Маткові кровотечі в

послідови й і післяпологовий
період

Підготувала:
Студентка 21 групи
Дугар Софія Олексіївна
 Основні причини маткових кровотеч
 Порушення процесів відділення плаценти
і виділення посліду або затримка його
частин у матці

 Порушення скоротливої функції матки

(гіпо-, атонічні кровотечі)

 Порушення згортальної системи крові

(коагулопатичні кровотечі)

 Травматичні ушкодження пологових

шляхів
 Класифікація
Типи післяпологових кровотеч:

 1. Кровотечі у третьому періоді пологів.

 2. Первинні (ранні) післяпологові, які виникають в ранньому

післяпологовому періоді або протягом 24 годин після пологів.

 3. Вторинні (пізні) післяпологові кровотечі, які виникають після 24

годин та до 6 тижнів після пологів.
 Порушення відділення та виділення
посліду
 Плацента не може повністю відокремитися внаслідок її
приростання

 Плацента відокремилась, але послід не може виділитися

внаслідок защемлення його в матці

 Послід виділився, але є дефект часточки плаценти

Є чітке правило: усувати кровотечу легше, коли послід уже

виділений з матки.
 Затримка відділення посліду
1) Щільне прикріплення плаценти (placenta adhaerens)

2) Справжнє приростання/вростання плаценти

 Placenta accreta

 Placenta increta

 Placenta percreta
 Placenta adhaerens
Виникає при недорозвиненні субепітеліального (спонгіозного)
шару, який відокремлює децидуальну оболонку від м’язового
шару матки. У результаті проростання ворсин у підепітеліальний
шар, утруднюється відділення плаценти.
 Placenta accreta
 Ворсини хоріона повністю проросли в підепітеліальний шар з
частковим проникненням у міометрій
 Placenta increta
 Ворсини хоріона повністю проросли в міометрій, проте не
доходять до серозної оболонки - периметрія
 Placenta percreta
 Ворсини хоріона проросли серозну оболонку.
 Тактика лікаря при кровотечі у 3
період
 Спорожнити сечовий міхур катетером, оскільки переповнений
міхур зумовлює атонію матки

 Перевірити наявність ознак відділення плаценти (Шредера,

Алфельда, Кюстнера-Чукалова, Довженка, Клейна)
 Ознаки відділення плаценти
 Шредера – дно матки піднімається до
правого підребер’я

 Альфельда – подовження зовнішнього

відрізка пуповини на 10-12 см

 Клейна – подовження пуповини при

натужуванні

 Кюстнера-Чукалова – пуповина втягується

при натисненні бічною поверхнею долоні
на лобок
 Тактика лікаря
 Якщо плацента відокремилась, але послід перебуває ще в матці
(защемлення посліду), потрібно застосувати зовнішні прийоми
виділення посліду (Креде-Лазаревича, Абуладзе)
 Тактика лікаря
 Абуладзе – передню черевну стінку захоплюють обома руками в складку і
рекомендують натужитися

 Гентера – кулаками тиснуть на дно матки донизу

 Креде-Лазаревича – чотири пальці правої ріки розташовують на задній

поверхні матки, великий палець – на передній, стиснувши долоню, відділяють
послід
 Тактика лікаря
 Після виділення посліду, ретельно перевіряють його цілісність

 При виявленні дефекту часточки плаценти або за наявності

додаткової часточки плаценти необхідно здійснити ручну ревізію
порожнини матки під внутрішньовенним наркозом

 Якщо плацента не відокремилась і виникає кровотеча, то

здійснюють її відділення 2 способами:

1) Введення утеротоників (10 ОД окситоцину, або 5 мл

простагландину F2a-ензапрост)

2) Ручне відділення плаценти та виділення посліду

 Тактика лікаря
 При підозрі на справжнє приростання плаценти необхідно
припинити спробу відділення її і перевести породіллю у велику
операційну для лапаротомії (екстирпація матки).
 Рання (первинна) післяпологова кровотеча

Причини ранньої післяпологової кровотечі:

 Гіпотонія або атонія матки (у 90 % випадків);

 Затримка частин плаценти або оболонок;

 Травматичні пошкодження пологових шляхів;

 Порушення згортання крові (афібриногенемія, фібриноліз);

 Первинні захворювання крові.

 Гіпо-, атонічні кровотечі
 Порушення функціональної здібності міометрію (пізній гестоз,
ендокринопатії, соматичні захворювання, пухлини матки, рубець на
матці, великий плід, багатоводдя, багатопліддя та інші);
 Перезбудження з наступним виснаженням функції міометрію (тривалі
або затяжні пологи), оперативне закінчення пологів, застосування
ліків, що знижують тонус міометрію (спазмолітики, токолітики, гіпоксія
під час пологів, тощо);
 Порушення скоротливої функції міометрію, внаслідок порушення
біохімічних процесів, кореляції нейрогуморальних факторів
(естрогени, ацетилхолін, окситоцин, холінестераза, прогестерон,
простагландіни);
 Порушення процесу прикріплення, відділення та виділення плаценти
та посліду;
 Аномалії розвитку матки
 Основні клініко-лабораторні прояви
Кровотеча може бути 2-видів:

 кровотеча розпочинається відразу після народження дитини,

масивна (за декілька хвилин > 1000 мл); матка залишається
гіпотонічною, не скорочується, швидко розвивається
гіповолемія, геморагічний шок;

 кровотеча розпочинається після скорочення матки, кров

виділяється невеликими порціями, крововтрата
збільшується поступово. Характерно чергування гіпотонії
матки з відновленням тонусу, зупиненням та продовженням
кровотечі.
 Алгоритм надання медичної допомоги:
1. Катетеризація периферичної або центральної вени залежно від
величини крововтрати та стану жінки.
2. Випорожнення сечового міхура.
3. Початок або продовження введення утеротоніків: 10 - 20 ОД
окситоцину в/в на 400 мл фізіологічного розчину
4. Проведення ручного обстеження порожнини матки під
внутрішньовенним наркозом (оцінка цілісності стінок матки,
особливо лівої стінки матки, видалення згустків крові або залишків
плаценти чи оболонок).
5. Огляд пологових шляхів та відновлення їх цілісності.
6. Зовнішній масаж матки
 Алгоритм надання медичної допомоги:
7. У разі продовження кровотечі додатково вводять 800 мкг
мізопростолу ректально
8. Відновлення ОЦК та крововтрати
9. У разі відновленні кровотечі та величині крововтрати 1,5 % і
більше від маси тіла - оперативне лікування: екстирпація
матки без придатків, за умови продовження кровотечі -
перев'язка внутрішніх клубових артерій
 Органозберігальні методи
 Уведення простенону в м’язи матки
 Ішемізація матки – накладення затискачів і лігатур на судинні
пучки
 Накладення гемостатичних компресійних швів на матку (Лінча
або Перейра)
 Перев’язка внутрішніх клубових артерій
 Післяпологова вторинна (пізня) кровотеча
Основні причини пізніх після пологових кровотеч:

 Затримка частин плаценти або посліду;

 Відходження некротичних тканин після пологів;

 Розходження швів та рани матки (після кесаревого розтину або

розриву матки).

Найчастіше пізня післяпологова кровотеча виникає на 7 - 12 дні

після пологів.
Методи визначення величини крововтрати
 1) Метод Лібова- об'єм крововтрати визначається після зважування серветок,
які просочені кров'ю
Об'єм крововтрати = В / 2 х 15 % (при крововтраті менше 1000 мл)
або х 30 % (при крововтраті більше 1000 мл),
де В - вага серветок, 15 % і 30 % - величина помилки на навколоплодові води,
дезрозчини.
 2) Формула Нельсона

Загальний об’єм крововтрати =

0,036 х вихідний об'єм крові
_________________________________
х гематокрит
маса тіла
х
Вихідний об'єм крові (мл/кг) = _____________24_______________
10
0
0,86 х вихідний гематокрит
Методи визначення величини крововтрати
 3) За гематокритом

Гематокрит Об'єм крововтрати, мл

44 - 40 До 500
38 - 32 1000
30 - 22 1500
Менше 22 Більше 1500

 4) Шоковий індекс Альговера

ЧСС
Шоковий індекс = ____________
,
АТс

Індекс Альговера Об'єм крововтрати (у % від ОЦК)

0,8 та менше 10 %
0,9 - 1,2 20 %
1,3 - 1,4 30 %
1,5 та більше 40 %

 У нормі 0,5
Методи визначення величини крововтрати
 5) Гематокритний метод Moore
КВ = ОЦК (н) х (ГТ (н) - ГТ (ф)) / ГТ (н)
КВ-крововтрата
ОЦК (н) - нормальний ОЦК
ГТ (н) - гематокрит у нормі (у жінок - 42)
ГТ (ф) - гематокрит фактичний, визначений після зупинки кровотечі та
стабілізації гемодинаміки
Основні принципи відновлення ОЦК
 Інфузійно-трансфузійна терапія акушерської крововтрати

Об'єм крововтрати Інфузійні середовища

% від Рингерлакт Свіжозаморо Альбумін Эритроцита Тромбо-
% ОЦК Гелофузин
маси тіла ат жена плазма (10 - 20 %) рна маса концентрат
До 25 %
До 1,5 % 1-2л 1-2л
(до 1,25 л)
До 50 %
До 3,0 % 2л 2 - 2,5 л 1 х 250 мл 1 х 250 мл
(до 2,5 л)
До 65 % 1 - 3 х 250 1 - 3 х 250
До 4,0 % 2л 2 - 2,5 л 0,25 - 1 л
(до 3,25 л) мл мл
До 75 % 3 - 5 х 250 3 - 6 х 250
До 4,5 % 2л 2 - 2,5 л 0,25 - 1 л
(до 3,75 л) мл мл
за
5 х 250 мл і 6 х 250 мл і
> 75 % > 4,5 % 2л 2 - 2,5 л 0,5 - 1 л необхідніст
більше більше
ю
ДЯКУЮ ЗА УВАГУ