Ağrı

Tanım, Sınıflama

Dr. Birzat Emre GÖLBOYU

Sunum planı

Tanım
Tarihçe
Ağrı ile ilgili terimler
Taksonomi
Sınıflama
IASP 5 eksenli sınıflaması
MAP
TIBBİ SINIFLAMA
Sonuç
Ağrının tanımı

Var olan veya olası doku hasarına eşlik eden veya bu hasar ile
tanımlanabilen hoşa gitmeyen duysal ve emosyonel deneyim.

Uluslararası Ağrı Araştırmaları
Teşkilatı
Esener; herhangi bir dokuda hasar oluştuğunda ortaya çıkan,
kompleks ve nahoş bir algılama olup, hastayı doktora getiren
en önemli nedendir.

Ertekin ise ağrıyı bedenin bir köşesinden köken alan, hoş

olmayan, kişiyi panik ve kaçış davranışına yönelten algılamadır
diye tariflemiştir.
Ağrı her zaman subjektiftir.
Eğer hastalar bir duyuyu ağrı olarak tanımlıyorlarsa bu ağrı
olarak kabul edilmelidir
Tarihçe

Ağrı insanlığın var olduğu günden beri süre gelmektedir.

Tarih öncesi dönemin insanı ağrı ve acılarını dindirmek için içgüdüsel
davranışlarda bulunurdu.
Çoğu kez ağrı, dinsel inançlarla da açıklanmaya çalışılırdı.
M.Ö. 2000 yıllarında  ağrının büyük travmalar ve doğal olaylara bağlı
olduğu mistik düşüncelerle açıklanmaya çalışılıyordu.
Çin felsefesine göre ağrının belirli bir merkezi yoktur. Yang ve Yin
dengesinin bozulmasına bağlı olarak ortaya çıkar.
Democritus’a (M.Ö. 460-362) göre ağrı vücuttaki keskin partiküllerin hızla
hareket ederek normal atomları rahatsız etmesine bağlıdır.
Hippocrates ağrıya özel bir önem vermiştir. "Divinum est opus sedare
dolorem" -ağrı dindirmek tanrı sanatıdır- sözü bugün de söylene
gelmektedir.
Descartes'a göre çok ağrılı uyaranlar çok
küçük partikülleri ateşleme görevi
yapıyor, bir anlamda ağrıyı başlatacak ipi
çekiyordu.
Ağrı, insanlığın başından beri varolan bir
bulgu olmasına rağmen ancak son 40 yıl
içerisinde başlı başına bir hastalık olarak
ele alınması ile birlikte önemli adımlar
atılmaya başlanmış ve tıpta yeni bir bilim
dalı, algoloji doğmuştur.
1974'teUluslararası Ağrı Araştırmaları
Teşkilatı (IASP) kuruldu.
Ülkemizde Algoloji bilim dalı ilk kez
1990 yılında İstanbul Tıp
Fakültesinde kurulmuştur.
AĞRI İLE İLGİLİ TERİMLER (1)

Allodini: Normalde ağrılı olmayan bir uyarının ağrıya

neden olması

Analjezi: Normalde ağrılı olan bir uyarının ağrı meydana

getirmemesi

Anestezia dolorosa: Anestezik bir vücut bölgesinde

kendiliğinden ağrının ortaya çıkması

Hiperpati: Özellikle tekrarlayan bir uyarana karşı eşiğin

yükselmesi ile birlikte ağrı cevabının artması
AĞRI İLE İLGİLİ TERİMLER (2)

Kozalji: Travmatik bir sinir lezyonundan sonra ortaya çıkan

sürekli yanma , allodini ve hiperpati oluşumu sonucu trofik
değişikliklerin de meydana geldiği sendrom

Nevralji: Bir veya birden fazla sinirin dağılım bölgesinde

duyulan ağrı

Disestezi: Kendiliğinden veya uyarı ile ortaya çıkan hoş

olmayan duygu

Hiperestezi: Özel duyular haricinde uyarana karşı

duyarlılığın artması
AĞRI İLE İLGİLİ TERİMLER (3)

Hiperaljezi: Normalde ağrılı olan uyarana karşı verilen

cevabın artması

Hipoaljezi: Normalde ağrılı olan uyarana karşı ağrı

cevabında meydana gelen azalma

Parestezi: Kendiliğinden veya uyarılmış olarak ortaya

çıkan anormal duyu

Nöropati: Sinirde fonksiyonel bir bozukluk veya patolojik

bir değişiklik meydana gelmesi
Ağrı tolerans düzeyi: Kişinin tolere edebileceği en şiddetli
ağrı düzeyi

