ABDOMEN ABIERTO

Y CONTENIDO
DRA DALCY GARRADO ANDRADE
 Es un procedimiento
quirúrgico a realizar en el
final de una intervención en
pacientes con sepsis
y/o trauma abdominal, en los
DEFINICION cuales se prevee una
reparación en etapas, que
quiere tratar o prevenir el
síndrome compartimental o
requerirá realizar alguna
revisión .
 -
- Cierre abdominal diferido: es aquel que se realiza después
de los 7 días y hasta el primer mes desde la laparotomía
inicial.

- Cierre abdominal tardío: es aquel que se realiza luego de

esperar entre seis y doce meses desde la primera
cirugía.

- Cierre abdominal temprano: es aquel que se realiza dentro

de los primeros 7 días luego de la laparotomía inicial.
OTROS
- Cierre temporal abdominal: todo aquel procedimiento que,
utilizando los tejidos propios del paciente, materiales
CONCEPTOS
protésicos o ambos, sirve para lograr el cierre transitorio de
la brecha laparotómica.

-Abdomen congelado: consiste en la compactación de la

cavidad abdominal por tejido fibroso, que no permite el
abordaje por el riesgo de lesionar asas intestinales y/o
provocar sangrado. Los tejidos se encuentran fijos y friables
y no aptos para suturas
CLASIFICACION
 INDICACIONES

Sepsis intrabdominal Síndrome

Cirugía de control de
severa: Peritonitis, compartimental
daño.
Pancreatitis etc. abdominal.

Sepsis severa de la
Cierre de la pared Pérdida masiva de la
pared abdominal:
abdominal a tensión. pared abdominal.
Fascitis.
 El aumento sostenido de la presión
intrabdominal (PIA) > 20 mm Hg,
1. SINDROME asociado o no con una presión de
perfusión abdominal (PPA) < 60 mm
COMPARTIMENTA Hg, con un mínimo de tres
mediciones estandarizadas

L ABDOMINAL consecutivas y falla de uno o más

sistemas orgánicos, que no deben
estar presentes previamente.
 SINDROME COMPARTIMENTAL
ABDOMINAL

PRESION INTRA ABDOMINAL Grado I (12-15 mmHg) Grado II (16-20 mmHg)

El síndrome compartimental abdominal, se

evidencia cuando la presión intrabdominal
(PIA ) alcanza el grado IV o el grado III y
Grado III (21-25 mmHg) Grado IV (> 25 mmHg)
se asocia a disfunción de órganos,
afectando como el riñón, intestino,
pulmón, corazón y cerebro
 1) Síndrome compartimental abdominal primario, debido a
patología intrabdominal: abdomen agudo complicado, trauma,
pancreatitis, obstrucción de vena mesentérica, hemorragia
retroperitoneal y ascitis entre otros.

2) Síndrome compartimental secundario, provocado por

factores extrabdominales: Edema del intestino, mesenterio y pared
SINDROME abdominal a causa de sepsis, derrame ca pilar, quemaduras y/o
COMPARTIMENT hiperresucitación mediante fluidos.
AL ABDOMINAL

3) Síndrome compartimental abdominal recurrente, luego de

la solución del síndrome compartimental en un abdomen abierto
 Los factores de riesgo asociados con hipertensión intrabdominal y
síndrome compartimental abdominal se pueden clasificar en cuatro
categorías:

1) Disminución la distensibilidad de la pared abdominal

2) Aumento el contenido intraluminal visceral
SINDROME
COMPARTIMENT 3) Incremento del contenido en la cavidad abdominal (colecciones,
AL ABDOMINAL fluidos, aire)
4) Condiciones relacionadas a la permeabilidad capilar y sobre-
expansión con grandes volúmenes de líquidos por resucitación.

Factores independientes son la hipotermia, la acidosis, la anemia,

oliguria, postoperatorio de cirugía abdominal, expansión con grandes
volúmenes de líquidos
 Técnica directa: mediante catéter de medición directa previa punción
abdominal (método invasivo).

