâu.
• Nín thở, miệng ngậm chặt, hai tay nắm chặt vào hai thành của bàn
sanh, hai chân đạp mạnh vào hai ống treo cổ chân của bàn sanh,
lưng thẳng, áp sát vào bề mặt bàn sanh và phần mông phải cong
lên phía trước như hình con tôm hay hình chữ C
• Rặn mạnh để đẩy hơi xuống vùng bụng dưới giúp tống xuất thai
nhi ra ngoài.
• Khi cảm thấy sắp hết hõi nhưng vẫn còn đau có thể hít vào một hơi
khác và rặn tiếp tục cho ðến khi hết cảm thấy ðau bụng nữa.
 Khi CTC trọn, đầu đã lọt: SP rặn để sổ bé
• Khi TC co, thai phụ thấy bụng cứng lên, cảm giác đau đớn tăng dần
• Hít vào một hõi thở thất sâu.
• Nín thở, miệng ngậm chặt, hai tay nắm chặt vào hai thành của bàn
sanh, hai chân đạp mạnh vào hai ống treo cổ chân của bàn sanh,
lưng thẳng, áp sát vào bề mặt bàn sanh và phần mông phải cong
lên phía trước như hình con tôm hay hình chữ C
• Rặn mạnh để đẩy hơi xuống vùng bụng dưới giúp tống xuất thai
nhi ra ngoài. Khi cảm thấy sắp hết hõi nhưng vẫn còn đau có thể
hít vào một hơi khác và rặn tiếp tục cho ðến khi hết cảm thấy đau
bụng nữa. Khi rặn, không để âm thanh phát ra từ miệng
• Nếu khi sanh khó khăn hơn 1 chút ôm 2 đùi gập vào ngực để
xương chậu được mở ra, sanh bé dễ dàng hõn.
nguồn: https//MSDManual.com/Normal labor and delivery
 GIAI ĐOẠN 3 CD- BONG NHAU TỰ PHÁT

• Con so: 15 phút

• Không kéo dài quá 30 phút
• Con rạ: 5 phút • Thường 6-30 phút

Baudelocque
Nguồn:https://slideshare.com/xổ nhau thường

Sổ nhau kéo dài > 30 phút thường liên quan đến nguy cơ băng huyết sau sanh và có
thể cần phải bóc nhau bằng tay hoặc các thủ thuật xâm lấn khác
Bảng 3. Các dạng bất thường của chuyển dạ : chẩn đoán & điều trị

Tiêu chuẩn chẩn đoán

Dạng chuyển dạ Con so Con rạ ĐT ĐT đặc hiệu

CD kéo dài >20 giờ >14 g Nằm nghỉ Oxytocin hoặc MLT
( giai đoạn tiềm thời (g) trong cấp cứu
kéo dài)
CD kéo dài
1. Kéo dài pha tích cực <1,2cm/g <1,5cm/g Chờ đợi hoặc hổ trợ MLT vì BXĐC
( mở)
2. Kéo dài pha xuống <1cm/g <2cm/g
của thai
Ngừng CD
1. Kéo dài pha tiềm >3g >1g Oxytocin nếu không Cho nghĩ ngơi nếu mệt
thời (deceleration) BXĐC mỏi
2. Ngừng mở CTC >2g >2g MLT nếu BXĐC MLT

3.Ngừng xuống >2g >2g

4. Xuống thất bại >1g, không xuống >1g MLT nếu BXĐC MLT
trong giai đoạn 1 hoặc
2
 3. QUẢN LÝ CHUYỂN DẠ VÀ CÁC
CAN THIỆP LIÊN QUAN CHUYỂN DẠ
TƯ VẤN CHO SẢN PHỤ

1. Quản lý giai đoạn 1 chuyển dạ

2. Quản lý giai đoạn 2 chuyển dạ
3. Quản lý giai đoạn 3 chuyển dạ
 TƯ VẤN CHO SẢN PHỤ
• Động viên
• Lắng nghe
• Thông cảm và tôn trọng
• Giải thích những điều có thể xảy ra
• Giải thích những tai biến có thể xảy ra
• Thai kỳ có nguy cơ cao

