El 

accidente de Three Mile Island ocurrió el 28 de Marzo de 1979, pero cuantas

lecciones y buenas prácticas sigue nos sigue enseñando.

“El edificar una cultura de prevención no es fácil. En tanto que los costos de la
prevención deben pagarse ahora, sus dividendos se hallan en el futuro remoto.
Además, los beneficios no son tangibles: son los desastres que no sucedieron.”

Kofi Annan – Ex Secretario de la ONU

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Para la Gestión de Proyectos:

Hallazgo Aprendizaje
La utilización del concepto Explotador Incluir la Gestión de Riesgos a lo largo de las
Responsable evidenció distanciamiento entre el etapas del Proyecto para garantizar que
propietario, el titular de la autorización y durante las operaciones se manejen los
responsable y el gestor. imprevistos, riesgos.

La gestión de proyecto no proporcionó una Incluir la Gestión operacional como

respuesta uniforme a los retos que una explotación
de la instalación requería. Los esfuerzos no
acababan con la construcción y puesta en marcha,
después era preciso explotar las instalaciones con
enorme atención y rigor.
herramienta de control, calidad, seguridad y
confiabilidad en las operaciones de las
nuevas instalaciones al entrar en arranque.
La gestión de la comunicación y ejecución
es vital.

Para la Gestión de la Calidad:

Nace el concepto de Calidad operacional:
Ausencia y cumplimiento de la calidad, control y
Incluir el concepto de Calidad operacional
garantía de la misma.
que abarca la integración de todos los
responsables de las operaciones de una
unidad, la calidad en la toma de
decisiones, la calidad en la comunicación
en todos los niveles, la calidad de las
instrucciones y procedimientos, la calidad
de los procesos.

Se origina el término, por lo menos en

USA, el concepto de Excelencia
Operacional.
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Para la Gestión empresarial:

Hallazgo Aprendizaje
Ausencia de integración de todos los procesos Es posible y efectiva la interrelación de la
existentes en la organización. seguridad, calidad, confiabilidad como
atributo inseparable de una gestión excelente.

Utilizar el índice de Cultura Organizacional

aplicando factores:
- Nivel de definición objetiva de Misión,
Objetivos y Responsabilidad en la
Organización.
- Ausencia de barreras a la comunicación
horizontal.
- Grado de simplicidad de los procesos.
Conocimiento y adiestramiento del
personal.
- Capacidad estructural de autoevaluación y
aprendizaje con la experiencia.

Relación directa entre la Calidad operacional,

la gestión y la seguridad para resultados
sostenibles.

Gestión de la Excelencia Empresarial.

La importancia del Liderazgo y el compromiso

de la Alta Dirección en los aspectos de
Calidad, Seguridad, Confiabilidad.

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Para la Gestión empresarial:

Hallazgo Aprendizaje
• Ayudar a la dirección de la planta y de la
Ausencia de integración de todos los procesos empresa propietaria para alcanzar un
existentes en la organización. conocimiento más profundo de las formas
en las cuales los sistemas de gestión y
organización pueden reforzar la seguridad
manteniendo el equilibrio con la eficacia y
la rentabilidad.

• Identificar los procesos de aprendizaje de la

organización y los métodos de automejora
que son esenciales para un funcionamiento
seguro.

• Ayudar a los organismos públicos a evaluar

cómo sus políticas y prácticas que afectan a
la organización y la gestión funcionan a
favor o en contra del interés público tanto
en seguridad como en la satisfacción del
servicio público de suministro eléctrico que
se presta.

