INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

UMAE HOSPITAL DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA NO. 21

CIRUGIA PLASTICA Y RECONSTRUCTIVA

Enf. Dupuytren,
Tenosinovitis
estenosante & Tns
De Quervain
Dra Marcela Vazquez Valencia
Residente 2do año de Cirugia Plastica y Reconstructiva
 Enfermedad de Dupuytren

Fibromatosis benigna de la fascia palmar y

digital cuya patogenia es poco conocida,
caracterizada por nódulos y cuerdas
longitudinales que pueden producir
contracturas de los dedos, con una progresión,
no lineal ni homogénea.

Histología; proliferación tisular descontrolada,

miofibroblastos y aumento síntesis MEC
Enfermedad de Dupuytren
EPIDEMIOLOGÍA

• Enfermedad casi exclusiva caucásicos (norte de

Eur)
• Sexo H/M 7-15 veces mas
• Edad picos incidencia 40-60 años
• Herencia autosómica dominante con
penetrancia variable
7 de cada 8 poseen HLA B7(+)
Gen polimórfico ZF9
• Causa subyacente desconocida; no traumática
ni laboral
Enfermedad de Dupuytren
EPIDEMIOLOGÍA

Afecta +% 4 y 5 dedos; +% lado radial en diabéticos

ENFERMEDADES ASOCIADAS:
• Alcoholismo
• DM
• Epilepsia
• Infección VIH
• EPOC
Enf. de Dupuytren
FISIOPATOLOGÍA

a) Se produce en la capa fibrograsa

SC de la mano volar
b) Las BANDAS normales se
contraen para formar
CUERDAS patológicas
c) Semejanza BQ con la
cicatrización de heridas y la
fibrosis
Enfermedad de Dupuytren
VARIACIÓN CLÍNICA

Diátesis De Dupuytren
Presentación agresiva, con inicio y recidiva
temprana. Puede requerir un tratamiento más
extenso

Se caracteriza por 3 hallazgos:

1. Nódulos de Garrod (en nudillos)
2. Afectación del pie (Enf. de Ledderhose)
3. Afectación del pene (Enf. de Peyronie)
Enf. de Dupuytren
ANATOMÍA

a) Las BANDAS normales se

contraen para formar CUERDAS
patológicas
b) Ligamento de Grayson afectado
mas peligroso qx; su contractura
moviliza el paquete VN hacia
medial, proximal y superficial
c) La zona de peligro se encuentra
entre la parte central de la palma y
la base de la falange media.
 Fases de evolución Luck –
Contractura Dupuytren
Fase I Contractura de MCF del anular
Fase II Contractura de MCF e IFP de anular y
MCF meñique
Fase III Involucro de las MCF de meñique,
anular y medio
Fase IV Contracturas, bandas fibrosas y grave
limitación de la movilidad articular
Enf. de Dupuytren

INDICACIONES DE TRATAMIENTO
A. Contractura MCF; liberación quirúrgica indicada:
Interfieren actividades de la vida diaria
Contractura MCF >30 grados
B. Cualquier grado de contractura IFP es difícil de corregir
completamente, se aconseja intervención temprana
C. Test de la mesa (Hueston): incapacidad de tener dedo y
palma simultáneamente apoyados en la superficie de una mesa
= signo de contractura significativa
Enf. de Dupuytren

TRATAMIENTO NO QX
A. Radioterapia; países Eur, buena respuesta, retardo y
enlentecimiento de la progresión de la enfermedad,
pospone necesidad qx
B. Infiltraciones dimetilsulfóxido, vitamina A y E e
interferón gamma), sin resultados consistentes
C. Infiltraciones con colagenasas derivadas del
Clostridium histolyticum, fasciotomía enzimática;
actualmente buenos resultados
Enf. de Dupuytren
TX QUIRÚRGICO

PRINCIPALES CIRUGÍAS
1. Fasciotomía abierta: se ha realizado en pacientes
mayores con comorbilidades significativas
2. Fasciectomía limitada: resección únicamente del tejido
enfermo (procedimiento más habitual)
3. Fasciectomía regional: resección del tejido enfermo y de
un margen de fascia sana
4. Fasciectomía ampliada: resección del tejido enfermo y de
toda la fascia potencialmente afectada
5. Fasciectomía radical (dermofasciectomía): considerado
en la enfermedad recurrente
1. (Técnica de palma Enf. de Dupuytren
abierta de TX QUIRÚRGICO
McCash): cicatriza
bien y evita
hematomas