Giúp đỡ, động viên,

Tiên lượng cuộc sanh bình Khuyến khích người thân
thường hay khó Hướng dẫn cách đón nhận đồng hành cùng sản phụ
cuộc chuyển dạ
CÁC DẤU HIỆU CẦN THEO DÕI TRONG CHUYỂN DẠ
Tổng
trạng
mẹ Cơn
khác
co TC

THEO Tim
Thuốc DÕI CD thai

Ngôi
CTC
thai
Nước
ối
Quản lý GĐ 1
1. Khám ban đầu 7. Dự phòng nhiễm
2. Xét nghiệm trùng
3. Chuẩn bị sản phụ 8. Tư thế
4. Nước và thức ăn 9. Kiểm soát đau
5. Antacids 10. Bấm ối
6. Thuốc 11. Monitoring
 Quản lý GĐ 1
• Khám ban đầu • Xét nghiệm
• Xác định ối còn hay vỡ • CTM
• Xuất huyết tử cung ? • Nhóm máu , đông máu
• Độ xóa mở CTC • HIV
• Vị trí thai • Viêm gan B
• Ngôi, thế, kiểu thế • Giang mai
• Ước lượng cân thai - khung • Đường huyết
chậu mẹ • Nước tiểu
• Sức khoẻ mẹ và thai • GBS
ĐO CƠN CO TỬ CUNG

• Độ dài cơn co TC và khoảng cách giữa 2 cơn co.

• Giai đoạn tiềm thời: 1 lần/10 phút /1 giờ
• Giai đoạn hoạt động: 1 lần/10 phút/30 phút.
• Nếu cơn co ngắn, dài hay rối loạn tìm nguyên nhân
• Gò cường tính khi gò trên 5 cơn / 10 phút trong 30 phút.

Nguồn: WHO 2018

 TIM THAI
•Không khuyến cáo theo dõi tim thai liên tục thường quy ở những thai kì không có nguy cơ mà
chỉ cần nghe tim thai ngắt quãng bằng Doppler hay ống nghe Pinard.
•Nghe tim thai ít nhất 1 giờ/lần ở pha tiềm thời, 30 phút/lần ở pha tích cực.
•Nghe tim thai trước và sau vỡ ối hay khi bấm ối
•Đến giai đoạn rặn sanh nghe tim thai sau mỗi cơn rặn.
•Đếm nhịp tim thai trong 1 phút, nhận xét nhịp tim thai có đều không, nhanh hay chậm gì không.
Đối với thai nghén có nguy cơ cao, tăng tần suất theo dõi:
• Sp có bệnh lý nội khoa ảnh hưởng đến thai.
• Sp có tiền sử sản khoa nặng nề.
• Sp lớn tuổi.
• Thai chậm phát triển trong TC.
• CD: ối vỡ non, ối vỡ sớm, rối loạn cơn co TC, CD kéo dài, VMC…

Nguồn: WHO 2018

 KHÁM ĐỘ XÓA MỞ CỔ TỬ CUNG

- Khám âm đạo:
• Mỗi 4 giờ/ gđ tiềm thời.
• Mỗi 2 giờ/ gđ hoạt động
- Khi ối vỡ
- Khi quyết định cho sản phụ rặn sinh
Nguồn: HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CÁC BỆNH SẢN PHỤ KHOA- BYT 2015
Đánh giá tình trạng cổ tử cung trước chuyển
dạ bằng chỉ số Bishop 
MÀU SẮC VÀ TÍNH CHẤT NƯỚC ỐI (các ytah)