• Contribuir a la teoría y aportar datos a la

ciencia de la seguridad y del riesgo en
organizaciones de alta fiabilidad, en general
complementando la comprensión de los
fenómenos que las organizaciones abordan
actualmente mediante empíricas
aproximaciones sucesivas.
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Para la Gestión empresarial:
Hallazgo
La NRC luego de las controversias, ausencias de
cumplimiento que genero el término: Explotador
Responsable ha encargado diversos estudios y
realizado intentos, no todos ellos satisfactorios en
esta tarea, que conceptualmente es clara y en la
que manifiesta su intención de perseverar,
animando a la industria a encontrar vías que no
supongan interferencias con sus prerrogativas
como explotadores responsables y que
contribuyan a mejorar el funcionamiento de las
plantas y a estrechar la varianza existente en torno
a los mejores.
Lecciones aprendidas y Buenas prácticas de Accidente de la Planta Nuclear de Three Mile Island 2
Aprendizaje
Para asegurar y garantizar que en las instalaciones
nucleares se dé un tratamiento correcto de los
aspectos de Factores Humanos, apoyó la edición
del "Organization and Safety in Nuclear Power
Plants“ para los Explotadores Responsables un
Libro impreso en 1990, contiene los siguientes
aspectos:
Proposiciones que relacionan la gestión y
organización con la eficiencia en la asignación de
recursos:
1) Cuanto más eficaz es la estructura de
aprendizaje, mayor es la eficiencia en la
asignación de recursos y mayor en la seguridad
de la planta.
2) Cuanto más eficaz es la comunicación vertical y
horizontal, mayor es la eficiencia en la
asignación de recursos y mayor la seguridad de
la planta.
3) Cuanto mayor es la motivación/moral de las
personas, mayor es la efectividad en la
asignación de recursos y mayor es la seguridad
de la planta.
4) Cuanto mayor es la coordinación funcional,
mayor es la eficiencia en la asignación de
recursos y mayor es la seguridad de la planta.
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Para la Gestión empresarial:

Hallazgo Aprendizaje
Ausencia de integración de todos los procesos Proposiciones que relacionan la gestión y
existentes en la organización. organización con el comportamiento humano:

1. Cuanto mayor sea la eficiencia en la asignación

de recursos, mejor comportamiento humano y
mayor seguridad de la planta.
2. A mejor estructura de aprendizaje, mejor
comportamiento humano y mayor seguridad
de la planta.
3. Cuanto más precisos y completos sean los
procedimientos, mejor comportamiento
humano y mayor seguridad de la planta.
4. Cuanto mayor sea el nivel de Supervisión,
mejor comportamiento humano y mayor
seguridad de la planta.
5. Cuanto más relacionados estén las
recompensas y sanciones con el
comportamiento, mejor comportamiento
humano y mayor seguridad de la planta.
6. Cuanto más específica sea la asignación de
'responsabilidades, mejor comportamiento
humano y mayor seguridad de la planta.
7. Cuanto mayor es la motivación/moral de las
personas, más dirigible es el comportamiento
humano y mayor la seguridad de la planta.

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Para la Gestión empresarial:

Hallazgo Aprendizaje
Ausencia de integración de todos los procesos Proposiciones que relacionan la gestión y organización
existentes en la organización. con la estructura de aprendizaje:

1. A mayor flujo de información, mejor capacidad de

resolución de problemas y aprendizaje y mayor
seguridad de la planta.
2. A mejor coordinación de las funciones y actividades
de la planta, mejor capacidad de resolución de
problemas y aprendizaje y mayor seguridad de la
planta.
3. A mayor motivación y moral del personal, mejor
capacidad de resolución de problemas y aprendizaje
y mayor la seguridad de la planta.

Proposiciones que relacionan la gestión y organización

con el comportamiento del "hardware":

4. Cuanto mejor sea el comportamiento humano,

mejor será el comportamiento del "hardware" y
mayor la seguridad de la planta.
5. Cuanto más eficaz sea la asignación de recursos,
mejor será el comportamiento del "hardware" y
mayor la seguridad de la planta.
6. Cuanto más eficaz sea la estructura de aprendizaje,
mejor será el comportamiento del "hardware" y
mayor la seguridad de la planta.