Ağrı eşiği: Verilen bir uyarının ağrı oluşturduğu an

AĞRI EŞİĞİNİ DÜŞÜREN
FAKTÖRLER
Yorgunluk
Uykusuzluk
Öfke
Korku
Anksiete
Depresyon
Ağrının giderilmesi
Uyku
Gevşeme
Ruhsal durumun düzeltilmesi

AĞRI EŞİĞİNİ YÜKSELTEN

FAKTÖRLER
Taksonomi ve ağrı sınıflaması
Taksonomi: Klinik uygulamada nesnelerin sistematik olarak
sınıflandırılmasıdır
Taksonomi neden gerekli?
Ağrının net olmayan tanımı
Ölçüm ve değerlendirmenin zorluğu
Standardizasyon ihtiyacı

-IASP 5 eksenli sınıflaması

-Multi aksiyel sistem (Multi axiel assesment of pain –MAAP)
-Tıbbi ağrı sınıflaması
 1 2
Ağrının yer aldığı Ağrının etkilediği sistem
vücut bölgesi

IASP
5 eksenli ağrı
sınıflaması
5
Etiyoloji
3
4 Ağrının geçici özellikleri
Ağrı şiddetinin derecesi
ve
ağrı başlangıcından
beri geçen zaman
I. Eksen:Ağrının yer aldığı vücut bölgesi

BAŞ, YÜZ, AĞIZ

SERVİKAL BÖLGE
OMUZ ÜST EKSTREMİTE
TORAKS BÖLGESİ
ABDOMİNAL BÖLGE
SIRT, BEL,SAKRUM,KOKSİKS
ALT EKSTREMİTE
PELVİK BÖLGE
ANAL-PERİANAL-GENİTAL
ÜÇ BÜYÜK BÖLGEDEN FAZLA
II. Eksen : Ağrının etkilediği sistem

SİNİR SİSTEMİ (MERKEZİ-PERİFERİK-OTONOM)

SOLUNUM VE KARDİYOVASKÜLER
KAS İSKELET
KUTAN-SUBKUTAN-İLGİLİ BEZLER
GİS
GENİTOÜRİNER SİSTEM
DİĞER ORGANLAR
BİR SİSTEMDEN FAZLASI
III. Eksen: Ağrının oluşum
süresi ve karakteristiği
KAYITLI DEĞİL VE BİLİNMİYOR
TEK ATAK SINIRLI SÜRE (bilek burkulması)
SÜREKLİ/NEREDEYSE SÜREKLİ (sırt ağrısı)
DEĞİŞİK ŞİDDETTE VE SÜREKLİ (ivdh)
TEKRARLAYICI DÜZENSİZ(baş ağrısı)
TEKRARLAYICI DÜZENLİ (dismenore)
PAROKSİSMAL (trigeminal nevralji)
PARAKSİSMAL ANCAK İNATÇI
DİĞER KOMBİNASYONLAR
HİÇBİRİ
IV. Eksen :Ağrı şiddetinin derecesi ve
ağrı başlangıcından beri geçen zaman
HAFİF ORTA ŞİDDETLİ

1 AY VE DAHA KISA
1 AY-6 AY ARASI
6 AYDAN UZUN
V. Eksen: Etiyoloji

GENETİK VEYA KONJENİTAL(dislokasyonlar)

TRAVMA-OPERASYON-YANIK
İNFEKSİYOZ
İNFLAMATUAR
NEOPLAZM
TOKSİK-METABOLİK-RADYASYON(alkol vb)
DEJENERATİF-MEKANİK
DİSFONKSİYONEL
BİLİNMEYEN/DİĞER
PSİKOLOJİK (konversiyon,histeri)
IASP SINIFLAMASININ AVANTAJ VE DEZAVANTAJLARI

Avantajları Dezavantajları
Bulguların ve araştırma Hastaların farklı etnik ve dilsel
sonuçlarının kaydedilmesini kökenli olmaları

Ağrı tedavi şekillerinin Sistemin kullanımının zor

standardizasyonunu sağlar olması ve uzmanlık
gerektirmesi
Multi Aksiyel Sistem (MAP)

Kronik ağrılı hastaların psikososyal durumlarının

ve davranışlarının da göz önünde bulundurulduğu

çok eksenli ve güvenli bir değerlendirme

yöntemidir.

Çok Boyutlu Ağrı ölçüm( MPI) Envanteri kullanılır.