• Dẹt
• Phồng
CÒN • Quả lê
Ối

• Tự nhiên hay bấm ôi

• Giờ
VỠ • Lượng, màu sắc, mùi.
CÂN NHẮC KHI BẤM ỐI
Cân nhắc thực hiện phá ối trong các tình huống sau:
 Khi cần làm giảm áp lực buồng ối trong đa ối, nhau bám mép đang
chảy máu nhiều hoặc nhau bong non.
 Khi có cơn co tử cung cường tính.
 Trước khi tăng co trong chuyển dạ kéo dài do co tử cung thưa. Phá
ối làm giảm tỉ lệ phải tăng co oxytocin .
 Khi làm nghiệm pháp sanh ngả âm đạo.
 Khi chuyển dạ đã vào giai đoạn hoạt động, đầu ối phồng làm cản
trở cuộc chuyển dạ, cổ tử cung mở chậm, ngôi đầu cao.
 Sản đồ bên phải đường báo động và cơn co tử cung đủ.
 Khi sanh ngôi thứ hai trong song thai.
Chưa có bằng chứng thuyết phục về lợi ích. Không có sự rút ngắn về thời
 SIÊU ÂM TRONG CD.
Đánh giá và quản lý 1 cuộc cd dựa trên thăm khám lâm sàng Chẩn đoán
thai trình ngưng tiến triển và lựa chọn phương pháp can thiệp.
Một vài nghiên cứu chỉ ra siêu âm chính xác hơn trong thăm khám lâm sàng.
Tuy nhiên hiện nay chưa có đồng thuận nào về việc xác định thời điểm siêu
âm trong chuyển dạ và hướng dẫn trong thực hành lâm sàngsiêu âm được
sử dụng như một phương pháp bổ sung chứ không phải thay thế cho việc
thăm khám lâm sàng bằng tay.
SIÊU ÂM TRONG CHUYỂN DẠ
Kiểu
thế của
thai

Độ cúi
ngửa Mục đích của siêu Độ lọt
của của
đầu âm trong CD thai
thai

Sự xuống
của đầu
thai
SIÊU ÂM TRONG CD
• CHỈ ĐỊNH: như một pp bổ sung chứ không phải thay thế cho việc
khám bằng tay trên lâm sàng.
• Tiến triển chậm hoặc ngừng CD trong gđ1
• Tiến triển chậm hoặc ngừng CD trong gđ 2
• Xác định vị trí đầu của thai nhi trước khi xem xét hoặc thực hiện
giúp sanh bằng dụng cụ
• Đánh giá khách quan về biến dạng đầu thai nhi
ISUOG 2018
SIÊU ÂM TRONG CD(kiểu thế)

NGUỒN: ISUOG.org

Thực hiện tốt nhất qua ngả bụng ở mặt cắt ngang và đứng dọc
 SIÊU ÂM TRONG CD (kiểu thế)

Cần đánh giá chính xác kiểu thế trước khi tiên lượng cuộc đẻ, hoặc trước các can
thiệp thủ thuật
 SIÊU ÂM TRONG CD(độ lọt thai)
• Thực hiện tốt nhất qua ngả đáy chậu ở mặt cắt ngang hoặc đứng dọc
giữa.
• Mốc giải phẫu trên lâm sàng là mặt phẳng ngang mức 2 gai chậu,
không thấy được trên mặt cắt siêu âmcó mối liên quan về giải phẫu:
đường dưới mu, nằm phía trên mặt phẳng qua 2 gai chậu khoảng 3cm.
• Trên mặt cắt dọc giữa ở đáy chậu, có 03 thông số đánh giá độ lọt của
thai: góc tiến triển (AoP), khoảng cách tiến triển (PD), khoảng cách
đầu-khớp mu và hướng đầu thai..
 SIÊU ÂM TRONG CD GÓC TIẾN TRIỂN

Nguồn: hinhanhykhoa.com
Được xem là thông số chính xác và có thể lặp lại được trong đánh giá độ
xuống của đầu thai (ISUOG). Độ lọt 0 tương ứng với góc AoP=116 độ.
SIÊU ÂM TRONG CD GÓC TIẾN TRIỂN
• Góc tiến triển 99 độ tương ứng độ lọt là zero
• Theo Barbera và cộng sự khi góc này > 120 độ tiên lượng sẽ sanh
ngã âm đạo (100%)
• Tutschek và cộng sự khi góc này > 120 độ tỷ lệ sanh ngã âm đạo là
93%
HƯỚNG ĐẦU THAI NHI

