UNG THƯ TUYẾN TIỀN LIỆT

Đối tượng: SV Y4-Y6-ylt.

ThS.BS. Trần Văn Nguyên
BM Ngoại, Phân môn Ngoại Niệu - CTUMP
◈ GIỚI THIỆU
- Thế giới: Ung thư tiền liệt tuyến (K TLT) chiếm tỷ lệ cao nhất trong ung thư đường tiết
niệu tại các nước phát triển, đứng đầu tại Mỹ trong các bệnh ung thư ở nam giới, đứng
thứ 4th toàn cầu trong các loại ung thư ở cả hai giới với tử suất 7,8%. Nếu tính riêng cho
giam giới, K TLT chiếm 15% và đứng thứ 2nd chỉ sau K phổi.
- Việt Nam: Tỷ lệ K TLT không đáng kể trong thập niên 90 nhưng tăng và chiếm vị trí lần
lượt 8th (2002), 4th (2007).
Những năm gần đây, nước ta đã tiếp cận và phổ cập các phương tiện tầm soát, chẩn đoán hiện
đại, song với việc phát triển các phương pháp điều trị triệt căn, điều trị đa mô thức. Cùng với
tuổi thọ kéo dài hơn, dù tần hiều cơ hội điều trị hơn cho bệnh nhân với chất lượng cuộc sống tốt
hơn.
n suất và tỷ lệ bệnh K TLT ngày càng tăng nhưng đồng thời cũng đem lại Đặc điểm lâm sàng:
tỷ lệ bệnh nhân tử vong do K TLT tiến triển nhanh là rất thấp (15%), đa số tiến triển
thầm lặng. Tuổi càng trẻ và Gleason càng cao thì nguy cơ chết do ung thư càng cao. Đa
số bệnh nhân chết vì QoL giảm hoặc do tác dụng phụ của điều trị, nhóm còn lại chết vì
bệnh nền.
◈ MÔ BỆNH HỌC
- Adenocarcinoma (ung thư biểu mô tuyến): chiếm 95%
- 4%: TCC, Sarcoma (mô đệm), Lymphoma
- 1% còn lại cực hiếm và dự hậu xấu: ductal carcinoma , mucinous carcinoma, signet ring cell carcinoma,
small cell carcinoma, endometriod carcinoma
- Ngoài ra, còn hai loại hiếm gặp, không được xem là K TLT nhưng dễ nhầm lẫn với các dạng carcinoma
TLT và khó phân biệt với BPH.
- AAH (Atypical Adenomatous Hyperplasia – tăng sản tuyến không điển hình), xuất phát từ TB tuyến nang (Small
acini), loại này cũng được nhắc đến trong K phổi như một loại giả ung thư.
- PIN (Prostatic intraepithelial neoplasia): tân sinh tế bào trong lớp thượng bì TLT
(AUA xếp 2 loại hiếm gặp này vào nhóm tiền ung thư, trong đó PIN có tỷ lệ hóa ác khá cao, AAH thì rất thấp)
- Ung thư TLT do di căn từ trực tràng là một chẩn đoán phân biệt, dễ nhầm lẫn và bỏ sót
- Nguyên nhân: chưa xác định rõ
- Độ tuổi thường gặp: >70 tuổi (nhóm có tỷ lệ mắc và tử vong cao nhất)
- Yếu tố nguy cơ:
+ Người gốc Phi
+ Ăn nhiều thịt đỏ, chất béo (không liên quan rõ rệt).
+ Chưa chứng minh được mối liên hệ với thói quen hút thuốc lá, rượu bia, các yếu tố
chuyển hóa, nội tiết,…
+ Có vai trò của yếu tố gia đình nhưng chưa tìm thấy các gen sinh ung (cha mắc -> con trái
nguy cơ tăng gấp 2).
- Phòng ngừa: uống sữa đậu nành, acid béo chứa omega-3, selenium (chưa được chứng
minh rõ ràng)
◈ TIẾP CẬN BỆNH NHÂN UNG THƯ TUYẾN TIỀN LIỆT
Bước 1: Chẩn đoán ban đầu
- Khám lâm sàng: DRE
- PSA
- Biopsy: xác định chẩn đoán + Gleason score
Bước 2: Ước tính thời gian sống còn
a) Nếu <5 năm và không triệu chứng: không xử trí gì thêm
b) Nếu >5 năm và hiện có triệu chứng: TNM-staging
- Xạ hình xương: T1_PSA>20ng/ml ; T2_PSA>10ng/ml; GS ≥8 ; ≥ T3
- MRI/MSCT
Bước 3: Phân nhóm nguy cơ
=> Treatment options
◈ TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
Do tính chất đặc thù là diễn tiến chậm nên nhiều tình huống phát hiện K TLT là tình cờ (không triệu chứng)
hoặc có triệu chứng đơn lẻ:
- Triệu chứng của đường tiểu dưới (Tiểu khó, tiểu gấp,…) hoặc bí tiểu cấp
- Tiểu máu, xuất tinh máu
- Đau lưng hoặc gãy xương bệnh lý
- Phù mạch bạch huyết chi dưới
- Thiếu máu
- Khó thở
- Sụt cân
- Yếu, liệt hoặc dị cảm 2 chi dưới do di căn cột sống, chèn ép tủy
*Thăm hậu môn-trực tràng (DRE) là thao tác bắt buộc khi nghi ngờ K TLT hoặc thăm khám một bệnh nhân
có chẩn đoán BPH. Dấu hiệu: TLT có mật độ cứng hoặc có nhân cứng.
◈ VAI TRÒ CỦA TESTOSTERONE:

- Nguồn gốc: 90% tinh hoàn ; 10% tuyến thượng thận (lớp
lưới của vùng vỏ)

- Vai trò: Libido, tinh trùng, cơ, mỡ, xương và cơ quan sinh
dục ngoài

- Dihydrotestosterone (DHT): Tiền liệt tuyến, lông, tóc

◈ CẬN LÂM SÀNG
1. Tầm soát (Screening):
Đối tượng: nam giới >50 tuổi
Nội dung chủ yếu: DRE + PSA
2. Chỉ định sinh thiết TLT: (TRUS - guide biopsy chính xác hơn ngã niệu đạo)
+ DRE: có nhân cứng ; mật độ chắc
+ tPSA >10ng/ml
+ PSA free/total <20% (tPSA 4-10ng/ml)
+ Di căn xa (xương, phổi,…) nghi từ ung thư TLT
3. CLS khác:
+ Siêu âm bụng, Urea, Creatinine: đánh giá mức độ bế tắc đường niệu trên và dưới
+ Alkaline phosphatase (ALP): giá trị chỉ báo ung thư TLT kém hơn PSA nhưng giá trị khi di căn xương
+ Tỷ trọng PSA/Vtlt >0,12-0,15ng/ml/g là bất thường
+ PSA velocity (tốc độ tăng PSA), không có nhiều ý nghĩa trong chỉ báo ung thư TLT nhưng có ý nghĩa về tiên lượng
nguy cơ tử vong khi PSAv>0,035 ng/ml/năm
◈ ĐÁNH GIA GIAI ĐOẠN UNG THƯ (Staging theo T-N-M)
Xu hướng lan truyền ung thư:
- Xâm lấn: ra khỏi vỏ bao, vào túi tinh, đám rối TK quanh TLT, lấn vào tam giác bàng quang gây bế tắc niệu
quản 2 bên (10-35%). Tuy nhiên, khối u hiếm khi xâm lấn vào trực tràng
- Di căn: theo đường bạch huyết đến nhóm hạch vùng chậu (chậu trong-ngoài, bịt, trước thiêng, chậu chung)
rồi đến hạch quanh TMC
- Di căn xa: chủ yếu di căn xương, có thể di căn phổi, gan, tuyến thượng thận.
=> Xác định giai đoạn ung thư chủ yếu dựa vào: DRE + PSA + MRI/MSCT + Xạ hình xương + Xquang
ngực.
- T-staging (giai đoạn khu trú): cần dựa vào MRI dù TRUS cũng có khả năng đánh giá (độ nhạy thấp)
- N-staging (bóc hạch chậu): chỉ thực hiện khi có kế hoạch điều trị triệt căn. BN có gđ T2 trở xuống, PSA
<20ng/ml và Gleason <6 không cần đánh giá hạch (khả năng di căn hạch <10%)
- M-staging: xạ hình xương. Không cần làm nếu: không triệu chứng, PSA <20ng/ml, Gleason ≤7
- PET/CT hoặc MRI toàn bộ cơ thể trong trường hợp không rõ ràng
2017 TNM classification
N – Hạch vùng
- NX: không đánh giá được hạch vùng
- N0: không có di căn hạch vùng
- N1: có di căn hạch vùng