Hastalar: disfonksiyonel/ ilişkilerde sorunlu/ adapte

olabilenler
Tıbbi ağrı sınıflaması

Nörofizyolojik Bölgesel ağrı

mekanizma
Baş ağrısı
Nosiseptif (Somatik/Viseral)
Yüz ağrısı
Deafferantasyon ağrısı
Omuz ağrı
Nöropatik
Reaktif ağrı Bel ağrısı
Psikojenik Etiyoloji
Süre Kanser ağrısı

Akut Artrit

Kronik Postherperik nevralji

 Nörofizyolojik mekanizma

Somatik ağrı
Somatik sinirlerden kaynaklanan,
ani başlayan, keskin, iyi lokalize
edilen ağrıdır.
Batma, sızlama, zonklama
tarzındadır.
Sinirlerin yayılım bölgesinde
algılanır.
Genellikle travma, kırık, çıkık vb.
 Nörofizyolojik mekanizma

Viseral ağrı:
İç organlardan kaynaklanan ağrı
tipidir.
Ağrı künt ve sızlayıcı
karakterdedir
Kolik veya kramp tarzındadır
İç organlardan kalkan ağrılı
uyaranlar, otonom sisteme ait
afferent yollarla taşınırlar.
Yaygın bir alanda hissedilir ve
zor lokalize edilir
Yansıyan tipte olabilir
 Nörofizyolojik mekanizma

Pankreas ağrısının sağ

omuza yayılması,
Apandisit ağrısının göbeğe
yayılması,
Miyokarddan kaynaklanan
ağrıların sol kola yayılması
Bulantı kusma gibi
otonomik belirtiler eşlik
eder
 Nörofizyolojik mekanizma

Deafferentasyon ağrısı
Periferik veya MSS'deki
lezyonlara bağlı olarak
somatosensoryal uyaranların
MSS'deki iletiminin
kesilmesine bağlı olarak ortaya
çıkar.
Brakial pleksus avülsiyonu,
Postherpetik nevralji,
Travmatik paraplejiler,
Fantom ağrısı.
 Nörofizyolojik mekanizma

Reaktif ağrı
Vücudun çeşitli olaylara karşı
bir reaksiyonu olarak, motor
ve sempatik afferentlerin
refleks aktivasyonu sonucu
nosiseptörlerin uyarılmasıyla
ortaya çıkar.
Miyofasyal ağrı; sürekli, künt,
derin, sızlayıcı niteliktedir
 Nörofizyolojik mekanizma

Psikosomatik ağrı
Hastanın psişik ya da psikososyal
sorunlarını ağrı biçiminde ifade
etmesidir.
Buna örnek olarak somatizasyon
verilebilir.
Hasta bir anlamda ağrıyı
kullanmakta, çeşitli kişisel, ekonomik
ve toplumsal sorunlarını ağrı
biçiminde ifade ederek ilgi çekmeye
ve toplumun kendisi üzerinde
dikkatini toplamaya çalışmaktadır
 Nörofizyolojik mekanizma

Nöropatik ağrı
Sinir sisteminin herhangi bir bölümünün hasarı veya disfonksiyonundan
kaynaklanan ağrılara denir.
Periferik sinir sisteminden ya da santral sinir sisteminden kaynaklanabilir.
Aralıklı, kısa süreli, batıcı, saplanıcı bir ağrıdır.
Ağrı o anda doku harabiyeti oluşturan patolojinin devam etmemesine rağmen
mevcuttur.
Yanma, elektrik çarpması, karıncalanma, keçeleşme gibi hisler mevcuttur.
 KOMPLEKS BÖLGESELAĞRI SENDROMU ( KBAS )
KBAS TİP 1
Başlatıcı dokuya zarar veren bir olayı takip eder.
Tek periferik sinir alanının ötesine yayılan,
başlangıçtaki olayla orantısız spontan ağrı veya
allodini / hiperaljezi görülür.
Ağrı bölgesinde ödem, deri kan akımında
bozukluk ve anormal sudomotor aktivite görülür.
KBAS TİP 2
Ayak bileği, dirsek, el bileği gibi bir eklem veya
yüz, göz gibi bir alan şeklinde daha bölgesel
sınırlıdır ve zarar veren bir olayla birlikte
görülür.
Spontan ağrı veya allodini / hiperaljezi
genellikle tutulan alanla sınırlıdır fakat alanın
distal veya proksimaline dermatomal veya
periferik sinir dağılımı ile ilişkisiz olarak
yayılabilir.
İntermittan ve değişken ödem, deri kan akım
değişiklikleri, anormal sudomotor aktivite ve
motor disfonksiyon, başlatıcı durum ile uyumsuz
olarak tutulan alanda görülür.
Fibromiyalji
Kronik yaygın ağrı ve yorgunluk, uyku
bozukluğu, kognitif fonksiyon bozukluğu
ve depresif ataklar gibi birçok
semptomun yer aldığı bir klinik tablodur.
Patofizyolojisinde nörohormonal, santral
sinir sistemi, immünolojik, psikolojik ve
çevresel faktörlere ait kanıtlar
bulunmuştur.
Periferik ve santral ağrı mekanizmalarına
etki eden genetik faktörlerin FM hastaları
tarafından hissedilen yaygın kronik ağrıyı
ortaya çıkardığı ileri sürülmektedir.
 SÜRE