• Khi đầu thai đi hướng lên ngay

trước khi thực hiện sinh thủ
thuật sẽ cho kết quả thành công
dễ dàng hơn.(Isuog)

Nguồn: hinhanhykhoa.com
KHOẢNG CÁCH ĐẦU-ĐÁY CHẬU

• Khoảng cách ngắn nhất từ

vùng da của đáy chậu đến bờ
ngoài xương sọ trên mặt phẳng
trán.
• Khoảng cách đầu- đáy chậu
càng ngắn tiên lượng cuộc
sinh dễ hơn và thời gian sinh
càng nhanh.
KHOẢNG CÁCH ĐẦU- ĐÁY CHẬU
QUẢN LÝ GĐ 2 – 3 VÀ THUỐC DÙNG
TRONG CHUYỂN DẠ
 Thời điểm rặn sinh

Cắt tầng sinh môn

QUẢN LÝ
GIAI ĐOẠN 2
CUỘC CD Hỗ trợ sinh

Kẹp rốn
THỜI ĐIỂM RẶN SINH
• Có 2 thời điểm rặn sanh:
• ngay khi cổ tử cung mở trọn hoặc trì hoãn cho đến khi thai “chuyển
dạ xuống”.
• Quyết định thời điểm nào cho sản phụ rặn dựa trên các yếu tố cụ
thể của bệnh nhân. Không có bằng chứng mạnh mẽ cho thấy thời
điểm nào tốt hơn thời điểm còn lại.
CẮT TẦNG SINH MÔN (STM)
 Nên cắt TSM chọn lọc hơn thường quy, nên cắt đường chéo bên
hơn đường giữa.
 Cắt TSM kiểu đường giữa liên quan đến tổn thương cơ vòng hậu
môn và trực tràng hơn cắt kiểu chéo bên.
 Cắt TSM thường quy không phòng ngừa được giãn cân cơ sàn chậu
gây tiêu tiểu không kiểm soát.
Hỗ trợ sinh

Kẹp rốn
THUỐC DÙNG TRONG CHUYỂN DẠ

•Sinh ngã âm đạo không phải một chỉ định dùng kháng sinh dự
phòng vì tỉ lệ nhiễm trùng huyết thấp.
•Sử dụng kháng sinh thường quy sau khi sinh thường ở âm đạo
có thể làm giảm nguy cơ viêm nội mạc tử cung, nhiễm trùng vết
thương hoặc giảm thời gian nằm viện của mẹ, nhưng không làm
giảm tỷ lệ nhiễm trùng đường tiết niệu,
Dùng kháng sinh dự phòng giảm đáng kể nhiễm khuẩn vết cắt TSM và viêm nội
tâm mạc
 KHUYẾN CÁO CỦA WHO
o Không kháng sinh dự phòng, kháng sinh thường qui: sản phụ không có yếu
tố nguy cơ, còn nguyên màng ối, rách TSM độ 1,2
o Dùng kháng sinh: ối vỡ non, can thiệp thủ thuật, rách TSM độ 3,4; nhiễm
GBS.
o Cạo lông
o Thụt rửa âm đạo
SỬ DỤNG OXYTOCIN TRONG CD
GIẢM ĐAU TRONG CD

 Phương pháp không dùng thuốc: tư thế; bóng sanh; mát xa thể hiện
sự động viên; bấm huyệt; sử dụng nhiệt hoặc lạnh (vị trí bụng dưới,
háng, đáy chậu - lưng); thở và thư giãn; tắm trong chuyển dạ; âm
nhạc; sử dụng mùi hương; châm cứu; yoga khi mang thai; thôi
miên…

 Phương pháp dùng thuốc.