M – Di căn xa
- MX: không đánh giá được di căn xa
- M0: không có di căn xa
- M1: có di căn xa
- M1a: không có hạch vùng
- M1b: di căn xương
- M1c: di căn các bộ phận khác có hoặc không kèm ở xương
◈ ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ ÁC TÍNH (Grading theo Gleason Score)
1974, Donal Gleason lần đầu đưa ra cách mô tả mức độ biệt hóa (differentiated) riêng cho khối u tiền liệt
tuyến. Mỗi nhóm có grade từ 1 đến 5 điểm dựa trên số lượng tế bào trong mô ung thư giống với mô TLT bình
thường, tối đa 10 điểm cho 2 nhóm.
*Quy tắc 5%: Nếu mật độ mô học <5% khối lượng ung thư thì không được tính điểm Gleason.
*Cách tính: bởi vì ung thư TLT ở các vùng khác nhau thường có độ ác tính khác nhau nên phải lấy tổng điểm
của 2 nhóm (được chọn ở 2 vùng chiếm khối u nhiều nhất), Nếu một khối u có tất cả các vùng có cùng độ mô
học, ví dụ cùng độ 3 thì Gleason 6[3+3]
*Cú pháp: số thứ nhất là độ của vùng chiếm nhiều nhất trong khối u, ví dụ Gleason 7[4+3], có nghĩa là “hầu
hết khối u có độ mô học là 4 và vùng có độ mô học là 3 chiếm ít hơn, tổng = 7” nên Gleason 7 [4+3] tiên
lượng xấu hơn Gleason 7 [3+4].
Gleason được chia thành các mức độ:
- Gleason ≤6: tế bào biệt hóa tốt
- Gleason 7: tế bào biệt hóa trung bình
- Gleason 8-10: tế bào biệt hóa kém
2017 TNM classification
T – U nguyên phát
- TX: u nguyên phát không thể đánh giá
- T0: không có bằng chứng của u nguyên phát
- T1: về mặt lâm sàng không thể sờ được u
- T1a: u phát hiện tình cờ về mô học <5% của những mấu được cắt
- T1b: u phát hiện tình cờ về mô học >5% của những mấu được cắt
- T1c: u xác định bằng sinh thiết kim (ví dụ vì PSA cao)
- T2: u có thể sờ thấy và còn trong tuyến tiền liệt
- T2a: u nhỏ hơn ½ của 1 thùy
- T2b: u chiếm hơn ½ của 1 thùy và chỉ ở trong 1 thùy
- T2c: u có cả ở 2 thùy
- T3: u xâm lấn khỏi vỏ bao tuyến tiền liệt
- T3a: u xâm lấn ngoài vỏ bao (1 hay 2 bên) bao gồm vùng cổ bàng quang về mặt vi thể
- T3b: u xâm lấn túi tinh
- T4: u dính hoặc xâm lấn vào cấu trúc xung quanh ngoài túi tinh: cơ thắt ngoài, trực tràng, các cơ nâng