2. Fasciectomía
limitada: resección
únicamente del tejido
enfermo
(procedimiento más
habitual)
Enf. de Dupuytren
TX QUIRÚRGICO

3. Fasciectomía
regional: resección
del tejido enfermo
y de un margen de
fascia sana

4. Fasciectomía
ampliada:
resección del tejido
enfermo y de toda
la fascia
potencialmente
afectada
Enf. de Dupuytren
TX QUIRÚRGICO

5. Dermofasciectomía: considerado en
la enfermedad recurrente
 Enf. de Dupuytren
TX QUIRÚRGICO

INCISIONES
1. Palma: se prefiere incisión
transversa en el pliegue
palmar proximal
2. Dedo: se prefiere incisión
longitudinal, rota por
zetaplastias sobre los
pliegues
Enf. de Dupuytren
TX QUIRÚRGICO - INCISIONES

Bruner
V-Y

En S
Z

En T

Longitudinales Exposición mínima

Transversales
Enf. de Dupuytren
CUIDADOS POSTQUIRÚRGICOS

1. Ferulización en extensión
completa 2-3 días
2. Alternativa: férula intrínseca
plus
3. Movilización activa precoz y
férula nocturna
(extensión/funcional)
4. TAI produce retraso en la
movilización precoz
5. Rehabilitación temprana
Enf. de Dupuytren
POSTQX NO FAVORABLE

COMPLICACIONES RECURRENCIA: 50%.

1. Repetir fasciectomía o
1. Hematoma dermofasciectomía con
2. Lesión nerviosa (cuerda espiral tira del injertos de piel espesor total
paquete NV hacia proximal y central en el 2. Artrodesis articular
dedo) 3. Amputación en casos graves
o compromiso neurovascular
3. Lesión vascular
4. Rigidez (fracaso al corregir contractura,
especialmente IFP)
5. Sx dolor regional complejo
“ Tenosinovitis estenosante
flexora
”
Aumento de tamaño del tendón flexor, provocando
discrepancia de los diámetros del tendón y la polea
anular, produciendo síntomas de atrancamiento y bloqueo
durante su excursión.
Puede ser nodular o difusa, como en la AR.
Tenosinovitis
Primaria:
• Idiopático
• +% Mujeres mediana edad (30-40@)
Secundaria:
• AR, DM, hipotiroidismo, Gota, Falla renal,
amiloidosis
• Tendones o sinovias:
Neoplasias, Schwannomas
Congénito:
• Nódulo tendinoso no inflamatorio
• Descartar artrogriposis, espasticidad y tendones
extensores aberrantes/ausentes
Tenosinovitis
FACTORES ASOCIADOS

• Mujeres mediana edad

• DM, AR, gota, amiloidosis
• “Hiperactividad ocupacional o recreativa con movimientos
repetitivos manos/dedos”

Polea A1 sitio +% afectado

Orden frecuencia:
1. Pulgar
2. Dedo anular
3. Dedo medio
4. Índice
5. Meñique
Fisiopatología

1) Proliferación tenosinovial del flexor en el

sitio de entrada al túnel osteofibroso de la
polea A1, resultado de flexo-extensiones
repetidas, el líquido sinovial se vuelve
insuficiente, se produce fricción del tendón
dentro de la vaina ocasionando síntomas
iniciales de calor y dolor, indicios de
inflamación.
2) Posteriormente, el deslizamiento es cada
vez más forzado y la repetición desencadena
la inflamación de otros tejidos fibrosos que se
deterioran, cronificándose ésta situación, e
impidiendo el movimiento como resultado
final.
Tenosinovitis
Síntomas clínicos
1. Los dedos se atoran o bloquean posición
de flexión
2. Dolor en la palma distal, +% referido IFP
3. Exacerbación de síntomas al despertar
4. Nódulo palpable en el tendón con el
movimiento
Neport and cols , Green 1997
Tenosinovitis
TRATAMIENTO