CÁC PHƯƠNG PHÁP DÙNG THUỐC
GIẢM ĐAU TRONG CD
 GIẢM ĐAU SK BẰNG GÂY TÊ NGOÀI MÀNG
CỨNG
Chống chỉ định tương đối:
Thoát vị đĩa đệm
Chống chỉ định tuyệt đối: Đau lưng
Nhiễm trùng nơi chọc kim Bệnh lý hệ thần kinh
Thiếu khối lượng tuần hoàn
gây tê Bệnh lý đông máu
Sản phụ từ chối thực hiện Các bệnh lý có khả năng gây rối loạn đông máu
khi có thai bao gồm: tiền sản giật, sẩy thai to, thai
giảm đau.
Giảm đau ngoài màng cứng có thể ảnh hưởng đếnchết lưu, thuyên tắc ối, đang dùng thuốc kháng
chuyển dạ nhưng không ảnh hưởng đến kết cục sản
khoa đông (heparin, coumarin…)
QUẢN LÝ GĐ 3 CHUYỂN DẠ
 SẢN ĐỒ CHUYỂN DẠ
• Biểu đồ diễn biến cuộc chuyển dạ theo thời
Định gian bằng ký hiệu
nghĩa

Cơ sở
• Nhận định của Philpott Khảo sát hàng loạt diện
xây rộng
dựng

• Rất quan trọng Can thiệp sớm

Ý nghĩa
 NGUYÊN LÍ XÂY DỰNG SẢN ĐỒ

• BIỂU ĐỒ FRIEDMAN - 1954

• Mô tả diễn biến của mở CTC theo 3

pha

• Pha tiềm thời < 3cm

• Pha hoạt động

• Pha giảm tốc

• Con so 1,2cm/1 giờ

PHILLPOT 1972
• Lấy số liệu của các trường hợp CTC mở chậm trong giai đoạn hoạt
động, dưới 10 percentile

• 10 percentile của tốc độ mở CTC là 1 cm /1 giờ

• Tốc độ mở CTC <1cm/1 giờ: CD bất thường

• Dùng đường thẳng xây dựng bởi 10 percentile của xóa mở CTC để
tầm soát chuyển dạ có chiều hướng kéo dài

• Các trị số của 10 percentile là tiền thân của đường báo động
SẢN ĐỒ CHUYỂN DẠ
Thai Cuộc CD Mẹ

Sinh
Tim thai CTC
hiệu

Độ lọt Thuốc
Ối

Chồng Cơn gò khác

sọ
 WHO
MODEL
1993
 CHUYỂN DẠ GIAI ĐOẠN HOẠT ĐỘNG
o Friedman: 500 sản phụ con so và con rạ: (1950-1960)
 80% CTC ≥ 4cm
 1,2 – 1,5 cm/1h
o Peisner DB, Rosen: 1.699 sản phụ:
 CTC ≥ 4cm: 50%, ≥ 5cm: 75%, ≥ 6cm: 89%
o Zhang và cs: 26.838 sản phụ:(1959-1966)
 Con so: CTC ≥ 6 cm
o Zhang và cs 62.415 sản phụ (2002-2007)
 CTC < 6cm: con so và con rạ giống nhau: CTC mở 4 -5 cm: > 6h, 5 -6 cm: > 3h
 Tốc độ mở CTC con rạ nhanh hơn con so: CTC ≥ 6cm
 Con so: 6 – 10cm: 2,1h (95th: 5,1h; 0,5-1,3 cm/h)
 Con rạ: 6 – 10cm: 1,5h (95th:7h; 0,5-0,7 cm/h)
 BIỂU ĐỒ ZHANG
• Giúp khẳng định hơn:

Thời điểm xác định chuyển dạ hoạt động: CTC mở 6 cm

Độ mở CTC ở người con so không vượt quá đường 95th percentile là bình
thường

Việc sử dụng dữ liệu của Friedman xác định thời điểm chuyển dạ hoạt
động có thể là nguyên nhân dẫn tới chỉ định mổ lấy thai không cần thiết
KẾT LUẬN