Akut ağrı: Daima nosiseptif nitelikte olup, vücuda zarar veren bir olayın varlığını
gösterir. Neden olan lezyon ile ağrı arasında yer, şiddet ve zaman bakımından yakın
ilişki vardır. Nedenleri arasında travma, enfeksiyon, doku hipoksisi ve enflamasyon
sayılabilir.

Kronik ağrı: Akut ağrı, üzerinden 3–6 ay süre geçtiğinde kronik ağrı özellikleri
gösterir. Kişinin hayat kalitesini değiştiren, kişileri anormal davranışlara yönelten,
psikolojik etkenlerin rol oynadığı kompleks bir tablodur.
 SÜRE

AKUT VE KRONİK AĞRI ARASINDAKİ FARKLAR

Akut ağrı Kronik ağrı

1-Değerlendirme ve reçete
yazma daha az zaman alır
2-Ağrı yararlı bir sinyaldir
3-Anksiyete ile birliktedir
4-Kısa süre ilaç kullanılır
5-Bireysel bir sorundur
6-İlaçtan tedavi başarısı
beklenir
7-İlaç ile hedefe ulaşılır
1-Daha çok zaman alır
2-Davranış ve yaşam şeklini
etkiler
3-Panik ve korku vardır
4-Uzun süre ilaç kullanımı
gerekir
5-Başkalarını da etkiler
6-İlaçla tedavi başarısı daha
azdır
 Bölgesel ağrı

Baş ağrıları
Kraniyofasyal ağrı sendromları
Boyun ve omuz ağrısı
Bel ağrısı
Kalça ağrısı
Distal ekstremitelerin ağrı sendromları
 Bölgesel ağrı

Baş ağrıları
Primer Baş ağrısı: merkez sinir sisteminin veya
diğer sistemlerin hastalıkları ile ilişkili olmaksızın
ortaya çıkan baş ağrılarıdır.
migren,
gerilim,
küme,
kronik günlük baş ağrısı
Sekonder Baş ağrısı:
Boyun/Kafa travması, Kraniyoservikal
bozukluk, madde ilişkili, enfeksiyöz,
kraniyal nevralji, non vasküler intrakraniyal
bozukluk
 Bölgesel ağrı

Kraniyofasyal ağrı sendromları

Baş ağrısı (%20) servikojenik,
migren,oksipital,menenjit vb.
Oral Ağrı (%12) diş,periodontiyum
TME (%5)
Kanser Ağrısı, travma,
Santral Ağrı : talamik ağrı,vasküler fasyal ağrı
Yansıyan ağrı: mediasten ve akciğer kitleleri,omuz
boyun miyofasyal ağrı
Trigeminal nevralji
Atipik Fasyal Ağrı
 Bölgesel ağrı

Boyun ağrısı
1.Mekanik nedenli boyun ağrıları
İntervertebral disk (herniasyon,dejeneratif
disk)
İntervertebral eklem (faset)
Spinal kanal darlığı
Nöroforaminal daralma, vertebral kırık
Splash yaralanma

2. Mekanik nedenli olmayan olmayan boyun ağrıları:

neoplazm, enfeksiyon, hematom

3.Yansıyan nedenler ; kardiyovasküler(vertebral-karotis

arter diseksiyonu,MI)
torasik outlet sendromu, tortikollis
anterior skalen sendromu
 Bölgesel ağrı

Omuz ağrısı
1.Periatriküler:bursit,tendinit,impingement,rotat
or kaf yırtığı, adheziv kapsülit
2.Kemik/eklem aralığı: artrit, sinovit, fraktür,
osteofit, dislokasyon
3.Ekstrensek Nedenler: SDH, sakapulokostal
sendrom, miyofasyal ,fibromiylaji
4:yansıyan: PNX, pankost tm, safra kesesi, MI
 Bölgesel ağrı

