ANAL BÖLGENİN

BENİGN
HASTALIKLARI
HEMOROİDAL
HASTALIK
• “Hemoroid” Yunancadan alınmış
“kanama” anlamına gelen bir kelimedir
• Hemoroidal hastalık, toplam
popülasyonun % 25-40’ı arasında bir
prevalansı
• Hemoroidal hastalık orta yaşlarda, hafif
artış oranı erkeklerde daha fazla olsa
da cinsiyetler arasında fark bulunmaz
• Hemoroidler bir hastalık olmayıp, anal
kanalın anatomik elemanlarıdır. Anal
kanalın submukoza tabakasında üç
yerde uzunluğuna yerleşmiş vasküler
oluşumlar bulunur. Hemoroidler
“varriköz venler” değildir. Arterioller,
venüller ve arterio-venöz (A-V)
anastomozlardan oluşan “vasküler
yastıkçıklar” dır
• Hemoroidal yastıkların, kontinensin
sağlanmasında rol oynadıklarına
inanılmaktadır. İstirahat sırasında
vasküler yapıları ile adeta bir tıkaç
işlevi görürler. Sfinkter basıncı
yükselince yastıklar baskıya uğrar,
basınç azalınca yeniden şişerler
• Eksternal (dış) hemoroid: Anal kanalın
1/3 distal kısmından, squamoz epitelle
örtülü bölgesinden gelişir. Dentat hattın
altında ve anal kanalın çıkışına
yakındırlar.
• İnternal (iç) hemoroidler: Anal kanalın
2/3 üst kısmından, kolumnar epitelle
örtülü mukozal bölgesinden gelişir.
Dentat hattın üzerindedirler.
External hemoroid
Internal hemoroid
Mixed hemoroid
 Sağ posterior
Saat 1

Sol lateral
Saat 9

Sağ anterior
Saat 5
 Etiyopatogenezi
• Hemoroidal hastalık multifaktöriyel bir
hastalıktır.
• İnternal hemoroidi destekleyen fibroelastik
doku dejenere olur ve dokunun anormal
derecede gevşemesine yol açar. Bu gevşeme
hemoroidlerin daha fazla mobiliteye sahip
olmasıyla sonuçlanır ve böylece intrarektal
basıncın artmasıyla hemoroidin hareket
yeteneği artar.
• Destek dokunun gevşemesi nedeniyle
vasküler komponentler distansiyona uğrar ve
hemoroidlerin boyutunun artmasına yol açar.
 Hemoroidal hastalık
 
Bilinen faktörler Şüphelenilen faktörler
- Diyare - Lokal tedaviler (Lavman, Suppozituar)
- Konstipasyon - Bazı sporlar (Ata binme, Bisiklete binme)
- Premenstrüel sendrom - Menstrüasyon
- Gebelik - Oral kontraseptifler
- Doğum - Anal kanalın aşırı hijyeni
- Sedanter yaşam biçimi - Bazı meslekler (Şoförlük, pilotluk)
- Hiperürisemi
- Hiperkolestorelemi
- Hipertrigliseridemi
 Klinik
• Kanama parlak kırmızı renkli
• Kanama genellikle ağrısız, defekasyon
esnasında ve takiben oluşur.
• Aşırı ıkınma ile kanama artar
• Kan tuvalet kağıdında veya klozet
üzerinde görülebilir
• Hastaların %20’sinde dominant semptom
ağrıdır ve daha ziyade tromboze, ülsere
ve gangrene hemoroidlerde görülür.
TANI
• Digital muayene
• Proktosigmoidoskopik inceleme

Ayırıcı tanı

Anal bölgenin diğer tüm hastalıkları

Hemoroidal hastalıkta tedavi
1. Medikal tedavi
• Tedavinin ana kuralı konstipasyonun, dolayısıyla
ıkınmanın önlenmesidir, bunun için yumuşak
kıvamda bol dışkı yapmalarının sağlanması
gereklidir.
• Lifli gıdalardan zengin bir beslenme tarzı (tahıl,
kepek ekmeği, meyve ve sebze), gerekirse geniş bir
grup laksatif kullanılarak feçesin hidrasyon
derecesi ayarlanmalı,
• Çay ve kahve gibi kolonu stimüle eden ajanlardan
kaçınılması,
• Alkol ve baharatlı yiyeceklerden kaçınılması,
• Bol miktarda sıvı alınması ( Sabahları içilen soğuk
içecekler rektal boşalmayı stimüle ederler).
• Defekasyon alışkanlıkları
- Defekasyon isteini geçiştirme
- Kendini defekasyona zorlama
- Uzun süreli ıkınma
- Tuvalette uzun süre kalma
• Oturma banyosu
• İlaç tedavisi
- Topikal antiinflamatuvar ve
steroid krem ve spp
-Venoprotektif ilaçlar
(Flavonoid, Kalsiyum dobesilat)
2. Mukozal fiksasyon tedavileri