• Phát hiện sớm chuyển dạ bất thường

• Phòng tránh chuyển dạ kéo dài

• Nhận biết bất xứng đầu chậu

• Hỗ trợ cho quyết định tăng co, chuyển tuyến hay can thiệp

• Làm giảm một cách có ý nghĩa những biến chứng của chuyển dạ kéo dài ở mẹ
và con: nhiễm trùng hậu sản, băng huyết sau sinh, vỡ tử cung, ngạt sơ sinh,…
KẾT LUẬN
• Sản đồ cải thiện quản lý chuyển dạ, đặc biệt ở những nơi nhân viên y tế tuyến
thấp chưa có nhiều kinh nghiệm

• Sản đồ cải thiện có ý nghĩa kết cục thai kỳ ở mọi cấp độ của đơn vị chăm sóc y
tế:

Ở tuyến dưới: chuyển tuyến đúng thời điểm

Ở tuyến bệnh viện: sản đồ nằm bên phải đường báo động cần thận trọng

Sản đồ nằm bên phải đường hành động: Quyết định xử lý thích hợp.
CÁC PHƯƠNG TIỆN PHÁT
HIỆN SUY THAI TRONG
CHUYỂN DẠ
SUY THAI TRONG CHUYỂN DẠ
• Suy thai được hiêu như một tình trạng mà trong đó thai nhi đang bị
đe dọa
• Các tiêu chuẩn khí máu và toan- kiềm là các tiêu chuẩn nghiêm
ngặt trong chẩn đoán ( xác lập chẩn đoán khi suy thai đã quá muộn)
• Các biến động trên EFM là dấu hiệu trực quan để đánh giá tình
trạng thai (nhưng mối liên quan giữa EFM và tình trạng khí máu và
cân bằng kiềm toan là không đủ mạnh)
PHƯƠNG TIỆN PHÁT HIỆN SUY THAI TRONG CD

• Đối với các chuyển dạ nguy cơ thâp, theo dõi tim thai bằng ống
nghe pinard hoặc máy nghe tim thai dùng hiệu ứng doppler
• Cùng với các dữ kiện lâm sàng sàng lọc âm tính, một test nhận vào
bình thường (EFM loại I theo ACOG) sẽ xác nhận nguy cơ của
chuyển dạ là thấp
• Các chuyển dạ có nguy cơ, hay khi có bất thường của nhịp tim thai,
monitoring là phương tiện được lựa chọn
PHƯƠNG TIỆN PHÁT HIỆN SUY THAI TRONG
CD
• Việc tiến hành phân loại các bang ghi EFM trong chuyển dạ
theo ACOG có ý nghĩa sàng lọc
• Khi có một băng ghi EFM bất thường, cần phân tích băng ghi
một cách cẩn trọng
• Mọi biến động trên EFM trước tiên phải đặt trong mối quan
hệ với cơn co tử cung khi giải thích các biến động trên EFM
PHƯƠNG TIỆN PHÁT HIỆN SUY THAI TRONG CD

• Đánh giá baseline phải đặt trong bối cảnh lâm sàng tổng quát của
chuyển dạ như thân nhiệt, huyết áp, dùng thuốc, bệnh lý mẹ…
• Khi mất điều chỉnh từ hành não, tim thai sẽ hoạt động theo nhịp tự
thân của nó, và không còn biến động theo nhịp nữa
• Biểu đồ không còn dao động nội tại, với nhịp giảm muộn lặp lại
phản ánh một tình trạng rất nặng của thai nhi
• Thông thường nhưng không phải là luôn luôn, hiện diện của nhịp
tăng liên quan đên tình trạng thai nhi khỏe mạnh
PHƯƠNG TIỆN PHÁT HIỆN SUY THAI TRONG
CD
• Phân tích chi tiết cơ chế bệnh sinh của các nhịp giảm đóng
một vai trò quan trọng trong việc ra quyết định quản lý bất
thường của EFM trong chuyển dạ
• Để tránh các liên quan đến sai lệch trong diễn giải EFM,
người ta có xu hướng dùng CTG điện toán
• Khảo sát khí máu thai và pH được chỉ định trong những
trường hợp có đe dọa thai
PHÂN LOẠI CTG THEO
ACOG
CTG LOẠI I