MÉDICO:
1. Férula en extensión dedos afectados
(escaso índice éxito)
2. Infiltración cortico-anestésica (éxito
50-90%, recidiva alta)
< éxito en DM, casos crónicos y TNS
más difusa que nodular
Además:
AINES 52% mejoría
Modificar actividades y ejercicios
rehabilitación
Tenosinovitis
TRATAMIENTO INFILTRACIÓN DE ESTEROIDES
• 74% mejoría
• Éxito 50-90%
• Hasta 3 aplicaciones c/ 6 - 8 sem
• 0.5 ml lidocaína 0.1% + 0.5 ml
Kenalog 40
• Sitios de aplicación
Pliegue palmar distal
Pliegue de flexión proximal
Tenosinovitis
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

INDICACIONES
1) Engatillamiento de larga evolución
2) Eng. persistente que no cede con férula ni
infiltración
 Se realiza una incisión transversa (15mm) o tipo
Brunner en el borde
proximal de la polea A1, y ésta se secciona bajo
visión directa
 Los paquetes NV, polea A2 y tendon deben
visualizarse y protegerse
 Puede realizarse liberación percutánea (Aguja
19), pero está contraindicada en el pulgar y el
índice (riesgo de lesión del n. digital)
“ Tenosinovitis de Quervain

”
Tenosinovitis estenosante de los tendones de
la 1ra corredera extensora de la muñeca
(APL y EPB).
Se produce al combinar agarres fuertes con
giros o desviaciones cubitales y radiales
repetidas o forzadas de la mano.
Tenosinovitis de Quervain

Estímulo  Hipertrofia de la
tenosinovial  fricción 
inflamación (edema)  adherencias
 fibrosis  dolor  disminución
de movimientos
Tenosinovitis de Quervain

 Entre 5ta y 6ta década vida

 Relación H:M 1:6
 Mujeres en período de postparto o lactancia
 Dolor de lenta aparición y progresivo
 Edema sobre apófisis estiloides radial
 Sobreuso de mano y muñeca: Pulgar
Tenosinovitis de Quervain
PRESENTACIÓN CLÍNICA

• Dolor en borde radial de la muñeca

• Edema en la base del pulgar
• Parestesia territorio n. radial sensitivo (dorso 1
y 2 dedos)
• Crepito al mover el pulgar
Tenosinovitis de Quervain
EXPLORACION FISICA

 Uso de pulgar -> Dolor radial en la

muñeca
 Dolor a la palpación sobre 1er
corredera extensora
 Ausencia de dolor con la prueba de la
compresión axial
 Test de Finkelstein positivo: dolor
con el pulgar flexionado y la
desviación cubital de la muñeca.
 Crepito y sensación de atrancamiento:
Signo de cuero mojado.
Tenosinovitis de Quervain
DX DIFERENCIALES

 Artritis del pulgar

 Síndrome de intersección (TNS 2º compartimento extensor)
 Síndrome Wartenberg: Atrapamiento del radial sensitivo en la unión del
músculo supinador largo y primer radial externo.
 Lesiones misceláneas en área carpal
 Sx de la interseccion
Tenosinovitis de Quervain
TRATAMIENTO

MÉDICO:
1. Férula (férula con 1er dedo de base
antebraquial) y AINES para casos leves o
agudos
2. Infiltración de esteroide (+ anestésico local)
en la 1ra corredera extensora:
Infiltrar en el extremo distal del compartimento
 Subcompartimentos del APL – éxito
limitado
 Múltiples complicaciones
Tenosinovitis de Quervain
TRATAMIENTO

QUIRÚRGICO

a. Liberación de la primera corredera extensora con

tenosinovectomía.
b. Todos los subcompartimentos deben ser liberados.
c. El nervio radial superficial debe visualizarse y
evitarse durante la disección.
d. Puede producirse subluxación de la primera
corredera si el retináculo se libera
demasiado radial.
Tenosinovitis de Quervain
TRATAMIENTO QX

COMPLICACIONES POSTQX:
 Cicatriz hipertrófica
 Liberación inadecuada
 Lesión rama sensitiva n. radial
 Neuromas
 Adherencias tendinosas
 Recurrencia
 Limitación del movimiento