MEDICION DE LA
Técnicas indirectas:
PRESION INTRA
ABDOMINAL
Catéter en vena cava inferior colocado por punción femoral, en
desuso por invasivo y trombogénico.

Presión intragastrica, utiliza sonda nasogástrica como medio. No se

utiliza por requerir altos volúmenes de líquido y existe posibilidad de
fuga transpilorica.

Presión intravesical, es la técnica de medición más empleada

 Existen cuatro
principios
fundamentales en
1) Monitoreo seriado de la presión
el manejo de la intraabdominal
HIA:

2) Optimizar la perfusión sistémica y la

función orgánica

TRATAMIENT
3) Tratamiento médico específico para
O DE LA HIA reducir la PIA

4) Descompresión quirúrgica a través de

un laparostomía descompresiva.
 1) Laparotomía inicial
y AA

2) Reanimación en
2.CONTROL DEL UCI
DAÑO

3) Re operación
programada19
 3. SEPSIS ABDOMINAL SEVERA
 Se ha definido como sepsis abdominal a la respuesta inflamatoria sistémica producto de un foco
infeccioso intrabdominal y a la sepsis abdominal severa cuando a dicha condición se agrega disfunción
orgánica o hipoperfusión tisular.

Si el cirujano considera que el

La imposibilidad de resolver
completamente el foco de
contaminación en una sola
intervención según el modelo
tradicional.
paciente no está en condiciones para
La presencia de edema visceral
soportar una cirugía prolongada a
extenso que dificulta el cierre seguro
causa de un severo desarreglo
de la pared abdominal, con elevado
fisiológico y consecuentemente,
riesgo de SCA en el postopertorio.
condiciones subóptimas para la
curación definitiva.
CIERRE ABDOMINAL TEMPORARIO

BOLSA DE BOGOTA
Osvaldo Borráez en1984 emplea una lámina de polivinilo.
Posteriormente, difundido por K. Mattox, quien la denominó: Bolsa
de Bogotá.
La bolsa de Bogotá es poco duradera, ineficiente para la remoción
de secreciones tóxicas y para evitar la retracción de la fascia. Por tal
motivo, y por la irrupción de métodos más modernos, muchos
equipos de trauma han abandonado su uso
 MALLAS SINTETICAS
 Las mallas sintéticas, tanto las absorbibles como las no absorbibles, constituyen una
alternativa frecuentemente utilizada como método de cierre abdominal transitorio. La
fijación firme a la fascia mediante suturas permite una sólida contención abdominal con
el beneficio agregado de que ante la reducción del edema intestinal, es posible la
aproximación progresiva de los bordes de la herida
CIERRE
ABDOMINAL
TEMPORARIO
 CIERRE ABDOMINAL TEMPORARIO
PARCHE DE WITTMAN
Consta de 2 hojas de poliamida y polipropileno suturadas a la aponeurosis que se unen en aposición
mediante un sistema Velcro. Dicho dispositivo facilita mediante la apertura de la malla, el rápido
acceso a la cavidad abdominal. Además preserva el dominio y permite la reaproximación progresiva
de la fascia
 CIERRE ABDOMINAL TEMPORARIO
ABRA
 Es un sistema de aproximación dinámica diseñado con el principal objetivo de lograr el cierre primario y progresivo
del AA mantiene la integridad de la fascia en tanto no requiere de suturas de fijación a la misma.
 CIERRE ABDOMINAL TEMPORARIO
VAC
 La aplicación del vacío en el abdomen abierto es altamente efectiva en la aspiración de secreciones
tóxicas y en la prevención de adherencias entre el intestino y la pared abdominal. Además reduce la
retracción y preserva la integridad de la fascia en tanto no requiere de suturas.
 CIERRE ABDOMINAL DEFINITIVO
Una vez que el paciente ha sido fisiológicamente recuperado y la injuria que motivó el
AA fue resuelta, el siguiente y último objetivo será el cierre definitivo de la pared
abdominal, el cual deberá llevarse a cabo a la brevedad posible

El cierre de la fascia deberá llevarse a cabo sin tensión, de lo contrario puede ocurrir :
• hipertensión intra abdominal
• dehiscencia aguda de la aponeurosis
• eventración como secuela crónica
 LAS COMPLICACIONES SISTÉMICAS
 SIRS
 FMO
 Sepsis
 insuficiencia respiratoria
 complicaciones por inmovilización prolongada.