Bel ağrısı
1.Mekanik nedenli bel ağrıları (%97)
İntervertebral disk
(herniasyon,dejeneratif disk)
İntervertebral eklem (faset)
Spinal kanal darlığı
Nöroforaminal daralma, vertebral
kırık

2. Mekanik nedenli olmayan olmayan bel

ağrıları (%1): neoplazm, enfeksiyon,
hematom
3.Yansıyan nedenler: aort
diseksiyonu/anevrizma, pankreatit,
nefrolitiyazis, endometriyozis)
 Bölgesel ağrı

Distal ekstremitelerin ağrı

sendromları
Kalça Ağrısı:
Eklem bozuklukları
dislokasyon,travma,osteoartrit,RA, AS
Periartiküler bozuklular:
Bursit: torakenterik,iliopsoas
Miyofasyal: piriformis, gluteus
maksimus
Sistemik Hastalık : Gut,osteoporoz
Yansıyan ağrı: Lomber vertebra, SİE,
fibromiyalji
 Bölgesel ağrı

Distal ekstremitelerin ağrı

sendromları
Diz Ağrısı:
Eklem bozuklukları:
dislokasyon,osteoartrit,ligaman
yaralanması, menisküs yaralanması
Periartiküler bozuklular:
tendinit, bursit, Baker kisti
Sistemik Hastalık : gut, Charcot
artropatisi
Yansıyan ağrı: Lomber
vertebra,fibromiyalji
 Bölgesel ağrı

Distal ekstremitelerin ağrı

sendromları
Ayak/ayak bileği ağrısı:
Eklem bozuklukları:
Artrit,baş parmak
bozuklukları, ayak kavsi
bozuklukları)
Periartiküler bozuklular:
tendinit, bursit, plantar fasiit,
topuk dikeni,tuzak
nöropatiler=tarsal tünel
Yansıyan ağrı: Lomber
vertebra
 Bölgesel ağrı

Distal ekstremitelerin ağrı

sendromları
Dirsek ağrısı:
Eklem bozuklukları :Osteo/
Romatoid artrit
Periartiküler bozuklular: lateral-
medial tendinit, kübital/olekranon
bursit,
Tuzak nöropatiler: kübital tünel(U)
pronator teres(M)
radial tünel (Pİ)
 Bölgesel ağrı

Distal ekstremitelerin ağrı

sendromları
El ve El bileği:
Eklem bozuklukları : Osteo/ Romatoid
artrit
Periartiküler bozuklular:
Dupuytren Kontraktürü(palmar fasya
kalınlaşması)
DeQuervin Tenosinoviti:(Birinci
ekstansor kompartman fibrozisi)
Tetik Parmak (parmak tenosinoviti)
Tuzak nöropatiler: karpal tünel(M)
Osteonekroz: Keinböck (lunat), Preiser
(skafoid)
Vazospastik: Reynaud Hastalığı
 Etiyoloji

Kanser Ağrısı:
Enflamasyon ve iskemi sonucu visseral ağrı ve
muskuloskeletal ağrı
Organik yapıların tutulumu ve infiltrasyonu
Kemoterapi/radyoterapi nöropatiye sebep olabilir.
Ağrı; somatik, visseral, nöropatik ve mikst tip olarak
karakterizedir.
 Etiyoloji
Kanser Ağrısı

TUTULAN ALAN KANSER AĞRI TARİFİ

POSTMASTEKTOMİ MEME YANMA, SIKIŞMA

POSTTORAKOTOMİ AKCİĞER/BRONŞ YANMA, ACI,

ELEKTRİK,
VURUCU
PERİFERAL KT SONRASI GIDIKLANMA,YAN
NÖROPATİK AĞRI MA
UZUN KEMİK MEME-KOLON- KESKİN,
REKTUM-AKCİĞER ZONKLAYICI,ACI
METASTAZ
SPİNAL KORD MEME-KOLON- SIZLAMA, KÜNT,
REKTUM-AKCİĞER KUŞAK TARZI,
Sonuç
Sınıflama sistemleri ağrının karmaşık komponentlerini mantıklı
başlıklar altında toplamaya çalışır.
İASP: Ağrının fiziksel tanımı detaylı olduğunda çok eksenli
yaklaşım sağlayabilmektedir.
MAP: Kronik ağrıda psikososyal ve davranışsal uzantıları
üzerinde durulmaktadır.
İASP kodlama sistemi genel tıp çevresinde kabul görse de sık
kullanılmamaktadır. Periyodik revizyonlar gerekmektedir.
“Vücutta kontrol altına alınması zor iki duygu vardır. Aşk ve ağrı”
David B. Morris; The Culture of Pain, 1991