hậu môn và/hoặc thành chậu
◈ PHÂN NHÓM NGUY CƠ
Có nhiều cách phân chia nhưng đều dựa trên 3 yếu tố: PSA, Gleason, T-staging
=> Chọn NCCN vì khả năng cá thể hóa điều trị tốt hơn
◈ GIẢI PHẪU TUYẾN TIỀN LIỆT
Cách phân chia TLT:
- Theo sách GP (Nguyễn Quang Quyền) chia 3
thùy: phải, trái, giữa (thùy phải-trái ngăn cách bởi
rãnh giữa ở mặt sau khi thăm HMTT (DRE))
- Theo McNeal 1988 chia 4 zone:
+ Ngoại vi: lớn nhất và tỷ lệ ung thư cao nhất (chứa
70% mô tuyến, 70% K TLT tìm thấy ở vùng này)
+ Trung tâm: 25% mô tuyến, ít bệnh lý nhất (K,
BPH)
+ Chuyển tiếp: 5% mô tuyến nhưng là nơi phát sinh
chủ yếu của bệnh tăng sản TLT (BPH), K chỉ đứng
thứ 2
+ Đệm (đệm sợi-cơ phía trước): chiếm 1/3 V TLT
nhưng không chứa mô tuyến
🞚 CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ (Dựa trên phân nhóm nguy cơ)
- Nguy cơ cao - rất cao:
- Nguy cơ rất thấp:
- Xạ trị (ngoài + áp sát) + nội tiết dài ngày (2-3 năm)
- <10 năm: Theo dõi và điều trị triệu chứng
- Xạ trị ngoài + nội tiết dài ngày (2-3 năm)
- 10-20 năm: Theo dõi tích cực: PSA mỗi 6thg, sinh thiết mỗi 12thg hay khi LS có chỉ
- Radical prostatectomy +- nạo hạch rộng (nếu >10% hạch) và xử trí
định
tùy kq GPB
- >20 năm: Theo dõi tích cực hoặc xạ trị ngoài/áp sát hoặc radical prostatectomy + nạo
- Di căn vùng:
hạch rộng (nếu >20% hạch)
- <5 năm: Liệu pháp nội tiết kéo dài
- Nguy cơ thấp:
- >5 năm: Xạ ngoài + nội tiết dài ngày (2-3 năm) +- abiraterone +
- <10 năm: Theo dõi tích cực
prednisolon hoặc Nội tiết điều trị +- abiraterone + prednisolon
- >10 năm: Theo dõi tích cực hoặc radical prostatectomy + nạo hạch rộng (nếu >20%
- Di căn xa: trường hợp chưa điều trị ức chế androgen
hạch)
- Cắt tinh hoàn ngoại khoa
- Nguy cơ trung bình tốt:
- Cắt tinh hoàn nội khoa +- hóa trị toàn thân (Docetaxel 6 chu kỳ khi di
- <10 năm: Xạ trị ngoài/áp sát hoặc theo dõi căn nhiều)
- >10 năm: Theo dõi tích cực hoặc xạ trị ngoài/áp sát hoặc radical prostatectomy +- nạo - Cắt tinh hoàn nội khoa + abiraterone + prednison trường hợp nguy
hạch rộng (nếu >10% hạch) và xử trí tùy kq GPB cơ cao