COMPLICACIONES
COMPLICACIONES LOCALES
 Fístula entero atmosférica (5 a 75%)
 Infección de la herida
 Absceso intrabdominal
 Las complicaciones de las ostomías de descarga
y de alimentación
 Eventración gigante
 PACIENTES TRAUMATIZADOS

La hipotensión persistente, la acidosis (pH < 34 °C) y la

coagulopatía son fuertes predictores de la necesidad de
laparotomía abreviada y abdomen abierto en pacientes con
trauma (Grado 2A)
La pérdida de tejido de la pared abdominal y la reanimación
agresiva son predictores de la necesidad de abdomen abierto en
pacientes con trauma (Grado 2B)

La laparotomía descompresiva está indicada en el síndrome

compartimental abdominal si el tratamiento médico ha fallado
después de mediciones repetidas y confiables de la PIA (Grado 2B)
La imposibilidad de controlar definitivamente la fuente de
contaminación o la necesidad de evaluar la perfusión intestinal
puede ser un indicador para dejar el abdomen abierto en
lesiones intestinales postraumáticas (Grado 2B)
 PACIENTES NO TRAUMATIZADOS
La laparotomía descompresiva está indicada en el síndrome compartimental abdominal si el
tratamiento médico ha fallado después de mediciones de PIA repetidas y confiables (Grado 2B)

Peritonitis
Se debe considerar el abdomen abierto después del tratamiento
quirúrgico de lesiones isquémicas mesentéricas agudas (Grado
2C).
• El abdomen abierto es una opción para pacientes de cirugía
de emergencia con peritonitis severa y sepsis severa/choque
séptico en las siguientes circunstancias:
• Laparotomía abreviada debido a un trastorno fisiológico
severo
• La necesidad de una anastomosis intestinal diferida
• Una segunda revisión planificada por isquemia intestinal
• Fuente persistente de peritonitis (fallo en el control de la
fuente),
• Edema visceral extenso con preocupación por el desarrollo
del síndrome compartimental abdominal (Grado 2C)
 PACIENTES NO TRAUMATIZADOS
URGENCIAS VASCULARES
Se debe considerar el abdomen abierto después del tratamiento
de catástrofes vasculares hemorrágicas, como la ruptura de un
aneurisma aórtico abdominal (Grado 1C)

Se debe considerar el abdomen abierto después del tratamiento

quirúrgico de lesiones isquémicas mesentéricas agudas (Grado
2C).
PANCREATITIS
En pacientes con pancreatitis aguda grave que no responden al
tratamiento conservador intensificado, la descompresión
quirúrgica y el abdomen abierto son eficaces para tratar el
síndrome compartimental abdominal (Grado 2C)

No se recomienda dejar el abdomen abierto después de la

necrosectomía quirúrgica por necrosis pancreática infectada
excepto en aquellas situaciones con factores de alto riesgo para
desarrollar síndrome compartimental abdominal (Grado 1C)
 PACIENTES TRAUMATIZADOS Y NO
TRAUMATIZADOS
MANEJO EN UCI
El papel de la Reanimación para el Control de Daños en el
manejo de la OA es fundamental y puede influir en el resultado
(Grado 2A)
Se recomienda un enfoque multidisciplinario, especialmente
durante la admisión del paciente en la UCI (Grado 2A)

La medición de la presión intraabdominal es esencial en

pacientes críticos con riesgo de HIA/SCA (Grado 1B)

La optimización fisiológica es uno de los determinantes del cierre

abdominal precoz (Grado 2A)

La administración de inotrópicos y vasopresores debe adaptarse

a la condición del paciente y a las intervenciones quirúrgicas
realizadas (Grado 1A)
El equilibrio de líquidos debe examinarse cuidadosamente
(Grado 2A)
 PACIENTES TRAUMATIZADOS Y NO
TRAUMATIZADOS
Se debe prestar mucha atención a la temperatura corporal,
evitando la hipotermia (Grado 2A)
En presencia de coagulopatía o alto riesgo de sangrado, la presión
negativa debe regularse a la baja equilibrando la necesidad terapéutica de
la presión negativa y el riesgo de hemorragia (Grado 2B).