• Skleroterapi
• Lastik band ligasyonu
• Kriotedavi
• İnfrared Fotokoagülasyon
• Laser tedavisi
 Mukozal fiksayon tedavisi
Avantajlar Dezavantajları
• Kolay • Seans sayısı
• Güvenilir • Ek tedavi
• Etkili ??? • Nüks oranları
• Anestezi gerektirmez
 3. Cerrahi tedavi
Endikasyonları
• Semptomların diğer yöntemlerle giderilemediği
vakalar,
• Geniş prolabe pakelerin varlığı,
• Tekrarlayan trombozlar,
• Eksternal komponentin bulunması,
• Ülserasyon, gangren bulunması,
• Birlikte fissür, fistül, deri takıntıları gibi cerrahi
tedavi gerektiren lezyonların bulunması,
• Hastanın ameliyatı ilk seçenek olarak
benimsemesi.
 Cerrahi teknikler
• Kapalı Teknik (Ferguson)
• Açık Teknik (Milligan-Morgan)
• Submukozal Teknik
• Stapler hemoroidopeksi
Hemoroidektomi Komplikasyonları

• Geç
Erken
-- Ağrı
Anal stenoz
-- Enfeksiyon
Rekürens
-- Kanama
Anal fissür
-- Geçici
Minör inkontinans
inkontinans
-- İdrar
Fekalretansiyonu
tıkaç
-- Perianal
Gecikmişödem
kanama
ANAL FİSSÜR
• Distal anal kanal yassı epitelinin
longitudinal olarak çatlamasıdır.
• E=K
• 20-40 yaş
• Anal kanalın posterior orta hattında
• Bayanlarda % 10, erkeklerde % 1
dolayında anterior orta hatta
• Genellikle tek
• Multipl ve/veya lateral duvarda oluşan
fissürler Chron, Kolitis ülseroza, AİDS,
tüberküloz, sfiliz gibi diğer sistemik
hastalıklar
 Patogenez
• Sert feçes travması
• İskemi
• İnternal anal sfinkter spazmı
 Klinik
• Ağrı
• Rektal kanama
• Ağrısız fissür ????
 Ağrı

Konstipasyon
 Tedavi
• Medikal tedavi
• Cerrahi tedavi
• Kimyasal sfinkterotomi
 Medikal tedavi
• Akut anal fissürlerin % 80-90'ı
kendiliğinden veya konservatif tedavi ile
iyileşir
• Kronik fissürlerinde %40'ının sadece
konservatif tedaviyle iyileşir
• Medikal tedavinin amacı katı gaita, ağrı
ve spazm kısır döngüsünün
bozulmasıdır.
 Medikal tedavi
 Diyet
• Oturma banyosu
• Topikal ajanların kullanımı
- Lokal anestezik pomad ve kremler
- Steroidli pomadlar
- Topikal kalsiyum kanal blokörleri
- Topikal nitrogliserin pomadlar
 CERRAHİ TEDAVİ
• Anal dilatasyon
• Pnömotik balon dilatasyonunu
 İnternal anal sfinkterotomi
- Kapalı
- Açık
 Kimyasal sfinkterotomi

• Botilismus Toksini
• Gonyatoksin
Perianal abse
• Erkeklerde sık
• 30-40 yaş
• %10-15 hastada tekrarlar
• %15-40 fistül
• Kriptoglandüler teori
 Sınıflandırma
• Perianal (%40-45)
• İskiorektal (%20-25)
• İntersfinkterik
• Supralevator
 Klinik
• Ağrı
• Perianal rahatsızlık hissi
• Kızarıklık
• Lokal ısı artışı
• Akıntı
• Ateş
• Halsizlik
 Tanı
• Rektal tuşe
• Vajinal tuşe
• ERUS
• MRI
 Tedavi
• Anorektal apselerin primer tedavisi insizyon
ve drenajdır
• Perianal ve iskiorektal apseler lokal
anesteziyle kolaylıkla drene edilirler
• İntersfinkterik ve supralevator apselerde
genel anestezi uygundur
• Özel durumlar dışında drenaj sonrası
antibiyotik verilmemelidir. Cilt insizyonu
minimal tutulmalıdır
 ANTİBİYOTİK ENDİKASYONLARI
• İmmunkomprimize
hastalar
• Hematolojik hastalıklar
• Kemoterapi
• HIV
• Diyabetikler
• Sekonder enfeksiyonları
önlemek için
• Yapay kalp kapağı olanlar
• Vasküler protezler
• Ortopedik protezler
• Ciddi enfeksiyon
• Aşırı sellülit
• Nekrotizan enfeksiyon
• Yeterli drenaja rağmen
yanıt alınamaması
• Eşlik eden hastalık
• Perianal Crohn
hastalığı
Perianal fistül
• Erkeklerde
• 30-50 yaş
• Tipleri
- İntersfinterik
- Transsfinkterik
- Suprasfinkterik
- Extrasfinkterik
 Tanı
• Fizik muayene
• Anoskopi
• Fistülografi
• EAUS
• CT
• MRI
• Spontan iyileşme nadir
• Malignite riski
• Tekrarlayan abse riski