- Nguy cơ trung bình xấu:

- <10 năm: Theo dõi hoặc xạ trị (ngoài + áp sát) +- nội tiết ngắn ngày (4-6thg) hoặc xạ
trị ngoài + nội tiết ngắn ngày (4-6thg)
- >10 năm: như trên hoặc radical prostatectomy +- nạo hạch rộng (nếu >10% hạch) và
xử trí tùy kq GPB
◈ PHÂN NHÓM NGUY CƠ (Theo CNNC Guidelines for Prostate Cancer 2018)

- Nguy cơ rất thấp: T1c, GS≤6, PSA<10ng/ml, <25% biopsy cores (+), tỷ trọng PSA<0,15ng/ml/g
- Nguy cơ thấp: T1/T2a, GS≤6, PSA<10ng/ml
- Nguy cơ trung bình tốt: T2b/T2c hoặc GS=7(3+4) hoặc PSA 10-20ng/ml
- Nguy cơ trung bình xấu: GS=7(4+3)
- Nguy cơ cao: T3a hoặc GS=8/GS=9(4+5) hoặc PSA >20ng/ml
- Nguy cơ rất cao: T3b/T4 hoặc GS=x(5+x)
- Di căn vùng: N1, M0
- Di căn xa: M1
◈ NỘI DUNG ĐIỀU TRỊ
1. Điều trị nội tiết: (tiêu chuẩn vàng cho K TLT giai đoạn tiến triễn)
A. Cắt tinh hoàn:
Ngoại khoa
Nội khoa:
- Estrogen: Diethylstillboestrol (DES)
- Nhóm ức chế hạ đồi-yên:
+ Đồng vận LHRH: Buerelin, Goserelin (Zoladex), Leuprorelin (Egligard), Triptorelin
+ Đối vận LHRH: Degarelix
B. Kháng androgen:
+ Steroid: Cyproterone
+ Non-steroid: Flutamide
C. Ức chế tổng hợp androgen: Aminoglutethimide, Ketoconazol, Abiraterone
2. Phẫu thuật:
Tên phẫu thuật là “cắt tuyến tiền liệt tận gốc” (Radical Prostatectomy)
Nội dung:
- Cắt toàn bộ TLT, túi tinh, bóng của ống dẫn tinh
- Nạo hạch chậu (từ hạch chậu bịt đến vùng chia đôi ĐM chậu chung)
- Nạo hạch mở rộng: đến chỗ chia đôi ĐMC bụng
- Bảo tồn bó mạch TK cương tối đa có thể
Cách tiếp cận:
- Mở hở trên bụng/đáy chậu
- PTNS trong/sau phúc mạc +- robotic-assisted
Chỉ định chung: hầu hết các nhóm nguy cơ đều có chỉ định phẫu thuật triệt
căn (trừ di căn vùng, di căn xa), việc quyết định phương pháp tùy vào lựa chọn,
kinh nghiệm của PTV cũng như ASA bệnh nhân.
◈ CÂU HỎI THƯỜNG GẶP:
1. Tại sao sinh thiết TLT qua ngả trực tràng chính xác hơn qua ngả niệu đạo (CĐNS+sinh thiết)?
2. Tại sao K TLT không được chỉ định CĐNS?
3. Trường hợp TSTLT (trước mổ) chỉ định CĐNS nhưng GPB là Adenocarcinoma GS=6(3+3), xử trí?
4. BN nam 80 tuổi, bí đái/K TLT, nên mở bàng quang ra da hay chỉ định CĐNS?
5. BN đái khó do K TLT chỉ định Xatral uống có hiệu quả?
6. Nam giới sử dụng testosterone có làm tăng nguy cơ TSTLT, K TLT?
7. Định nghĩa K TLT kháng cắt tinh hoàn?
8. Nadir của PSA, Testosterone khi điều trị nội tiết tố?
9. Gleason 7(4+3) và Gleason 7(3+4) có giống nhau?
10. Tại sao tPSA 4-10ng/ml phải tính tỷ lệ PSA free/total?
◈ TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ung thư tuyến tiền liệt – VUNA 2018
2. Campbell-Walsh Urology 11th 2016, Campbell-Walsh-Wein Urology 12th 2020
3. EAU Guidelines 2021
4. NCCN Guidelines 2018
5. Pocket Guide to Urology 5th
6. Smith’s General Urology 17th 2008
7. Principles and Practice of Urooncology 2017
8. Diagnositic Ultrasound 5th 2018
3. Hóa trị:
Docetaxel, Cabazitaxel có vai trò nhất định trong điều trị đa mô
thức
4. Xạ trị:
- Giai đoạn khu trú tại chỗ hoặc tiến triễn tại chỗ-tại vùng
- Xạ trị bổ túc sau phẫu thuật triệt căn còn sót bướu vi thể (R1),
đại thể (R2) hoặc tái phát sinh hóa
- Xạ trị giảm nhẹ triệu chứng: di căn xương, tiểu khó, tiểu máu
kéo dài
Phương pháp:
- Xạ trị ngoài
- Cấy hạt phóng xạ I-125 (Radioactive Seeds Implants): xạ trị áp
sát liều thấp + xạ trị chiếu trong
5. Điều trị đa mô thức:
Sự kết hợp giữa các phương pháp kể trên. Guidelines có nhắc
đến Phẫu thuật lạnh (Cryosurgery) và Siêu âm tập trung cường độ
cao (HIFU) nhưng vẫn đang ở giai đoạn nghiên cứu.