TÉCNICA DE CIERRE ABDOMINAL TEMPORAL

La terapia de heridas con presión negativa con tracción fascial

continua debe sugerirse como la técnica preferida para el cierre
abdominal temporal (Grado 2B).

El cierre abdominal temporal sin presión negativa (p. ej., bolsa

de Bogotá) se puede aplicar en entornos de bajos recursos que
aceptan una tasa de cierre fascial retardado más baja y una tasa
de fístula intestinal más alta (Grado 2A).
PACIENTES TRAUMATIZADOS Y NO TRAUMATIZADOS

LA RE EXPLORACIÓN ANTES DEL CIERRE DEFINITIVO

La re exploración del abdomen abierto debe realizarse a más tardar 24 a 48

horas después del índice y cualquier operación posterior, y la duración de la
operación anterior se acorta con grados crecientes de falta de mejoría del
paciente e inestabilidad hemodinámica (Grado 1C).

El abdomen debe mantenerse abierto si los requisitos para la reanimación en curso

y/o la fuente de contaminación persiste, si se necesita una anastomosis intestinal
diferida, si existe la necesidad de una segunda revisión planificada para el intestino
isquémico y, por último, si hay preocupaciones sobre desarrollo del síndrome
compartimental abdominal (Grado 2B).
 PACIENTES TRAUMATIZADOS Y NO TRAUMATIZADOS
SOPORTE NUTRICIONAL
Los pacientes con abdomen abierto se encuentran en una condición hipermetabólica;
es obligatorio un soporte nutricional inmediato y adecuado (Grado 1C)
Las técnicas de abdomen abierto dan como resultado una
pérdida significativa de nitrógeno que debe ser reemplazada con
un régimen de nutrición balanceado (Grado 1C).

La nutrición enteral temprana debe iniciarse lo antes posible en

presencia de un tracto gastrointestinal viable y funcional (Grado
1C).

La nutrición enteral debe retrasarse en pacientes con tracto intestinal en

discontinuidad (asas temporalmente cerradas), o en situaciones de fístula de alto
gasto sin posibilidad de acceso de alimentación distal a la fístula o con signos de
obstrucción intestinal (Grado 2C)
 PACIENTES TRAUMATIZADOS Y NO TRAUMATIZADOS
La alimentación oral no está contraindicada y debe utilizarse siempre que sea posible (Grado
2C).
ABDOMEN ABIERTO CIERRE DEDINITIVO

La fascia y/o el abdomen deben cerrarse definitivamente lo antes posible (Grado 1C).

El cierre definitivo fascial y/o abdominal temprano debe ser la estrategia para el manejo del abdomen
abierto una vez que hayan cesado los requisitos para la reanimación en curso, se haya alcanzado
definitivamente el control de la fuente, no persista la preocupación con respecto a la viabilidad
intestinal, no haya más reexposición quirúrgica. se necesita exploración y no hay preocupación por el
síndrome compartimental abdominal (Grado 1B).

TECNICAS DE CIERRE NO MEDIADAS POR MALLA

El cierre primario de fascia es la solución ideal para restaurar el
cierre abdominal (2A).