Cerrahi yapılmalı
 Tedavi hedefleri
• İç ağzın bulunması
• Fistül traktı ile sfinkterlerin ilişkisi
• Kesilecek sfinkter miktarının doğruluğu
• Kontinensin devamı için uygun yöntem
 Tedavi yöntemleri
• Fistülotomi
• Fistülektomi
• Seton uygulaması
Rektal prolapsus
• Rektum duvarının bir kısmı ya da tüm
çevresiyle, defekasyon sırasında anüsden
dışarı doğru çıkması (protrüzyonu)
anlamındadır.
• 3 yaş altı ve 50 yaş üstü
• %80 kadın
Prolapsus:
 Mukozal prolapsus
 Rektumun çepeçevre ve tüm
tabakalarıyla intususepsiyonu
(procidentia)
• 1. Teori: Rektumun asıcı ve destek
dokularındaki zafiyet doğrultusunda
rektum ıkınmakla promontoryum
düzeyinden başlayarak intususepsiyona
maruz kalmaktadır.
• 2. Teori: Pelvik taban kaslarının zafiyeti
nedeniyle distalden başlayan ve giderek
iler­leyen bir prolapsus söz konusudur.
 Predispozan Faktörler
• Multiparite
• Kronik konstipasyon, aşırı diyare, proktitis
• Uzun mezo nedeniyle sigmoid kolonun aşırı
derecede hareketli olması
• İB ve kolon tümörleri
• Karında asit bulunması
 Predispozan Faktörler
• Kronik bronşit
• Miksiyon bozuklukları, prostat hipertrofisi
• Çok doğum yapmış kadınlarda uterus
prolapsusu ve sistosel
• Künt karın travması
• Nörolojik hastalıklar
 Klinik
• Bele vuran rektal ağrı
• Rektumun dışarı çıkması ve değişik
derecelerde fekal inkontinens
• Protrude olan rektal segmentin
mukozasında erozyon, ülserasyon ve
kanama gelişebilir
• Nadiren, bu segmentin kanlanmasının
bozulması ile iskemi ve hatta gangren
olabilir
 Tedavi
• Yalnız mukozal prolapsus saptanan vakalarda,
önce konservatif tedavi denenir.
• Hastaya posalı diyet önerilir ve pelvik taban
egzersizleri öğretilip yaptırılır.
• Bazı fekal inkontinens vakalarında da uygulanan
bu egzersizde, hastanın düzenli sayı ve aralıklarla
EAS kontraksiyonu yapması ve pelvik tabanı
güçlendirmesi sağlanmaya çalışılır.
• Başarısızlık ya da yetersiz olması durumunda,
injeksiyon skleroterapi veya lastik band ligasyonu
ile mukozanın kas tabakasına skarlaşarak
yapışması sağlanmaya çalışılır.
 Cerrahi Tedavi Prensipleri
• Rektum ve anal kanaldaki sfinkter yetmezliğinin
düzeltilmesi
• Rektumun pelvis içinde yaptığı akerdeonvari
yığılmaların açılması
• Anterior peritoneal cebin (Douglas'ın)
doldurulması
• Pelvis tabanının restorasyonu
• Barsağın eksizyonu
• Barsak ile sakrum arasında yapışıklıkların
sağlanması
• Rektumun tesbit ve asılması
 Cerrahi Tedavi Yöntemleri
• Perineal girişimler
- Thiersch ameliyatı
- Delorme ameliyatı
- Altemeier ameliyatı
• Abdominal girişimler
- Rektopeksi
-Meş rektopeksi (Ripstein ve Notaras
ameliyatları)
- Anterior rezeksiyon + rektopeksi (Frykman
- Goldberg meliyatı)