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Para la Gestión empresarial:

Hallazgo Aprendizaje
Múltiples evidencias que aseguran el Uso del término de Excelencia Operacional en 1980 en
Incumplimiento, no alineación e integración de la USA:
gestión de calidad, confiabilidad y seguridad en las
instalaciones. La Excelencia Operacional es la consecuencia de una
buena organización, que entiende:

- Directrices veraces y claras, fuertemente articuladas

y asumidas por la alta dirección.
- Una organización altamente competente y motivada
con niveles directivos que conocen, entienden y
apoyan la política de cultura de seguridad,
potenciando el entrenamiento y la cualificación del
personal.
- Líneas de autoridad definidas, con instrucciones
claras y comprendidas, hasta el último eslabón de la
cadena de mando.
- Conjunto de procedimientos claramente
establecidos cuyo cumplimiento se exige.
Autoevaluación crítica que facilite los análisis en
profundidad.
- Un clima de comunicación que propicie que el
personal entienda cada vez mejor la importancia de
sus actividades, donde la información de seguridad
se comunique ágilmente y sin barreras, incluyendo
el que los errores, por mínimos que sean, puedan
ser admitidos cada vez más en beneficio de todos
para evitar su repetición.
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Para la Gestión empresarial:

Hallazgo Aprendizaje
Múltiples evidencias que aseguran el La Alta Dirección debe ser capaz de identificar los
Incumplimiento, no alineación e integración de la siguientes eventos en la Cultura de la empresa en
gestión de calidad, confiabilidad y seguridad en las relación a la madurez organizacional:
instalaciones.

Cultura de SST Madura Cultura de SST Inmadura

_Personal mal entrenado.

_Personal bien entrenado. _No uso de procedimientos.
_Seguimiento riguroso de procedimientos. _Elevado número de vacantes.
_Plantilla completa. _Incumplimiento reiterado de plazos.
_Cumplimiento de plazos. _Cultura de instalación convencional.
_Cultura de la ética en la energía _Indisciplina en Sala de Control.
nuclear. _Profesionalidad en Sala de Control. _Frecuentes disparos.
_Reducido número de disparos. _Utilización de equipos hasta su fallo.
_Buen mantenimiento preventivo. _Entrada rutinaria en condiciones
_Reparación de sistemas de seguridad con límites de operación (ETF's)
planta parada. _Elevado número de reparaciones
_Bajo número de fallos después de mantenimiento.
después _Tiempo elevado de equipos fuera
de mantenimiento. de servicio.
_Correctivo inmediato. _Muchas áreas con elevado nivel
_Areas radiológicamente limpias. de radiación
_Apoyo de ingeniería en planta. _No presencia de apoyo de ingeniería
en planta.

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Para la Gestión de Seguridad:

Hallazgo
No se desarrolló, controló y administró a
pesar de estar dentro del alcance del
concepto “explotador responsable” la
relación natural entre la organización, la
gestión y la seguridad.
Aprendizaje
Comprender que es la Cultura de la Seguridad
de Calidad: Es la integración de la Calidad de
Organización y de Gestión, eficacia de la
explotación y operaciones, la Economía, la
Capacidad Innovadora y la Seguridad
operacional.

Incumplimiento, no alineación e integración Se origina el Concepto de Excelencia

de la gestión de calidad, confiabilidad y Operacional desde el enfoque de seguridad. La
seguridad en las instalaciones. Excelencia Operacional integra la gestión
eficiente y eficaz de la Calidad, Seguridad y
Confiabilidad, personas.

La Gestión de la Seguridad, sea de las

instalaciones, procesos y laboral no depende de
un solo departamento.

Este concepto de la Seguridad y de la Calidad

pone, a su vez, de manifiesto una visión
optimizadora global de la explotación de
instalaciones nucleares y la imposibilidad de
alcanzar resultados satisfactorios a largo plazo
en alguno de los atributos por separado, sin la
mejora global. La mejora de conjunto sólo se
alcanza a través de la mejora constante de la
gestión o lo que equivale a la mejora constante
en la Cultura de Seguridad.