La separación de componentes es una técnica eficaz; sin

embargo, no debe usarse para el cierre temporal de la fascia.
Debe considerarse solo para el cierre definitivo (Grado 2C).
 PACIENTES TRAUMATIZADOS Y NO TRAUMATIZADOS
La hernia ventral planificada (solo injerto de piel o cierre de piel) sigue siendo una opción para
el abdomen abierto complicado (es decir, en presencia de una fístula enteroatmosférica o en
casos con un abdomen abierto prolongado debido a enfermedades subyacentes) o en aquellos
entornos donde no hay otra las alternativas son viables (Grado 2C)

TECNICAS DE CIERRE MEDIADAS POR MALLA

El uso de mallas sintéticas (productos de polipropileno, politetrafluoruroetileno (PTFE)

y poliéster) como puente fascial no debe recomendarse en intervenciones de cierre
definitivo después de abdomen abierto y debe colocarse solo en pacientes sin otras
alternativas (Grado 1B).

Las mallas biológicas no reticuladas parecen ser las preferidas en la posición

de subcapa cuando se puede reconstruir la línea alba. (Grado 2B).

Las mallas biológicas entrecruzadas en posición de puente fascial (sin

cierre de la línea alba) pueden asociarse con menos recurrencia de la
hernia ventral (Grado 2B).
 PACIENTES TRAUMATIZADOS Y NO TRAUMATIZADOS
Las mallas biológicas son confiables para la reconstrucción definitiva de la pared
abdominal en presencia de una pared grande defecto, contaminación bacteriana,
comorbilidades y cicatrización difícil (Grado 2B).

MANEJO DE COMPLICACIONES

Las medidas preventivas para prevenir la fístula entero atmosférica y el abdomen congelado
son imperativas (es decir, cierre temprano de la pared abdominal, cobertura del intestino con
láminas de plástico, epiplón o piel, no aplicación directa de prótesis sintética sobre asas
intestinales, no aplicación directa de NPWT en las vísceras y enterramiento de anastomosis
intestinales debajo de asas intestinales) (Grado 1C).

El manejo de la fístula entero-atmosférica debe adaptarse de

acuerdo con la condición del paciente, el volumen y la posición
de la fístula y las características anatómicas (Grado 1C).

La nutrición debe revisarse y optimizarse al reconocer la fístula

entero-atmosférica (Grado 1C).
 PACIENTES TRAUMATIZADOS Y NO TRAUMATIZADOS
En presencia de fístula entero-atmosférica se incrementa el aporte calórico y
las demandas proteicas; debe evaluarse y corregirse el balance de nitrógeno y
suplementarse con proteínas (Grado 1C)

La nutrición debe revisarse y optimizarse al reconocer la fístula

entero-atmosférica (Grado 1C).
El aislamiento del efluente de la fístula entero-atmosférica es esencial para la
cicatrización adecuada de la herida. La separación de la herida en diferentes
compartimentos para facilitar la recogida de la salida de la fístula es de suma
importancia (Grado 2A).

En presencia de una fístula entero-atmosférica en el abdomen

abierto, el tratamiento de heridas con presión negativa hace
posible el aislamiento de efluentes y la curación de heridas
(Grado 2A).

El tratamiento definitivo de la fístula entero-atmosférica debe

retrasarse hasta que el paciente se haya recuperado y la herida
haya cicatrizado por completo (Grado 1C).
  El abdomen abierto en pacientes traumatizados y no
traumatizados es espectacularmente eficaz para hacer frente a
la fisiología trastornada de lesiones graves o enfermedades
críticas cuando no existen otras opciones percibidas.

 Su uso sigue siendo muy controvertido y es un tema de gran

debate, ya que es una situación no anatómica con potencial lado
grave efectos y una mayor utilización de los recursos. Además,
la falta de datos definitivos exige una cuidadosa adaptación su
uso a cada paciente, teniendo cuidado de no abusar.
CONCLUSIONES
 El intento de cierre abdominal debe hacerse como tan pronto
como el paciente pueda tolerarlo fisiológicamente.

 Se deben tomar todas las precauciones posibles para minimizar

las complicaciones.

 Los resultados mejoran proporcionalmente a la experiencia del

equipo de médicos con las complejidades del manejo del
abdomen abierto.
GRACIAS…….