• Baseline:110-160 bpm
• Dao động nội tại trung bình
• Không có nhịp giảm muộn hay nhịp giảm bất
định
• Có hay không có nhịp giảm sớm
• Có hay không có nhịp tăng
Hình 22: Băng ghi EFM loại I ACOG 2009 và các tiêu chuẩn
91
CTG LOẠI III
1.Vắng mặt hoàn toàn dao động nội tại và bất kỳ yếu tố nào
trong yếu tố sau:
• Nhịp giảm muộn lặp lại
• Nhịp giảm bất định lặp lại
• Trị số tim thai căn bản chậm
2. Biểu đồ tim thai hình sin
Tình trạng toan – kiềm thai nhi bất thường ở thời điểm quan
sát, cần giải quyết thỏa đáng các vấn đề lâm sàng cụ thể
Hình 23: Băng ghi EFM loại III ACOG 2009 và các tiêu chuẩn 93
CTG LOẠI II
• Nhịp chậm đơn độc không kèm theo nhịp giảm
• Nhịp nhanh
• Dao động nội tại tối thiểu
• Mất dao động nội tại nhưng không kèm theo nhịp giảm
• Tăng đáng kể dao động nội tại
• Không đáp ứng tăng nhịp khi có cử động thai
• Nhịp giảm bất định, muộn mà dao động nội tại bình thường
CTG LOẠI II
• Biểu đồ mà thời điểm hiện tại, ta không thể an tâm về
thăng bằng kiềm toan của thai nhi, nhưng cũng không có
đủ bằng chứng xác thực về sự bất thường có ý nghĩa bệnh
lý về tình trạng khí máu và toan- kiềm thai
• Vì thế cần theo dõi và đánh giá liên tục tình trạng thai
trong bối cảnh lâm sàng tổng thể. Đôi khi một số test hỗ
trợ được sử dụng như hồi sức thai hay pH máu da đầu thai
nhi.
PHÂN LOẠI TIM THAI THEO RCOG(2001)
KẾT QUẢ NHỊP CƠ BẢN DĐNT NHỊP GIẢM NHỊP TĂNG

ĐÁP ỨNG 110-160 lần/ phút >=5 nhịp/phút không có

(bình thường)

KHÔNG ĐÁP ỨNG 100-109 lần/phút <5 nhịp/phút - Giảm sớm CTG đơn thuần,
(nghi ngờ) 161-180 lần/phút 40-90 phút - Giảm bất định không có nhịp tăng
- Một nhịp giảm kéo mà không kèm theo
dài>= 3 phút bất thường khác
BẤT THƯỜNG <100 lần/ phút <5 nhịp/ phút trong - Giảm bất định trần không có ý nghĩ
>180 lần/ph hơn 90 phút trọng chẩn đoán
- Nhịp giảm muộn
- Nhịp giảm kéo dài>3
phút
 PHÂN LOẠI BIỂU ĐỒ TIM THAI (RCOG 2001)
LOẠI TIÊU CHUẨN
Bình thường Cả 4 đặc điểm đều đáp ứng

Nghi ngờ Có 1 đặc điểm không đáp ứng và 3 đặc

điểm đáp ứng
Bệnh lý Có ít nhất hai đặc điểm không đáp ứng
hoặc ít nhất một đặc điểm bất thường
THEO KHUYẾN CÁO RCOG

• Trong những trường hợp CTG nghi ngờ nên sử dụng các can
thiệp để đảm bảo an toàn cho thai nhi
• Trong những trường hợp CTG bệnh lý, nên sử dụng các biện
pháp can thiệp và lấy mẫu máu ở bào thai đem làm xét
nghiệm ở những nơi có thể làm được. Trong những trường
hợp không thể lấy riêng mẫu máu bào thai thì nên tiến hành
sinh khẩn cấp