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 Enseñanzas del Evento
Para la Gestión de Seguridad:

Hallazgo Aprendizaje
Incumplimiento, no alineación e integración de la La Cultura de Seguridad de la empresa
gestión de calidad, confiabilidad y seguridad en las depende de la interrelación coherente,
instalaciones. eficiente y eficaz de:

- Buenas prácticas en actualización

constante.
- Metodologías y Herramientas de Calidad
Total
- Estrategias de Mejora Continua.

Origen al concepto de “Seguridad total“.

Concepto: “La gestión de la Seguridad Total

es el desarrollo de una cultura de
seguridad, abarca las actividades de
investigación, indicadores de seguridad
operacional y procesos de decisión. Se dice
que se deben abordar con carácter
prioritario los estudios organizacionales y
de indicadores de seguridad operacional".

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Para la Gestión de Confiabilidad Humana - HOP:
Hallazgo
No se desarrolló, controló y administró a pesar de
estar dentro del alcance del concepto “explotador
responsable” la relación natural entre la
organización, la gestión y la seguridad.
Lecciones aprendidas y Buenas prácticas de Accidente de la Planta Nuclear de Three Mile Island 2
Aprendizaje
Comprender que es la Cultura de la
Seguridad de Calidad: Es la integración de la
Calidad de Organización y de Gestión,
eficacia de la explotación y operaciones, la
Economía, la Capacidad Innovadora y la
Seguridad operacional.
Se origina el hito histórico, basamento del
HOP: HUMAN PERFORMANCE PLAN: (HPP)
Las actividades de este plan se
fundamentan en el hecho estadístico de
que más del 50% de los incidentes
ocurridos en las centrales nucleares tienen
como causa-raíz el comportamiento
humano, no estudiado a fondo.
Objetivo del HPP: es el de asegurar que se
trata adecuadamente la contribución del
comportamiento humano a la seguridad de
las instalaciones.
Actividad Principal "Evaluar los aspectos
organizacionales y de gestión relacionados
con el comportamiento del titular de la
instalación y de los trabajadores como
parte de las revisiones de incidentes in
situ.”
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Para la Gestión de Confiabilidad Humana - HOP:

Hallazgo Aprendizaje

El comosionado Kenneth C. Rogers en su “Promover la Caracterización y análisis del

intervención "Trends in Nuclear Safety
Regulation" en el curso anual de Seguridad
del MIT de 1995 indicó:
“El caso del TMI-2 nos enseño que Quizá son
las áreas de fiabilidad humana y
comportamiento de la organización las que
tienen el mayor potencial para mejora de la
seguridad de los reactores. "
comportamiento de los individuos, equipos y
organizaciones"
Se considera como un área de especial importancia "la
caracterización del buen comportamiento organizacional,
indicando que se requiere un análisis más profundo para
poder concluir que un comportamiento organizacional es
bueno y determinar el modo en que puede ser medido y
cuantificado“.

Base de los principios del HOP:

La razón principal por la cual algunas centrales nucleares

funcionan mejor que otras es porque la dirección inspira a
los técnicos a desarrollar un trabajo excelente.

No sólo mejora el funcionamiento, la responsabilización

clara de los individuos, sino también la constitución de
equipos de trabajo y su participación en los procesos de
toma de decisiones. Estos procesos implican un volumen
relevante de comunicación.

Se destaca, como una buena práctica, el concentrarse más

en la corrección y eliminación de errores que en la práctica
de buscar individuos o equipos responsables de los
mismos.
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Para la Gestión de la Investigación:
Hallazgo
No se desarrolló, controló y administró a pesar de
estar dentro del alcance del concepto “explotador
responsable” la relación natural entre la
organización, la gestión y la seguridad.
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Aprendizaje
Sobre la base de la investigación del
accidente del TMI-2 se han elaborado
múltiples modelos cualitativos para
representar las interacciones entre los
factores organizacionales y la operación
segura de las instalaciones.
En los EE.UU:
• MACHINE (Model of Accident Causation
using Hierarchical Influence Network).
• WPAM (Work Process Analysis Model).
Publicación del trabajo: "Organizational
Factors in Nuclear Safety“ del Dr. Bjorn
Wahlstrom. Donde plantea que para
instalaciones de alta seguridad/fiabilidad
constantemente la Alta Dirección debe
resolver las siguientes tres preguntas:
• ¿Es posible identificar de antemano una
buena o mala actuación?
• ¿Cómo puede cambiarse una
organización determinada?
• ¿Cómo deben ser formados y entrenados
los componentes de una organización de
alta fiabilidad /seguridad?
 Enseñanzas del Evento
Para la Gestión del Conocimiento:

Hallazgo
No se desarrolló, controló y administró a
pesar de estar dentro del alcance del
concepto “explotador responsable” la
relación natural entre la organización, la
gestión y la seguridad.
Aprendizaje
Sobre la Gestiòn del Conocimiento, el evento del
TMI-2 nos deja los siguientes aprendizajes:
Es necesario profundizar en el conocimiento de la
relación entre Gestión, Organización y Seguridad y
los procesos y actuaciones críticas con ellos
relacionados. A este conocimiento pueden contribuir
decisivamente las ciencias y metodologías del
comportamiento humano y de las organizaciones.

El conocimiento adquirido puede emplearse en

anticipación o prevención de situaciones o prácticas
de riesgo y en conseguir mejorar las actuaciones
"menos satisfactorias". Al tratarse de actuaciones
humanas es previsible que el conocimiento derive
más bien hacia recomendaciones que hacia medidas
de tipo prescriptivo. Por otro lado, el conocimiento
adquirido puede servir a una más precisa
modelización en los "'análisis de riesgo y a la
cuantificación.

El conocimiento permitirá precisar más los conceptos

que componen una sólida Cultura de Seguridad. No
obstante, con la formulación actual del concepto, los
explotadores deben impulsar la mejora constante de
su nivel.

Lecciones aprendidas y Buenas prácticas de Accidente de la Planta Nuclear de Three Mile Island 2
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Buenas prácticas

El evento del TMI -2 y los demás ocurridos en el sector industrial y sus diversos procesos
productivos desde el año 1980 a 1990, nos han demostrado que cuando funcionan como silos los
procesos de Seguridad, Calidad, Confabilidad, Mantenimiento y otros, las consecuencias negativas
son inevitables.

Gestión de la Confabilidad Humana

Gestión del HOP (Human and Organisation Performance)
Gestión de la Calidad
Gestión de la Excelencia Operacional
Gestión de la Seguridad de los Procesos
Gestión de Activos
Gestión de Mantenimiento
Gestión de Riesgos Integración
Gestión de Comunicaciones
Gestión de Proyectos
Gestión de finanzas
Gestiòn de diseño
Gestión de las Personas
Gestión del Liderazgo

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 Bibliografías consultadas

1. NUREG-0578. "Short Term Recomendations". Julio 1979.

2. NUREG-0595. "Lessons Learned Task Force Final Report". Octubre 1979.
3. Informe Kemeny. "The Accident at Three Mile Island. The need for change the legacy ofTMI". Octubre 1979.
4. NUREG/CR-1250. Informe Rogovin. "Three Mile Island - A report to the Commissioners and to the Public". Enero 1980.
5. Nuclear Power Safety Royal Institute of Technology Stockholm. B. R. Sehgal: "International Comparison of the Operational Performance of Nuclear Power Plant Safety". Marzo 1995.
6. Technical Research Centre of Finland. B. Wahlstrom: "Organizational Factors in Nuclear Safety". 1995.
7. Nuclear Regulatory Commission. E. S. Beckjord: "NRC Research: A 10-year Vision". J994.
8. NUREG/CR-5437: "Organization and Safety in Nuclear Power Plants". Mayo 1990.
9. INPO. The University Chicago Press. "Hostages of each-other"
"La prevención de accidentes no debe ser
considerada como una cuestión de legislación, sino
como un deber ante los seres humanos, y como una
razón de sentido económico.“

Werner Von Siemens